Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 155 Новорожденному с дефектом губы и нёба должна быть организована специализированная помощь (по принципу неотложной) бригадой, состоящей из челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда и ортодонта, медсестры, зубного техника. Еще до первого кормления ребенка бригада должна изготовить преформированную пластинку, разобщающую полость носа и полость рта (Т В. Шарова, Е Ю. Симановская, 1991). Если она изготовлена, а ребенок доношен и роды прошли благополучно, то при настойчивом прикладывании к груди он может научиться сосать. Детей с односторонним, частичным или полным, но изолированным несращением губы (т. е не сочетающимся с дефектом десны и неба) рекомендуют прикладывать к груди таким образом, чтобы несращенная ноздря была прижата к молочной железе. Можно также кормить ребенка грудью в положении полусидя; при этом молоко будет стекать по языку в глотку и не попадать в нос.  Рис 108 Обтуратор В И Титаревадля кормления ребенка из бутылочки При одно- или двустороннем, частичном и полном, изолированном несращении губы ребенок без особого затруднения сам приспосабливается к сосанию В случаях же сочетания дефекта губы с дефектом нёба ребенок обычно «закупоривает» дефект языком и тем самым создает необходимый вакуум. По мнению некоторых авторов, не следует оперировать ребенка до тех пор, пока не исчерпаны все возможности кормления его материнским молоком, пусть даже сцеженным. Если же это не удается, то при полном несращении губы, сочетающемся с несращением альвеолярного отростка и нёба, рекомендуется применение различного рода обтураторов и рожков, руководствуясь, например, методическими рекомендациями МЗ Украины «Особенности вскармливания детей первого года жизни с врожденными несращениями верхней губы и неба» (Одесса, ОНИ-ИС, 1973) или же рекомендациями Т. В. Шаровой и Е. Ю. Симановской (1991), разработавших методику изготовления преформированных ортопедических аппаратов для любой разновидности несращения губы, десны, неба. Если это по каким-то причинам неосуществимо, можно изготовить и применить обтуратор Титарева (рис. 108), пластинку-обтуратор Мак Нила (рис. 109 1-4), Брофи либо нагрудный протез (рис. 109 5); если же у ребенка не срослись лишь фрагменты губы, а на десне и нёбе дефектов нет, можно применить аппарат-соску, имеющий пелот-запиратель дефекта губы (рис. 109 6).  Рис 109 1 - Аппарат Мака Нила дня репозиции небных отростков 2 - Аппарат Мака Нила с раздражающими пелотами. 3 - Аппарат Мака Нила с раздражающими петлями 4 — Аппарат Мака Нила фиксирован на головной повязке 5 — Протез нагрудный для обеспечения актов сосания и глотания при дефекте неба 6 - Аппарат для искусственного вскармливания при несращении губы 156 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия    Рис. 110 Схема хейлопластики по Mirault Если не удается изготовить один из известных о&гураторов и при его помощи обеспечить естественное вскармливание ребенка, необходимо перейти на кормление сцеженным материнским или коровьим молоком при помощи любого рожка обтуратора, пипетки, чайной ложки или других приспособлений. Проще всего изготовить рожок-обтуратор В И. Титарева, который представляет собой резиновый палец от перчатки, соединенный с резиновой трубкой длиной 25-30 см и закрепленный тесемкой или резиновым кольцом у горлышка градуированной бутылочки с соской (рис 108) Соску вводят в рот таким образом, чтобы резиновый палец находился под щелью в десне и небе Когда ребенок начинает сосать, мать вдувает через трубку воздух и сразу же зажимает ее конец (зажимом Mopd, кровоостанавливающим зажимом и т п.) Баллон-палец, наполненный воздухом, об турирует щель. По мнению автора, это приспособление эффективно при кормлении детей как с несращениями губы и неба, так и с изолированным несращением только неба. Важно также, что при кормлении с помощью этого обтуратора по чти не загрязняются пищей носовые ходы, пре дупреждаются осложнения со стороны среднего уха и пиша не попадает в дыхательные пути, что имеет большое значение для профилактики бронхопневмонии Приспособление В. И Титарева удобно еще и тем, что его может изготовить не только врач, но и сама мать. При полных несращениях губы после каждого кормления ребенку следует дать чай или воду, чтобы смыть остатки молока и слизи, которые иногда задерживаются в носовых ходах. Хорошо также 3-4 раза в день закапывать в нос по 3-4 капли раствора фурацилина для дезинфекции полости носа и профилактики ринитов, евста-хиитов, отитов и других осложнений Хирургическое лечение