Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой

• Название: Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
• Анкор: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Дата: 17.03.2017
• Размер: 37.23 Mb.
• Имя файла: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Тип: Документы; #3900
• страница: 28 из 60

Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба

чителькой ширине скрытого дефекта (более 3 мм) его превращают в явный (как в подклассе 111/5), выкраивая на дне полости носа два зад­ненебных лоскута; если же ширина скрытого де­фекта менее 3 мм, производят деэпителизацию по Р. Н. Чеховскому (как в подклассе 111/6; рис 159 Б-г).

Класс IV. Несращение мягкого нёба; сошник сра­щен с твердым нёбом на всем его протяжении.

Подкласс IV/1. Несращение всего мягкого неба сочетается с несращением небного язычка Рото­вая часть глотки расширена умеренно либо зна­чительно. Особенности операции: на твердом нёбе выкраивают один дугообразный или М-об-разныи лоскут (рис. 161 А—а); задненебные лос-куты (А—б) формируют сравнительно коротки ми Если мягкое небо резко укорочено, а рото­вая часть глотки значительно расширена, рекомендуется производить интерламинарную остеотомию по А. А Лимбергу; в тех случаях, когда расширение глотки незначительное, можно ограничиться только расслоением окологлоточ­ной клетчатки и тщательной тампонадой около­глоточных ниш мотками кетгута (целесообразно пользоваться этой методикой при всех дефек­тах, принадлежащих к IV классу)

Подкласс IV/2 Скрытое несращение мягкого неба (всего или его части) сочетается с явным несращением небного язычка Мышечный слой мягкого неба не сращен и фрагменты его нахо­дятся на расстоянии более 3 мм друг от друга. Дубли натура слизистой оболочки в области скры того дефекта истончена, просвечивает Особен ности операции: скрытую часть несращения пре

199

вращают в явный дефект всех трех слоев неба путем иссечения истонченной дубликатуры (рис 159 А-б); на твердом небе формируют один ос­новной слизисто-надкостничный лоскут (рис. 161 Б—а), задненёбные лоскуты выкраивают сравни­тельно короткими (рис 161 Б—в).


Подкласс IV/3. Несращение такое же, как и в подклассе IV/2, но несращенные фрагменты мы­шечного слоя находятся друг от друга на рассто­янии менее чем 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки в области скрытой части несращения сравнительно толще, чем в подклассе IV/2, и не просвечивает. Особенности операции: в обла­сти скрытой части несращения удаляют (по Р. Н. Чеховскому) слой слизистой оболочки, обращенной в полость рта (рис. 162 6), при этом внутренние края несращенных мышечных фраг­ментов мягкого неба обнажают и сшивают друг с другом; слизистую оболочку носа в области скрытой части дефекта сохраняют (здесь швы на­кладывают в два слоя). Основной слизисто-над­костничный лоскут формируют как в предьщу

Рис 164, Схема разрезов на небе при несращении 1V/5 под­класса.

Рис 162 Схема разрезов на небе при несращении IV/3 подкласса





Рис 163 Схема рафеэов на небе при несрашении IV/4 под-Ю1асса_

щих подклассах (а), задненебные лоскуты (в) фор­мируют через перфорационное отверстие у вер­шины несращения

Подкласс IV/4. Скрытое несращение всего мяг­кого нёба и небного язычка; несросшиеся фраг­менты мышечного слоя отделены друг от друга расстоянием более 3 мм Особенности операции-всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект трех слоев (рис. 163 б) и поэтому швы накладывают в три этажа; задненебные лоскуты такие же, как в предыдущих подклассах, т. е. срав­нительно короткие (в).

Подкласс 1V/5. Несращение такое же, как в подклассе IV/4, но фрагменты несращенного мышечного слоя мягкого нёба отделены друг от друга расстоянием менее 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки здесь более толстая (не про­свечивает). Особенности операции: иссекают (де-эпителизация) слизистую оболочку полости рта (по Р. Н. Чеховскому) в пределах всей скрытой части дефекта (рис. 164 б), сохраняя слой слизи­стой оболочки полости носа в области дублика­туры; через перфорационное отверстие в облас­ти вершины скрытого дефекта формируют два

200

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

задненёбных лоскута (в) и сшивают их друг с другом.

Исходя из указанных принципов, хирург мо­жет решать задачу оперативного лечения и при тех редко встречающихся несращениях, которые мы относим к V классу.

Применение разработанных нами методик по­зволило достигнуть сращения краев дефекта в среднем у 98.2% больных. Дефекты, составляю­щие 111 и IV классы, удается устранить у 100% оперированных больных.

Вторым значительным преимуществом пред­лагаемой анатомо-хирургической классификации и вытекающих из нее строго индивидуальных вариантов операций является то, что опериро­вать больных с дефектами III и IV классов мо­гут врачи со сравнительно небольшим хирурги­ческим опытом. Раньше такие операции мы доверяли только наиболее опытным врачам кли­ники.

Развивая идею использования щадящих при­емов при хирургическом лечении несращений нёба, Л. В. Харьков разработал способ операции, который показан при несращениях одного лишь мягкого нёба (подкласс IV/1), мягкого нёба и заднего отдела твердого нёба (подкласс 111/3). Операция включает следующие этапы:

1 ) проведение L-образного разреза до кости в центральном отделе твердого нёба по средней линии;

2) через этот доступ распатором под углом приподнимают слизисто-надкостничный лоскут по всей ширине твердого нёба до его границы с мягким. При этом осторожно приподнимают мягкие ткани твердого нёба в области проекции сосудисто-нер­вных пучков, что создает благоприятные условия для протягивания последних;

3 ) Г-образным скальпелем через упомянутый L-разрез освобождают мягкое нёбо от зад­

него края твердого нёба и тупо (изогну­тым распатором) - от внутренней повер­хности медиальной пластинки крыловид-ного отростка основной кости; эти при­емы обеспечивают ретротранспозицию, о чем свидетельствует изменение формы лос­кута в среднем отделе твердого нёба;

4) освежают оба края несращения и накла­дывают послойно швы кетгутом и поли­амидной нитью.

В среднем отделе на L-лоскут накладывают швы. Преимущества такого способа:

1 ) удается избежать выкраивания и отслой­ки слизисто-надкостничного лоскута, вле­кущих за собой оголение кости в пере­днем отделе твердого нёба, где рана за­живает вторичным натяжением;

2 ) скрытой отслойкой мягкого нёба через L-образный разрез достигается хорошая рет-ротранспозиция без вмешательства на са­мой кости.

Проведение ураностафилопластики таким способом позволило Л. В. Харькову в некоторых случаях произвести одномоментную хейлоураностафилопластику. Эту операцию ав­тор начинает с ураностафилопластики, после чего проводит хейлопластику по одной из ме­тодик, наиболее часто применяемых в нашей клинике — Теннисона-Лимберга в различных модификациях. Начиная с 1987 г., хейлоплас­тику он осуществляет по своей собственной методике, описанной выше и схематически представленной на рис. 123.

Двухэтапные способы ураностафилопластики

Ввиду значительной сложности одноэтапно­го выполнения урано- и стафилопластики Schweckendik предложил устранять широкие де­фекты всего нёба в два этапа: сначала — дефект в пределах мягкого нёба (стафило- или велоплас-

Рис. 165. Схема формирования переднего отдела неба при пластике верхней губы по Veau (объяснение в тексте).

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

201

тика), а затем — дефект в области твердого нёба (уранопластика).

Отечественные и зарубежные ученые (Ф. М. Хитров, Э. Н. Самар, Г. И. Семенченко, А. Э. Гуцан, И. Г. Лупан, Б. Н. Давыдов, И. М. Готь, Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Ба-бов, V. Veou и др.) совершенствовали методику устранения сквозных дефектов нёба в два этапа.

Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)

Данная пластика применяется при односто­роннем несращении всего нёба, альвеолярно­го отростка и верхней губы (рис. 165). Первый этап операции — пластическое закрытие дефекта твердого нёба. Для этой цели на сращенной (с сошником) поверхности нёба выкраивают сли-зисто-надкостничный лоскут (а) на сагитталь­ной ножке и опрокидывают его эпителиаль­ной поверхностью в полость носа; аналогич­ный, но более узкий (2 мм) слизисто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у противоположного края дефекта также выкраивают, опрокидывают в полость носа, после чего сшивают его узловатыми швами с более широким лоскутом (б); таким образом создается передняя часть слизистой оболочки дна полости носа. Затем на несращенном (с сошником) нёбном отростке выкраивают мас­сивный слизисто-надкостничный лоскут (на ножке, обращенной к мягкому нёбу - рис. 165 в) и его раневой поверхностью прикрывают раневую поверхность двух ранее сшитых друг с другом лоскутов. На втором этапе операции устраняют дефект остальной части нёба.

Двухэтапная пластика нёба по Ф. М. Хитрову

Она используется при полном одно- и дву­стороннем несращении (рис. 166).

I этап — устранение дефекта в переднем отде­ле твердого нёба и в альвеолярном отростке. Раз­резы до кости проводят по краям дефекта, на­чиная с альвеолярного отростка и кончая сере­диной твердого нёба, по свободному краю межчелюстной кости и сошника, вдоль шеек зу­бов, отступив от сосочкового края на 2-3 мм (а). Распатором поднадкостнично широко отслаива­ют слизистую оболочку полости носа от краев дефекта и слизисто-надкостничные лоскуты твер­дого нёба (б). Накладывают узловатые швы (кет­гутом) на края отслоенной слизистой оболочки полости носа (в). Слизисто-надкостничные лос­куты с твердого нёба перемещают к середине и подшивают к краям слизистой оболочки межче­люстной кости (г). Таким образом устраняют пе­редний отдел несращения (в два слоя).

При одностороннем несращении альвеоляр­ного отростка и нёба слизисто-надкостничный лоскут на твердом нёбе отслаивают лишь с од­ной стороны, перемещают его в противополож­ную сторону, закрывая ранее отсепарованные и сшитые друг с другом лоскуты слизистой обо­лочки полости носа. На этом I этап операции заканчивают. Рану закрывают йодоформно-мар-левой повязкой и защитной нёбной пластинкой.

II этап — устранение дефекта остальной части твердого нёба и всего мягкого нёба производят спустя 1-1.5 месяца (д-з). Для осуществления ме-зофарингоконстрикции создают обычные слизи­сто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе,

202

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

делая разрезы в области крыло-челюстных скла­док. Если сосуды в отслоенных нёбных лоскутах выражены хорошо и расположены неглубоко, их выделяют, не прибегая к выведению из боль­шого нёбного отверстия. После этого смещают мягкое нёбо кзади и освежают края его дефекта (д). Чтобы облегчить процесс расслоения и сши­вания краев мягкого нёба, автор рекомендует на­ложить один «шов-держалку» на край слизисто-надкостничного лоскута твердого нёба, ближе к границе его с мягким (е). Подтягивая за этот шов, немного смещают нёбо к себе и послойно сши­вают, накладывая швы сначала на слизистую обо­лочку со стороны полости носа (е), а затем — на мышцы мягкого нёба (ж) и на слизистую обо­лочку со стороны полости рта (з). II этап опера­ции завершают введением йодоформно-марле-вых тампонов в окологлоточные ниши и в об­ласть швов нёба, удерживаемых защитной нёбной пластинкой. Первую перевязку со сменой йодо-формных тампонов на твердом нёбе осуществ­ляют через 3-4 дня. Тампоны в окологлоточных нишах подтягивают, начиная с 4-6-го дня, на 7-й день их удаляют и, если раневые ниши про­должают зиять, вводят тампоны поверхностно. При больших несращениях, когда есть натяже­ние в швах, тампоны в окологлоточных нишах удерживают до 10-14 дней.

Э. Н. Самар, применяя метод Ф. М. Хитрова, после создания внутренней выстилки укладыва­ет на нее костно-хрящевой трансплантат, а за­тем покрывает его нёбными лоскутами. Через 3-6 месяцев он устраняет остальную часть дефекта нёба путем значительной ретротранспозиции его мягкого отдела.

Послеоперационный период

В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим.

Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправлен­ные исследования О. Е. Малевича (1971) показа­ли, что операции по поводу врожденных несра­щений в челюстно-лицевой области вносят су­щественные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под ме­стной анестезией; они проявляются как во вре­мя операции, так и в ближайшем послеопера­ционном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производит­ся под наркозом, наибольшие сдвиги отмеча­ются в первые сутки после операции. В после­операционном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческие сдвиги, связанные с операцией, как пра­вило, выравниваются нс позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системе дыхания обычно затягивается до двух недель. Изу­чение эритропоэтической функции в связи с опе­

рационной кровопотерей показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроци­тов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в орга­низме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедле­но и требует специальной терапии. Поэтому ав­тор считает, что переливание крови с превыше­нием теряемого объема — для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых — до 20-30% объема кровопотери — служит эф­фективным средством восполнения запасов же­леза в организме больного. Восполнение крово­потери* и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организ­му этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предуп­реждению острой послеоперационной дыхатель­ной недостаточности.

Наблюдения в нашей клинике убеждают:

1) возмещение операционной и послеопера­ционной кровопотери должно осуществ­ляться не по принципу «объем на объем», а до нормализации центральной и пери­ферической гемодинамики;

2) применение дроперидола и ксантинола позволяет исключить рвоту и икоту, устранить психоэмоциональную неста­бильность пациентов и создать хорошие условия в области раны для ее благопри­ятного исхода (С. К. Азнаурьян, А. В. Чу-маченко, 1987);

3 ) весьма целесообразно в раннем послеопе­рационном периоде после ураностафило-пластики применять парентеральное пи­тание, включающее в себя белковые пре­параты в сочетании с раствором глюкозы (обеспечивающей энергетические потреб­ности организма), а также гормонами, ви­таминами и инсулином, регулирующи­ми обмен веществ и повышающими усвояемость вводимых белковых гидроли-затов. При этом способе питания создает­ся покой оперированному нёбу, устраня­ется болевой фактор, связанный с при­емом пищи, рана не инфицируется пищей, создается возможность проводить полноценное питание и тем самым спо­собствовать быстрейшей нормализации обменных процессов, нормальному тече­нию послеоперационного периода (В. И. Сердюков, 1972).

Если защитная нёбная пластинка плохо фик­сируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеющей пластмассы. К фик-

* Учитывая возможность заражения ребенка СПИДом, желательно пользоваться кровезаменителями или кровью родной матери, предварительно проверенной на СПИД.

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

203

сации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало).

После операции под эндотрахеальным нар­козом или под местным потенцированным обез­боливанием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухажива­ет.

При затруднении носового дыхания приме­няют воздуховод или резиновую трубку диамет­ром 5-6 мм (М. Д Дубов рекомендует выступаю­щий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки).

В течение нескольких часов и даже первых су­ток после операции изо рта и носа может выде­ляться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками.

Вечером в день операции, при желании боль­ного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1 стакана).

В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием нар­котических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней оте­ком глотки, неба, зева). Как показали клини­ческие исследования (В. И. Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным «оборонитель­ным» голоданием и недостаточностью кормле­ния с ложки или через поильник в организме оперированною ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня аль­буминов и повышение а,- и о^-мобулинов), a также нарушаются азотистый баланс и водно-злектролитный обмен. Поэтому в течение пер­вых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированны­ми (кисели, каши, бульоны, соки, чай с ли­моном, сырые яйца и т. п.). Подробная характе­ристика диет для питания через зонд представ­лена ниже (гл. XXII).

Если после операции возникло обильное кро­вотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и пе­ревязать его. Тугую тампонаду под защитной пла­стинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.

