Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XIX КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АНКИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Контрактурой нижней челюсти (лат. contra-here - стягиваться, сокращаться) называется резкое ограничение подвижности в височно-ниж-нечелюстном суставе вследствие патологических изменений мягких тканей, окружающих его и функционально связанных с ним. Нередко контрактура сочетается с внутрисуставными спайками (т. е. с анкилозом). Этиология Контрактура возникает на почве изменений в коже, в окружающей сустав подкожной клетчатке, в жевательных мышцах, в фасции (око-лоушно-височной), в нервных волокнах травматического или воспалительного происхождения. Грубые фиброзные и костные сращения переднего края ветви нижней челюсти или ее венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти могут возникнуть после огнестрельных и неогнестрельных повреждений височной, скуловой и щечной областей, а также после ошибочной инъекции растворов (спирта, формалина, кислот, перекиси водорода и т. п.), вызывающих некроз мягких тканей вокруг челюсти на месте инъекции. После некроза нормальные ткани замещаются Рубцовыми. Контрактуры на почве длительной адинамии головки нижней челюсти при межчелюстном скреплении отломков нижней челюсти могут дополняться образованием рубцов в толще щек или губ, если одновременно с переломом челюсти были повреждены мягкие ткани лица. Неврогенная контрактура может развиться на почве рефлекторно-болевого сокращения жева тельных мышц (вызванного перикоронитом, остеомиелитом, травмой мышц иглой во время проведения анестезии), спастических параличей и истерии. Клиника При контрактуре всегда отмечается более или менее выраженное сведение челюстей. Если в основе его лежит острое воспаление жевательных мышц (тризм на почве миозита), попытки насильственного разведения челюстей вызывают боль. При стойких Рубцовых и костных сращениях сведение челюстей может быть особенно значительным, но попытка разведения их в этом случае не сопровождается острыми болевыми ощущениями. Пальпаторно при этом иногда можно определить грубые рубцовые стяжения во всем преддверии рта или в ретромолярной области, в области скуловой кости, венечного отростка. В случаях, когда травма или воспалительный процесс возникли у взрослого человека, внешне заметной грубой асимметрии лица, а также изменений формы ветви, мышелкового отростка, угла и тела нижней челюсти не отмечается. Если же заболевание развилось еще в детском или юношеском возрасте, то к моменту обследования (у взрослого) врач может обнаружить (клинически и рентгенографически) грубые анатомические нарушения: недоразвитие ветви и тела челюсти, смещение ее подбородочного отдела в больную сторону и др. Лечение Лечение контрактур должно быть патогенетическим. Если контрактура центрального проис- 281 Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов хождения, больного направляют в неврологическое отделение больницы для устранения основного этиологического фактора (спастический тризм, истерия). В случае ее воспалительного происхождения вначале устраняют источник воспаления (удаляют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс), а затем проводят антибиотике-, фи-зио- и механотерапию. Последнюю желательно осуществлять аппаратами А. М. Никандрова и Р А. Досталь (1984) либо Д. В Чернова (1991), в которых источником давления на зубные дуги является воздух, то есть пневматический привод, который в спавшемся состоянии имеет толщину в 2-3 мм Д. В. Чернов рекомендует доводить рабочее давление в трубке, вводимой в полость рта больного, в пределах 1.5-2 кГ/см2 как при консервативном лечении рубцово-мы-шечной контрактуры, так и при воспалительной ее этиологии. Контрактуры, вызванные костными или кос-тно-фиброзными обширными спайками, сращениями венечного отростка, переднего края ветви или щеки, устраняют путем иссечения, рассечения этих спаек (рис. 234), а обусловленные наличием узких Рубцовых стяжений в ретромо-лярной области - методом пластики встречными треугольными лоскутами. При прочих равных условиях ориентиром в выборе операции по поводу рубцовои контрактуры могут служить критерии, представленные в табл 11 В случае костных сращений между нижней челюстью, скуловой дугой и костью или верхней челюстью можно руководствоваться табл. 12. После операции с целью предупреждения сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним нужно, во-первых, оставлять во рту лечебную шину (вместе со стенсовым вкладышем) на 2-3 недели, ежедневно извлекая ее для проведе-  Рис 234 Схема оперативного устранения рубцовои контрактуры нижней челюсти а - направление линии рассечения костного сращения между передним краем ветви челюсти, венечным отростком и бугром, б — линия рассечения костных сращений между пьвеолярными отростками обеих челюстей Таблица 11 Рекомендуемые методы лечения Рубцовых контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998) Характер и распространен- Методы хирургического ность фиброзных рубцов вмешательства Фиброзные спайки вблизи Редрессация (бескровное мышелкового отростка насильственное восстанов ление подвижности) нижней челюсти Линейные фиброзные руб- Рассредоточение рубца цы в слизистой оболочке встречными треугольными крыло-челюстной складки лоскугами Обширные фиброзные спай- Иссечение рубцов (со ки в пределах слизистой стороны преддверия рта) оболочки щеки и в ретромо- и пересадка расщепленно- лярной области (по крыло- го лоскута кожи челюстной складке) Фиброзные спайки в преде- Отслойка всей жевательной лах собственно жевательной мышцы вместе с рубцами мышцы и ее фиксация (в сокра щенном состоянии) на