Существует свыше 60 методов хейлопласти ки и ее модификации. Многие из них давно не применяются, а в отношении некоторых способов мнения хирургов расходятся. Поэтому мы остановимся только на тех способах и их модификациях, которые употребляются наиболее ча-  Операции при односторонних несращениях губы Метод Миро (Mirault) Освежают (рис 110) края несращения, для чего от его вершины до места перехода красной каи мы в горизонтальное положение наносят разрезы во всю толщину тканей обоих фрагментов верх ней губы В результате образуются два свисающих вниз лоскута красной каймы Лоскут на большем фрагменте отсекают наискось по направлению к углу рта, а на его место подшивают лоскут, ви сящий с противоположной стороны. Этот метод не обеспечивает увеличения вы соты губы, коррекции крыла и верхушки нос,» не предусматривает формирования дна нижнего носового хода Через некоторое время после one рации губа оказывается утолщенной, ротовая щель суженной, на месте бывшего несращения остается втянутость, а у основания носового хода из за частого расхождения швов остается дефект Этот метод мы не рекомендуем Метод А. А. Лимберга Указанный метод в значительной мере устраняет недостатки метода Миро, дополняя его коррекцией положения крыла носа (рис 111).   Рис 111 Схема хейлопластики по А А Лимбергу при односто роннем несрашении верхней губы 1, 2, 3, 4 — 1ипичные точки формирования линии Купидона, 5 - лоскут Mirault (Миро) 6- лоскут Лимберга, 7 - кон туры больших крыльев носа, 8 -разрез-кочерга» по Лимбсри (участки, подлежащие иссече нию, заштрихованы) Глава 14. Врожденные несращения губы и неба 157 1. Определяют четыре типичные точки, соответствующие местам изгиба линии Купидона. Точки намечают инъекционной иглой. Эти кровоточащие точки в дальнейшем служат ориентиром для осуществления разрезов и наложения швов. Первый прокол иглой делают строго по будущей средней линии губы, второй — кнаружи от первого, на месте пересечения линии Купидона с колонкой фильтра на стороне, противоположной несращению. Третью точку намечают на таком же расстоянии от первой, но в сторону дефекта. На наружном (малом) фрагменте несращенной губы наносят иглой еще одну — четвертую — точку, которая должна быть строго симметрична по отношению ко второй. Ее находят путем измерения на недеформированном большом фрагменте губы расстояния от основания крыла носа до второй точки; такое же расстояние отмечают уколом иглы и на наружном фрагменте. Определить локализацию четвертой точки можно также следующим приемом: измеряют расстояние (на большом фрагменте губы) от угла рта до второй точки; это же расстояние отмечают и на наружном фрагменте. 2. На большом фрагменте губы от третьей точки ведут разрез по пограничной линии красной каймы на боковую стенку переднего отдела перегородки носа и по ней, под прямым углом, продолжают вверх на протяжении 6-8 мм. 3. Производят дугообразный разрез слизистой оболочки по внутреннему краю того же фрагмента губы. 4. Между этими двумя разрезами иссекают полоску слизистой оболочки губы. 5. При помощи узкого плоского распатора, введенного через разрез на перегородке носа (см. пункт 3), расслаивают и перемещают медиальную ножку большого хряща крыла носа. Распа-тор продвигают сверху, ощущая пальцем его конец под кожей верхушки носа. Благодаря этому удается передвинуть большой хрящ крыла носа в правильное положение — до уровня хряща крыла носа здоровой стороны. 6. На наружном фрагменте губы из красной каймы выкраивают треугольный лоскут (лоскут Миро), который затем используют для формирования срединного бугорка губы. 7. Из кожи у основания крыла носа на стороне несращения выкраивают треугольный лоскут (лоскут Лимберга), который в процессе операции используется для формирования дна носового хода. 8. Дугообразным разрезом выравнивают край слизистой оболочки на наружном фрагменте губы; остающиеся после образования лоскута Миро и лоскута Лимберга кусочки слизистой оболочки и кожи иссекают. 9. На внутренней поверхности наружного фрагмента губы (по переходной складке) дела ют послабляющий разрез-«кочергу» длиной 2-2.5 см и через него распатером отслаивают мягкие ткани от надкостницы в области основания крыла носа и передней поверхности челюсти в зоне клыковой ямки. Благодаря этому удается свободно переместить все основание крыла носа на стороне несращения в правильное положение. 