Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой

• Название: Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
• Анкор: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Дата: 17.03.2017
• Размер: 37.23 Mb.
• Имя файла: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Тип: Документы; #3900
• страница: 39 из 60

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки нижней челюсти показаны при одностороннем фиброзном анкилозе и пос­ле неудачных попыток «бескровного» раскры­вания рта.

Операцию производят под наркозом или по­тенцированной регионарной суббазальной ане­стезией ветвей тройничного нерва, иннервиру-ющих сустав и мягкие ткани вокруг него.

Через разрез по А. Э. Рауэру или по Г. П. Иоан-нидису (см. ниже) скальпелем вскрывают сус­тавную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы.

Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрывания рта (2.5-3 см), можно поместить в суставную полость конец ме­таллического шпателя или остеотома и допол­нить операцию разрывом спаек, образовавших­ся на внутренней поверхности сустава.

После операции между большими коренны­ми зубами на оперированной стороне устанав­ливают распорку и на 5-6 дней накладывают меж­челюстное эластическое вытяжение для отведе­ния головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки Через б дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пас­сивную функциональную терапию

Лечение костных анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза

При каждой операции по поводу костного анкилоза нужно соблюдать следующие принци­пы: более высокое проведение остеотомии, т. е. ближе к уровню естественной суставной полос­ти; сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее высоты до нор­мальных размеров.

Уровень остеотомии и характер артропласти-ки определяют по данным рентгенографии, ко­торые проверяют во время операции путем ос­мотра кости в области раны. Для принятия окон­чательного решения во время операции можно руководствоваться сведениями, представленны­ми в табл 13

При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогении) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормаль­ное срединное положение, а образовавшуюся зачелюстную впадину устранить

При двустороннем анкилозе, вызвавшем резкую двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед всю мобилизованную ниж­нюю челюсть, чтобы устранить обезображива­ние профиля лица (*птичье лицо»), улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи, обеспечить условия нормального ды­хания и избавить больного от западания языка во время сна

Таблица 13 Варианты артропластики при костных анкилозах ВНЧС (поЮ. И. Вернадскому, 1985-1998)

Рентгенографически и Уровень остеотомии и характер визуально обнаружен- артропластики ные патологические изменения

Косая остеотомия на уровне шейки нижней челюсти (по методу П П Львова, рис 239) с интерпозицией деэпидермизо ванной кожи или белочной оболочки (по методу Ю И Вер­надского) или же склерокорне-альной оболочки (по методу Г П. и Ю. И. Вернадских)

Костные сращения видны только в пределах суставной капсулы,головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки Суставной бугорок височной кости определяется Микрогения не выражена

То же на уровне основания мы-щелкового отростка

Костные сращения в пределах сустава и заднего отдела вы резки нижней челю­сти. Суставной буго­рок височной кости не определяется Микрогения не выражена

Горилонгальная остеотомия и формирование головки нижней челюсти (по методу П П Льво­ва, рис 239)с интерпозицией склерокорнеальнои оболочки (по I методу Г. П и Ю И. Вернад­ских)

Артроплвстика с применением аутовенечного отростка (по II метопу Г П и Ю И. Бернадс ких, рис 251) или артропласти кл дутосуставом из стопы по метопу В А Маланчука(см рис 305-313), эндопротеэом Ю. Е Братина (рис 266), или М и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф Т Темерханова

Костные сращения в области сустава и всей вырезки ниж ней челюсти Микро­гения отсутствует

Костные сращения в области сустава и всей вырезки ниж ней челюсти допол­нены разр.эстанием кости впереди пере­днего края ветви челюсти Микрогения выражена умеренно, требуется выдвиже­ние ветви челюсти вперед нс более чем на 10-12 мм

1 Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенопласти-ческО! о жесткого удлинения вегви и тела нижней челюсти (по методам Г П Иоаннидиса, рис 246, Н А. Плотникова, рис 248; Н Н Каспаровой, рис 249)

2 Подвесная «артропластикд» по методу В С Йовчева.рис 244)

3 Эксплантация металлического или металлокерамического про­теза височно нижнечелюстного сустава или артропластика ауто-суставом по методу В. А. Малвн-чука(см рис.305 313),дндопро-тезом Ю Е Брагина (рис 266), или М и Е Зоиненбургов, И Хертеля или пористым имп-лантатомф Т Темерханова

То же, но микроге­ния режо выражена, требуется перемеще­ние нижней ЧСЛШС1И на 13 20 мм изапол нение образующего ся зачелюстного западения(после перемещения челюс ти вперед)


291

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височчо-нижнечелюстных суставов

Артропластика по методу П. П. Львова

Разрез для доступа к анкилозированному су­ставу (рис. 239) начинают на 1.5-2 см ниже моч­ки уха, окаймляя угол челюсти, ведут парал­лельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уров­не середины тела челюсти. Через этот разрез об­нажают места прикрепления жевательной и ме­диальной крьшовидной мышц.

Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем -изнутри.



Рис. 239. Схема горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти с формированием ее головки по П П. Львову

При этом повреждается нижняя альвеоляр­ная артерия у входа в foramen mandibulae. Возни­кающее кровотечение быстро прекращается пос­ле тугой тампонады в течение 3-5 мин или пос­ле наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя по­верхности ветви челюсти

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фикси­руемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани При чрезмерно массивном утолщении кости осу­ществить остеотомию при помощи только цир­кулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.

Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассис­тент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кна­ружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ас­систент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы низ­вести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз

и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и ме­ниск (диск). Для этого угол челюсти захватыва­ют костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейсте-ра или широкий шпатель и разводят ими кост­ные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).

Чем больше была до операции степень недо­развития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функци­онального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опас­ность рецидива анкилоза.

При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возника­ет угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупрежде­ния этого следует изогнутым распатером тща­тельно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треуголь­ника вплоть до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного переме­щения нижней челюсти вперед, приходится ре­зецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анки­лоза. Этим устраняется опасность разрыва сли­зистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции про­лежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, раз­рыв слизистой оболочки произошел, место раз­рыва ушивают как минимум двухрядным кетгу-товым швом.

При значительном укорочении ветви ниж­ней челюсти и вынужденном большом разве­дении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного пе­ремещения подбородка вперед (в целях восста­новления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфора­ционное сообщение наружной раны с полос­тью рта. В таких случаях приходится тампони­ровать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после опе­рации.

При двустороннем костном анкилозе артро-пластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного ан­килоза, а в другом фиброзного на стороне кос­тного производят артропластику, а на второй — разрыв или рассечение фиброзных спаек (см выше).


292

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Меры профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П. П. Львова

Остающиеся в щели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней ча­стях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи пря­мых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края ко­стной раны на нижнем (низведенном) и верх­нем фрагментах ветви челюсти и отмоделиро-вать ее головку. После этого следует тщательно промыть рану, чтобы извлечь из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани.

Рецидивированию анкилоза способствует так­же и надкостница нижней челюсти, покрываю­щая кость в месте остеотомии. Поэтому для по­давления способности к остеопоэзу желательно в этой области ее иссечь или коагулировать.

Предупреждению рецидива анкилоза в зна­чительной мере способствует также тщатель­ный гемостаз, осуществить который в щелевид-ной ране очень трудно. Тем не менее, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и из мелких сосудов. Для этого прибегают, например, к временной тампонаде раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом раство­ре натрия хлорида. Можно также применять ге-мостатическую губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), кото­рые обладают хорошо выраженным кровооста­навливающим действием при капиллярных ге­моррагиях.

Суставные поверхности нормального височ-но-нижнечелюстного сустава покрыты хрящом и разъединены суставным хрящевым диском. В том участке, где производилась остеотомия, эти структуры отсутствуют. Поэтому хирурги давно заняты поисками материала, который можно было бы интерпонировать между костными фраг­ментами, чтобы имитировать недостающие тка­ни и предупредить срастание распиленной кос­ти. Еще в 1860 г. Vemenil, а в 1894 г. Helferich и другие авторы предлагали производить искусст­венную интерпозицию мягких тканей. Так, Helferich пользовался лоскутом (на ножке) из височной мышцы.

В качестве интерпонируемого материала пред­лагали использовать лоскуты из жевательной, ягодичных мышц, фасциальный или фасциаль-но-жировой лоскут из области височной мыш­цы, лоскут из широкой фасции и прилежащей подкожной клетчатки бедра, свободно переса­живаемую подкожную клетчатку или собствен­но кожу, кожно-жировой лоскут, кусочек ре­берного хряща, акриловые и другие пластмас­сы, в частности силиконовый силастик (Rast,

Waldrep, Irby, 1969), и т. д. Приводим некото­рые из применяющихся в настоящее время ме­тодов.

Артропластика по А. А. Лимбергу

Автор использует межкостную закладку из соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В. П. Филатова (рис. 240), которая обла­дает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемещения вперед).

Для этого используют филатовский стебель достаточной длины (не менее 25-30 см). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем — в область угла нижней челюсти. Спустя 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и пере­носят ее на симметричный участок в области другого угла нижней челюсти. В результате сте­бель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.

После прочного приживления обеих ножек стебля (около 3-4 недель) производят двусто­роннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности на ме­сте остеотомии и очищают (промывают) рану от костных опилок.

Стебель рассекают поперечным срединным разрезом на 2 равные части, деэпидермизируют их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии.

Каждую половину стебля полностью погру­жают под кожу, поэтому деэпидермизацию нуж­но производить на протяжении всего стебля.

Между коренными зубами-антагонистами с обеих сторон укладывают резиновые распорки (прокладки); при помощи межчелюстной элас-



Рис. 240. Схема применения филатовского стебля в качестве межкостной закладки по А А. Лимбергу:

а — участок стебля, подвергнутый декортикации; б — нож­ка стебля, приживленная к кисти; в — однозубый крючок, которым производится низведение ветви челюсти.


293

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов



Рис 241 Схема использования подбородочной пращевид-ной повязки для эластического вытяжения а — межкостная прокладка, б — направление силы вытяже­ния в области подбородка, в — межзубная прокладка, r — эластическая резиновая тяга

тической тяги или подбородочной пращи доби­ваются контакта между резцами-антагонистами (рис.241)

Артропластика по Ю. И. Вернадскому

В качестве интерпонируемого материала при­меняется свободно пересаживаемый дезпидермч-эированный лоскут кожи, полностью лишенный подкожной клетчатки (так как она вскоре расса­сывается)

При необходимости в значительном разводе нии фрагментов челюсти из лоскута можно из готовить достаточно толстую (двух-, трехслои ную прокладку) и уложить ее между ними, зад ний конец этой прокладки используют для заполнения образующегося западения позади вот ви нижней челюсти (рис 242).

