Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Операция по методу Седилло (Sedillot) Операция по методу Седилло (Sedillot) производится по тому же принципу, что и операция по методу Брунса, с той лишь разницей, что основание лоскугов обращено не вниз (к краю нижней челюсти), а вверх (рис 191 В, Г) Операция по методу Йозефа (Joseph) В случае рубцового стяжения и недостаточности нижней губы, выражающейся в ее опущении, можно применить метод Йозефа (Joseph), сквозным горизонтальным разрезом ниже сохранившейся красной каймы или полоски слизистой оболочки на нижней губе ей придают правильное положение (рис 192 А) На обеих щеках выкраивают два симметричных остроконечных лоскута (в и б), которые при необходимости должны включать и слизистую оболочку щеки Оба лоскута поворачивают медиально и вниз, укладывая в область дефекта губы, послойно сшивают друг с другом, а сохранившуюся часть нижней губы - с верхним лоскутом (Б) Нижний край слизистой оболочки нижнего лоскута подшивают к кромке слизистой оболочки нижнего свода преддверия рта за вновь создаваемой губой Раны на обеих щеках ушивают трехслойным швом Пластика забральным лоскутом по методу Лексера - Буриана (Lexer- Burian) Целесообразно применять только у мужчин при тотальном дефекте губы, когда нужно обеспечить рост волос в этой области Для этой цели два лоскута на ножках, обращенных к краю дефекта (рис 193 а), после отсепаровки возвращают на прежнее место на 2 3-й недели Этим тренируется питание их через ножки Затем лоскуты отсепаровывают снова (б) и из них формируют внутреннюю выстилку губы (в) Рану на месте заимствования лоскутов, по возможности, уменьшают методом отсепаровки и ушивания краев По методу Lexer на темени заготавливают кожный лоскут на двух ножках (в височных областях) и перемещают его в область дефекта губы (г) Рану на темени временно закрывают стерильной мазевой повязкой После приживления средней части лоскута в области дефекта губы (д) отсекают его боковые отделы и возвращают на исходное место в височные области Среднюю часть раны на темени закрывают за счет свободной пересадки кожи  Рис 193 Схема этапов тотальной хейлопластики по Lexer-Bunan (объяснение в тексте)  230 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 194 Схема устранения частичного сквозного дефекта верхней губы эпителизированным кожным лоскутом по О. П. Чудакову: а — эпителизированный лоскут на ножке образован вблизи дефекта, б — перемешенный лоскут подшит к освеженным медиальному и верхнему краям дефекта, в — окончательный этап возмещения дефекта губы иссечен расщепленный дермотрансплантат в области носо-губной складки  Рис. 195. Схема устранения частичного сквозного дефекта нижней губы эпителизированным лоскутом по О. П. Чудакову а - в подбородочной области слева образован лоскут на одной ножке, б — лоскут перемещен в область дефекта и подшит к его медиальному и нижнему краям; в — питающая ножка лоскута отсечена, дефект закрыт полностью  Рис 196. Схема устранения тотального сквозного дефекта нижней губы по О. П Чудакову а - вблизи дефекта образованы лоскуты, б — после мобилизации созревших лоскутов перед перемещением их в область дефекта у основания лоскутов и в области материнского ложа иссечены участки расщепленных дермотрансплантатов, в -окончательный этап возмещения дефекта нижней губы. Операции по методу О. П. Чудакова Устранение сквозных дефектов губ эпителизированным лоскутом кожи по методу О. П. Чудакова основано на идее Л. К. Тычинкиной — применение лоскута, формируемого предварительно в погружных условиях. В области носо-губной складки (если нужно устранить дефект верхней губы), подбородка (при дефектах нижней губы), верхнего отдела передней поверхности грудной клетки или надплечья (при комбинированных дефектах губ, углов рта и щек) выкраивают языкообразный или же мостовид-ный лоскут кожи (толщиной до 1 см), раневую поверхность которого эпидермизируют свободно пересаживаемым аутодерматомным расщепленным лоскутом (с внутренней поверхности плеча) толщиной 0.35 мм, возвращают на прежнее место и пришивают к краям раны узловатыми швами из полиамидной нити (рис. 194а, 195а; 196а). Спустя 12-14 дней сформированный эпителизированный лоскут (с хорошо прижившим расщепленным дерматотрансплантатом с внутренней стороны) 231 Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица   Рис. 197. Этапы пластического возмещения комбинированного сквозного дефекта губ и щеки по О. П. Чудакову а — границы освежения медиальных, верхнего и нижнего краев дефекта; б — свободный конец эпителизированного лоскута вшит в освеженные края дефекта, в — окончательное закрытие