Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XX ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЭТИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА, КЛИНИКА В зависимости от этиологии все дефекты нижней челюсти делят на две основные группы' огнестрельные и неогнестрельные Первая группа дефектов характерна главным образом для военного времени. В мирное время обычно наблюдаются неогнестрельные дефекты нижней челюсти Они возникают вследствие резекции или экзартикуля-ции челюсти (в связи с доброкачественной или злокачественной опухолью), ее удлинения при устранении недоразвития, после перенесенного остеомиелита или чрезмерно обширной и неэкономной секвестрэктомии, после случайной травмы и т. п. Клиническая картина дефекта нижней челюсти зависит от его локализации и протяженности, наличия между фрагментами челюсти руб-цовых стяжений, наличия зубов на фрагментах кости и зубов-антагонистов на верхней челюсти, целости кожи на прилежащих участках и т. д. По классификации, разработанной В. Ф. Рудь-ко, различают следующие виды дефектов нижней челюсти: 1) дефекты среднего отдела тела; 2) дефекты боковых отделов тела; 3) сочетанные дефекты среднего и бокового отделов тела, 4) дефекты ветви и угла, 5) субтотальные и тотальные дефекты тела; 6) отсутствие ветви и части тела; 7) множественные дефекты. Б. Л. Павлов дефекты нижней челюсти делит на 3 класса и 8 подклассов: I класс — концевые дефекты (с одним свободным костным фрагментом); II класс — дефекты на протяжении челюсти (с двумя свободными костными фрагмента ми), III класс - двойные (двусторонние) дефекты челюсти (с тремя свободными костными фрагментами). В 1 и II классах автор выделяет по три подкласса: с сохранением подбородочного отдела, с частичной (до середины) его утратой и с полной утратой, а в III классе — два подкласса: с сохранением и без сохранения подбородочного отдела. Указанные классификации не учитывают наличия зубов на фрагментах челюсти, рубцово-го стяжения между фрагментами и т. д. Поэтому они не могут помочь хирургу при выборе метода формирования ложа для саженца, способа внутриротовой фиксации фрагментов после операции и др В этом отношении выгодно отличаются классификации, которые предложены стоматологами-ортопедами (В. Ю. Кур-ляндский, 1958, А И. Бетельман, 1965; И М. Оксман, 1968), придающими большое значение наличию зубов на фрагментах нижней челюсти, так как при этом решается задача фиксации отломков челюсти и обеспечивается покой трансплантату в послеоперационном периоде По классификации К. С. Ядровой, огнестрельные дефекты делят на три группы- 1) с нестойким смещением отломков (без укороченного рубца или с незначительным его укорочением), 2) со стойким смещением отломков (с укороченным рубцом); 3) неправильно сросшиеся переломы с потерей костного вещества нижней челюсти (с укорочением челюсти). Каждую из этих групп делят, в свою очередь, на следующие подгруппы: а) одиночный дефект передней части тела нижней челюсти; 312 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия б) одиночный дефект боковой части тела нижней челюсти; в) одиночный дефект ветви или ветви с частью тела нижней челюсти; г) двойной дефект нижней челюсти. В этой классификации, близкой к классификации В. Ф. Рудько, также не отражено наличие или отсутствие зубов на фрагментах тела челюсти. Нам кажется, что составить всеобъемлющую классификацию дефектов нижней челюсти, которая была бы негромоздкой и удобной для применения на практике, просто невозможно. Поэтому в диагнозе следует указывать лишь основные характерологические особенности дефекта' его происхождение, локализацию и протяженность (в сантиметрах или с ориентацией на зубы). Что же касается остальных особенностей дефекта нижней челюсти, фигурирующих в различных классификациях и имеющих, несомненно, большое значение, то их нужно указывать, но не в диагнозе, а при описании локального статуса: рубцовое сведение фрагментов друг с другом, рубцовая контрактура короткого фрагмента (ветви челюсти), наличие незавершившегося остеоми-елитического процесса, количество и устойчивость зубов на каждом фрагменте и на верхней челюсти (зубная формула, детализированная в тексте), наличие дефекта кожи в области тела и ветви челюсти, рубцовые деформации языка, преддверия и дна полости рта. Дефекты