Деэпидермизированныи лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгуговыми шва ми к остаткам (кромкам) жевательной и меди альной крыловидной мышц, оставленных спе циально для этой цели у края угла челюсти Этот метод выгодно отличается от описанного выше



Рис 242 Схема использования деэпидермизированного лоскута в качестве межкостной прокладки и для устране­ния позадичелюстного западения по Ю И Вернадскому

метода А А. Лимберга, так как не требует много­этапного хирургического вмешательства, связан­ного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля

Недостатком метода Ю И. Вернадского явля­ется травматичность и длительность операции, хотя это и окупается ее одномоментностью

Для сокращения продолжительности опера­ции рекомендуется осуществлять ее двумя груп­пами хирургов: в то время когда первая группа производит остеотомию ветви челюсти и фор­мирование нового сустава, вторая деэпидерми-зирует участок кожи, подлежащий иссечению, иссекает его и ушивает рану на донорской почве (обычно на передней поверхности живота).

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсатор-ного переливания крови

Как показали данные экспериментальных ис­следований нашего сотрудника В. Ф Кузьменко (1967), интерпонированная аутокожа надежно предохраняет концы костных фрагментов челю­сти от сращения.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видна плотная кост­ная пластинка (по типу замыкающей), форми рование которой заканчивается к концу 3-го ме сяца

Гистологически волокнистые структуры дёр мы, свободно пересаженной и помещенной меж­ду костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются на протяжении первых 3 месяцев после операции Затем под воздействием нагруз ки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. На­ряду с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблю­дается также постоянная атрофия и гибель кле­точных элементов их придатков.

Деэпидермизированныи лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи пер­вые небольшие участки сращения появляются только спустя месяц после операции.

В дальнейшем слои кожи полностью не срас­таются; остаются небольшие щелевидные про­странства, лишенные выстилки либо выстлан­ные плоским эпителием, выполняющие, по-ви­димому, роль суставной полости

Указанные изменения в интерполированной коже значительно зависят от нагрузки на нее Это подтверждается тем, что изменения, происхо­дящие в коже вне интерпозиции (в зачелюстной области), несколько иного характера: волокнис­тые структуры кожи здесь более продолжитель ное время остаются малоизмененными, а кле­точные элементы также значительно дольше со­храняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной вне щели осте-


294

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отомии, на отдельных препаратах, приготовлен­ных после умерщвления животного, спустя 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.

В интерпонированной коже кисты не образо­вывались.

В клинике образование кист после артроплас-тики нами не наблюдалось.

Клинический опыт и данные гистологичес­ких исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования зачелюстной впа­дины, возникающей после перемещения ниж­ней челюсти вперед

Артропластика по I методу Г. П. Бернадскои и Ю. И. Вернадского (а.с. №547212, 1975)

По имеющимся данным об артропластике крупных суставов с применением белочной обо­лочки яичка (быков) и нашим наблюдениям можно сделать вывод, что этот вид интерпози­ционного материала вполне применим и при артропластике височно-нижнечелюстного сустава

В связи с тем что использование филатовско-го стебля связано с нанесением больному не­однократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят раз­меры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), нами предло­жено использование для артропластики ксено-генной склерокорнеальной оболочки, которая об­ладает рядом преимуществ, а именно: она име­ет меньшие размеры, чем белочная оболочка семенника, и хряшеподобную консистенцию;

при необходимости создания более широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После экстраорального обнажения ветви ниж­ней челюсти производят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеото­мию на границе верхнего и нижнего отделов вет­ви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (из нижнего фрагмента остеотомирован-ной ветви челюсти) и покрывают ее колпачком из склерокорнеальной оболочки быка.

Чтобы колпачок из склерокорнеальной обо­лочки не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хро­мированного кетгута) к кромке жевательной мышцы, оставляемой в области угла нижней че­люсти во время ее пересечения Далее произво­дят послойное зашивание раны; в углу ее остав­ляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение под­бородка в более симметричное положение, вы­тяжение челюсти осуществляют обычно через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, вмонтированному в гипсовую или по-



Рис 243 Шапочка В Ф Кузьменко для вытяжения нижней челюсти

ролоновую (по В. Ф. Кузьменко) головную ша­почку (рис 243).

После операции вставляют прокладку между коренными зубами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов

Этот метод лечения, показанный при нео­сложненном фиброзном и костном анкилозах, не сочетающихся с микрогенией, выгодно от­личается тем, что в качестве прокладочного ма­териала используют не аутогенный материал, пе­ресадка которого связана с нанесением больно­му дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деэпидермизированная кожа, средняя часть филатовского стебля), а ксеноген-ная ткань — склерокорнеальная оболочка. В отли­чие от белочной оболочки семенников быка, этот материал может быть взят у любого рогатого скота Консервирование ксеногенной склерокорнеаль­ной оболочки осуществляется обычным спосо­бом, например с помощью раствора №31-е А. Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цит­рат (1.0), глюкоза (3.0), фурацилин (0.01), спирт этиловый 95% (150), натрия бромид (0.2) и ди­стиллированная вода (85 0)

Хорошим дополнением к остеотомии и ис­пользованию той или иной прокладки является химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать концы фрагментов кости дымящей азотной кис-


295

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно нижнечелюстных суставов

лотой (в течение 1 2 мин до побурения) с пос ледующеи нейтрализацией насыщенным раство ром натрия гидрокарбоната Для этой цели ис пользуют обычную деревянную палочку или ме таллическии зонд, конец которого обвернут ватой, укрепленной нитью Пограничные мяг кие ткани следует при этом защищать марлевы ми тампонами

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на по верхность срезов кости Пиоцид вызывает лег­кий ожог костного вещества подавляет остео-поэз и тем самым предупреждает рецидив анки лоза При отсутствии пиоцида можно обрабатывать кость диатермокоагулятором либо раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (1 10) калия перманганата и т п

После того как концы фрагментов кости обра ботаны химически или термически, а в щель ос­теотомии введен и закреплен тот или иной интер понируемыи материал, все отсепарованные ткани укладывают на прежнее место и верхний конец отсепарованнои жевательной мышцы подшивают несколько выше его прежнего положения

Устраняя анкилоз и нередко сопутствующую ему микрогению (ретрогнатию), следует учиты вать, что все мягкотканные прокладки биологи ческого происхождения со временем рассасыва ются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше чем объем помещенной хирургом прокладки В связи с этим ветвь нижней челюсти постепенно «укорачива ясь» возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это влечет за собой реци див микрогении (ретрогнатии) и связанной с этим асимметрии подбородка

Длительное вытяжение нижней челюсти, как и низведение ее головки у детей, или остеото мия ветви челюсти и широкое разведение фраг ментов по А А Лимбергу (1955) лишь на непро­должительное время обеспечивают срединное положение подбородка поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополу­чия Со временем рецидивировавшая асиммет рия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пласта ка остеопластическое удлинение тела челюсти) для придания лицу симметричности

В связи с этим в последние годы хирурги стре­мятся применять (при наличии сочетания анки лоза и микрогении) прокладки из более стойко­го биологического материала (костные, костно-хрящевые ауто , алло или ксенотрансплантаты) или металлические, металле керамические про­тезы эксплантаты либо использовать ступенеоб разный выступ ветви нижней челюсти (для уд линения ее высоты) и др



Рис 244 «Подвесная* артропластика височно-нижнечелки, тного сустава по В С Йовчеву (объяснение в тексте)

Артропластика по методу В С. Йовчева

Операция представляет собой так называемую «подвесную» артропластику височно-нижнечелю стного сустава, которую используют для устра нения анкилоза и микрогении у взрослых

После обнажения ветви нижней челюсти че рез подчелюстной доступ производят ступене-образную остеотомию (рис 244 а) в верхней тре­ти

Челюсть перемещают вперед и в здоровую сто­рону, культю венечного отростка и ступенча­тый выступ ветви соединяют швом (полиамид ная нить) Для устранения образующегося заче люстного западения подшивают кусок аллогенного хряща вдоль заднего края ветви нижней челюсти (б)

Хотя операцию и называют артропластичес кои, но, по сути дела, никакой сустав при этом так и не воссоздается

Артропластика по методу В. И. Знаменского

Операция состоит в том, что после выделе ния из рубцов и остеотомии (рис 245 а) ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из алло генного хряща (б), который подшивают вдоль заднего края ветви



Рис 245 Артропластика височно нижнечелюстного сустава по В И Знаменскому (объяснение в тексте)


296

Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Проксимальный конец трансплантата форми­руют в виде головки и устанавливают с упором в нижнечелюстную ямку.

Артропластика по методу Г. П. Иоаннидиса

Операция осуществляется следующим обра­зом. Делают разрез кожи длиной 6-7 см позади угла нижней челюсти на 0.5-1.0 см ниже мочки уха и продлевают его в подбородочную область, отступив от нижнего края челюсти на 2.5 см (рис. 246 а).

Подчелюстной разрез делают ниже обычного с таким расчетом, чтобы после низведения вет­ви нижней челюсти рубец находился не на щеке, как при применении обычного подчелюстного разреза, а под нижним краем челюсти.

Благодаря низкому разрезу удается избежать и ранения краевой ветви лицевого нерва ниж­ней челюсти.

После рассечения мягких тканей отделяют жевательную и внутреннюю крыловидную мыш­цы от мест прикрепления у края нижней челю­сти ножницами таким образом, чтобы надкост­ница не отслаивалась от кости.

Остеотомию ветви нижней челюсти произво­дят пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для этого вводят иглу Кергера на 1 см кпереди от козелка ушной раковины у нижнего края скуловой дуги. Острый конец иглы сколь­зит сначала по заднему краю ветви нижней че­люсти, а затем по ее внутренней поверхности. Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы выводят на щеку ниже скуловой ко­сти. К игле при помощи толстой шелковой нити привязывают пилу Джигли (б). После этого иглу Кергера удаляют, а на ее место протягивают пилу Джигли (в).

Распил ветви производят максимально высо­ко—в области верхней трети ветви нижней че­люсти — примерно на 35 мм ниже вырезки ниж­ней челюсти.

Во время остеотомии металлическим шпате­лем смещают мя1кие ткани позади и ниже ветви нижней челюсти, что предохраняет их от ране­ния и предупреждает кровотечение.

Иглы Кергера подбирают во время операции соответственно толщине и ширине ветви ниж­ней челюсти (г).

Рис. 246. Схема артропластики по Г. П. Иоаннидису (объяснение в тексте).

297

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Этот метод остеотомии отличается легкостью и быстротой выполнения (30-60 с).