При операциях по А. А, Лимбергу, заканчи­вающихся тугой тампонадой окологлоточных

ниш йодоформно-марлевыми полосами, у боль­ных может возникать интоксикация йодоформом. Обильное питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или смягчают ее. Но если этого недо­статочно, йодоформные тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны, смоченные ра­створом антибиотиков и стерильным вазелино­вым маслом

Первую перевязку мы рекомендуем произво­дить на следующий день после операции, чтобы убедиться в прочности фиксации защитной нёб­ной пластинки, проверить правильность поло­жения йодоформного тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В случаях применения плас­тинки с хвостовой частью следует проверить, не внедряется ли она в язык или мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет мес­то, разогревают задний край пластинки на пла­мени горелки и придают ему необходимое по­ложение; излишки пластинки срезают и зашли­фовывают).

Во время перевязки меняют тампоны, обиль­но пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водо­рода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгуст­ки крови и слизи. После удаления пены марле­выми шариками нёбо покрывают свежими йо-доформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку

В течение 7-10 дней после операции целесо­образно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора.



Рис 167 Защитно-тренировочная небная пластинка по Д В Дудко.

При высокой температуре тела (39-40-С) назна­чают жаропонижающие средства.

Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром калия перманганата и удаляя с нёба налет (слущившиеся эпителиальные клет­ки, пища, экссудат).

Пациенты детского возраста жалуются на боль при глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль


204

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при необходимости назначают анальгетики.

Швы снимают на 10-12-и день после опера­ции. К этому времени они частично прорезают­ся и отпадают.

Мы предложили (1968) и применяем ме­тод, позволяющий снимать швы на 6-7-и день. Он заключается в следующем. До операции про­изводим тренировку (пережатие) сосудов, вы­ходящих из больших и малых нёбных отвер­стий. Для этого используем приспособление, предложенное Д. В. Дудко: в защитную нёбную пластинку соответственно местам расположе­ния нёбных отверстий ввариваем две стальные гильзы (рис. 167). В гильзы помещаем специ­альные цилиндры из эластичной губчатой ре­зины, длина которых такова, что при фикси­рованной на зубах защитной пластинке сво­бодные концы цилиндров оказывают умеренное давление на слизистую оболочку в области нёбных отверстий.

Как оказалось, трехдневное ношение такой защитно-тренировочной пластинки стимулиру­ет «раскрытие» и развитие имевшихся, но еще слабо функционировавших капиллярных анас­томозов между ветвями восходящих и нисходя­щих нёбных артерий. Это позволяет достигнуть более интенсивного кровоснабжения тканей всего нёба и более быстрого заживления раны по сре­динному шву.

Сняв швы, мы оставляем нёбо на 1-2 дня без тампонов и пластинки, после чего на ее задний отдел (приваренную «хвостовую» часть) насла­иваем стенсовый пелот, по которому формиру­ем мягкое нёбо.

Через каждые 2 дня стенсовый пелот увели­чиваем на 1-1.5 мм. После 3-4-кратного такого наращивания заменяем стене на полый пласт­массовый пелот, что обеспечивает его достаточ­ную легкость. Больной пользуется пластинкой (с формирующим пелотом) во время еды в те­чение 3-4 месяцев после операции (до оконча­тельного формирования рубцов).

Ежедневно или через день больной должен заниматься 1-2 часа с логопедом. Желательно на­чинать послеоперационный курс логопедического обучения еще в стационаре (сразу же после сня­тия швов).

Если в клинике и в домашних условиях боль­ной не имеет возможности заниматься с лого­педом, следует воспользоваться рекомендация­ми В. И. Титарева (1962, 1965) по заочному ло­гопедическому обучению.

В нашей клинике разработан и апробирован (Л. Н. Яковенко, Ю. И. Вернадский, Г. Ф. Колес­ников, Л. В. Харьков, 1984) способ послеопера­ционной электростимуляции мышц нёба после ураностафилопластики, который в комплексе с другими общими и местными лечебными мера­

ми позволил уменьшить число осложнений пос­ле операций в два раза.

Электростимуляцию осуществляем с помо­щью аппарата «БИОН-5», который значитель­но превосходит аналогичные аппараты: а) по форме стимула, моделирующего нервный им­пульс, что повышает комфортность воздействия на пациента; б) по эффективности мощности стимулирующего сигнала; в) по количеству ка­налов и режимам работы, что существенно рас­ширяет функциональные возможности аппарата. Для проведения сеанса электростимуляции при­меняем электродное устройство (отраслевое рац­предложение №12/84/877 от 16.02.1984 г.) сле­дующей конструкции: электрод из графитизи-рованной ткани с поролоновой прокладкой, выполненный в виде подушки. Поролоновый вла-гоноситель обеспечивает хорошее смачивание ткани раствором в течение нескольких часов. Электрод фиксируется к нёбу с помощью диэ­лектрической защитной нёбной пластинки. Вто­рой электрод (площадью не менее 100 см²) рас­полагается на область шеи. Оба электрода под­ключаются к электростимулятору.

Электростимуляцию проводим больному в положении лежа, начиная с 3-4 суток после опе­рации в течение 6-7 дней; продолжительность сеанса 10 мин, а режим работы 1:3 (2 с — посыл­ка и б с — пауза) (отраслевое рацпредложение №60/83/846 от 16.11.1983). Во время сеанса элек­тростимуляции дети ведут себя спокойно, не от­мечают каких-либо болевых ощущений, дис­комфорта, лишь легкое покалывание в области стимуляции.

