Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XVI ПРИОБРЕТЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ В ОБЛАСТИ РТА Этиология Дефекты и деформация губ и всей прирото-вой зоны - щек, подбородка - могут возникать вследствие случайной травмы, оперативного вмешательства (по поводу врожденного дефекта, новообразования, свежей травмы, воспаления), перенесенного специфического (сифилис, красная волчанка, сибирская язва и др.) и неспецифического (нома, карбункул, фурункул, флегмона) воспаления (рис 182) По локализации различают срединные, боковые, тотальные дефекты губ, а по глубине и степени повреждения тканевых компонентов — в пределах только красной каймы, всех трех сло ев собственно губы (кожного, промежуточного и слизистого) или одного из них Иначе говоря, дефекты могут быть как поверхностными, так и сквозными, а иногда даже скрытыми. Наряду с этим встречаются дефекты губы, сочетающиеся с дефектом или деформацией челюсти (всей или только ее фронтального отдела), щеки, подбородка, носа, век, всего лица Клиника Повреждения области рта сопровождаются различными функциональными расстройствами, которые выражаются в косметической обезобра-женности лица, затруднении произношения звуков (особенно губных и зубных), нарушении процесса приема пищи, а иногда и дыхания Носовое дыхание становится носо-ротовым, что   Рис 182 Разновидности приобретенных дефектов лица после номы (а, 6) 224 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия приводит к сухости полости рта, изменению ее слизистой оболочки и повышенной жажде. Лечение Методика операции зависит от характера и величины дефекта. Многие из них возникают во время операции и могут быть сразу же устранены местной пластикой. В большинстве случаев удается местно-пластическими приемами восстановить форму губ, углов рта, щек и подбородка. Причем методика операции при устранении свежих травматических дефектов и застарелых, окруженных рубцами, различна Свежие травматические дефекты можно устранить путем широкой мобилизации краев раны, образования и использования опрокидывающихся лоскутов кожи и подкожной клетчатки, перемещения встречных кожных треугольных лоскутов, закрытия и раскрытия углов раны, образования кожно-подкожных лоскутов на ножке, сочетания нескольких из перечисленных приемов местной пластики. Застарелые дефекты и деформации, окаймленные рубцами, исправляют различными методами- А А. Лимберга, Ю. К. Шимановского, В. П. Филатова, Г В Кручинского, Abbe, Bruns,  Рис. 183 Схема операции по Serre-A А Л имбергу при опущении угла рта А — линия разрезов для образования двух несимметричных встречных треугольных лоскутов (а, б), Б — лоскугы перемещены, угол рта установлен в правиль ное положение Bunan, Burow, Diffcnbach, Estlander, Gnus, Lexer и др. Зачастую хирурги в процессе операции используют несколько методов пластики, например, прибегают к пересадке филатовского стебля, свободной пересадке кожи и слизистой оболочки или комбинации этих двух тканей. Остановимся на наиболее распространенных методах местно-пластических операций на губах Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-A. А. Лимберга Данная пластика обычно применяется при Рубцовых девиациях (искажениях) ротовой щели, опущении или поднятии угла рта и т. п (рис. 183) Для устранения этих недостатков образуют треугольные лоскугы кожи в области губы или щеки (45 и 90°, 45 и 135°, 45 и 120° или в других соотношениях — в зависимости от состояния окружающих тканей) Показанием к этому виду пластики являются также линейные рубцы и деформации губ. Прямоугольная пластика губы по методу Ю. К. Шимановского-Н. А. Шинбирева Прямоугольная пластика губы по методу Ю К. Шимановского-Н. А. Шинбирева может применяться при дефектах половины или '/д губы, возникших вследствие новообразования либо при травматических дефектах, имеющих сравнительно правильную прямоугольную форму (рис 184 а, б). Недостаток метода заключается в том, что на подбородке образуется выступающий конус, устранить который удается лишь путем иссечения довольно большого треугольного участка кожи и мышц подбородка. Н А Шинбирев усовершенствовал методику Шимановского следующим образом от нижнего края дефекта губы в обе стороны делают послабляющие разрезы, длина которых должна быть не менее половины ширины дефекта губы (в, г, д). От концов послабляющих разрезов делают дополнительные разрезы вверх через всю толщу щеки, равные '/^ ширины дефекта или немного больше; в результате получаются два разреза под углом, напоминающим кочергу (в). Накладыва-  Рис 184 Схема устранения прямоугольного дефекта губы при ее резекции а, 6 — по Ю К Шимановскому, в, г, д — по Н А Шибиреву (объяснение в тексте) 225 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  Рис 185 Схема устранения треугольного дефекта верхней губы по Abbe- а - линии разрезов, б — треугольный лоскут из тканей нижней губы пересажен в область дефекта верхней губы, в • отсечения ножки лоскута от нижней губы наложены швы ют шов-«держалку» на слизистую оболочку и мышцы, подтягивая которые сближают и смещают лоскуты к средней линии. При этом