Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в полость носа). III группа — сочетанные дефекты наружного носа, краев грушевидной апертуры и прилежащих отделов лица (щек и губ). Лечение Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа Метод Ф. М. Хитрова Метод Ф. М. Хитрова состоит из следующих этапов (рис. 215): 1) формирование круглого стебля (на передне-боковой поверхности туловища) из кожной ленты размером 10х24 см; 2) пересадка дистального конца стебля на кисть или нижний отдел предплечья (через 14-16 дней); 3) пересадка второго конца стебля к краю дефекта носа (спустя 14-16 дней); 4) одномоментное формирование всех отделов носа (через 18-21 день). Завершающим моментом тотальной и субтотальной ринопластики является имплантация хрящевой или пластмассовой основы — каркаса созданного носа (рис. 216). Для профилактики развития келоидов после пластических операций на лице линии наложения швов (через 8-10 дней после операции) облучают лучами Букки (доза — 1000-2000 Р). Это особенно показано в тех случаях, когда у больных где-либо на теле имеется гипертрофический рубец (после операции или другой травмы). Через 5-10 дней после облучения может возникнуть реакция кожи (зуд, покалывание, гиперемия), которая исчезает через несколько дней без следа. Если, несмотря на облучение, появляются признаки развития келоида (утолщение рубца, зуд, покалывание), нужно повторить облучение через 1-1.5 месяца. 247 По имеющимся данным, у женщин после операций, сделанных в период менструации или в ближайшие дни до или после нее, келоидные рубцы возникают чаще. Устранение частичных дефектов носа Метод К. П. Суслова-Г. В. Кручинского Для устранения частичных дефектов носа могут быть использованы местные ткани (лоскут на ножке со щеки), филатовский стебель (с плеча), завиток ушной раковины, слизистая оболочка верхней губы, кожа верхней губы, эктоп-ротезы. При пересадке части завитка ушной раковины по К. П. Суслову необходимо соблюдать следующие очень важные правила: 1 ) не травмировать трансплантат пинцетами; 2 ) обеспечить полное соприкосновение всех слоев трансплантата с краями дефекта носа; 3 ) накладывать швы на расстоянии 4-5 мм один от другого и не затягивать их туго, так как это может привести к нарушению микроциркуляции в трансплантате и его некрозу. Для повышения надежности приживления трансплантата можно осуществить пересадку и на ножке филатовского стебля. Такая операция многоэтапна, но вполне себя оправдывает при наличии дефекта не только крыла, но еще и кончика и перегородки носа. При дефекте носа можно также применять модификацию К. П. Суслова-Г. В. Кручинского, которая заключается в следующем. По краю дефекта носа образуют эндоназальную выстилку, отвернув в полость носа кожу или рубцовую ткань. Выстилка должна отсутствовать только на узком пространстве (3-4 мм) в области края крыла носа (рис. 217 а, б). Из марли выкраивают шаблон дефекта и прикладывают к ножке завитка ушной раковины таким образом, чтобы участок шаблона, соответствующий сквозному дефекту по краю крыла носа с учетом его вогнутости, совпал с нижним свободным краем восходящей части за-  Рис. 217. Пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины в дефект крыла носа по К.П. Суслову - Г.В. Кручинскому (объяснение в тексте). 248 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия витка и ножкой Остальную часть шаблона располагают на коже перед ушной раковиной выше козелка. Крепким раствором калия перманганата (тонким ватным жгутиком или пером) намечают форму кожно-хрящевого трансплантата Начинают выкраивать трансплантат со стороны вогнутости завитка' дугообразным разрезом рассекают кожу внутренней поверхности ушной раковины и хрящ, не разрезая кожу наружной поверхности, а затем по намеченной линии рассекают и ее (в) В результате один участок трансплантата содержит полоску хряща, с обеих сторон покрытого кожей Размеры хрящевой части трансплантата должны быть гораздо больше протяженности сквозного дефекта (на 4-5 мм), в то время как величина и форма кожной части трансплантата должны соответствовать