дефекта: лоскут вшит в его освеженный задний край; г — формирование ротовой щели, угла рта, свободных краев губ. вновь выкраивают и перемещают непосредственно в край дефекта (рис. 194 б; 195 6; 196 б; 197 б), где подшивают трехслойными швами: края дефекта слизистой оболочки — с расщепленным трансплантатом на эпителизированном лоскуте края мышечного слоя — с подкожной клетчаткой лоскута, кожные края дефекта — с кожей лоскута. В тех случаях, когда окружающие дефект ткани нижней губы и подбородка рубцово изменены или ранее подвергались лучевому воздействию, что обусловливает невозможность горизонтального смещения тканей с помощью прямолинейных разрезов, а также когда нет уверенности в жизнеспособности эпидермизированного лоскута на одной ножке, частичные сквозные дефекты нижней губы следует устранять лоскутом на двух ножках, а тотальные — двумя «встречными» лоскутами, каждый из которых имеет одну ножку (рис. 196). Преимущества пластики по О. П. Чудакову: 1) принцип образования лоскута позволяет воссоздать одновременно не только наружную, но и внутреннюю эпителиальные выстилки отсутствующего органа или его части (губы, щека); 2) возможность создания эпителизированных лоскутов, тканевая структура которых близка к таковой у возмещаемого органа; 3) формирование эпителизированных лоскутов вблизи дефектов позволяет обеспечить их достаточную мобильность и хорошее кровоснабжение; 4) пластическое возмещение сквозных дефектов области рта, исключая расщепленный дермотрансплантат, осуществляется за счет тканей лица и смежных с ним областей, кожа которых идентична по своей структуре и цвету; 5) использование плоского эпителизированного кожного лоскута позволяет полностью устранить сквозной дефект области рта и воссоздать орган в течение 1-1,5 месяцев, на что при пластике филатовским стеблем требуется 3-4 месяца. Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - Н.И. Шапкина Пластика губ филатовским стеблем производится только при обширных комбинированных дефектах мягких тканей лица, когда нет возможности использовать для этой цели методы Шимановского. Brims, Sedillot, О. П. Чудакова и др. Метод Bernard (1852) в модификации Н. И. Шапкина предусматривает широкое отслаивание щечных тканей вместе с жевательными мышцами от тела и ветви нижней челюсти. Для устранения часто наблюдающегося при этом значительного натяжения щечных лоскутов С.Д. Сидоров предложил дополнительно отслаивать мягкие ткани и от заднего края ветви нижней челюсти. Восстановление красной каймы по методу Г.В. Кручинского Восстановление красной каймы нижней губы за счет слизисто-мышечного лоскута из языка по Vuerrero-Santos в модификации Г.В. Кручинского: выкраивают лоскут на нижней поверхности языка (где слизистая оболочка свободна от сосочков) так, чтобы его ножка была направлена в сторону кончика языка. Рану на языке зашивают, стягивая ее в продольном и отчасти поперечном направлениях.  Рис. 198. Схема этапов пластики красной каймы по Г.В. Кручинскому (описание в тексте). 232 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия Язык обычно не фиксируют, чтобы избежать его травмирования при отеке; нижние зубы перед операцией накрывают пластмассовой каппой. На этом этапе важно сформировать рану в области нижнего края будущей красной каймы, придав лоскуту из языка нужную форму, соответствующую естественной границе красной каймы с кожей губы (рис. 198 а, б). Спустя 14 дней ножку лоскута отсекают и заканчивают формирование губы (в). Нормальную окраску красная кайма приобретает вскоре после операции; тактильная чувствительность появляется через 2-3, а полностью нормализуется - через 6-8 месяцев. По имеющимся данным, этот метод более надежен, чем использование лоскутов из слизистой оболочки губы или щеки. ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ГУБ, ВОЗНИКШИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННОГО НЕСРАЩЕНИЯ Вопрос о причинах развития этих дефектов освещен нами выше в разделе о методах лечения врожденных несращений губы. Классификация Дефекты верхней губы на почве несращения ее фрагментов нередко сопровождаются такими деформациями, которые не всегда удается устранить во время хейлопластики; они могут выявиться сразу после операции или спустя некоторое время. Деформации верхней губы можно разделить на остаточные, вторичные и хирургические. Под остаточной послеоперационной деформацией подразумевают деформацию, существовавшую до операции и не полностью устраненную во время операции. Вторичной считают деформацию в том случае, если она была устранена во время операции, но в силу тех или иных причин появляется вновь. В