Сразу после стимуляции наступают явления анестезии в области тканей нёба, а по истече­нии 30-40 минут появляется ощущение тепла.

Ближайшие анатомические исходы хирургического лечения

Анатомический исход операции на нёбе опре­деляется полноценностью предоперационной подготовки, выбором необходимого варианта операции, оперативной техникой хирурга, пос­леоперационным лечением и уходом за больным, а также поведением самого больного.

При оценке результатов операции авторы обычно не учитывают преднамеренно оставлен­ные дефекты в переднем отделе нёба. Но даже без их учета число случаев расхождения швов после операции и возникновения послеопера­ционных дефектов колеблется от 4 до 50%. По имеющимся данным, среди осложнений первич­ной уранопластики чаще всего наблюдаются раз­рыв всего нёбного язычка или его перфорация, перфорация свода нёба, отторжение фарингеаль-ного лоскута и др.

По нашему мнению, во-первых, в число не­удачных операций необходимо включать и все

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

205

те случаи, при которых возникает необходимость повторного закрытия преднамеренно оставляемого дефекта в переднем отделе несращения. Во-вто­рых, мы считаем совершенно недопустимым оценивать непосредственный анатомический ис­ход операции без учета вида (протяженности) щелинного дефекта.

По данным нашей клиники, благоприятные анатомические исходы операций по методу Ю. И. Вернадского наблюдались в 93-100% слу­чаев, что обусловлено следующими факторами:

индивидуализацией оперативного вмешательства для каждого больного; вполне достаточной ретро-транспозицией и мезофарингоконстрикцией, обеспечиваемой пересечением сосудисто-не­рвных пучков и широкой отслойкой мостовид-ных ретромолярных лоскутов; одномоментнос-тью и радикальностью операции по любому из основных ее вариантов; бережным отношением к основным слизисто-надкостничным лоскутам, которые удерживают шелковыми «держалками» и не травмируют пинцетами. Следует избегать наложения очень частых и тугих швов, так как это может привести к некрозу тканей по линии швов, где кровеносная сеть и без того развита недостаточно.

В послеоперационном периоде благоприятно­му исходу способствуют такие факторы, как пра­вильное положение лоскутов, обеспечение им покоя при помощи хорошо подогнанной (до опе­рации) защитной нёбной пластинки. Следует равномерно, не туго (рыхло) укладывать на опе­рированное нёбо йодоформно-марлевые тампо­ны. В случаях заболевания ребенка после опера­ции какой-нибудь острой инфекционной болез­нью (скарлатина, корь, грипп, ангина) может наступить полное расхождение швов. Это ослож­нение свидетельствует о недостаточном предо­перационном обследовании ребенка.

В нашей клинике расхождение швов по сред­ней линии наблюдается только у больных, опе­рированных по поводу наиболее сложных, трудно устранимых форм врожденных дефектов.

По мнению некоторых авторов, преднамерен­ное пересечение сосудисто-нервных пучков, вы­ходящих из больших нёбных отверстий, может послужить причиной некроза слизисто-надкос-тничных лоскутов. На основании нашего 40-лет­него опыта постоянного использования этого приема, а также клинических и эксперименталь­ных исследований других авторов можно счи­тать эти опасения необоснованными. Согласно имеющимся данным, количество случаев некро­за нёбных лоскутов после операций по методу А. А. Лимберга достигает 4.5%, а после опера­ций по методу А. А. Лимберга, но с преднаме­ренным пересечением сосудисто-нервных пуч­ков по Ю. И. Вернадскому — всего лишь 2.5% (Е. В. Скопец, 1958, И. Л. Лившиц, 1963). По

данным И. М. Готя (1970), заживление раны пер­вичным натяжением после пластики нёба по нашему методу отмечено у 96% больных, а пос­ле пластики по методу А. А. Лимберга — у 82.4%. Однако Л. В. Харьков (1992), анализируя резуль­таты ураностафилопластики у 299 больных, опе­рированных не только лишь автором метода (Ю. И. Вернадским), но и молодыми (начинаю­щими) хирургами, отмечает: общий процент за­живления раны по средней линии первичным натяжением составил 89%; при этом — у 95% детей с дефектами мягкого нёба или мягкого и части твердого, а у 82% детей — со сквозными несращениями твердого и мягкого нёба. Из этих данных вытекает необходимость оценки любого метода с учетом и степени опытности хирурга, т. е. исходить из общепринятых в хирургии кри­териев. Очевидно поэтому, что результативность операций по Л. В. Харькову, выполненных им са­мим или при его участии, оказалась более поло­жительной; в хирургии нёба важен не только правильный выбор метода, но и правильность его осуществления опытным врачом.

Благодаря таким высоким анатомическим ре­зультатам операций, производимых по методи­кам нашей клиники, удалось сократить среднюю продолжительность послеоперационного пребы­вания больных в клинике с 40 (при примене­нии методики А. А. Лимберга и других авторов) до 22 дней. Некоторые авторы (И. М. Готь, А. Л. Агроскина, 1970) указывают на возмож­ность сокращения послеоперационного периода даже до 14-15 или 14-16 дней, отмечая доста­точную длину и хорошую подвижность нёба у всех прооперированных больных.