происходит раскрывание углов в области дополнительных разрезов («кочерги») (г). Слизистую оболочку губ и щек фиксируют кетгутовыми швами, начиная со щек и постепенно продвигаясь к средней линии, сначала с одной стороны, затем — с другой. На мышцы накладывают швы кетгутом, на кожу — капроном. При зашивании раны за счет раскрывания углов «кочерги» получают такой прирост тканей, который необходим для закрытия дефекта губы без натяжения в швах (д). Образующиеся на щеках небольшие выступающие конусы убирают, что улучшает косметический эффект операции непосредственно на операционном столе. Пересадка тканей с противоположной губы Этот метод особенно показан тогда, когда в силу длительного существования дефекта верхней губы нижняя губа компенсаторно значительно гипертрофируется и выглядит очень массивной, а в состоянии покоя отвисает. Операция по методу Аббе Операция по методу Аббе (рис. 185) наиболее показана при сквозном дефекте верхней губы, который имеет треугольную форму с основанием более 1.5-2 см. Необходимо учитывать, что при аналогичном дефекте нижней губы заимствование тканей с середины верхней губы может привести к ликвидации или искажению на ней фильтра; это является сдерживающим фактором в применении данной методики. Операция заключается в следующем. Измеряют по вертикали расстояние от основания треугольного дефекта до предполагаемой линии смыкания губ. Такое же расстояние отмечают от этой линии вниз и по горизонтали на подбородке проводят метиленовым синим линию. От этой линии на нижней губе намечают также синим равнобедренный треугольник (рис. 185 а). Одну из его сторон доводят только до красной каймы (чтобы не повредить нижнюю губную артерию) — области ножки предполагаемого треугольного лоскута. Треугольный лоскут на ножке послойно подшивают к краям дефекта (слизистую оболочку лоскута соединяют со слизистой оболочкой краев дефекта кетгутом, мышечные слои - тоже кетгутом, а кожу — полиамидной или полипропиленовой нитью). В результате пересадки треугольного лоскута на губе-доноре возникает такой же треугольный дефект; его ушивают тремя слоями швов до самой ножки лоскута. После первого этапа операции ротовая щель несколько суживается и разделяется на две части (б). Между этапами операции больного кормят при помощи поильника с узкой дренажной резиновой трубкой на носике. После приживления пересаженного лоскута (обычно через 8-10 дней, а у детей - через 6-7 дней) осуществляют второй этап лечения — отсечение ножки лоскута и формирование красной каймы на обеих губах (в). На основании собственного опыта мы рекомендуем отсекать ножки мостовидного лоскута в более ранние сроки — через 3-5 дней после вшивания его верхнего конца в образуемый дефект верхней губы. Возможность этого ускорения недавно подтвердили авторы, предложившие свободную пересадку полнослойного фрагмента нижней губы на верхнюю. Операция по методу Г. В. Кручинского Операция по методу Г. В. Кручинского (рис. 186) является дальнейшим развитием ме- 226 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 186. Схема устранения многоугольного послеоперационного дефекта верхней губы по Г. В. Кручинскому: а—на верхней губе намечены линии разрезов для рассредоточения стянутых рубцами тканей, а на нижней — линии разрезов для образования многоугольного лоскута; б - на верхней губе заштрихован дефект, подлежащий замещению, в -лоскутом (на ножке) с нижней губы замещен дефект верхней губы, наложены швы; г — линия послеоперационных рубцов тодики Abbe. Применяется в следующих случаях: 1 ) при комбинированных дефектах верхней губы после неоднократных операций по поводу ее врожденных несращений; 2 ) при укорочении рубцово измененной губы в горизонтальном и вертикальном направлении; 3 ) при сочетании дефекта верхней губы с сужением ноздри на стороне бывшего несращения. Отличается от операции Abbe тем, что вместо обычного клиновидного лоскута на нижней губе выкраивают фигурный кожно-мышечно-сли-зистый лоскут, очертания которого соответствуют контурам дефекта, образующегося после рассечения верхней губы и репозиции ее фрагмен-  Рис. 187 Схема устранения субтотального дефекта верхней губы по Estlander (объяснение в тексте) тов в правильное положение. В результате пересадки такого лоскута верхняя губа увеличивается не только в поперечном, но и в вертикальном размере, а ранее изломанная линия Купидона становится нормальной. Операция по методу Эстляндера (Estlander) Операция по методу Эстляндера (Estlander) показана при субтотальном дефекте верхней губы. На нижней губе, отступив от угла рта 1-2 см, делают разрез длиной 2.5-3 см (рис. 187 о, б) через все ткани косо вниз от красной каймы. От нижнего конца этого разреза делают второй разрез длиной 1-2 см {б, в, г) через всю толщу губы до точки, расположенной на щеке по горизонтальной линии смыкания рта (соответственно величине дефекта красной каймы верхней губы). В результате образуется треугольный лоскут, включающий кожу, мышцы, слизистую оболочку губы и частично щеки. Питающей ножкой является участок непересеченной красной каймы нижней губы. Лоскут укладывают в область дефекта и послойно подшивают (кетгутовыми швами — слизистую оболочку и мышцы, леской — кожу). Красную кайму верхней губы формируют за счет красной каймы самого же лоскута и его слизистой оболочки. Края дефекта, образующегося на донорской почве, от-сепаровывают и послойно ушивают. Операция по методу А. Ф. Иванова Операция по методу А. Ф. Иванова (рис. 188) является усовершенствованием операции по методу Estlander. В соответствии с формой и величиной дефекта А. Ф. Иванов перемещает с одной губы на другую не треугольные, а прямоугольные, Г- или Т-образные лоскуты, размеры ко- 227 Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица   Рис. 188. Схема хейлопластики при Г-образном дефекте нижней губы и угла рта по А. Ф. Иванову.  