величине и форме раны (г). Далее трансплантат припасовывают к краям дефекта, для этого у основания крыла носа и на перегородке делают небольшие подкожные туннели глубиной до 0 5 см, куда помещают концы хряща Более толстый конец хряща, взятый у ножки завитка, помещают в карман на перегородке носа, а потому трансплантат всегда нужно брать из ушной раковины на стороне дефекта. Концы хряща фиксируют двумя матрацными швами (волос), выводя их через кожу, а затем накладывают остальные швы (д) Такая пластика не требует дополнительных коррекций А М Никандров (1989) для устранения частичного или полного дефекта носа использует ткань из ушной раковины или стебель с плеча, реже — с шеи; при дефекте кончика, верхней части перегородки носа и его крыла - стебель с плеча и трансплантат из ушной раковины, а при полном отсутствии кончика носа, большей части перегородки и крыла носа - стебель с плеча, иногда - в комбинации с местными тканями Устранение западения крыла носа Если западение крыла носа обусловлено существенным недоразвитием или травматическим дефектом края грушевидной апертуры, необходимо предварительно это устранить путем подсадки ауто- или аллохряща Создав из этого материала фундамент, можно затем радикально исправить форму крыла носа ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ БРОВЕЙ И ВЕК Этиология и клиника Чаще всего тотальные и субтотальные дефекты бровей и век возникают вследствие травма тических повреждений (скальпирование), ожо гов лица, лучевой терапии, заболеваний кожи Рубцовые деформации (вывороты) век появляются обычно в результате грубого рубцевания ран после ожогов II-III степеней, случайной травмы или операции на мягких тканях лица Дефекты и деформации век и бровей могут быть также врожденными Если дефект брови, точнее — ее волосяного покрова, имеет, главным образом, косметическое значение, то деформация, а тем более дефект века, может приводить к высыханию конъюнктивы и роговицы, а значит — к ее рубцеванию и слепоте Нередко при вывороте века больные жалуются на постоянное слезотечение, резь и боль в глазу, особенно в ветреную погоду и на морозе Это влечет за собой снижение трудоспособности, поэтому лицам с такими дефектами иногда приходится менять профессию Лечение Устранение дефектов бровей Устранение дефектов бровей может осуществляться одним из следующих способов. 1) свободная пересадка полоски кожи, взятой позади ушной раковины; 2) пластика брови на скрытой сосудистой ножке, 3) пластика лоскутом на открытой ножке из волосистой части кожи головы; 4) пластика лоскутом на ножке из другой (здоровой) брови. Свободная пересадка кожного лоскута, взятого позади ушной раковины Свободная пересадка кожного лоскута, взятого позади ушной раковины, целесообразна, если пересаженному в области дефекта лоскуту обеспечивается хорошее кровоснабжение. Этот метод лучше всего использовать сразу после иссечения брови вместе с подлежащей кожей (пораженной, например, капиллярной гемангиомой) После достижения гемостаза (путем сдавления салфеткой мелких кровоточащих капилляров) позади ушной раковины выкраивают полоску кожи соответствующей формы и размеров с волосяным покровом (соответственно направленным), переносят ее в область дефекта и закрепляют швами из тонкого капрона или полипропилена Края раны позади ушной раковины отсепаровывают, сближают и сшивают. В случае приживления лоскута операция дает хороший в косметическом отношении результат. Описанный метод невозможно применить при скальпированных дефектах кожи головы, а так- 249 Глава 1 б Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица Рис 218 Схема этапов операции пластики брови кожным лоскутом на скрытой сосудистой ножке по KazanJian-Converse а - линии разрезов на коже намечены метиленовым синим, б - отсепаровка волосистого трансплантата кожи, в — выделение сосудистого пучка вместе с окружающей подкожно жировой клетчаткой, г — выведение трансплантата через подкожный туннель к месту дефекта брови, д — трансплантат подшит к краям дефекта, на кожу височной области наложены швы  же у облысевших больных. Рискованно его применять и у молодых мужчин, так как со временем облысение у них может сопровождаться потерей волос на восстановленной брови. Пластика брови лоскутом на скрытой сосудистой ножке Способ эффективен, однако возможен при отсутствии облысения и грубых глубоких руб-цовых изменений в височной и теменной областях. Обязательным условием является целостность ствола и разветвлений поверхностной височной артерии. Пластика брови лоскутом на скрытой ножке представлена на рис. 218. Не пользуются ею при отсутствии волос в области виска, невозможности пересадки кожи на скрытой сосудистой ножке (из-за рубцовой деформации подкожной клетчатки височной области, разрушения поверхностной височной артерии), при сочетании дефекта брови с дефектом или выворотом верхнего века Обязательным условием этой пластики является наличие волос на коже лобной и теменной областей. Пластика брови лоскутом кожи на ножке, взятым с другой брови Пластика брови лоскутом кожи на ножке, взятым с другой брови, возможна при условии, если донорская бровь достаточно широкая (это обычно бывает лишь у мужчин). Методика операции: сбривают волосяной покров на здоровой брови, метиленовым синим проводят линию посередине брови вдоль всей ее длины; делают анестезию на стороне дефекта брови, после чего рассекают кожу (рубцы) горизонтальным разрезом, который по длине соответствует здоровой брови. Края раны немного отсепаровывают и раздвигают марлевыми шариками, создавая достаточное по ширине ложе для пересаживаемого сюда кожного лоскута из другой (здоровой) брови Производят анестезию в области здоровои брови и рассекают ее по намеченной линии. Внутренний конец разреза доводят до середины переносицы. Выше этого разреза делают второй - вдоль верхнего края брови, и наружный конец его продлевают до наружного конца первого разреза. Стараясь не повредить волосяные луковицы, отсепаровывают очерченный таким образом верхний «этаж» брови, поворачивают его на 180° и подшивают к краям раны в области дефекта. Путем прижатия салфеток к раневым поверхностям как на донорской, так и на ре-ципиентной стороне останавливают кровотечение. Крупные сосуды лигируют тончайшим кетгутом. Верхний разрез в области переносицы должен быть несколько длиннее для обеспечения более безопасного перегиба ножки лоскута Его укладывают в воспринимающее ложе и подшивают леской узловатыми швами Повязку накладывают на 2-3 дня, а затем можно вести оперированные участки открытым способом. Швы снимают на 8-9-й день после операции. 9 Зак 987 250 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия Устранение дефектов и деформаций век Лечение производится, главным образом, путем свободной пересадки расщепленных кожных лоскутов. Как показывает опыт, истинный размер дефекта кожи века удается установить лишь на операционном столе. Лучше всего заимствовать кожу для пластики века с передне-внутренней поверхности плеча, так как она по своим физиологическим свойствам наиболее близка к коже век. Фиксировать пересаженную кожу нужно в положении гиперкоррекции при помощи петлеобразных швов из лески за кожу лба или щеки (в зависимости от того, какое веко деформировано). Блефаропластику при помощи филатовского стебля осуществляют лишь в тех случаях, когда наблюдается не только изолированный дефект или деформация кожи века, но и дефект прилежащих к нему мягких тканей лица. ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ КОЖИ ЛИЦА И ШЕИ Классификация и клиника Дефекты и деформации кожи лица и шеи могут быть врожденными и приобретенными (в результате травм, операций и различных заболеваний: лейшманиоз, красная волчанка, сифилис и др.). Посттравматические (в том числе послеожо-говые) и послеоперационные рубцы на лице делятся на атрофические, гипертрофические и ке-лоидные. Атрофические рубцы Атрофические рубцы — плоские, кожа в их области истончена, собирается в тонкие складки, не спаянные с подлежащей клетчаткой. Обычно кожа в области рубцов сильно пигментирована, что привлекает внимание окружающих и потому особенно беспокоит и угнетает больных. Иногда