Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Клиника Врожденные анкилозы наблюдаются исключительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов височно-нижнечелюстного сустава развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако многие больные поступают в лечебные учреждения значительно позже. Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и двусторонние (около 7%). Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т. е. ограничение опускания нижней челюсти (рис. 235) и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали. По данным некоторых авторов, полная неподвижность нижней челюсти при костном двустороннем анкилозе отмечается у 50% больных, а при одностороннем — у 19% (Г. П. Иоаннидис, 1974). Возможность открыва-ния рта у больных с костными анкилозами одни авторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а другие — наличием в костном конгломерате, замуровавшем сустав, более или менее значительного слоя фиброзной ткани. По нашему мнению, возможность некоторого отведения фронтального отдела нижней челюсти обусловлена, прежде всего, эластичностью ее ангулярных отделов, а также неполным заполнением полости сустава костными спайками Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе. Однако, несмотря на полный синостоз в пораженном суставе, сохраняется, хотя и незначительная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей нижнечелюстной кости. Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отмечается стойко фиксированный открытый прикус Это обычно является следствием рецидива по<. ле оперативного вмешательства, при котором ре 285 Глава 19 Контоактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов  Рис 235 Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава ребенок безуспешно пытается открыть рот определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т е резким недоразвитием всего нижнего отдела лица (рис 236) В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта (рис 237) полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель, хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами По данным мастикациографии, для анкилозов характерны раздавливающий тип жевания, уменьшение частоты жевательных движений (до О 4-0 6 в 1 с), потеря жевательной эффективности колеблется в пределах 17-98% зецчруется значительный фрагмент ветви челюсти, или результатом неправильной фиксации нижней челюсти после операции, а также неправильно проводимой механотерапии, когда больной уделяет внимание только открыванию рта При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица Однако и у детей с анкилозами заметна асимметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или манди-булярная ретрогнатия) К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной Подбородок смещен в больную сторону, которая, вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти, кажется более округлой и создает впечатление здоровой Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе В связи с этим нужно тщательно  Рис 236 Резкое недоразвитие нижней челюсти вследствие двустороннего анкилоза 286 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 237. Анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава а - бальная до операции (полное сведение зубных рядов), б — после операции (открывание рта стало свободным, однако сохранилась недоразвитость левой половины нижней челюсти) Биоэлектрическая активность жевательных мышц (БАЖМ) на больной и здоровой сторонах весьма различна и зависит от степени распространения Рубцовых изменений в суставе и окружающих тканях; в тех случаях, когда костные или фиброзные спайки локализуются в самом суставе, БАЖМ на больной стороне всегда выше, чем на здоровой, а когда рубцы распространились на мышцы и окружающие сустав мягкие ткани, БАЖМ на больной стороне ниже, чем на здоровой. При двусторонних анкилозах БАЖМ почти одинакова с обеих сторон (Г. П. Иоаннидис, 1974). Невозможность нормального приема и раз-жевывания пищи приводит к появлению гин-гивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена. Лечение и удаление зубов при полном сведении челюстей или очень затруднено, или совершенно невозможно. В случае рвоты (при интоксикации, опьянении) таким больным грозит аспирация и асфиксия. Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность. Структура нижней челюсти характеризуется хаотичностью костного рисунка, отсутствием в различной степени функциональной направленности костных балок. Обязательными рентгенографическими признаками у больных с костным анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение. Если анкилоз развился давно (в раннем детстве), на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшегося нижнего 7 или 8 зуба в области ее ветви. 287 Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов  Рис 238 Схема рентгенологических изменении, развивающихся в мыщслковом отростке, при вторично деформирующем остеоартро.эе (по Н Н Каспаровой) А - развитие остеоартроза после родовой травмы, Б - после внесуставного перелома отростка, В - после гематогенного остеомиелита а — I стадия заболевания, 6, в — II стадия, г — III стадия, д — IV, конечная стадия Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму. При фиброзном неосложненном или осложненном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется; головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму, в то время как при осложненном (т. е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости (рис. 238). Дифференциальный диагноз Неосложненный костный анкилоз необходимо дифференцировать с костной контрактурой нижней челюсти (см выше), а также с механическими препятствиями к открыванию рта. Препятствия могут быть обусловлены опухолью (ос теомой, одонтомой, саркомой и т. д) в области ветви челюсти, бугра верхней челюсти или ску ловой кости. Поэтому для окончательного уста новления диагноза следует произвести тщательное пальцевое исследование (при этом указатель ный палец вводят между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти больного, а так же пальпируют боковую стенку глотки) и рентгенографию При фиброзной, костной или костно-фиб-розной контрактуре нижней челюсти, не сочетающейся с анкилозом, ограничение ее подвижности вызвано внесуставными фиброзными или костными стяжениями или разрастаниями. Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно. а) стойкое полное или частичное ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе, б) деформация мыщелкового отростка; в) изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне; г) наличие рентгенографических признаков анкилоза Осматривая область суставов, необходимо обращать внимание на наличие на коже рубцов (след ранения или воспаления), послеопераци онных шрамов позади ушной раковины (по поводу мастоидита, отита) и выделения гноя из наружного слухового прохода, а также на положение ушных раковин, подбородочного отдела 288 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах. Эти и другие данные проанализированы при описании клинических симптомов анкилоза. Лечение Начинать лечение анкилозов нужно как можно раньше, желательно в фазе фиброзных внутрисуставных спаек. Этим предупреждается развитие тяжелых вторичных деформаций всего лицевого отдела черепа. Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица. Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонгические и ортопедические мероприятия. Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушения шейного отдела позвоночного столба; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке полости-рта и т. д.) в той или иной мере затрудняют условия для эндотрахеальной интубации, влияют на выбор вводного наркоза и обусловливают особенности течения ближайшего послеоперационного периода. По имеющимся данным, у больных с анкилозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыхательный объем снижается на 18-20%, минутный объем дыхания увеличивается до 180±15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение операции по поводу анкилоза ВНЧС можно поручать только очень хорошо подготовленному анестезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реани-матолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятельности сердца, шоке и коллапсе в трудных локальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизненно важных органов. При полном сведении челюстей наиболее Приемлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интубация больных «вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных путей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужло применять трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампонаду глотки. Если же раскрывание рта возможно в пределах 2-2.5 см, наиболее рациональным является назотрахеальный метод интубации с применением прямой ларингоскопии и с использованием плоского шпателеобразного клинка. Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти являются гипоксия, кровотечение, травма слизистой оболочки глотки, резкое уменьшение насыщения гемоглобина, снижение АД. Для предупреждения кровотечения и травми-рования в период интубации при наличии у больных значительных контрактур грудинно-под-бородочной области и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо использовать специальные приемы и инструменты (например, шпателеобразные клинки ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и индикаторы, аускуль-тацию грудной клетки, припасовку эндотрахе-альных трубок, соответствующее положение головы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль), Определенную роль играет аппаратура для определения степени глубины наркоза. При затрудненной интубации трахеи через нос с связи с ограничением открывания и деформацией рта может быть использован метод назот-рахеальной интубации по проводнику, предложенный П. Ю. Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым (1992): на фоне вводного наркоза барбитуратами с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких делается пункция трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при этом игла направляется в сторону носоглотки, а через ее просвет вводится проводник из полиамидной нити (лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя через голосовую щель, леска сматывается во рту в клубок. Затем через носовой ход вводится резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце. Вращательными движениями катетера захватывается леска и извлекается через нос. Далее по ней проводится интубационная трубка в трахею. Леска-проводник извлекается. Интубация через трахеостому показана у бальных со значительным искривлением перегородки носа, Рубцовым заращенном и атрезией носовых ходов при резком смещении гортани, верхних отделов трахеи и т. д. У больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти ее положение после операции меняется, она смещается, вследствие чего перемещаются верхние дыхательные пути. Все это в сочетании с отеком, невозможностью раскрывания рта (лечебная иммобилизация) в значительной 289 Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов степени ухудшает функцию внешнего дыхания в ближайшее время после операции В таких случаях вопрос о сроках закрытия трахеостомы можно решить через 36-48 ч после операции Выбор метода хирургического вмешательства представляет сложную задачу, так как диктуется рядом обстоятельств, изложенных выше Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы 1) экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мы-шелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или кос-тно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или дру гим эксплантатом, 2) остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим модели рованием головки нижней челюсти и по крытием ее каким либо колпачком-прокладкой, 3) рассечение или разрыв рубцов, обрадовав шихся внутри суставной капсулы, низве дение мыщелкового отростка вниз Лечение неосложненных фиброзных анкилозов Редрессация нижней челюсти Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией По поводу этого мето да лечения мнения хирургов расходятся Некоторые авторы вполне справедливо пола гают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насиль ственного разведения челюстей роторасширите лем под наркозом или суббазальной анестезией бесполезны и вредны Обнаружив очаги хронического воспаления в толще пораженного мыщелкового отростка, они считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сустав, способствует усилению процессов образования костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способствует развитию костного анкилоза Мы разделяем эту точку зрения Однако есть авторы, которые считают, что в ряде случаев при фиброзных анкилозах такое вмешательство дает стойкий хо роший результат Поэтому приводим здесь ме тодику редрессации Под наркозом или после тщательно проведенной потенцированной местной анестезии в области овального отверстия между премоля-рами вводят металлический шпатель или плос кий остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая необходима для введения роторасширителя Гей-стера Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь такого раскрывания рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхними и нижними премолярами При этом необходимо одновременно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне Однако после разведения челюстей между резцами-антагонистами на 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, применяя роторасширитель лишь на больной стороне, чтобы избежать вывиха в здоровом суставе После разведения челюстей на 3-3 5 см (между резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 ч распорку из быс тротвердеющей пластмассы, которую изготавли вают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя) В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здоровом суставах В связи с этим необходимо на значать анальгетики С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции до и после насильственного раскрытия рта необходимо проводить антибиотикотерапию Спустя 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную терапию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия 1 ) отмена послеоперационной щадящей ди еты и назначение общего стола, 2) спустя 1-15 недели после пользования общим столом — усиление жевательной нагрузки (рекомендуют есть сырую морковь, орехи, свежие огурцы, яблоки и т п — в соответствии с возможностями сезона); 3 ) активные строго дозированные гимнастические упражнения под руководством специально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтических аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев распорок на коренных зубах и т д. При этом следует помнить, что передозировка мышечной нагрузки может вызвать болевые ощущения с последующей рефлекторной стойкой тугоподвижностью нижней челюсти, обусловленной защитным сокращением жевательных мышц, чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образования костной ткани в зоне остеотомии и, следовательно, приводить к рецидиву анкилоза 290 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия |