Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
![]()
|
чителькой ширине скрытого дефекта (более 3 мм) его превращают в явный (как в подклассе 111/5), выкраивая на дне полости носа два задненебных лоскута; если же ширина скрытого дефекта менее 3 мм, производят деэпителизацию по Р. Н. Чеховскому (как в подклассе 111/6; рис 159 Б-г). Класс IV. Несращение мягкого нёба; сошник сращен с твердым нёбом на всем его протяжении. Подкласс IV/1. Несращение всего мягкого неба сочетается с несращением небного язычка Ротовая часть глотки расширена умеренно либо значительно. Особенности операции: на твердом нёбе выкраивают один дугообразный или М-об-разныи лоскут (рис. 161 А—а); задненебные лос-куты (А—б) формируют сравнительно коротки ми Если мягкое небо резко укорочено, а ротовая часть глотки значительно расширена, рекомендуется производить интерламинарную остеотомию по А. А Лимбергу; в тех случаях, когда расширение глотки незначительное, можно ограничиться только расслоением окологлоточной клетчатки и тщательной тампонадой окологлоточных ниш мотками кетгута (целесообразно пользоваться этой методикой при всех дефектах, принадлежащих к IV классу) Подкласс IV/2 Скрытое несращение мягкого неба (всего или его части) сочетается с явным несращением небного язычка Мышечный слой мягкого неба не сращен и фрагменты его находятся на расстоянии более 3 мм друг от друга. Дубли натура слизистой оболочки в области скры того дефекта истончена, просвечивает Особен ности операции: скрытую часть несращения пре 199 вращают в явный дефект всех трех слоев неба путем иссечения истонченной дубликатуры (рис 159 А-б); на твердом небе формируют один основной слизисто-надкостничный лоскут (рис. 161 Б—а), задненёбные лоскуты выкраивают сравнительно короткими (рис 161 Б—в). ![]() Подкласс IV/3. Несращение такое же, как и в подклассе IV/2, но несращенные фрагменты мышечного слоя находятся друг от друга на расстоянии менее чем 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки в области скрытой части несращения сравнительно толще, чем в подклассе IV/2, и не просвечивает. Особенности операции: в области скрытой части несращения удаляют (по Р. Н. Чеховскому) слой слизистой оболочки, обращенной в полость рта (рис. 162 6), при этом внутренние края несращенных мышечных фрагментов мягкого неба обнажают и сшивают друг с другом; слизистую оболочку носа в области скрытой части дефекта сохраняют (здесь швы накладывают в два слоя). Основной слизисто-надкостничный лоскут формируют как в предьщу Рис 164, Схема разрезов на небе при несращении 1V/5 подкласса. ![]() Рис 162 Схема разрезов на небе при несращении IV/3 подкласса ![]() Рис 163 Схема рафеэов на небе при несрашении IV/4 под-Ю1асса_ щих подклассах (а), задненебные лоскуты (в) формируют через перфорационное отверстие у вершины несращения Подкласс IV/4. Скрытое несращение всего мягкого нёба и небного язычка; несросшиеся фрагменты мышечного слоя отделены друг от друга расстоянием более 3 мм Особенности операции-всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект трех слоев (рис. 163 б) и поэтому швы накладывают в три этажа; задненебные лоскуты такие же, как в предыдущих подклассах, т. е. сравнительно короткие (в). Подкласс 1V/5. Несращение такое же, как в подклассе IV/4, но фрагменты несращенного мышечного слоя мягкого нёба отделены друг от друга расстоянием менее 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки здесь более толстая (не просвечивает). Особенности операции: иссекают (де-эпителизация) слизистую оболочку полости рта (по Р. Н. Чеховскому) в пределах всей скрытой части дефекта (рис. 164 б), сохраняя слой слизистой оболочки полости носа в области дубликатуры; через перфорационное отверстие в области вершины скрытого дефекта формируют два 200 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия задненёбных лоскута (в) и сшивают их друг с другом. Исходя из указанных принципов, хирург может решать задачу оперативного лечения и при тех редко встречающихся несращениях, которые мы относим к V классу. Применение разработанных нами методик позволило достигнуть сращения краев дефекта в среднем у 98.2% больных. Дефекты, составляющие 111 и IV классы, удается устранить у 100% оперированных больных. Вторым значительным преимуществом предлагаемой анатомо-хирургической классификации и вытекающих из нее строго индивидуальных вариантов операций является то, что оперировать больных с дефектами III и IV классов могут врачи со сравнительно небольшим хирургическим опытом. Раньше такие операции мы доверяли только наиболее опытным врачам клиники. Развивая идею использования щадящих приемов при хирургическом лечении несращений нёба, Л. В. Харьков разработал способ операции, который показан при несращениях одного лишь мягкого нёба (подкласс IV/1), мягкого нёба и заднего отдела твердого нёба (подкласс 111/3). Операция включает следующие этапы: 1 ) проведение L-образного разреза до кости в центральном отделе твердого нёба по средней линии; 2) через этот доступ распатором под углом приподнимают слизисто-надкостничный лоскут по всей ширине твердого нёба до его границы с мягким. При этом осторожно приподнимают мягкие ткани твердого нёба в области проекции сосудисто-нервных пучков, что создает благоприятные условия для протягивания последних; 3 ) Г-образным скальпелем через упомянутый L-разрез освобождают мягкое нёбо от зад него края твердого нёба и тупо (изогнутым распатором) - от внутренней поверхности медиальной пластинки крыловид-ного отростка основной