Нижний фрагмент ветви максимально отво­дят вниз однозубым крючком (д) На оставшем­ся верхнем фрагменте распиливают тонкую кос­тную перемычку, которая образовалась между ве­нечным отростком и верхним костным массивом (для их разъединения)

Верхний костный массив удаляют с помощью бора и долота При этом долото устанавливают параллельно основанию черепа или даже с не­большим наклоном снизу вверх, что всегда уда­ется сделать через подчелюстной разрез

В зависимости от степени распространения костных спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если удаление верхнего костного мае сива гехнически невозможно, в центре его об­разую i глубокое ложе и помещают в него кусо чек аллохряща, создавая как бы искусственную впадину

У некоторых больных после глубокого распи ла бором верхний костный массив по возмож ноет удаляют кусачками.

Такое вмешательство позволяет полностью разрушить даны роста сохранившиеся в области верхнего костного массива, и исключает возмож ность образования новой кости ил его остатков (т е рецидива анкилоза).

Поэтому удаление верхнею костного масси Bd автор считает обязательным у молодых боль ных (в возрасте до 20 25 лет), особенно при ан­килозах травматической этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У больных более стар шего возраста можно ограничиться одной лишь остеотомией

После этого создают углубление — ложе в об ласти нижнего костного массива челюсти (путем удаления губчатой кости на 1лубину 1-1.5 см) и в него помещают отмоделированный костно-хря щевой аллотрансплантат из ребра (д, е; указано стрелкой)

При наличии достаточно широкого ложа ко­стную часть трансплантата длиной 1 1.5 см по­мещают в него полностью, если же ложе узкое, костную часть трансплантата продольно расщеп­ляют, причем одна половина трансплантата по­мещается в ложе, а другая - на наружную по­верхность нижней челюсти (ж)

Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию трансплантата и не требуют дополнительного остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть трансплантата закругляют

При определении размера костно-хрящевого аллотрансплантата ветви нижней челюсти нуж­но учитывать величину удаленного костного мас­сива и степень укорочения пораженной ветви че­люсти

Таким образом, в результате операции длина ветви нижней челюсти на пораженной стороне

соответствует длине ветви на здоровой стороне, а ложный сустав расположен почти на уровне естественного

Удлиненную после пересадки трансплантата ветвь и всю челюсть сдвигают в здоровую сторо­ну и вперед; при этом подбородок перемещает­ся на середину и значительно уменьшается его западание кзади

Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в зачелюстном пространстве на больной стороне возникает заметное углубление мягких тканей, для ликвидации которого пересажива­ют кусок аллохряща длиной, равной длине вет­ви нижней челюсти, и шириной примерно 1 5-2 см, трансплантат прикрепляют к надкостнице ветви челюсти и мягким тканям у заднего края ветви нижней челюсти

После окончания операции между коренны­ми зубами вставляют резиновые или пластмас­совые прокладки, а челюсти соединяют при по­мощи назубных проволочных шин с зацепными петлями в состоянии шперкоррекции на 30-40 дней

В результате операции места прикрепления жевательных мышц перемещаются по отноше­нию к выдвинутой нижней челюсти, а ее про­должительная фиксация способствует крепкому приращению этих мышц на новых местах, что является необходимым условием для стойкого удержания челюсти в новом положении

Аналогичную методику применяют и при ле чении двустороннего анкилоза височно-нижне челюстного сустава с той лишь разницей, что операцию производят с двух сторон (в один день)

До и после операции применяют общую и местную ЛФК, физиотерапию

Артропластика по методу Д. М. Никандрова

После резекции всего костного конгломерата (рис. 247 а) в области измененного сустава в об­разовавшийся дефект (б) вводят реберный ауто трансплантат, состоящий из части ребра и 2 см хряща с ростковой зоной между ними

Из хрящевой части формируют подобие го­ловки нижней челюсти (указано стрелкой), вво димой в нижнечелюстную ямку.



Рис 247 Схема артропластики по А. М Никандрову (обьяс нение в тексте)


298

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Трансплантат должен быть такой длины и ширины, чтобы можно было удлинить недораз­витую ветвь челюсти и сместить ее вперед для придания подбородку симметричного (средин­ного) положения

Фиксируют трансплантат костным швом.

Иммобилизацию нижней челюсти (на 25-30 дней) осуществляют назубными проволочными шинами, после их снятия применяют активную механотерапию

По имеющимся данным, возможен рост трансплантата при сохранении его ростковых зон, а также рост аутотрансплантата у детей Это обстоятельство имеет большое значение для со­хранения симметричности лица в отдаленные сроки после операций у детей, когда в случае применения алло- или ксенокости приходится придавать подбородку положение гиперкоррек-ции

Артропластика по методу Н. А. Плотникова

Доступ к суставу получают через полуоваль­ный разрез кожи (рис 248), начинающийся на 1 5-2 см ниже мочки ушной раковины, огиба­ющий угол и продолжающийся в подбородоч­ную область (примерно до уровня о]?), где его ведут на 2-3 см ниже края нижней челюсти с учетом укороченности и низведения ее ветви

Ткани рассекают послойно до кости Сухожи­лия жевательной мышцы не отсекают от кости, а отделяют вместе с наружной пластинкой ком­пактного вещества нижней челюсти Для этого делают линейный разрез по нижне-внутренне-му краю угла челюсти, т е на границе прикреп­ления жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волок­на и отсекают их от нижнего края кости

В области нижнего края угла нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы с помо­щью бормашины циркулярной пилой или уль­тразвуком производят распил наружной плас­

тинки компактного вещества нижней челюсти, которую отделяют вместе с прикрепленной к ней мышцей с помощью тонкого широкого острого долота

На остальном участке ветви челюсти (по на­ружной и внутренней ее поверхности) на всем протяжении до скуловой дуги субпериостально отделяют распатором мягкие ткани (а)

Для создания трансплантату воспринимающе­го ложа с наружной поверхности ветви челюсти снимают фрезой ровным слоем оставшуюся пла­стинку компактного вещества до появления кро­воточащих точек (б)

Уровень пересечения ветви нижней челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении только го­ловки нижней челюсти с суставной поверхнос­тью височной кости производят резекцию мы-щелкового отростка (кондилэктомию), кость рас­секают проволочной пилой в косом направлении через вырезку нижней челюсти кзади и вниз

Если после иссечения мыщелкового отростка (б) тяга височной мышцы препятствует низве­дению ветви челюсти, то остеотомию произво­дят и у основания венечного отростка

При массивных костных разрастаниях, когда мыщелковый и венечный отростки образуют еди­ный костный конгломерат, производят попереч­ную остеотомию в верхней трети нижней челю­сти, как можно ближе к суставу Для этой цели используют специальный острый длинный тре­пан с помощью бормашины делают ряд сквоз­ных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой После пересечения ветви челюсти ее смещают вниз и выравнивают фре­зой рассеченную поверхность кости

Удаляемый участок нижней челюсти (выше остеотомии) должен быть по возможности боль­ше, чтобы приблизиться к месту локализации сустава в нормальных условиях

Рис 248 Схема артропластики по Н А Плотникову (объяснение в тексте)

299

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

В отдельных случаях удается полностью уда­лить измененную головку нижней челюсти Если костный конгломерат распространяется на осно­вание черепа, верхнюю челюсть и нижнечелюс­тную ямку, убирать его полностью необходи­мости нет в этих случаях костную ткань удаля­ют путем кускования с помощью различных режущих инструментов примерно до уровня, расположенного несколько ниже суставного бу­горка височной кости

На уровне естественной суставной поверхно­сти с помощью шаровидной фрезы формируют новую суставную площадку полуовальной фор­мы Поверхность ее должна быть тщательно «от­полирована»

Впереди суставной площадки для предупреж­дения вывиха создают костный бугорок, пре­пятствующий смещению головки нижней челю­сти вперед (Автор считает, что благодаря этому головка нижней челюсти может совершать не только шарнирные, но в какой то степени и по­ступательные движения)

При необходимости низводят вегыь челюсти, а саму челюсть смещают в здоровую сторону, с тем чтобы подбородок располагался в правиль­ном положении по средней линии

Учитывая последующий рост здоровой поло вины челюсти у детей и подростков, прикус у них устанавливают с некоторой гиперкоррекциеи В этом положении челюсть фиксируют с помо шью шины

Для замещения обрадовавшегося дефекта го ловки нижней челюсти после удаления ее верх него фрагмента используют консервированный лиофилизированный аллотраисплантат из ветви нижней челюсти вмеое с головкой (в), а в не которых случаях и с венечным отростком С внут реннеи поверхности трансплантата, соответствен но воспринимающему ложу кости реципиента, снимают пластинку компактного вещества

Со стороны ею наружной поверхности (в об ласти прикрепления наружной пластинки ком пактного вещества с жевательной мышцей) также создают воспринимающее ложе

Трансплантат, взятый у трупа, должен вклю чать угол нижней челюсти во всю его ширину, чтобы им можно было одновременно не только удлинить ветвь, но и создать угол челюсти, а также возместить недостающую часть кости в об­ласти заднего края ее ветви вследствие переме­щения челюсти вперед

Дефекг челюсти замещают трансплантатом так (г), чтобы ею головка совпадала с созданной во время операции суставной площадкой

Сохранившийся венечный отросток нижней челюсти соединяют с венечным отростком гранс-плантата

Второй конец трансплантата соединяют с кон­цом челюсти реципиента внакладку и плотно

укрепляют двумя -проволочными швами Венеч­ные отростки фиксируют леской или хромиро­ванным кетгутом

Сухожилия медиальной крыловидной мыш­цы и жевательную мышцу с костной пластин­кой прикрепляют не к углу челюсти, а позади него к заднему краю ветви челюсти, т е не из­меняя длины мышц, чтобы воспроизвести их физиологическое натяжение Сохранение целос­тности и физиологического натяжения указан­ных мышц, несомненно, положительно сказы­вается на жевательной функции В рану вводят антибиотики и послойно ее ушивают

При двустороннем анкилозе ВНЧС аналогич­ную операцию производят одновременно и на другой стороне

В тех случаях, когда анкилоз сочетается не только с ретрогнатией, но и с открытым прику­сом, показано одновременное вмешательство на обоих суставах При этом после остеотомии вет­вей нижнюю челюсть можно перемещать в лю бом направлении для придания прикусу правиль­ного положения После фиксации челюсти на-зубными шинами приступают к костной пластике сначала на одной, а затем на другой стороне На этот период фиксируют нижнюю челюсть к верхней

После операции на стороне удаления мыщел-кового отростка на 5-7 суток ставят распорку в области последних зубов После ее удаления боль­ной приступает к постепенной разработке актив­ных движений челюсти на фоне функциональ­ной терапии

Этот метод очень эффективен, однако обла­дает одним существенным недостатком — для его применения требуется наличие лиофилизирован-ной трупной ветви нижней челюсти (одной или двух), что делает метод практически недоступ­ным для большинства современных клиник. Пос­ле создания костного банка, снабжающего все клиники необходимым пластическим материа­лом, этот метод можно будет считать наиболее приемлемым