Отечественные и зарубежные ученые, совер­шенствуя методику ураностафилопластики, по­стоянно сопоставляют достигнутые результаты с результатами применения других наиболее со­временных методов, в которых либо использу­ется интерламинарная остеотомия и выведение (по П. Л. Львову) сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий (операция по А- А. Лимбергу), либо эти два приема не исполь­зуются совсем, либо используется только один из них. Сопоставляя анатомические результаты, полученные вследствие этих двух принципиально разных подходов к вопросу о способах сужения носовой части глотки и источниках кровоснаб­жения нёба, мы можем сделать следующие вы­воды. Во-первых, ни одному автору, применяв­шему «радикальную уранопластику» по А. А. Лим­бергу, при различных дефектах (по форме и протяженности) и у больных разного возраста не удалось добиться 100% успешного заживле­ния раны первичным натяжением. Во-вторых, применение операций по А. А. Лимбергу способ­ствует первичному заживлению раны лишь при 58.9-96.1% операций; если же к этому добавить


206

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

еще и дефекты в переднем отделе нёба, заведо­мо оставляемые для закрытия во втором этапе операции, то приведенные показатели в действи­тельности окажутся еще более низкими. В-тре­тьих, применение наших перечисленных пред­ложении по совершенствованию уранопластики способствовало повышению анатомической ре­зультативности лечения (заживление первичным натяжением, как правило, у 90-96% больных, а при дефектах одного лишь мягкого нёба — у 100%), это подтверждается экспериментами на животных (Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко, 3. М. Нуритдинова) и многолетней клиничес­кой практикой. В-четвертых, вполне понятное и оправданное в 30-50-х годах лечение больных с различными по форме и локализации дефектами нёба стандартным методом А. А. Лимберга при­вело к суммарному (тоталитарному) подсчету его результативности у пациентов разного возраста с совершенно разной патологией. В-пятых, эф­фективность преднамеренного пересечения нёб­ных сосудисто-нервных пучков, ранее оспаривав­шаяся некоторыми авторами, подтверждена 40-летней практикой применения этого метода в нашей клинике и в ряде других клиник. В-шес­тых, строго индивидуализированный, т. е. диф­ференцированный выбор метода пластики рука­ми опытного хирурга в соответствии с формой и протяженностью дефекта, а также возрастом больного способствует наиболее частому (до 100%) заживлению раны на нёбе первичным на­тяжением; такой индивидуализированный подход к выбору способа лечения методологически яв­ляется наиболее верным, его нужно соблюдать каждому студенту и молодому врачу.

Разделяя мнение многих авторов, мы ранее считали интерламинарную остеотомию по А. А. Лимбергу и мезофарингоконстрикцию по Эрнсту обязательными элементами первичной ураностафилопластики. Однако на основании на­копленного клинического опыта и результатов проведенных в нашей и других клиниках обсто­ятельных электрофизиологических и палатофа-рингометрических исследований было установ­лено следующее:

1) интерламинарная остеотомия является са­мым травматичным этапом операции, от­рицательно влияющим на состояние кро­вообращения, в том числе и коронарно­го;

2) нет никакой необходимости в проведении интерламинарной остеотомии и ретротран-спозиции нёба у детей до 4 лет, а в возра­сте от 5 до 7 лет в ней нуждаются только около 30% детей (Э. Н. Самар, 1977;

Р. Н. Чеховский, 1981; И. Г. Лупан, 1993). Кроме того, нужно учитывать, что любое опе­ративное вмешательство оказывает стрессовое влияние на организм ребенка в целом и опери­

руемую челюстно-шейную область, иннервиру-емую 12 парами черепно-мозговых нервов в ча­стности. Значительные величина и многообразие этих серьезных сдвигов выявлены и описаны в диссертациях наших сотрудников, работавших по проблеме патофизиологии и биохимии по­следствий операционной травмы в челюстно-ли-цевой области (Ю. И. Вернадский. 1957; Р. Н. Че­ховский, 1966, 1985; В. А. Киселев, 1959;

А. В. Коваль, 1967; X. А. Бадалян, 1971; С. А. Аб-драхманов, 1968, 1991; Л. Н. Чернышева, 1968;

Д. В. Дудко, 1969; В. Н. Долбилов, 1969:

А. П. Сидерман, 1969; А. Р. Скарбенчук, 1969;

Л. В. Харьков, 1972, 1988; В. И. Сердюков, 1972;

3. М. Нуритдинова, 1975; Л. Н. Яковенко, 1985;

А. В. Чумаченко, 1993 и др.).

Особенно опасны вызываемые уранопласти-кой нарушения психики (вызвавшие даже необ­ходимость, например, перевести одну из опе­рированных наших пациенток в психиатричес­кую клинику!), а также системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, тромбоза сосудов в пе­ремещаемых лоскутах, что может приводить к их некрозу. В связи с этой угрозой И. Г. Лупан (1993) разработал схему антикоагулянтной те­рапии гепарином (из расчета 100 ЕД на 1 кг мас­сы тела больного) в послеоперационном перио­де; это снижает угрозу и степень гиперкоагуля­ции, число послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

Что же касается грубых сдвигов в психоневро­логическом статусе оперируемых, то для их про­филактики до операции и смягчения после нее нами предложен ряд способов дооперационной профилактики и послеоперационной седативнои медикаментозной терапии (Ю. И. Вернадский, 1957, 1973, 1983; Л. Н. Чернышева, 1968;

А. В. Чумаченко, 1993), описанных мной в книге «Основы хирургической стоматологии» (издание II, Киев, 1983, 1984; издание III, Витебск, 1998).

Поэтому в каждом конкретном случае хирург должен тщательно взвесить, показана ли мезо-фарингоконстрикция при данной форме и раз­мерах дефекта и данном возрасте больного, что­бы не усложнять и без того значительную трав­му нёба и носоглотки, не увеличивать продолжительности операции: даже при так на­зываемых «щадящих» способах ее выполнения она представляет собой грубую интервенцию в организм оперируемого, особенно ребенка.

Отдаленные анатомические результаты операций

Изучение отдаленных анатомических резуль­татов операций у больных, подвергавшихся хирургическому лечению по 'методикам Ю. И. Вернадского и Л. В. Харькова, показывает, что благодаря созданию дубликатуры слизистой

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

оболочки в задней трети твердого нёба и на его границе с мягким нёбом, тампонаде око­логлоточных ниш биологическим (рассасыва­ющимся) материалом, введению ксенохладо-кости между пластинками крыловидных отро­стков, а также ушиванию окологлоточных ран наглухо и отсутствию традиционного верти­кального рассечения слизистой оболочки в рет-ромолярной области (по методу Ганцера) и другим особенностям применяемых методик удается достичь высокой функциональной де­еспособности мягкого неба. Это обусловлено тем, что нёбо или совсем не укорачивается в процессе заживления раны или укорачивается незначительно.

Экспериментально-морфологические данные свидетельствуют о том, что введение в меж­пластиночное пространство алло- или ксеноко-сти дает более стойкий результат интерлами­нарной остеотомии, чем введение между плас­тинками йодоформной марли. Постепенно рассасываясь, интерпонированная алло- или ксенокость замещается вновь образуемой кост­ной тканью, которая прочно фиксирует сме­щенную внутрь пластинку в заданном ей (при операции) положении. Заполнение окологло­точных ниш биологическим рассасывающимся материалом (мотками кетгута) обеспечивает менее грубое рубцевание раны, чем под при­крытием йодоформных тампонов. Этим объяс­няется более стойкий анатомический результат операции (длинное мягкое нёбо, суженный до нормы зев), что, в свою очередь, определяет и более высокий функциональный исход лечения, т. е. больной четко произносит все звуки. В зна­чительной мере способствуют этому также фор­мирование нёба (сначала по стенсовому, а за­тем пластмассовому выступу, наслаиваемому на защитную нёбную пластинку) и логопедичес­кое обучение больного до и после хирургичес­кого лечения.

Отдаленные функциональные (речевые) результаты уранопластики и ураностафилопластики

К сожалению, общепринятые критерии для оценки произношения после ураностафилопла-стики отсутствуют. С целью объективизации оценки функционального эффекта пластики нёба применяют метод спектрального анализа речи (В. Ф. Останин, 1969).

Четкость речи обусловливается не только ана­томической результативностью операции, но и многими другими факторами (наличием или от­сутствием у больного слуха, зубо-челюстными деформациями или укорочением уздечки язы­ка; логопедическим обучением и ЛФК и др.);

поэтому судить об эффективности собственно операций по качеству речи можно только при

207

сопоставлении всех других факторов, влияющих на функцию речи.

Согласно данным различных авторов, у боль­шинства больных после ураностафилопластики по методикам Ю. И. Вернадского речь значитель­но улучшалась (в среднем у 70-80%). Лишь у не­большой группы больных в результате значи­тельного исходного укорочения мягкого нёба после операции произношение улучшалось не­намного.

Как показали результаты спирометрии, про­веденной после 6 месяцев занятий ЛФК, у боль­шинства детей, оперированных по поводу сквоз­ных несращений нёба, потеря воздуха через нос при выдохе отсутствует или существенно умень­шается, а у оперированных по поводу изолиро­ванных дефектов мягкого нёба утечка воздуха во­обще отсутствует.

Для оценки функционального состояния тка­ней нёба во время операции и прогнозирования исхода хирургического лечения нами (Ю. И. Вер­надский, Л. В. Харьков, О. А. Геращенко, В. М. Прудников, 1983) используется способ уче­та величин теплового потока в тканях неба. Этот способ, в отличие от общепринятых реографичес-ких, прост в осуществлении, не требует значи­тельных затрат времени и дорогостоящей аппара­туры, применим на всех этапах операции и в пос­леоперационном периоде, благодаря чему его можно использовать у больных различного возра­ста.

Для повышения результативности операций в смысле восстановления речи необходимо уст­ранять сопутствующие дефекты челюстно-ли-цевои области — укороченность уздечки языка, отсутствие зубов, особенно передних, рубцовую деформацию и укорочение губ, рубцовые сине-хии в носу и т. п.

Для уменьшения количества послеопераци­онных гнойно-воспалительных осложнений ре­комендуется еще до операции осуществлять им-мунокорригирующую терапию и назначать ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, фуразолидон после операции Нормализации со­става микрофлоры полости рта, зева и носовой части глотки также способствует иммунизация стафилококковым анатоксином.

Остеопластика при врожденных дефектах нёба

В последние годы некоторые хирурги прибе­гают к костной пластике альвеолярного отростка и нёба, используя для этого ребро самого боль­ного или ксенокость.

Особого внимания заслуживает, в частно­сти, предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко (1974) использовать для этих целей консервированную аллокость (а.с. №441929). В работе Халиль Абдул Карима (1989) на опыте


208

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

применения этой методики у 165 больных по­казано, что у 97% достигнуто анатомическое формирование неба, а у 90 3% достигнута нор­мализация речи, автор считает, что лучшие ре­зультаты получались после операции в 2-5-лет­нем возрасте

Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифи­цировав уранопластику по А А Лимбергу, при­менил лиофилизированную кость трупа' для уст­ранения дефектов неба и небных отростков — плоские кости — I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного пространства - гребешок под­вздошной кости

Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас №1699436), развивая идею остеоура-ностафилопластики, предложили устранять од­носторонние несращения неба так' производят освежение краев несращения и послойное нало жение швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной полоски расщепленного реб­ра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят щадящую де­кортикацию краев небных отростков со стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную пла­стинку накладывают на костный дефект

На малом фрагменте несращения выкраива­ют лоскут языкообраэной формы, максимально его мобилизуют в сторону несращения и уши­вают со слизистой большого фрагмента неба, за­крывая таким образом несращение Далее произ водят разрез слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от переходной складки в области |4 и книзу до гребня альвеолярного отростка в об­ласти отсутствующего |2 зуба Слизистую моби­лизуют пересечением надкостницы у основания лоскута и закрывают передний отдел несраще ния. Вершина треугольного лоскута соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два слоя перекрывает­ся несращение

На слизистую альвеолярного отростка с вес тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На оголенную костную основу нёба рыхло накладывают йодоформную повязку или при крывают листком гетеробрюшины, которую за крывлют защитной небной пластинкой из по лиметакрилата.

Предлагаемый способ, по данным его авто ров, имеет ряд преимуществ

1 Линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и ее механическую ус тойчивость

2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зоны роста верх­ней челюсти

3 Использование костной пластики твердо­го нёба деминерализованным аллотранс-плантатом способствует в дальнейшем формированию нормального свода, пре­пятствует укорочению небной занавески

По данным И Г Лупана (1993), костная пла­стика с применением формалинизированньгх ал-лотрансплантатов (из свода черепа новорожден­ного) при условии выполнения щадящей опе­рации по Гуцану-Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в отдаленные сроки после опера­ции, улучшает анатомо-функциональные резуль­таты; это отмечено автором особенно четко при устранении несимметричных дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4 лет

В нашей клинике с 1968 г применяется алло-остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970) Однако вопрос о том, насколько она предупреждает отставание развития верхней че­люсти, еще не решен

Что касается результативности костной плас­тики при дефектах губы, альвеолярного отрост­ка и неба, то данные об этом разноречивые Так, по мнению одних авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана только в том слу­чае, когда есть уверенность, что транспланта­ция не окажет вредного влияния на развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что пер­вичная костная пластика не предотвращает сме­щения латеральных фрагментов верхней челюс­ти у большинства оперированных больных, не-смогря на применение фиксирующих ортодонтических аппаратов, а также способствует замедлению роста верхней челюсти и развитию ее вторичных деформаций

Другие авторы считают, что включение в де­фект твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в возрасте до 4 лет, способствует предотв­ращению послеоперационных деформаций вер­хней челюсти и стабилизации ортодонтического лечения у больных с полными несращениями неба В более старшем возрасте они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику, причем на 1 этапе с включением костно хрящевого ауто-трансплантата

Следовательно, единой точки зрения на кос­тную пластику неба пока еще нет, хотя в прин­ципе замещение костного дефекта нёба следует производить костью или хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость Некоторые ав­торы перекрывают несращение альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с передней по­верхности верхней челюсти При этом отмечает­ся интенсивный рост передней части верхней че­люсти, альвеолярный отросток достигает своей нормальной высоты и постепенно вступает в кон­такт с межчелюстной костью, что делает воэ-

Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

можным перемещение зачатков постоянных зу­бов в обычном направлении. По имеющимся дан­ным, количество зубо-челюстных аномалии при использовании периостального лоскута снижа­ется более существенно, чем после трансплан­тации кости или операции без интерпозиции ка­кого-либо другого материала.

Мы полагаем, что костную пластику твердо­го нёба, альвеолярного отростка и грушевид­ной апертуры нужно совершенствовать за счет применения аллокости, в том числе и консер­вированной (например, в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при операциях у де­тей вряд ли будет широко применяться даже в далеком будущем, так как сама по себе ураностафилопластика — операция очень трав-матичная.

Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо, что она не имеет существенных преимуществ перед аллопластикой.

209

Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на основании 35-летнего опыта разработки и усо­вершенствования методов лечения больных с врожденными дефектами губы и нёба разрабо­тали патогенетическое обоснование их поэтап­ной реабилитации, начиная с изготовления об­тураторов (в первые дни и недели жизни ребен­ка) и кончая полной анатомо-функциональной реабилитацией больного в дошкольном или бо­лее позднем периоде.

Что касается операций по поводу врожден­ных дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой, А. Э. Гуцаном, то они доста­точно полно и четко описаны в их специальных монографиях, докторских диссертациях, а так­же в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И. Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-лицевых опе­раций». Кишинев, «Картя Молдовеняска» 1990, с. 171-235; а также во II издании этого справоч­ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, «Белмедкшга», 1997).