кости; эти приемы обеспечивают ретротранспозицию, о чем свидетельствует изменение формы лоскута в среднем отделе твердого нёба; 4) освежают оба края несращения и накладывают послойно швы кетгутом и полиамидной нитью. В среднем отделе на L-лоскут накладывают швы. Преимущества такого способа: 1 ) удается избежать выкраивания и отслойки слизисто-надкостничного лоскута, влекущих за собой оголение кости в переднем отделе твердого нёба, где рана заживает вторичным натяжением; 2 ) скрытой отслойкой мягкого нёба через L-образный разрез достигается хорошая рет-ротранспозиция без вмешательства на самой кости. Проведение ураностафилопластики таким способом позволило Л. В. Харькову в некоторых случаях произвести одномоментную хейлоураностафилопластику. Эту операцию автор начинает с ураностафилопластики, после чего проводит хейлопластику по одной из методик, наиболее часто применяемых в нашей клинике — Теннисона-Лимберга в различных модификациях. Начиная с 1987 г., хейлопластику он осуществляет по своей собственной методике, описанной выше и схематически представленной на рис. 123. Двухэтапные способы ураностафилопластики Ввиду значительной сложности одноэтапного выполнения урано- и стафилопластики Schweckendik предложил устранять широкие дефекты всего нёба в два этапа: сначала — дефект в пределах мягкого нёба (стафило- или велоплас- ![]() ![]() Рис. 165. Схема формирования переднего отдела неба при пластике верхней губы по Veau (объяснение в тексте). Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 201 тика), а затем — дефект в области твердого нёба (уранопластика). Отечественные и зарубежные ученые (Ф. М. Хитров, Э. Н. Самар, Г. И. Семенченко, А. Э. Гуцан, И. Г. Лупан, Б. Н. Давыдов, И. М. Готь, Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Ба-бов, V. Veou и др.) совершенствовали методику устранения сквозных дефектов нёба в два этапа. Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau) Данная пластика применяется при одностороннем несращении всего нёба, альвеолярного отростка и верхней губы (рис. 165). Первый этап операции — пластическое закрытие дефекта твердого нёба. Для этой цели на сращенной (с сошником) поверхности нёба выкраивают сли-зисто-надкостничный лоскут (а) на сагиттальной ножке и опрокидывают его эпителиальной поверхностью в полость носа; аналогичный, но более узкий (2 мм) слизисто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у противоположного края дефекта также выкраивают, опрокидывают в полость носа, после чего сшивают его узловатыми швами с более широким лоскутом (б); таким образом создается передняя часть слизистой оболочки дна полости носа. Затем на несращенном (с сошником) нёбном отростке выкраивают массивный слизисто-надкостничный лоскут (на ножке, обращенной к мягкому нёбу - рис. 165 в) и его раневой поверхностью прикрывают раневую поверхность двух ранее сшитых друг с другом лоскутов. На втором этапе операции устраняют дефект остальной части нёба. Двухэтапная пластика нёба по Ф. М. Хитрову Она используется при полном одно- и двустороннем несращении (рис. 166). I этап — устранение дефекта в переднем отделе твердого нёба и в альвеолярном отростке. Разрезы до кости проводят по краям дефекта, начиная с альвеолярного отростка и кончая серединой твердого нёба, по свободному краю межчелюстной кости и сошника, вдоль шеек зубов, отступив от сосочкового края на 2-3 мм (а). Распатором поднадкостнично широко отслаивают слизистую оболочку полости носа от краев дефекта и слизисто-надкостничные лоскуты твердого нёба (б). Накладывают узловатые швы (кетгутом) на края отслоенной слизистой оболочки полости носа (в). Слизисто-надкостничные лоскуты с твердого нёба перемещают к середине и подшивают к краям слизистой оболочки межчелюстной кости (г). Таким образом устраняют передний отдел несращения (в два слоя). При одностороннем несращении альвеолярного отростка и нёба слизисто-надкостничный лоскут на твердом нёбе отслаивают лишь с одной стороны, перемещают его в противоположную сторону, закрывая ранее отсепарованные и сшитые друг с другом лоскуты слизистой оболочки полости носа. На этом I этап операции заканчивают. Рану закрывают йодоформно-мар-левой повязкой и защитной нёбной пластинкой. II этап — устранение дефекта остальной части твердого нёба и всего мягкого нёба производят спустя 1-1.5 месяца (д-з). Для осуществления ме-зофарингоконстрикции создают обычные слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе, ![]() 202 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия делая разрезы в области крыло-челюстных складок. Если сосуды в отслоенных нёбных лоскутах выражены хорошо и расположены неглубоко, их выделяют, не прибегая к выведению из большого нёбного отверстия. После этого смещают мягкое нёбо кзади и освежают края его дефекта (д). Чтобы облегчить процесс расслоения и сшивания краев мягкого нёба, автор рекомендует наложить один «шов-держалку» на край слизисто-надкостничного лоскута твердого нёба, ближе к границе его с мягким (е). Подтягивая за этот шов, немного смещают нёбо к себе и послойно сшивают, накладывая швы сначала на слизистую оболочку со стороны полости носа (е), а затем — на мышцы мягкого нёба (ж) и на слизистую оболочку со стороны полости рта (з). II этап операции завершают введением йодоформно-марле-вых тампонов в окологлоточные ниши и в область швов нёба, удерживаемых защитной нёбной пластинкой. Первую перевязку со сменой йодо-формных тампонов на твердом нёбе осуществляют через 3-4 дня. Тампоны в окологлоточных нишах подтягивают, начиная с 4-6-го дня, на 7-й день их удаляют и, если раневые ниши продолжают зиять, вводят тампоны поверхностно. При больших несращениях, когда есть натяжение в швах, тампоны в окологлоточных нишах удерживают до 10-14 дней. Э. Н. Самар, применяя метод Ф. М. Хитрова, после создания внутренней выстилки укладывает на нее костно-хрящевой трансплантат, а затем покрывает его нёбными лоскутами. Через 3-6 месяцев он устраняет остальную часть дефекта нёба путем значительной ретротранспозиции его мягкого отдела. Послеоперационный период В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим. Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправленные исследования О. Е. Малевича (1971) показали, что операции по поводу врожденных несращений в челюстно-лицевой области вносят существенные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под местной анестезией; они проявляются как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производится под наркозом, наибольшие сдвиги отмечаются в первые сутки после операции. В послеоперационном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческие сдвиги, связанные с операцией, как правило, выравниваются нс позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системе дыхания обычно затягивается до двух недель. Изучение эритропоэтической функции в связи с опе рационной кровопотерей показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроцитов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в организме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедлено и требует специальной терапии. Поэтому автор считает, что переливание крови с превышением теряемого объема — для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых — до 20-30% объема кровопотери — служит эффективным средством восполнения запасов железа в организме больного. Восполнение кровопотери* и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организму этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предупреждению острой послеоперационной дыхательной недостаточности. Наблюдения в нашей клинике убеждают: 1) возмещение операционной и послеоперационной кровопотери должно осуществляться не по принципу «объем на объем», а до нормализации центральной и периферической гемодинамики; 2) применение дроперидола и ксантинола позволяет исключить рвоту и икоту, устранить психоэмоциональную нестабильность пациентов и создать хорошие условия в области раны для ее благоприятного исхода (С. К. Азнаурьян, А. В. Чу-маченко, 1987); 3 ) весьма целесообразно в раннем послеоперационном периоде после ураностафило-пластики применять парентеральное питание, включающее в себя белковые препараты в сочетании с раствором глюкозы (обеспечивающей энергетические потребности организма), а также гормонами, витаминами и инсулином, регулирующими обмен веществ и повышающими усвояемость вводимых белковых гидроли-затов. При этом способе питания создается покой оперированному нёбу, устраняется болевой фактор, связанный с приемом пищи, рана не инфицируется пищей, создается возможность проводить полноценное питание и тем самым способствовать быстрейшей нормализации обменных процессов, нормальному течению послеоперационного периода (В. И. Сердюков, 1972). Если защитная нёбная пластинка плохо фиксируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеющей пластмассы. К фик- * Учитывая возможность заражения ребенка СПИДом, желательно пользоваться кровезаменителями или кровью родной матери, предварительно проверенной на СПИД. Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 203 сации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало). После операции под эндотрахеальным наркозом или под местным потенцированным обезболиванием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухаживает. При затруднении носового дыхания применяют воздуховод или резиновую трубку диаметром 5-6 мм (М. Д Дубов рекомендует выступающий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки). В течение нескольких часов и даже первых суток после операции изо рта и носа может выделяться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками. Вечером в день операции, при желании больного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1 стакана). В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием наркотических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней отеком глотки, неба, зева). Как показали клинические исследования (В. И. Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным «оборонительным» голоданием и недостаточностью кормления с ложки или через поильник в организме оперированною ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня альбуминов и повышение а,- и о^-мобулинов), a также нарушаются азотистый баланс и водно-злектролитный обмен. Поэтому в течение первых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированными (кисели, каши, бульоны, соки, чай с лимоном, сырые яйца и т. п.). Подробная характеристика диет для питания через зонд представлена ниже (гл. XXII). Если после операции возникло обильное кровотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и перевязать его. Тугую тампонаду под защитной пластинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида. При операциях по А. А, Лимбергу, заканчивающихся тугой тампонадой окологлоточных ниш йодоформно-марлевыми полосами, у больных может возникать интоксикация йодоформом. Обильное питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или смягчают ее. Но если этого недостаточно, йодоформные тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны, смоченные раствором антибиотиков и стерильным вазелиновым маслом Первую перевязку мы рекомендуем производить на следующий день после операции, чтобы убедиться в прочности фиксации защитной нёбной пластинки, проверить правильность положения йодоформного тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В случаях применения пластинки с хвостовой частью следует проверить, не внедряется ли она в язык или мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет место, разогревают задний край пластинки на пламени горелки и придают ему необходимое положение; излишки пластинки срезают и зашлифовывают). Во время перевязки меняют тампоны, обильно пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водорода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгустки крови и слизи. После удаления пены марлевыми шариками нёбо покрывают свежими йо-доформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку В течение 7-10 дней после операции целесообразно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора. ![]() Рис 167 Защитно-тренировочная небная пластинка по Д В Дудко. При высокой температуре тела (39-40-С) назначают жаропонижающие средства. Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром калия перманганата и удаляя с нёба налет (слущившиеся эпителиальные клетки, пища, экссудат). Пациенты детского возраста жалуются на боль при глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль 204 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при необходимости назначают анальгетики. Швы снимают на 10-12-и день после операции. К этому времени они частично прорезаются и отпадают. Мы предложили (1968) и применяем метод, позволяющий снимать швы на 6-7-и день. Он заключается в следующем. До операции производим тренировку (пережатие) сосудов, выходящих из больших и малых нёбных отверстий. Для этого используем приспособление, предложенное Д. В. Дудко: в защитную нёбную пластинку соответственно местам расположения нёбных отверстий ввариваем две стальные гильзы (рис. 167). В гильзы помещаем специальные цилиндры из эластичной губчатой резины, длина которых такова, что при фиксированной на зубах защитной пластинке свободные концы цилиндров оказывают умеренное давление на слизистую оболочку в области нёбных отверстий. Как оказалось, трехдневное ношение такой защитно-тренировочной пластинки стимулирует «раскрытие» и развитие имевшихся, но еще слабо функционировавших капиллярных анастомозов между ветвями восходящих и нисходящих нёбных артерий. Это позволяет достигнуть более интенсивного кровоснабжения тканей всего нёба и более быстрого заживления раны по срединному шву. Сняв швы, мы оставляем нёбо на 1-2 дня без тампонов и пластинки, после чего на ее задний отдел (приваренную «хвостовую» часть) наслаиваем стенсовый пелот, по которому формируем мягкое нёбо. Через каждые 2 дня стенсовый пелот увеличиваем на 1-1.5 мм. После 3-4-кратного такого наращивания заменяем стене на полый пластмассовый пелот, что обеспечивает его достаточную легкость. Больной пользуется пластинкой (с формирующим пелотом) во время еды в течение 3-4 месяцев после операции (до окончательного формирования рубцов). Ежедневно или через день больной должен заниматься 1-2 часа с логопедом. Желательно начинать послеоперационный курс логопедического обучения еще в стационаре (сразу же после снятия швов). Если в клинике и в домашних условиях больной не имеет возможности заниматься с логопедом, следует воспользоваться рекомендациями В. И. Титарева (1962, 1965) по заочному логопедическому обучению. В нашей клинике разработан и апробирован (Л. Н. Яковенко, Ю. И. Вернадский, Г. Ф. Колесников, Л. В. Харьков, 1984) способ послеоперационной электростимуляции мышц нёба после ураностафилопластики, который в комплексе с другими общими и местными лечебными мера ми позволил уменьшить число осложнений после операций в два раза. Электростимуляцию осуществляем с помощью аппарата «БИОН-5», который значительно превосходит аналогичные аппараты: а) по форме стимула, моделирующего нервный импульс, что повышает комфортность воздействия на пациента; б) по эффективности мощности стимулирующего сигнала; в) по количеству каналов и режимам работы, что существенно расширяет функциональные возможности аппарата. Для проведения сеанса электростимуляции применяем электродное устройство (отраслевое рацпредложение №12/84/877 от 16.02.1984 г.) следующей конструкции: электрод из графитизи-рованной ткани с поролоновой прокладкой, выполненный в виде подушки. Поролоновый вла-гоноситель обеспечивает хорошее смачивание ткани раствором в течение нескольких часов. Электрод фиксируется к нёбу с помощью диэлектрической защитной нёбной пластинки. Второй электрод (площадью не менее 100 см2) располагается на область шеи. Оба электрода подключаются к электростимулятору. Электростимуляцию проводим больному в положении лежа, начиная с 3-4 суток после операции в течение 6-7 дней; продолжительность сеанса 10 мин, а режим работы 1:3 (2 с — посылка и б с — пауза) (отраслевое рацпредложение №60/83/846 от 16.11.1983). Во время сеанса электростимуляции дети ведут себя спокойно, не отмечают каких-либо болевых ощущений, дискомфорта, лишь легкое покалывание в области стимуляции. Сразу после стимуляции наступают явления анестезии в области тканей нёба, а по истечении 30-40 минут появляется ощущение тепла. Ближайшие анатомические исходы хирургического лечения Анатомический исход операции на нёбе определяется полноценностью предоперационной подготовки, выбором необходимого варианта операции, оперативной техникой хирурга, послеоперационным лечением и уходом за больным, а также поведением самого больного. При оценке результатов операции авторы обычно не учитывают преднамеренно оставленные дефекты в переднем отделе нёба. Но даже без их учета число случаев расхождения швов после операции и возникновения послеоперационных дефектов колеблется от 4 до 50%. По имеющимся данным, среди осложнений первичной уранопластики чаще всего наблюдаются разрыв всего нёбного язычка или его перфорация, перфорация свода нёба, отторжение фарингеаль-ного лоскута и др. По нашему мнению, во-первых, в число неудачных операций необходимо включать и все Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 205 те случаи, при которых возникает необходимость повторного закрытия преднамеренно оставляемого дефекта в переднем отделе несращения. Во-вторых, мы считаем совершенно недопустимым оценивать непосредственный анатомический исход операции без учета вида (протяженности) щелинного дефекта. По данным нашей клиники, благоприятные анатомические исходы операций по методу Ю. И. Вернадского наблюдались в 93-100% случаев, что обусловлено следующими факторами: индивидуализацией оперативного вмешательства для каждого больного; вполне достаточной ретро-транспозицией и мезофарингоконстрикцией, обеспечиваемой пересечением сосудисто-нервных пучков и широкой отслойкой мостовид-ных ретромолярных лоскутов; одномоментнос-тью и радикальностью операции по любому из основных ее вариантов; бережным отношением к основным слизисто-надкостничным лоскутам, которые удерживают шелковыми «держалками» и не травмируют пинцетами. Следует избегать наложения очень частых и тугих швов, так как это может привести к некрозу тканей по линии швов, где кровеносная сеть и без того развита недостаточно. В послеоперационном периоде благоприятному исходу способствуют такие факторы, как правильное положение лоскутов, обеспечение им покоя при помощи хорошо подогнанной (до операции) защитной нёбной пластинки. Следует равномерно, не туго (рыхло) укладывать на оперированное нёбо йодоформно-марлевые тампоны. В случаях заболевания ребенка после операции какой-нибудь острой инфекционной болезнью (скарлатина, корь, грипп, ангина) может наступить полное расхождение швов. Это осложнение свидетельствует о недостаточном предоперационном обследовании ребенка. В нашей клинике расхождение швов по средней линии наблюдается только у больных, оперированных по поводу наиболее сложных, трудно устранимых форм врожденных дефектов. По мнению некоторых авторов, преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших нёбных отверстий, может послужить причиной некроза слизисто-надкос-тничных лоскутов. На основании нашего 40-летнего опыта постоянного использования этого приема, а также клинических и экспериментальных исследований других авторов можно считать эти опасения необоснованными. Согласно имеющимся данным, количество случаев некроза нёбных лоскутов после операций по методу А. А. Лимберга достигает 4.5%, а после операций по методу А. А. Лимберга, но с преднамеренным пересечением сосудисто-нервных пучков по Ю. И. Вернадскому — всего лишь 2.5% (Е. В. Скопец, 1958, И. Л. Лившиц, 1963). По данным И. М. Готя (1970), заживление раны первичным натяжением после пластики нёба по нашему методу отмечено у 96% больных, а после пластики по методу А. А. Лимберга — у 82.4%. Однако Л. В. Харьков (1992), анализируя результаты ураностафилопластики у 299 больных, оперированных не только лишь автором метода (Ю. И. Вернадским), но и молодыми (начинающими) хирургами, отмечает: общий процент заживления раны по средней линии первичным натяжением составил 89%; при этом — у 95% детей с дефектами мягкого нёба или мягкого и части твердого, а у 82% детей — со сквозными несращениями твердого и мягкого нёба. Из этих данных вытекает необходимость оценки любого метода с учетом и степени опытности хирурга, т. е. исходить из общепринятых в хирургии критериев. Очевидно поэтому, что результативность операций по Л. В. Харькову, выполненных им самим или при его участии, оказалась более положительной; в хирургии нёба важен не только правильный выбор метода, но и правильность его осуществления опытным врачом. Благодаря таким высоким анатомическим результатам операций, производимых по методикам нашей клиники, удалось сократить среднюю продолжительность послеоперационного пребывания больных в клинике с 40 (при применении методики А. А. Лимберга и других авторов) до 22 дней. Некоторые авторы (И. М. Готь, А. Л. Агроскина, 1970) указывают на возможность сокращения послеоперационного периода даже до 14-15 или 14-16 дней, отмечая достаточную длину и хорошую подвижность нёба у всех прооперированных больных. Отечественные и зарубежные ученые, совершенствуя методику ураностафилопластики, постоянно сопоставляют достигнутые результаты с результатами применения других наиболее современных методов, в которых либо используется интерламинарная остеотомия и выведение (по П. Л. Львову) сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий (операция по А- А. Лимбергу), либо эти два приема не используются совсем, либо используется только один из них. Сопоставляя анатомические результаты, полученные вследствие этих двух принципиально разных подходов к вопросу о способах сужения носовой части глотки и источниках кровоснабжения нёба, мы можем сделать следующие выводы. Во-первых, ни одному автору, применявшему «радикальную