челюсти, возникшие в результате огнестрельных травм, нередко сочетаются с Рубцовыми стяжениями языка и дна полости рта, что очень затрудняет речь. Хирург должен хорошо изучить состояние мягких тканей в области дефекта нижней челюсти, чтобы заранее определить, достаточно ли их для создания полноценного ложа трансплантата. Концы фрагментов челюсти могут представлять собой острые или пилообразные склеро-зированные шипы (с как бы переброшенным между ними мостом). Эти шипы покрыты грубыми рубцами, которые бывает трудно отсе-паровать от кости, не повредив слизистую оболочку полости рта. Имеются данные, что в ложном суставе нижней челюсти с дефектом кости гистологически определяется зона новообразованных костных балочек, являющихся как бы продолжением старых балочек губчатого слоя. Новообразование этих балочек происходит ме-тапластическим, а отчасти остеобластическим путем. Этот процесс бывает недостаточно выражен, поэтому костная мозоль между даже сравнительно близко расположенными фрагментами останавливается в своем развитии, что приводит в конечном итоге к несращению от-ломков и образованию так называемого «ложного» сустава. Дефект нижней челюсти вызывает тяжелые нарушения функций жевания, глотания и речи. При дефекте подбородочного отдела нижней че люсти больной страдает от постоянного запада-ния языка, невозможности спать на спине. Если дефект кости сочетается с дефектом окружающих тканей, наблюдается постоянное слюнотечение. При наличии дефекта в подбородочном отделе оба отломка смещаются внутрь и вверх; в случае дефекта бокового отдела тела челюсти короткий (беззубый) фрагмент подтягивается вверх-вперед и внутрь, а длинный — вниз и внутрь При этом подбородок смещается в больную сторону, а угол нижней челюсти на этой стороне западает внутрь ЛЕЧЕНИЕ Лечение дефектов нижней челюсти представляет, как правило, сложную хирургическую задачу, решением которой уже свыше 100 лет занимаются выдающиеся хирурги и ортопеды различных стран Ортопедическое замещение дефектов Ортопедическое замещение дефектов нижней челюсти впервые применил Larrey в 1838 г, изготовив серебряный протез для подбородочной области. До настоящего времени в тех случаях, когда хирургическое лечение откладывается или представляется невозможным, ортопедами используются различного рода протезы и шины, укрепляемые на зубах или деснах. Что же касается эксплантации чужеродных материалов между фрагментами нижней челюсти в историческом аспекте, то она начинается с каучуковых (Martin, 1893) протезов и проволочных распорок (Tennis, Lyon, 1897), применявшихся скорее для иммобилизации, чем для восполнения дефекта. Впоследствии для этой цели использовались другие аллопластические эксплантаты. металлические (в том числе золотые) пластинки, акриловые препараты, например АКР-7, поливиниловые и полиэтиленовые губки, протезы из виталиума, поликрилата, хро-мо-кобальто-молибденового сплава, тантала и других металлов. Такие эксплантаты могут находиться между фрагментами нижней челюсти лишь временно, так как не способны срастаться с костными от-ломками Кроме того, часто возникают осложнения в виде перфораций и свищей на слизистой оболочке или коже, из-за чего эксплантаты приходится удалять. Поэтому мы применяем аллопластические материалы лишь для временного замещения дефектов нижней челюсти с це- Глава 20 Дефекты нижней челюсти 313 лью сохранения ложа для последующей костной пластики (когда ее нельзя произвести одно-моментно с резекцией нижней челюсти) и для предотвращения значительной послеоперационной деформации в области резецированного участка челюсти. В развитии костной пластики дефектов нижней челюсти можно выделить ряд периодов, в течение которых хирурги искали такие методы, которые избавили бы больного от аутотрансп-лантации кости, необходимой для замещения дефекта челюсти, т. е. от дополнительной травмы на «донорском участке» — грудной клетке, гребне подвздошной кости и т. д. К их числу относятся методы ксено- и аллопластики, а также наиболее щадящие способы аутоостеопластики нижней челюсти. Приведем основные из них. Ксенопластическое замещение дефектов Ксенопластическое замещение дефектов нижней челюсти избавляет больного от дополнительной операции — заимствования у него костного вещества из ребра и т. п. Этот вид пластики начали использовать еще в начале XIX века, однако от его широкого применения пришлось отказаться из-за биологической несовместимости ксено-пластического материала. Для преодоления этого препятствия некоторые авторы предлагают предварительно обрабатывать ксенокость этилендиамином, после чего все органические компоненты кости растворяются и оставшаяся ее часть состоит лишь из кристаллических и аморфных неорганических солей. Аллопластика Аллопластика нижней челюсти применяется давно; например, Lexer произвел две такие операции в 1908 г. Но все они заканчивались, как правило, полной неудачей не только из-за тканевой несовместимости, но и больших трудностей проведения немедленной пересадки кости от человека к человеку. Поэтому хирурги начали прибегать к использованию различных способов химической обработки и консервации фрагментов нижней челюсти трупа человека («os purum» — «чистая кость» и «os novum» — «новая кость»). Экспериментальное и клиническое использование «чистой кости» Е. С Малевичем (1959) по видоизмененному методу А. А. Кравченко привело автора к заключению, что только при условии поднадкостничной резекции нижней челюсти (по поводу доброкачественной опухоли), без вскрытия ротовой полости, замещение образующегося костного дефекта «чистой костью» может завершиться успехом. Обязательность указанных условий, а также сложность (многоэтап- ность) и продолжительность заготовки трансплантатов «чистой кости» предопределило то, что этот метод не нашел широкого применения. Каждый из существующих способов консервации имеет свои преимущества и недостатки. Консервированные костные фрагменты применяются при определенных показаниях. Замещение больших (более 25 см) дефектов нижней челюсти при помощи консервированных холодом аллотрансплантатов кости и хряща оказалось, по данным некоторых авторов, малоперспективным. Как показали результаты экспериментальных и клинических исследований, нельзя применять для вторичной костной пластики аллотрансплантаты, консервированные холодом, если замещению подлежит дефект размером 2 см и более. Вместе с тем другие авторы считают целесообразным использование для восстановительных операций на лице костной и хрящевой ткани, консервированной при низких и ультранизких температурах, так как при этом отмечается хороший клинический и косметический результат. Особое место среди методов аллопластики нижней челюсти в последние годы занимает применение лчофчлизчрованных аллотрансплантатов, особенно взятых из нижней челюсти трупа. Этот материал можно длительное время хранить при комнатной температуре, транспортировка его проста, реакция организма на пересадку такого трансплантата менее выражена и т. д. Сущность метода лиофилизации заключается в сублимации воды из предварительно замороженной ткани в условиях вакуума. Обезвоживание ткани при этом осуществляется за счет поддержания равновесия концентрации водяных паров в тканях и окружающем пространстве. При таком высушивании ткани в ней не происходит денатурации белков, ферментов и других неустойчивых веществ. Остаточная влажность высушиваемого материала во многом зависит от способа лиофильной сушки и аппаратуры и весьма существенно влияет на качество трансплантата, а следовательно, и на исходы пересадки. Вместе с тем в последнее время ведутся поиски других путей решения проблемы «донорства» твердого пластического материала для восстановительно-реконструктивных операций в че-репно-лицевых зонах; например, В. А. Бельченко и соавт. (1996) показали успешное применение при обширных посттравматических дефектах костной ткани мозгового и лицевого черепа перфорированных пластин из титана в качестве эн-допротезов. А. И. Неробеев и соавт. (1997) считают, что у больных пожилого и старческого возраста альтернативой костной пластики могут быть титановые имплантаты, а у пациентов молодых 11 Зак 987 314 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия их следует рассматривать как временное обеспечение сохранения функции оставшейся (пос ле резекции) части нижней челюсти до заживления раны и как формирование трансплантационного ложа для последующей костной пластики. Титановые эндопротезы сетчатой конструкции, изготовленные по форме челюсти, позволяют одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб титанового имплантата Э У Макхамов, Ш Ю Абдулаев (1996), сопоставив результаты замещения дефектов нижней челюсти ауто-, аллотрансплантатами и имплан-татами из стеклокерамики, указывают на преимущество применения последних Наряду с этим в последние годы ведется активная разработка новых имплантационных материалов на основе гидроксчлапатита (В К Ле-онтьев, 1996, В М Безрукое, А С Григорьян, 1996), которые, возможно, явятся альтернативой ауто и аллогенной кости Успехи применения различных форм гидро ксилапатита и материалов на их основе будут за висеть от темпов разработки дифференцирован ных показаний к их использованию в экспери менте и клинике, например, А С Григорьян и соавт (1996) в экспериментах на животных до казали высокую перспективность применения в челюстно-лицевой хирургии новой композиции со структурированным коллагеном, порошком и гранулятом гидроксилапатита (КП 2) Гидроксилапатит, усредненный состав кого рого обычно представляется как Са„,(РО,,)„(ОН)д, уже нашел применение для замещения дефектов твердых тканей, твердых органов или их частей (суставы, кости, имплантаты), в качестве составной части композитных биологических материалов или стимулятора остеогенеза (В К Ле-онтьев, 1996) Однако «в последние годы накопился и целый ряд спорных вопросов, в том числе связанных с некоторым негативным опытом применения этого материала» (см Обращение редколлегии журнала «Стоматология» к чи тателям в №5 за 1996 г, стр 4) В связи с необходимостью дополнительных научных обоснований применения таких композиций, как КП 2, Остим, ГА 100, гидроксипол, гранулят, блоковая высокотемпературная керамика и т д , приходится пока ориентироваться на использование традицией ных (проверенных практикой) костевозмеща юших тканей В частности, напомню, что разносторонние клинике экспериментальные исследования по применению лиофилизиро ванной кости для замещения костных дефек тов нижней челюсти провели Н А Плотников и его сотрудники, обобщившие опыт 749 ос теопластических операций на нижней челюсти с применением лиофилилированных аллотран сплантатов Приведем два варианта аллоосте-опластики по Н. А. Плотникову /. Одномоментная резекция нижней челюсти и остеопластика лиофилизированным аллотрансплантатом Если резекцию или экзартикуляцию челюсти производят по поводу доброкачественной опухоли, следует сохранить неизмененную опухолевым процессом надкостницу и мениск височ-но-нижнечелюстного сустава При злокачественной опухоли удаляют не только надкостницу, но и соседние с ней мягкие ткани, а также регионарные лимфатические узлы Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя слоями кетгутовых швов, в рану засыпают цитоста-тики, эффективно введение в рану антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры полости рта (устанавливается до операции) При помощи циркулярной пилы, фрезы и долота на оставшемся фрагменте нижней челюсти с наружной стороны (на протяжении 1 5-2 см от свободного конца) снимают костную пластинку вплоть до появления кровоточащих точек (это необходимо для последующей васкуляри зации трансплантата) На месте созданной ране вой площадки трепаном просверливают два от верстия для проволочного шва. Затем в подготовленное ложе укладывают трансплантат, плотно подгоняя его к концу фрагмента челюсти реципиента по типу «русского замка* (поэто му трансплантат должен быть на 1 5-2 см длиннее удаляемого участка кости) Для этого на конце трансплантата с внутренней стороны также создают раневую поверхность и делают два от верстия Трансплантат фиксируют к фрагменту челюсти при помощи проволоки из нержавеющей стали, продетой в перфорационные отверстия Если резекция челюсти сопровождалась от слойкой жевательной группы мышц, то под углом трансплантата соединяют швами нижние концы отсепарованных жевательной и медиальной крыловидной мышц Окружающие мягкие ткани плотно ушивают, чтобы предупредить образование в них полостей и гематомы На кожу накладывают швы конским волосом или синтетической нитью, рану закрывают асеп тической повязкой Если остеопластику производят после экз-артикуляции половины челюсти, то второй ко нец (головку нижней челюсти) аллотрансплан тата помещают в нижнечелюстную ямку По на шему мнению, чтобы избежать необходимости удаления костного проволочного шва, можно применять шов длительно нерассасывающимся хромированным кетгутом (№б, 7) |