Артропластика по методу Н. Н. Каспаровон

После обнажения угла и ветви челюсти (че рез подчелюстной разрез) производят остеото мию ветви (рис 249 а), хирургическую сана цию полости рта, изготавливают назубные шины и фиксируют челюсть в правильном по­ложении

Для костно-пластического замещения дефек та ветви нижней челюсти, возникающего в свя зи с низведением ее вниз и перемещением впе ред с целью нормализации контуров нижнего отдела лица, используют аллотрансплантат из наружной пластинки компактного вещества большеберцовой кости. Размеры его должны по­зволить переместить нижнюю челюсть в пра-


300

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 249 Схема артропластики по Н Н Каспаровои (объяснение в тексте)

вильное положение по отношению к верхней челюсти и обеспечить надежную опору ниж­ней челюсти во вновь созданном суставе Ори ентиром при этом служит положение подбо­родка и состояние прикуса

Наложение трансплантата на наружную по верхность низведенной ветви нижней челюсти обеспечивает достаточную площадь соприкос новения костных фрагментов и устранение уп лощенности тела нижней челюсти Верхнему краю трансплантата придают полусферическую форму (б) и фиксируют его проволочным швом из нержавеющей стали, обеспечивающим ста­тическую компрессию и неподвижность сбли­женных костных поверхностей

Новая суставная поверхность должна иметь такую форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху сустава при раскрывании рта

Рану послойно ушивают, но на сутки остав ляют резиновый выпускник, накладывают асеп тическую повязку

После операции назначают профилактичес кую антибактериальную (противовоспалитель ную) дегидратационную и десенсибилизиру ющую терапию

Нижнюю челюсть фиксируют (через сутки после операции, проводимой под наркозом) на месяц После снятия фиксации показаны те рапевтическая санация полости рта функцио нальная терапия, ортодонтическое исправление прикуса

Артропластика по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)

Артропластика с применением ауто алло или ксенотрансплантата имеет ряд недостатков, а именно дополнительное травмирование боль­ного в связи со взятием у него фрагмента ребра

или поиски подходящего для взятия трансплан тата трупа человека или животного, консерви рование, хранение и транспортировка алло- и ксенотрансплантатов, возможность аллергичес кои реакции больного на чужеродную ткань донора

У детей хирургическое вмешательство, свя занное с заимствованием аутотрансплантата (чаще всего из ребра), может быть тяжелее ос новнои операции и во всех случаях удлиняет время пребывания пациента на операционном столе К этому следует добавить такие дополни тельные отрицательные факторы аутотрансплан тации, как дополнительная кровопотеря, воз можность травмирования плевры или брюшины (если резецируется ребро или гребень подвздош ной кости), нагноение дополнительной раны, образующейся в результате операции заимство вания у больного аутотрансплантата из кости снижение сопротивляемости организма ребенка увеличение продолжительности пребывания боль ного в стационаре затрата времени персонала, медикаментов и перевязочных средств на до­полнительные перевязки в области заимство вания трансплантата и т д

Вместе с тем аутотрансплантат является паи более подходящим материалом для удлинения нижней челюсти

Чтобы избежать дополнительного травмиро вания больного в процессе аутотрансплантации (фрагмента ребра или другой кости), мы реко мендуем использовать венечный отросток, на сто­роне поражения, который обычно значительно гипертрофирован (в 2 2 5 раза)

Как показали наши последующие исследо­вания (Ю И Вернадский, В А Маланчук, И Г Скворцова 1989), на пораженной сторо не резко снижена амплитуда биопотенциалов


301

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 250 Щипцы-кусачки Г П Бернадскои для ступенеобразнои остеотомии ветви нижней челюсти

а — схема строения щипцов, 6 — комплект щипцов различных размеров, в — соотношение щипцов и ветви челюсти в

процессе ступенчатой остеотомии

собственно жевательной мышцы и повышена биоэлектрическая активность височной. Возмож­но, этим и объясняется чрезмерное развитие при анкилозе венечного отростка нижней челюсти на пораженной стороне.

Раньше мы, как и все хирурги, отсекали этот отросток от ветви челюсти и от височной мыш­цы и выбрасывали, однако, как оказалось, его можно утилизировать в качестве аутотрансплан-тата.

Методика операции

Методика операции заключается в следую­щем. Экстраоральным способом обнажают ветвь нижней челюсти; обычным путем или предло­женными нами ступенеобразными кусачками (рис. 250 а, б) (а.с. №908348) осуществляют сту­пенчатую остеотомию ветви нижней челюсти, в процессе которой производят резекцию ве­нечного отростка (рис. 250 в), и временно по­мещают его в раствор антибиотиков

После ступенчатой остеотомии мыщелково-го отростка (на уровне его основания) переме­щают ветвь челюсти вперед до установления под­бородка в срединное положение (у взрослого больного) или с некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют челюсть в этом поло­жении назубными шинами или другим орто­педическим способом.