уранопластику» по А. А. Лимбергу, при различных дефектах (по форме и протяженности) и у больных разного возраста не удалось добиться 100% успешного заживления раны первичным натяжением. Во-вторых, применение операций по А. А. Лимбергу способствует первичному заживлению раны лишь при 58.9-96.1% операций; если же к этому добавить 206 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия еще и дефекты в переднем отделе нёба, заведомо оставляемые для закрытия во втором этапе операции, то приведенные показатели в действительности окажутся еще более низкими. В-третьих, применение наших перечисленных предложении по совершенствованию уранопластики способствовало повышению анатомической результативности лечения (заживление первичным натяжением, как правило, у 90-96% больных, а при дефектах одного лишь мягкого нёба — у 100%), это подтверждается экспериментами на животных (Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко, 3. М. Нуритдинова) и многолетней клинической практикой. В-четвертых, вполне понятное и оправданное в 30-50-х годах лечение больных с различными по форме и локализации дефектами нёба стандартным методом А. А. Лимберга привело к суммарному (тоталитарному) подсчету его результативности у пациентов разного возраста с совершенно разной патологией. В-пятых, эффективность преднамеренного пересечения нёбных сосудисто-нервных пучков, ранее оспаривавшаяся некоторыми авторами, подтверждена 40-летней практикой применения этого метода в нашей клинике и в ряде других клиник. В-шестых, строго индивидуализированный, т. е. дифференцированный выбор метода пластики руками опытного хирурга в соответствии с формой и протяженностью дефекта, а также возрастом больного способствует наиболее частому (до 100%) заживлению раны на нёбе первичным натяжением; такой индивидуализированный подход к выбору способа лечения методологически является наиболее верным, его нужно соблюдать каждому студенту и молодому врачу. Разделяя мнение многих авторов, мы ранее считали интерламинарную остеотомию по А. А. Лимбергу и мезофарингоконстрикцию по Эрнсту обязательными элементами первичной ураностафилопластики. Однако на основании накопленного клинического опыта и результатов проведенных в нашей и других клиниках обстоятельных электрофизиологических и палатофа-рингометрических исследований было установлено следующее: 1) интерламинарная остеотомия является самым травматичным этапом операции, отрицательно влияющим на состояние кровообращения, в том числе и коронарного; 2) нет никакой необходимости в проведении интерламинарной остеотомии и ретротран-спозиции нёба у детей до 4 лет, а в возрасте от 5 до 7 лет в ней нуждаются только около 30% детей (Э. Н. Самар, 1977; Р. Н. Чеховский, 1981; И. Г. Лупан, 1993). Кроме того, нужно учитывать, что любое оперативное вмешательство оказывает стрессовое влияние на организм ребенка в целом и опери руемую челюстно-шейную область, иннервиру-емую 12 парами черепно-мозговых нервов в частности. Значительные величина и многообразие этих серьезных сдвигов выявлены и описаны в диссертациях наших сотрудников, работавших по проблеме патофизиологии и биохимии последствий операционной травмы в челюстно-ли-цевой области (Ю. И. Вернадский. 1957; Р. Н. Чеховский, 1966, 1985; В. А. Киселев, 1959; А. В. Коваль, 1967; X. А. Бадалян, 1971; С. А. Аб-драхманов, 1968, 1991; Л. Н. Чернышева, 1968; Д. В. Дудко, 1969; В. Н. Долбилов, 1969: А. П. Сидерман, 1969; А. Р. Скарбенчук, 1969; Л. В. Харьков, 1972, 1988; В. И. Сердюков, 1972; 3. М. Нуритдинова, 1975; Л. Н. Яковенко, 1985; А. В. Чумаченко, 1993 и др.). Особенно опасны вызываемые уранопласти-кой нарушения психики (вызвавшие даже необходимость, например, перевести одну из оперированных наших пациенток в психиатрическую клинику!), а также системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, тромбоза сосудов в перемещаемых лоскутах, что может приводить к их некрозу. В связи с этой угрозой И. Г. Лупан (1993) разработал схему антикоагулянтной терапии гепарином (из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела больного) в послеоперационном периоде; это снижает угрозу и степень гиперкоагуляции, число послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Что же касается грубых сдвигов в психоневрологическом статусе оперируемых, то для их профилактики до операции и смягчения после нее нами предложен ряд способов дооперационной профилактики и послеоперационной седативнои медикаментозной терапии (Ю. И. Вернадский, 1957, 1973, 1983; Л. Н. Чернышева, 1968; А. В. Чумаченко, 1993), описанных мной в книге «Основы хирургической стоматологии» (издание II, Киев, 1983, 1984; издание III, Витебск, 1998). Поэтому в каждом конкретном случае хирург должен тщательно взвесить, показана ли мезо-фарингоконстрикция при данной форме и размерах дефекта и данном возрасте больного, чтобы не усложнять и без того значительную травму нёба и носоглотки, не увеличивать продолжительности операции: даже при так называемых «щадящих» способах ее выполнения она представляет собой грубую интервенцию в организм оперируемого, особенно ребенка. Отдаленные анатомические результаты операций Изучение отдаленных анатомических результатов операций у больных, подвергавшихся хирургическому лечению по 'методикам Ю. И. Вернадского и Л. В. Харькова, показывает, что благодаря созданию дубликатуры слизистой Глава 14 Врожденные несращения губы и неба оболочки в задней трети твердого нёба и на его границе с мягким нёбом, тампонаде окологлоточных ниш биологическим (рассасывающимся) материалом, введению ксенохладо-кости между пластинками крыловидных отростков, а также ушиванию окологлоточных ран наглухо и отсутствию традиционного вертикального рассечения слизистой оболочки в рет-ромолярной области (по методу Ганцера) и другим особенностям применяемых методик удается достичь высокой функциональной дееспособности мягкого неба. Это обусловлено тем, что нёбо или совсем не укорачивается в процессе заживления раны или укорачивается незначительно. Экспериментально-морфологические данные свидетельствуют о том, что введение в межпластиночное пространство алло- или ксеноко-сти дает более стойкий результат интерламинарной остеотомии, чем введение между пластинками йодоформной марли. Постепенно рассасываясь, интерпонированная алло- или ксенокость замещается вновь образуемой костной тканью, которая прочно фиксирует смещенную внутрь пластинку в заданном ей (при операции) положении. Заполнение окологлоточных ниш биологическим рассасывающимся материалом (мотками кетгута) обеспечивает менее грубое рубцевание раны, чем под прикрытием йодоформных тампонов. Этим объясняется более стойкий анатомический результат операции (длинное мягкое нёбо, суженный до нормы зев), что, в свою очередь, определяет и более высокий функциональный исход лечения, т. е. больной четко произносит все звуки. В значительной мере способствуют этому также формирование нёба (сначала по стенсовому, а затем пластмассовому выступу, наслаиваемому на защитную нёбную пластинку) и логопедическое обучение больного до и после хирургического лечения. Отдаленные функциональные (речевые) результаты уранопластики и ураностафилопластики К сожалению, общепринятые критерии для оценки произношения после ураностафилопла-стики отсутствуют. С целью объективизации оценки функционального эффекта пластики нёба применяют метод спектрального анализа речи (В. Ф. Останин, 1969). Четкость речи обусловливается не только анатомической результативностью операции, но и многими другими факторами (наличием или отсутствием у больного слуха, зубо-челюстными деформациями или укорочением уздечки языка; логопедическим обучением и ЛФК и др.); поэтому судить об эффективности собственно операций по качеству речи можно только при 207 сопоставлении всех других факторов, влияющих на функцию речи. Согласно данным различных авторов, у большинства больных после ураностафилопластики по методикам Ю. И. Вернадского речь значительно улучшалась (в среднем у 70-80%). Лишь у небольшой группы больных в результате значительного исходного укорочения мягкого нёба после операции произношение улучшалось ненамного. Как показали результаты спирометрии, проведенной после 6 месяцев занятий ЛФК, у большинства детей, оперированных по поводу сквозных несращений нёба, потеря воздуха через нос при выдохе отсутствует или существенно уменьшается, а у оперированных по поводу изолированных дефектов мягкого нёба утечка воздуха вообще отсутствует. Для оценки функционального состояния тканей нёба во время операции и прогнозирования исхода хирургического лечения нами (Ю. И. Вернадский, Л. В. Харьков, О. А. Геращенко, В. М. Прудников, 1983) используется способ учета величин теплового потока в тканях неба. Этот способ, в отличие от общепринятых реографичес-ких, прост в осуществлении, не требует значительных затрат времени и дорогостоящей аппаратуры, применим на всех этапах операции и в послеоперационном периоде, благодаря чему его можно использовать у больных различного возраста. Для повышения результативности операций в смысле восстановления речи необходимо устранять сопутствующие дефекты челюстно-ли-цевои области — укороченность уздечки языка, отсутствие зубов, особенно передних, рубцовую деформацию и укорочение губ, рубцовые сине-хии в носу и т. п. Для уменьшения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется еще до операции осуществлять им-мунокорригирующую терапию и назначать антибиотики, сульфаниламидные препараты, фуразолидон после операции Нормализации состава микрофлоры полости рта, зева и носовой части глотки также способствует иммунизация стафилококковым анатоксином. Остеопластика при врожденных дефектах нёба В последние годы некоторые хирурги прибегают к костной пластике альвеолярного отростка и нёба, используя для этого ребро самого больного или ксенокость. Особого внимания заслуживает, в частности, предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко (1974) использовать для этих целей консервированную аллокость (а.с. №441929). В работе Халиль Абдул Карима (1989) на опыте 208 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия применения этой методики у 165 больных показано, что у 97% достигнуто анатомическое формирование неба, а у 90 3% достигнута нормализация речи, автор считает, что лучшие результаты получались после операции в 2-5-летнем возрасте Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифицировав уранопластику по А А Лимбергу, применил лиофилизированную кость трупа' для устранения дефектов неба и небных отростков — плоские кости — I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного пространства - гребешок подвздошной кости Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас №1699436), развивая идею остеоура-ностафилопластики, предложили устранять односторонние несращения неба так' производят освежение краев несращения и послойное нало жение швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной полоски расщепленного ребра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят щадящую