уровне верхних двух тре тей ветви челюсти Обширный дефект щеки и Иссечение Рубцовых тка рубцовое стяжение вдоль ней и закрытие дефекта переднего края собственно щеки филатовским стеб-жевательной мышцы (после лем или артериализиро-номы, травмы и др ) ванным кожным лоскутом при максимальном отведе нии нижней челюсти ния туалета полости рта. Затем изготавливать съемный протез (М. П. Барчуков, 1965) Во-вторых, в послеоперационном периоде необходимо осуществить ряд мероприятий, предупреждающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним относится активная и пассивная механотерапия, начиная с 8-10-го дней после операции (желательно — под руководством методиста). Для механотерапии можно использовать стандартные аппараты (рис. 253) и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зу-ботехнической лаборатории. Об этом более подробно говорится ниже. Рекомендуются физиотерапевтические процедуры (облучение лучами Букки, ионогальвани-зация, диатермия), способствующие профилактике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенденции к рубцовому стяжению челюстей. После выписки из стационара необходимо продолжать механотерапию в течение 6 месяцев - до окончательного формирования соединительной ткани в области бывших раневых поверхностей Периодически параллельно с механотерапией нужно проводить курс физиотерапии. При выписке необходимо снабдить больного простейшими приспособлениями - средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты и клинья, резиновые распорки и др.). ЮЗак 987 282 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Таблица 12 Рекомендуемые методы лечения костных контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998) Характер и распространенность костных сращений Методы хирургического вмешательства Костные и фиброзные спайки вокруг мыщелкового отростка Иссечение фиброзных спаек, остеотомия и артропластика на уровне основания мыщелкового отростка с применением деэпи-дермизированного кожного лоскута Костные и фиброзные сращения между мышелковым, венечным отростком, челюстной вырезкой и основанием черепа Костные и фиброзные сращения между передним краем ветви нижней челюсти, венечным отростком и бугром верхней челюсти (см рис 234 а) Костные и фиброзные сращения между венечным отростком нижней челюсти, скуловой дугой и бугром верхней челюсти Костные и фиброзные сращения между альвеолярными отростками челюстей, передним краем ветви нижней челюсти, бугром верхней челюсти и крыло-видным отростком при отсутствии Рубцовых деформаций кожи (см рис 2346) То же при вовлечении в рубцовый конгломерат кожи щеки Такая же операция на уровне нижнего края скуловой арки с иссечением костно-рубцового конгломерата и моделированием головки нижней челюсти, интерпозицией кожного деэпидер-мизированного лоскута Рассечение и иссечение рубцов мягких тканей со стороны полости рта, резекция венечного отростка, устранение костных сращений (долотом, бормашиной, кусачками Люэра); эпи-дермизация раны расщепленным кожным лоскутом Рассечение и иссечение Рубцовых и костных сращений через наружный доступ, резекция венечного отростка. При отсутствии рубцов на коже — операция через внутриротовой доступ с обязательной пересадкой расщепленного кожного лоскута Иссечение всего конгломерата рубцов и костных спаек через внутриротовой доступ, чтобы обеспечить широкое открывание рта, пересадка расщепленного кожного лоскута Перед операцией перевязывают наружную сонную артерию Рассечение и иссечение костных и фиброзных спаек щеки, чтобы обеспечить широкое открывание рта и закрытие образовавшегося дефекта заранее пересаженным на щеку филатовским стеблем или устранение дефекта щеки кожным артериализированным лоскутом Хорошие результаты при лечении вышеописанными методами отмечены у 70.4% больных: раскрывание рта у них между передними зубами верхней и нижней челюстей колебалось в пределах 3-4.5 см, а у отдельных лиц достигало 5 см. У 19.2% человек величина открывания рта составляла до 2.8 см, а у 10.4% - только до 2 см. В последнем случае приходилось делать повторную операцию. Причинами рецидивов контрактур являются: недостаточное иссечение рубцов во время операции, применение (для эпидермизации раны) не расщепленного, а тонкого эпидермального лоскута А. С. Яценко-Tiersh; некроз части пересаженного лоскута кожи; недостаточно активная механотерапия, игнорирование возможностей физиотерапевтической профилактики возникновения и лечения рубцовьгх стяжений после операции. Рецидивы контрактур чаще возникают у детей, особенно у оперированных не под наркозом или потенцированным обезболиванием, а под обычной местной анестезией, когда хирургу не удается выполнить операцию по всем правилам. Кроме того, дети не выполняют назначений по механо- и физиотерапии. Поэтому у детей особенно важно правильное выполнение самой операции и назначение после нее грубой пищи (сухари, бублики, леденцы, яблоки, морковь, орехи и т. п.). АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ Классификация Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели. При наличии у больного наряду с внутрисуставными (анкилозирующими) спайками еще и костных образований внесуставных (контрактур-ных) следует говорить о сочетании анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с контрактурой нижней челюсти. Такой диагноз требует и соответствующего плана хирургического вмешательства. На основании классификации болезней костей и суставов у детей (М. В. Волков) Н. Н. Кас-парова именует состояние фиброзной спайки суставных поверхностей (т. е. фиброзный анкилоз ВНЧС), сочетающееся с грубой деформацией мыщелкового отростка (его укорочением и конгломератным разрастанием), вторичным деформирующим остеоартрозом (ВДОА). На основании этого обстоятельства мы делим фиброзные анкилозы на две подгруппы, имеющие право на самостоятельность нозологических форм: 1 ) неосложненный фиброзный анкилоз и 2) осложненный (деформацией) фиброзный анкилоз, который можно назвать еще и вторичным деформирующим остеоартрозом или анкилозоконтрактурой. 