Отсеченный венечный отросток использу­ют в качестве трансплантата для создания мы-щелкового отростка (рис 251). С этой целью в



Рис 251 Схема артропластики noil методу Г П иЮ И Вер­надских

1 — ветвь челюсти, 2 — венечный отросток, 3 — линия остеотомии, 4 — участок начала формирования паза, 5 — височная мышца, 6 — культя мыщелкового отростка, 7, 8 -облитерированная суставная полость и конгломерат кости, в котором создают верхнечелюстную ямку (9), 10 — поло жение ветви нижней челюсти до низведения, II — резеци рованный венечный отросток занял место мышелкового, 12 — паз в венечном отростке, 13 — зона декортикации задне-верхнеи части ветви челюсти, к которой двумя про водочными швами (14) фиксируют венечный отросток, 15 — поверхность, подлежащая прижиганию либо покрытию склерокорнеальной оболочкои 16 положение ветви ниж­ней челюсти после ее низведения (,i) и перемещения впе­ред (б)

венечном отростке образуют паз (желоб), а вер-хне-задний участок края ветви челюсти под­вергают декортикации при помощи фрезы Паз


302

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

венечного отростка и декортицированный уча­сток ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух участках копьевидным бором и соеди­няют двойным швом из синтетической нити или танталовой проволоки (рис. 251, 14).

Таким образом, за счет использования обыч­но гипертрофированного венечного отростка наращивают и увеличивают высоту недоразви­той ветви нижней челюсти (рис. 251 а), а так как венечный отросток соединяется с ветвью нижней челюсти сзади, то одновременно про­исходит и ее перемещение вперед по горизон­тали (рис. 251 б), а лицо приобретает симмет­рию (рис. 252 в).

Если в ступенчатой остеотомии суставного отростка нет необходимости, а осуществляется лишь низведение мыщелкового отростка (при неосложненном фиброзном анкилозе), то его «дотачивают» (дополняют) и тем самым удли­няют за счет соединения с трансплантирован­ным венечным отростком. Для этого венечный отросток резецируют щипцами, горизонтально перекусывающими его основание, т. е. щипца­ми, имеющими не ступенеобразные, а прямые перекусывающие края.

Если микрогения у взрослого человека не очень выражена, а ветвь нижней челюсти не­доразвита только в вертикальном направлении, то для увеличения ее высоты можно соединить венечный отросток с ветвью не внакладку сза­ди, а встык сверху.

Свободную плоскость ветви челюсти в обла­сти остеотомии можно прижечь электрокауте-ром, фенолом, пиоцидом или же покрыть ксе-ногенной склерокорнеальной оболочкой, кото­рую закрепляют кетгутом.

После операции необходимы следующие ре-абилитационные мероприятия:

1) удержание распорки между коренными зубами на стороне операции в течение 25-30 дней, чтобы обеспечить покой опе­рированной ветви челюсти для срастания венечного отростка с ветвью нижней че­люсти;

2) активные функциональные упражнения нижней челюсти (начиная с 25-30-го дня) для создания нормальных миостатичес-ких рефлексов;

3) назначение общей диеты в домашних ус­ловиях после выписки из клиники;

4) осуществление при необходимости через 4-5 месяцев ортодонтического исправле­ния прикуса по известным методам.

Описанную методику ступенчатой остеото­мии и аутопластики по поводу сочетания ан­килоза височно-нижнечелюстных суставов и микрогении можно применять как у взрослых, так и у детей (рис. 252).

Одним из преимуществ этого способа явля­ется резкое уменьшение угрозы рецидива ан­килоза и деформации нижней челюсти по двум причинам: во-первых, потому, что трансплан­тированный венечный отросток, покрытый мош­ной костной пластинкой, обеспечивает возмож­ность ранней функциональной терапии и со­здает условия для длительного удержания среднего отдела нижней челюсти в правильном положении (до завершения полной или частич­ной саморегуляции прикуса); во-вторых, по­тому, что остеотомию ветви производят с по­мощью перекусывающего (а не сверлящего или пилящего) инструмента, т. е. без образования множества костных опилок и мелких осколков. обладающих способностью остеогенетического роста и стимуляции развития нового костного конгломерата.

Если необходимо существенно увеличить вы­соту недоразвитой ветви нижней челюсти, нами предложено (Ю. И. Вернадский, Н. А. Довбыш, П. В. Ходорович, а.с. №4179229) использовать не только венечный отросток, но и его продол­жение внизу - наружную кортикальную плас­тинку ветви (в пределах ее верхних Уд).

При одномоментном устранении анкилоза и микрогении (ретрогнатии) можно исполь­зовать предложенный Ю. Д. Гершуни способ, который состоит в том, что после остеотомии ветви нижней челюсти вблизи анкилозирован-ного сустава мобилизация, вытяжение и фик­сация нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляется с помощью его уст­ройств для лечения переломов нижней челюс­ти (а.с. №921545 и №1001925). По сравнению с существующими этот способ имеет следующие преимущества: обеспечивает надежную фикса­цию нижней челюсти после ее перемещения в правильное положение и дает возможность на­чать функциональное лечение в раннем после­операционном периоде; позволяет создать на­дежное разобщение между костными концами в области формирующегося ложного костного сустава в течение всего периода вытяжения;

исключает необходимость использования ин-терпонируемого материала, применения внут-риротовых шин или громоздких (для больных детей) головных шапочек.

Рис. 252. Результат артропластики по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских: ^ а, б - ребенок до операции; резкая асимметрия нижней части лица за счет недоразвития правой половины нижней челюсти, профиль обезображен из-за смещения подбородка в больную сторону и кзади, а также образования второго «подбородка»; в, г, д, е — ребенок через три года после операции: лицо симметричное, профиль нормальный, открывание рта свободное, прикус нормализуется.