декортикацию краев небных отростков со стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную пластинку накладывают на костный дефект На малом фрагменте несращения выкраивают лоскут языкообраэной формы, максимально его мобилизуют в сторону несращения и ушивают со слизистой большого фрагмента неба, закрывая таким образом несращение Далее произ водят разрез слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от переходной складки в области |4 и книзу до гребня альвеолярного отростка в области отсутствующего |2 зуба Слизистую мобилизуют пересечением надкостницы у основания лоскута и закрывают передний отдел несраще ния. Вершина треугольного лоскута соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два слоя перекрывается несращение На слизистую альвеолярного отростка с вес тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На оголенную костную основу нёба рыхло накладывают йодоформную повязку или при крывают листком гетеробрюшины, которую за крывлют защитной небной пластинкой из по лиметакрилата. Предлагаемый способ, по данным его авто ров, имеет ряд преимуществ 1 Линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и ее механическую ус тойчивость 2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зоны роста верхней челюсти 3 Использование костной пластики твердого нёба деминерализованным аллотранс-плантатом способствует в дальнейшем формированию нормального свода, препятствует укорочению небной занавески По данным И Г Лупана (1993), костная пластика с применением формалинизированньгх ал-лотрансплантатов (из свода черепа новорожденного) при условии выполнения щадящей операции по Гуцану-Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в отдаленные сроки после операции, улучшает анатомо-функциональные результаты; это отмечено автором особенно четко при устранении несимметричных дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4 лет В нашей клинике с 1968 г применяется алло-остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970) Однако вопрос о том, насколько она предупреждает отставание развития верхней челюсти, еще не решен Что касается результативности костной пластики при дефектах губы, альвеолярного отростка и неба, то данные об этом разноречивые Так, по мнению одних авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана только в том случае, когда есть уверенность, что трансплантация не окажет вредного влияния на развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что первичная костная пластика не предотвращает смещения латеральных фрагментов верхней челюсти у большинства оперированных больных, не-смогря на применение фиксирующих ортодонтических аппаратов, а также способствует замедлению роста верхней челюсти и развитию ее вторичных деформаций Другие авторы считают, что включение в дефект твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в возрасте до 4 лет, способствует предотвращению послеоперационных деформаций верхней челюсти и стабилизации ортодонтического лечения у больных с полными несращениями неба В более старшем возрасте они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику, причем на 1 этапе с включением костно хрящевого ауто-трансплантата Следовательно, единой точки зрения на костную пластику неба пока еще нет, хотя в принципе замещение костного дефекта нёба следует производить костью или хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость Некоторые авторы перекрывают несращение альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с передней поверхности верхней челюсти При этом отмечается интенсивный рост передней части верхней челюсти, альвеолярный отросток достигает своей нормальной высоты и постепенно вступает в контакт с межчелюстной костью, что делает воэ- Глава 14. Врожденные несращения губы и неба можным перемещение зачатков постоянных зубов в обычном направлении. По имеющимся данным, количество зубо-челюстных аномалии при использовании периостального лоскута снижается более существенно, чем после трансплантации кости или операции без интерпозиции какого-либо другого материала. Мы полагаем, что костную пластику твердого нёба, альвеолярного отростка и грушевидной апертуры нужно совершенствовать за счет применения аллокости, в том числе и консервированной (например, в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при операциях у детей вряд ли будет широко применяться даже в далеком будущем, так как сама по себе ураностафилопластика — операция очень трав-матичная. Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо, что она не имеет существенных преимуществ перед аллопластикой. 209 Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на основании 35-летнего опыта разработки и усовершенствования методов лечения больных с врожденными дефектами губы и нёба разработали патогенетическое обоснование их поэтапной реабилитации, начиная с изготовления обтураторов (в первые дни и недели жизни ребенка) и кончая полной анатомо-функциональной реабилитацией больного в дошкольном или более позднем периоде. Что касается операций по поводу врожденных дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой, А. Э. Гуцаном, то они достаточно полно и четко описаны в их специальных монографиях, докторских диссертациях, а также в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И. Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-лицевых операций». Кишинев, «Картя Молдовеняска» 1990, с. 171-235; а также во II издании этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, «Белмедкшга», 1997). |