атрофический, рубец в своей центральной части и в отдельных участках на периферии лишен пигмента и еще более заметен. Гипертрофические рубцы Гипертрофические рубцы делятся на собственно гипертрофические и келоидные. Собственно гипертрофические рубцы обычно имеют вид тяжей, выступающих над поверхностью кожи, Эти тяжи представляют собой тонкие валики, покрытые складчатой кожей, под которой пальпируется сравнительно мягкая, безболезненная соединительнотканная основа рубца. Возни кают такие тяжи после ожогов, операций, перенесенной оспы. Локализуются они в области щек, носо-губных складок, вокруг рта. Существенных деформаций лица, наблюдающихся при келоиде, они не вызывают. Келоидные рубцы Келоидные рубцы являются разновидностью гипертрофических. Некоторые авторы совершенно справедливо (с онкологической точки зрения) рассматривают келоид как форму дерматофиб-ромы (БМЭ, изд. III, том 10, с. 246), т. к. отличаются они особенно выраженной гипертрофией длинных подкожных тяжей соединительной ткани, располагающихся параллельно или перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает ячеистое строение рубца. Эпидермис в зоне рубца имеет нормальный вид, сосочки кожи уплощены либо отсутствуют. Подсосочковый слой состоит из сети соеди-нительнотканных волокон, имеющих нормальный вид, но плотно прижатых друг к другу. Молодые келоиды образуются из плотных кол-лагеновых волокон, врастающих в нормальную ткань, большого количества тучных клеток и фибробластов на фоне основного вещества. Старые келоиды содержат меньше основного вещества и клеток, но больше коллагеновых волокон. Келоидные рубцы (особенно ожоговые), возникшие на большом участке лица и шеи, причиняют больным физические и психические страдания: они деформируют крылья носа, выворачивают губы и веки, вызывают атрезию носовых ходов, обусловливают контрактуру шеи (рис. 219). Больные нередко ощущают зуд и боль в области рубцов, которые могут изъязвляться. Между отдельными Рубцовыми тяжами иногда образуются воронкообразные углубления, выстланные неизмененной кожей. Здесь (у мужчин) растут волосы, которые трудно выстричь или выбрить; отрастая, они травмируют и раздражают эпидермис над рубцами, подвергающимися иногда малигнизации. Постлейшманиозные рубцы Постлейшманиозные рубцы на лице делят на плоские, деформирующие втянутые, деформирующие бугристые и смешанные (В. В. Дадалян, 1970-1971; С. О. Овезов, 1973). Классификация Рубцовых деформаций шеи Несомненный практический интерес представляет топографо-функциональная классификация Рубцовых деформаций шеи по А. Г. Мамонову (1967), дающая ясное представление о площади потери кожи на передней и латеральных поверхностях шеи, а также о степени нарушения под- 251 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  in шеи (рис 220) В этой классификации шываетш недостаток кожи в двух направле-И1ЯХ вертикальном (от подбородка до грудины) и горизонтальном (по воротниковой линии шеи) В вертикальном направлении I степень. При нормальном положении головы натяжения кожи нет, при отведении головы кзади возникают отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица Движения головы ограничены незначительно II степень. В обычном положении голова несколько наклонена кпереди, подбородочный угол сглажен Отвести голову до нормального положения можно, но при этом значительно натягиваются мягкие ткани нижнего отдела лица III степень. Подбородок приведен к груди, отведение головы незначительно или совсем не возможно Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены У детей с длительно существующими кон трактурами могу] возникнуть деформация ниж ней челюсти, прошатия, открытый прикус, ди вергенция нижних фронтальных зубов, а также изменения со стороны шейного отдела позво ночного столба (уплощение тел позвонков) В горизонтальном направлении I степень. Один или несколько вертикально расположенных тяжей граничат по сторонам со здоровой кожей Взяв рубец в складку, без фор сированного натяжения удается сблизить края здоровой кожи Ширина рубца по средней воротниковой линии не превышает 5 см |