торых могут достигать 5х3 см. Метод А. Ф. Иванова особенно удобен тогда, когда приходится увеличивать дефект за счет иссечения обширных рубцов вокруг него. Методика операции заключается в следующем: края дефекта иссекают, чтобы придать ему более определенную форму, обеспечить лучшую сраста-емость с лоскутом (рис. 188 о). Посредством дополнительных линейных разрезов и отсепаровки краев дефекта добиваются некоторого его уменьшения за счет перемещения и ушивания соседних тканей (б, в). Выкраивают лоскут на ножке соответствующих размеров и формы (на противоположной губе) (в), перемещают его в область дефекта (г, д) и послойно подшивают (е). Спустя 14-17 дней питающую ножку отсекают, красную кайму в области угла рта моделируют и тщательно ушивают. Операция по методу Н. М. Александрова Поперечную стянутость нижней губы, создающую впечатление резкой микрогении-ретро-гнатии, можно устранить модификацией операции Abbe, разработанной Н. М. Александровым (рис. 189), который предложил пересаживать два лоскута с верхней губы на нижнюю, вертикально рассекая ее в одном или двух местах. Операция по методу Flanegin Операция по методу Flanegin заключается в свободной пересадке всех слоев части нижней губы для рассредоточения и увеличения ширины верхней губы. Автор использовал для пересадки узкий клиновидный трансплантат (красная кайма шириной 1 см) из средней части нижней губы. По имеющимся данным, операция эффективна  Рис. 189. Схемы операций по Н. М. Александрову: а — пунктиром намечены линии разрезов на верхней губе для образования двух лоскутов на ножках, обращенных к красной кайме, и линия рассечения стянутой нижней губы; б — образованные лоскуты повернуты вниз, сшиты между собой и вшиты в клиновидный дефект на нижней губе; в — пунктиром намечены линии разрезов на верхней губе (для образования двух лоскутов на ножке) и на нижней губе (для рассредоточения ее тканей); г — лоскуты из верхней губы вшиты в клиновидные дефекты нижней губы. 228 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 190. Схема хейлопластики при тотальном дефекте нижней губы по Dieffenbach-Beigman (объяснение в тексте). при пересадке трансплантата шириной не более 1.2-1.5 см. По данным Г. В. Кручинского, в первые дни трансплантат имеет бледно-белый цвет, затем — синюшный, но спустя 3-4 дня снова светлеет и постепенно приобретает почти нормальную окраску. Швы на коже рекомендуется снимать на 6-й, а на слизистой оболочке - на 8-й день после операции. Операция по методу Диффенбаха-Бергмана (Dieffenbach-Bergman) Она показана при тотальной резекции нижней губы по поводу рака или старого травматического дефекта всей губы. Дополнительные сквозные разрезы на щеках ведут от углов рта кнаружи в обе стороны — к переднему краю жевательных мышц; отсюда разрезы направляют вниз и вперед — до середины подбородочных областей (рис. 190 а). Кожно-мышечно-слизистые лоскуты отсепаровывают от наружной поверхности нижней челюсти, сохраняя на ней надкостницу (б). Путем перемещения этих щечных лоскугов к средней линии и сшивания друг с другом устраняют дефект нижней губы (в). При тотальном дефекте верхней губы с успехом можно применить метод Bruns или Sedillot. Операция по методу Брунса (Bruns) Операция по методу Брунса (Bruns) производится следующим образом. При симметричном дефекте губы на щеках выкраивают два одинаковых по длине лоскута (ширина — около 3-4 см, длина - 5-6 см) (рис. 191 А-а, б). Если дефект несимметричный, то и лоскуты берут соответственно различной длины. При формировании лоскугов производят Г-образный разрез, чтобы отороченный слизистой оболочкой нижний край лоскута можно было использовать для воссоздания красной каймы. Конечную часть наружного разреза не следует делать через всю толщу щеки, чтобы не повредить артерию, питающую лоскут. Оба лоскута сближают друг с другом без натяжения и послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы — кетгутом, кожу - синтетической нитью) (Б-а, б). Если нижний край лоскугов оторочен не слизистой оболочкой,  Рис. 191. Схема хейлопластики при тотальном дефекте верхней губы по Bruns (А, Б) и Sedillot (В, Г). 229 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  Рис 192 Схема увеличения высоты нижней губы по Joseph а рубцами, их отсекают и, отсепаровав слизистую оболочку у нижних краев лоскугов, отворачивают, имитируя тем самым красную кайму |