10. Треугольный кожный лоскут Лимберга поворачивают медиально под углом 90° и вшивают в разрез на боковой стенке перегородки носа, а лоскут с края перегородки - в раневую поверхность раскрывшегося угла на наружном фрагменте губы. 11. Тонким кетгутом накладывают швы на фрагменты расщепленной круговой мышцы рта. Затем накладывают шов, соединяя третью и четвертую точки, чем ориентировочно воссоздают непрерывность линии Купидона, и сшивают полностью кожу фрагментов губы. 12. Треугольный лоскут Миро вшивают в разрез на красной кайме противоположного фрагмента губы. 13. Вывернув в основном уже сшитую губу, накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку по направлению снизу — вверх — до переходной складки. 14. В носовые ходы вводят и оставляют на 3-4 дня тонкие резиновые трубки, обернутые йодо-формной марлей. В последние годы мы опрыскиваем линию швов специальным клеем или прикрываем на сутки сухими йодоформными полосками. Этапы хейлопластики по А. А. Лимбергу при двустороннем несращении губы отражены на рис.112. Проволочный или другой разгрузочный шов, рекомендованный Brown и А. А. Лимбергом, накладывать в конце операции не следует, так как, во-первых, при правильном выполнении всех этапов операции фрагменты губы сближаются и срастаются первичным натяжением, а грубый проволочный шов может привести к Рубцовым втяжениям на коже у крыльев носа.  Рис. 112. Схема хейлопластики по А. А. Лимбергу при двустороннем несрашении губы: а - заштрихованные участки, подлежащие иссечению; 6 — линия разреза на срединном фрагменте губы, в — наложены швы. 158 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Вторым недостатком метода А. А. Лимберга является отсутствие четкого планирования вертикального размера губы. В результате этого после операции иногда остается небольшая втянутость красной каймы. В-третьих, этот метод не обеспечивает создания прочной костной или хрящевой основы для крыла носа на стороне несращения. В результате невозможно достигнуть стойкого косметического эффекта при формировании крыла носа: оно постепенно уплощается. В-четвертых, при перемещении треугольного лоскута из вертикального положения в горизонтальное и вшивании его в поперечный разрез на перегородке носа происходит уменьшение горизонтального размера губы на ширину основания этого треугольного лоскута (около 0.5 см); если щелинный дефект очень широкий и имеет трапециевидную форму (особенно — при широком дефекте альвеолярного отростка), убыль размера губы по горизонтали особенно заметна и не может быть компенсирована ни натяжением при наложении узловатых швов, ни наложением разгрузочного шва из проволоки по Brown-A. А. Лим-бергу. При двусторонней хейлопластике губа еще больше укорачивается по горизонтали, что впоследствии ведет к самой тяжелой и труднокорре-игируемой деформации верхней челюсти — уплощению ее фронтального отдела. Метод А. И. Евдокимова Метод А. И. Евдокимова объединяет в себе метод А. А. Лимберга (воссоздание дна носового хода) и метод формирования красной каймы по А. М. Орловскому (рис 113). Операция включает следующие моменты. 1. Рассекают красную кайму на малом фрагменте губы по границе верхней и средней ее третей. 2. Наружный конец этого разреза продолжают вверх и вниз в области границы красной каймы и кожи, образуя два лоскута: меньший, с основанием кверху, — для восстановления нижнего отдела ноздри, и больший, с основанием у горизонтальной части красной каймы, — для воссоздания красной каймы. 3. По краю большего фрагмента губы (от верхнего его отдела до уровня горизонтальной части красной каймы) делают разрез через всю толщу тканей и образуют один клиновидный лоскут, вершину которого (около 2 мм) отсекают за ненадобностью. 4. Рассекают переходную складку справа и слева от уровня расположения клыка или премоляров по направлению к щелинно-му дефекту, но не доходя до него несколько миллиметров. Через этот разрез тупым путем поднадкостнично отсепаро-вывают мягкие ткани от поверхности кости в области грушевидной аппертуры и клыковой ямки В результате деформированное крыло носа вместе с подлежащими тканями становится мобильным Если же этому препятствуют участки слизистой оболочки, выстилающие края дефекта в области дна полости носа, их рассекают горизонтальным разрезом и используют затем для его восстановления. 5. Расслаивают края дефекта губы в области раневой поверхности, отделяя слизистую оболочку и кожу от подлежащей массы тканей (мышца, клетчатка). 6. Моделируют лоскут, образованный из верхнего отдела латерального края дефекта, и вшивают его в небольшой разрез кожи в области перегородки носа. Таким образом создают нижний отдел носового отверстия, а крылу носа придают правильное положение. 7. Наложив швы (из тонкого кетгута) на мышцу и кожу, выворачивают губу кверху при помощи концов нитей на линии Купидона и кетгутом накладывают швы на слизистую оболочку. 8. Моделируют, укладывают и сшивают лос-куты красной каймы по методу М. А. Орловского.   Рис 113. Схема хейлопластики по А. И. Евдокимову а — линия разрезов, б — лоскуты для формирования красной кли.чы и дна полости носа, в — сформировано дно полости носа и наложены швы в области кожной части губы, г — уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении Глава 14. Врожденные несращения губы и неба 9. Накладывают проволочный пластиночный шов или шов из шелка на валиках в верхнем отделе губы в горизонтальном направлении, а при необходимости перемещают крылья носа несколько вверх в косом направлении. Для придания крылу носа более правильной формы А. И. Евдокимов рекомендует прием А. Э. Рауэра: разрез по свободному краю крыла, расслоение его на две пластинки и сшивание их вместе после подвертывания крыла и фиксации его к перегородке носа (см. пункт 6). Однако и этот прием не обеспечивает стойкого результата: со временем крыло «оседает» и вновь несколько уплощается, а форма ноздри становится неправильной. Вторым недостатком метода является то, что при пластике красной каймы по А. М. Орловскому не создают хоботка (бугорка) в среднем отделе губы. Он оказывается в стороне от средней линии, что придает губе неестественный вид. Наконец, этот метод, как и метод А. А. Лимберга, не предусматривает четкого планирования нормального размера высоты кожной части губы, воссоздания костной основы, на которой покоится губа, — альвеолярного отростка и края грушевидной апертуры. В связи с перечисленными 159 недостатками методы хейлопластики по А. А. Лим-бергу и А. И. Евдокимову в последнее время применяются мало. Этим объясняется появление других модификаций хейлопластики.   Рис. 115. Схема хейлопластики по Tennison-A А. Лимбергу при полном одностороннем несращении губы а — линии разрезов, б — перед сшиванием краев раны; в — после наложения швов; г — ребенок до операции; д - он же спустя 6 лет после операции. 160 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Метод Tennison-Обуховой Показан при односторонних неполных несращениях губы. Он основан на дальнейшем развитии идеи Glair, Brown, Randal о нормализации высоты губы. В основу этого метода, как и метода Bardach, положен учет степени недоразвития колонки фильтра на стороне несращения Кроме того, метод предусматривает одновременное устранение деформации крыла носа. Техника операции (рис. 114) следующая- 1. На большем фрагменте губы (рис. 114 а) отмечают три точки (n|, М,, М), а на малом фрагменте четвертую (А). 2. Определив разницу в расстоянии от второй и третьей точек до оснований соответствующих крыльев носа (N—N,), отмеряют это расстояние от точки А вверх по направлению к крылу носа и отмечают его точкой (С). 3 От точек М и А ведут разрезы вниз, через красную кайму под углом 45° по отношению к линии Купидона. От этих же точек у мальчиков начинают иссечение избытка красной каймы, обрамляющей дефект губы (рис 114 а, заштрихованную зону); у девочек этот участок красной каймы следует лишь отсепаровать и использовать для внутренней выстилки губы. 4. От точки М (рис. 114 а) производят горизонтальный разрез до точки N, находящейся на вертикальной линии, которая проходит через точку n|. 5. От точки А отмеряют расстояние, равное длине разреза M—N,, и отмечают его также точкой (инъекционной иглой). 6. При помощи разреза ВС создают треугольный лоскут (рис. 114 б), который вшивают в разрезы MN. В результате точка В совпадает с точкой N, точка С - с точкой М, а точка А—с точкой М,.   Рис 116 Схема хейлоплас-тикипоТеппвоп-Л М Обу-ховой-А А. Лимбергу при полном двустороннем несращении губы а — линия разрезов, б — перед сшиванием, в -после наложения швов При этом сначала кетгутом накладывают швы на слизистую оболочку губы и ее мышцу, а затем полиамидной или полипропиленовой нитью — на кожу (рис. 114 в). Пластиночный шов не накладывают. Применение метода Tenisson-Л. М. Обуховой-А А. Лимберга при двустороннем несращении губы показано на рис. 116. Метод Мезюрье (Le Mesurier) От состоит в том, что в нижнем отделе бокового фрагмента губы выкраивают перекидной четырехугольный лоскут (рис. 117 а, б, в). Меняя ширину свободного края и основания этого лоскута, а также уровень, на котором его выкраивают, автор добивается создания необходимого изгиба линии Купидона и воспроизводит губу нужного размера. Этот метод, как и метод Tenisson-Л. М. Обуховой, позволяет увеличить  Рис. 117. Схема хейлопластики по Le Mesuner (объяснение в тексте). |