тех случаях, когда деформация порождается самой операцией (в силу допущенных хирургом ошибок или по другим причинам), ее называют хирургической. Такое деление послеоперационных деформаций позволяет более точно осмыслить их генез, пути профилактики и методы лечения. Как правило, все остаточные деформации губы и носа, возникшие после операций по поводу односторонних несращений губы, являются комбинированными. В зависимости от степени первичного недоразвития губы, дефекта и деформации мягких тканей, хрящей носа и обезображивания верхней челюсти И. А. Козин рекомендует выделять четыре группы больных. I группа. Все элементы губы сохранены, имеются лишь небольшие деформации по ходу рубца; асимметрия ноздрей, уплощение крыла и кончика носа незначительны и более заметны в положении с запрокинутой назад головой. II группа. Крыло и кончик носа имеют среднюю степень уплощения, основание крыла смещено в сторону и назад, умеренное недоразвитие края грушевидной апертуры и альвеолярного отростка верхней челюсти; перегородка носа деформирована незначительно. III группа. Резко выраженная обезображенность наружного носа и носовой перегородки, грубые послеоперационные рубцы, значительный дефект мягких тканей губы и носа, недоразвитие и деформация верхней челюсти, неправильный прикус, часто наблюдающиеся носо-ротовые соустья; дыхание носом затруднено из-за деформации хрящей и костей носа. IV группа. Тяжелая степень обезображенности всей средней трети лица из-за сильной деформации и недоразвития костей и дефекта тканей губы и носа; требует многоэтапных реконструктивных операций. Исходя из интересов планирования операций, следует более конкретно классифицировать (Ю. И. Вернадский, 1973-1998) дефекты и деформации верхней губы у ранее оперированных больных: 1) уплощение или недоразвитие фронтального отдела верхней челюсти, в результате чего вся верхняя губа выглядит запавшей кзади; 2) поперечное сужение верхней челюсти; 3) уплощение и развернутость крыла носа; 4) клювовидное искривление кончика носа вследствие укорочения кожи его перегородки; 5) недостаточная высота верхней губы; 6) избыточная высота верхней губы (чаще всего — после операций по Hagedom); 7) зигзаго- или куполообразная деформация линии Купидона; 8) островковое прорастание красной каймы в кожную часть губы и наоборот; 9) рубцовая деформация губы (рубец широкий, пигментированный или, наоборот, депигментированный, а потому очень заметный); 10) отсутствие верхнего свода преддверия рта позади верхней губы; 11) расхождение погружных швов, наложенных на фрагменты круговой мышцы рта, в результате чего создается картина, ана- 233 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица логичная подкожному (скрытому) несращению губы, 12) смещение (скольжение) верхней губы вверх и смешение межчелюстной кости вниз, из-за чего при улыбке и даже при ограниченном раскрывании рта обнажаются десна и зубы, 13) сочетание нескольких симптомов, перечисленных выше Клиника Все эти дефекты приводят не только к косметическим, но и к функциональным нарушениям, так как уплощение крыла носа нередко сопряжено еще и с затруднением дыхания через нос При вздернутости (укороченности) губы не обеспечивается постоянное увлажнение передней поверхности верхних резцов, в результате чего они начинают разрушаться (появляются меловые пятна, кариозные полости) Особенно неприятное впечатление на окружающих производят деформации крыла и кончика носа, которые чаще всего объясняются врожденным недоразвитием верхней челюсти, отсутствием под восстановленной ноздрей прочного костного фундамента, наличием щелин-ного дефекта в десне и в области края грушевидной апертуры  Рис 199 Схема коррекции крыла носа и верхней губы по Bunan а линии разрезов, б наложены швы Лечение Несовпадение фрагментов губы по линии Купидона обычно легко устранить методом перемещения встречных треугольных лоскутов кожи В случае значительного уплощения крыла носа и деформации его кончика, возникших после односторонней хеилопластики, можно прибегнуть к повторной операции, не затрагивая при этом красную кайму и линию Купидона Если же указанная деформация сочетается с укорочен-ностью вертикального послеоперационного рубца и фильтра, L-образнои девиацией линии Купидона, можно произвести повторную опера-  Рис 200 Схема реконструктивной операции верхней губы по видоизмененному методу И А Козина-Millard А 1, 2, 3, 4 — на кожно слизистую линию нанесены опознавательные точки 5, 6 7 — то же в области фильтрума (точки 5 и 7 по ходу операции можно перенести кнаружи или к средней линии губы в зависимости от длины разрезов) 8 послеоперационный