283 Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов Этиология Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка. Принято делить анкилозы на приобретенные и врожденные, воспалительные и травматические. У детей анкилоз развивается чаще всего в результате гнойного отита, возникшего в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скарлатина, эпидемический паротит и др.). Развитие анкилоза возможно также (как у детей, так и у взрослых) в связи с артритами любой другой этиологии. По имеющимся данным, в мирное время около 30% анкилозов возникает в результате повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и суставной ямки височной кости при падениях, ударах в область подбородка и травмах во время родов; 22% — вследствие вторичного септического поражения сустава при гнойном отите; 13% — из-за поражения головки нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные, ревматические, деформирующие артриты бывают причиной анкилозов у 13% больных. По данным нашей клиники, у 13% больных причиной анкилозирования является родовая травма, у 25% — бытовая травма (удары, падения), у 47% — остеомиелиты мыщелковых отростков гематоген ные, отогенные и другой этиологии, у 7% -полиартриты; у 7-8% больных причина не установлена (Г. П. Бернадская, 1980). Травматические анкилозы обычно развиваются после закрытых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных, повреждении анкилозирование наступает не так часто. Иногда анкилоз развивается вследствие неустраненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного возраста травматический анкилоз может возникнуть в связи с повреждением сустава при наложении щипцов во время родов. Механизм развития анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза представлен ниже в схеме. Механизм развития костного анкилоза после перелома шейки нижней челюсти у детей можно себе представить следующим образом: сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпи-физарные зоны роста, продолжающие функционировать — продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу. Повреждением зон роста объясняется последующее недоразвитие соответствующей ветви челюсти; если она и не повреждена, то микрогения развивается из-за того, что «энергия» зоны роста уходит на образование костного конгло-  284 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия мерата: чем он больше, массивнее, тем больше недоразвита ветвь челюсти по своей высоте. Поэтому для профилактики посттравматических анкилозов у детей рекомендуется тщательно сопоставлять и надежно фиксировать отломки ветви челюсти. Патологическая анатомия При анкилозе, развивающемся в детском и молодом возрасте, наступает чаще всего костное сращение суставных поверхностей, а в более зрелом возрасте — фиброзное. Это обусловлено тем, что у детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно тонким гиалиновым хрящом, а • суставной диск состоит еще не из хряща, а из коллагеновой соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная ямка и суставной бугорок у них выстланы лишь надкостницей и лишены хрящевого покрова Этим определяется быстрое завершение разрушительного процесса в суставных хрящах, обнажение сочленяющихся костей и образование между ними костной спайки. В зрелом возрасте надкостница и перихонд-рий височно-нижнечелюстных суставов заменяются волокнистым хрящом, а диск преобразуется в плотный волокнистый хрящ. Вследствие медленного их разрушения образуется обильная рубцовая фиброзная ткань Этими анатомо-гис-тологическими возрастными изменениями определяется более частое фиброзное (а не костное) сращение в суставах взрослых больных. Нередко острый воспалительный процесс в суставе распространяется на прилежащие кости и мягкие ткани, что впоследствии приводит к бурному пролиферативному процессу с развитием грубых Рубцовых и костных сращений, далеко выходящих за пределы капсулы сустава. Таким образом развивается обширный синостоз височной кости, ее скулового отростка и всего верхнего отдела ветви нижней челюсти. Сочетание рубцовой или костной контрактуры нижней челюсти с анкилозом сустава, которое мы склонны называть «осложненным костным анкилозом», либо анкилозо-контрактурой, встречается в литературе под названием распространенного анкилоза. В этом конгломерате порой невозможно даже ориентировочно определить истинные контуры головки и вырезки нижней челюсти, которая иногда настолько сглажена, что вставить инъекционную иглу или зонд между ней и нижним краем скуловой дуги невозможно. Чем раньше у больного развился патологический процесс в суставе, тем сильнее выражена вторично возникающая деформация всей нижней челюсти, особенно на больной стороне. Это связано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией (отсутствием функции же вания) нижней челюсти, а также оттягивающим действием группы мышц, прикрепляющихся к ее подбородочному отделу. В результате наблюдается одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти, укорочение тела и смещение ее подбородочного отдела; в области угла челюсти появляется патологическая искривленность его нижнего края в виде шпоры. Недоразвитие нижней челюсти влечет за собой задержку развития остальных костей лица и их деформацию, в частности деформацию верхней челюсти и верхнего зубного ряда. |