рубец Разрез по линии 3 5 симметричный столбику фильтрума на здоровой стороне позволяет ротировать вниз до нормального уровня медиальную часть линии Купидона и срединный желобок (лоскут а) Образовавшийся дефект ткани под основанием перегородки носа заполняют лоскутом б образованным углообразным разрезом 467 Лоскут в может быть удлинен за счет кожного рубца и сшит с лоскутом г при сужении дна полости носа Лоскуты9 10 сформированные по видоизмененному методу Миро позволяют правильно адаптировать элементы линии Купидона и сформировать срединный бугорок 11 12 — проекция здорового и пораженного хрящей крыльев носа Б схема лоскутов (а б, в, г) образующих обе части губы и дна полости носа после иссечения рубца и мобилизации тканей В окончательный вид верхней губы и носа после реконструктивной хеилопластики 1 — непрерывный капроновый шов находящийся между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа 2 пластинка из аллохряща крыла носа подшиваемая капроном к латеральной ножке пораженного большого хряща крыла носа 3 — вкладыш из аллохряща со ступенеобразной выемкой по нижнему краю повторяющий рельеф недоразвитой кости верхней челюсти 4 рубцовый лоскут кожи, образующий дно полости носа и расширяющий ноздрю, 5 — вариант лоскутов Миро для лучшей адаптации частей линии Купидона и образования срединного бугорка губы 6 — погружной капроновый шов между основаниями крыла и перегородки носа, 7 — удлинение верхнего края разреза птичкой Рауэра и перемещение встречных треугольных лоскутов кожи Г послеоперационный рубец при использовании метода Millard И А Козина, все детали верхней губы восстановлены рубец замаскирован гранью фильтрума 234 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия цию по методу Tennison-A. А. Лимберга (рис. 114, 115) или же реконструкцию по способу И. А. Козина (рис. 133, 134). Burian в таких случаях рекомендует операцию, схематически изображенную на рис. 199. Если после операции по поводу полного несращения верхней губы, не сочетающегося с деформацией костей лица, развивается деформация по типу частично явного (в нижней части губы) и частично скрытого дефекта (в верхнем отделе губы), можно ограничиться полным иссечением послеоперационного рубца, выделением фрагментов круговой мышцы рта и сшиванием их тонким кетгутом. При рубцовом укорочении верхней губы, искажении линии Купидона, сочетающихся с развернутостью и уплощением крыла носа, недоразвитием верхней челюсти, можно рекомендовать модифицированную И. А. Козиным методику хеилоринопластики по Millard (рис. 200), предварительно возместив костную ткань в области крыла носа (остеопластика альвеолярного отростка, тела верхней челюсти и краев грушевидной апертуры по методу нашего сотрудника А. А. Ха-лиля, 1970). При отсутствии верхнего свода преддверия полости рта его можно углубить за счет выкраивания лоскутов слизистой оболочки на боковых участках губы и выстилки ими вновь созданного преддверия рта. Если мобилизация таких лоскутов из-за рубцовой деформации слизистой оболочки невозможна, используют свободную пересадку расщепленного или эпидермального лоскута кожи, который фиксируют специальным формирующим пластмассовым вкладышем. Этот метод можно применять для лечения детей старше 2 лет, так как вкладыш нужно носить в течение 4-5 месяцев. Операции, корригирующие преддверие рта, желательно производить как можно позже, чтобы зафиксировать саженец кожи и сформировать преддверие пластмассовым вкладышем, фикси-  Рис. 201. Устранение клювовидной формы кончика носа, укороченной перегородки носа и верхней губы по Burian. руемым на зубном протезе; без этого неизбежно вновь возникает «обмеление» и «зарастание» достигнутого свода. Клювовидную, приплюснутую форму кончика носа, обусловленную неудачной хейлоп-ластикой по поводу двустороннего несращения, можно устранить путем удлинения кожи в области перегородки носа (по методу Burian) за счет рогаткообразного лоскута кожи с основанием у кончика носа, концы которого совмещают и сшивают (рис. 201). Если приплюснутость кончика носа сопровождается еще и расхождением больших хрящей крыльев носа, то во время операции эти хрящи от-сепаровывают от интерпонироваиной между ними рыхлой клетчатки, удаляют ее, а хрящи сшивают друг с другом П-образными кетгуто-выми швами. Резко выраженная недостаточность поперечного и вертикального размеров верхней губы обычно возникает в результате заживления раны вторичным натяжением, а также после операции с резекцией межчелюстной кости. Устраняют ее путем пересадки трех- или четырехугольного лоскута с нижней губы по методу Abbe или Г. В. Кручинского (рис. 185, 186). |