Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
При сохранности всех зубов приходится удалять два симметрично расположенных зуба (например, 3"|3). После иссечения кости накладывают костный шов (проще всего по методу Meed-E. В. Гоцко, рис. 43), используя в качестве шовного материала длительно нерассасывающийся хромированный кетгут № 6-7 Вертикальная скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Caldwell и Lettermann Вертикальная скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Caldwell и Lettermann заключается в следующем: удаляют наружную пластинку компактного вещества ветви нижней челюсти кпереди от линии ее вертикальной остеотомии. Затем рассекают ветвь от вырезки нижней челюсти вниз до ее края кпереди от угла челюсти или несколько кзади и выше его (рис 289). При этом отверстие нижней челюсти вместе с входящим в него сосудисто-нервным пучком должны остаться впереди линии остеотомии Чтобы обеспечить необходимую подвижность заднего фрагмента, его освобождают от мышц и связок до мыщелкового отростка. Венечные отростки отсекают у их основания; нижнюю челюсть сдвигают назад до установления правильного прикуса. Ассистент устанавливает межчелюстное скрепление (резиновыми кольцами) на шинах, одетых накануне операции. 349  Рис 289 Схема косой скользящей остеотомии ветви челюсти по Caldwell-Lettermann Малые (задние) костные фрагменты укладывают на наружную поверхность задних отделов большого фрагмента и фиксируют швами (по одному с каждой стороны) из нержавеющей стали, полиамидной нити или длительно нерассасывающегося (хромированного) кетгута Три варианта остеоэктомии по В. А. Богацкому 1 вариант (рис. 290 а) является модификацией ступенчатой остеоэктомии по А Э. Рауэру в области тела нижней челюсти соответственно 61? или 7)7 зубам Отличается она тем, что остеотомию производят в пределах S^S зубов, которые осторожно удаляют При отсутствии 5"6 или 717 зубов нужно применять метод А Э. Рауэра. Во время ступенчатой остеоэктомии, как и при иссечении нижнего края тела челюсти, не  Рис 290 Три варианта ступенчатой остеотомии по В А Богацкому (объяснение в тексте) 350 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия обязательно сохранять и выводить сосудисто-нервный пучок, так как, согласно исследованиям В А Богацкого, пересечение или сохранение его лишь в незначительной степени влияет на (.роки консолидации (притом скорее на ее ранние сроки, чем на общую продолжительность) При пересечении пучка начало функциональ ного лечения отдаляется лишь на 3-5 дней, но зато существенно уменьшается степень травма-тичности и продолжительность операции II вариант (рис 290 б) применяется при сочетании чрезмерного развития нижней челюсти H-III степени с открытым прикусом Суть операции сводится к укорочению и при-поднятию проксимального отдела нижней челюсти При этом способе участки кости, подлежащие удалению выше и ниже проекции сосудисто-нервного пучка, будут иметь форму трапеции, причем большее ее основание будет обращено в сторону альвеолярного отростка Длина этого основания трапеции соответствует расстоянию, на которое надо переместить кзади проксимальный фрагмент челюсти По степени наклона боковых сторон трапеции автор определяет размер участка, подлежащего удалению с целью устранения вертикального несоответствия III вариант (рис 290 в) показан при чрезмерном развитии нижней челюсти (II III степени), сочетающемся с глубоким прикусом (суперокклюзией) Этот вариант отличается от двух предыдущих тем, что большее основание трапеции, в пределах которой иссекают кость, обращено в сторону нижнего края челюсти В результате операции проксимальный фрагмент челюсти опускается книзу и сдвигается назад Остеотомия по Г. И. Семенченко и П. А. Лозенко Остеотомия по Г И Семенченко и П А Лозенко (рис 291) показана, как и 1 вариант операции по В А Богацкому, при чрезмерном раз витии тела челюсти на фоне отсутствия открытого или же глубокого обратного прикуса Методика операции через наружный доступ (разрез длиной 3 5-4 см вдоль угла и тела челюсти, отступив от ее края на 1 5-2 см) отслаивают надкостницу вместе с прикрепляющимися мышцами с наружной и внутренней сторон челюсти от уровня 1-го большого коренного зуба до середины ее ветви, избегая сообщения раны с полостью рта. В пределах наружной кортикальной пластинки (чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка) фиссурным бором наносят схему линий предстоящей остеотомии нижней челюсти (рис 291 А) По намеченной схеме фиссурным бором и циркулярной пилой распиливают нижнюю челюсть на уровне альвеолярного отростка, в результате чего образуются два фрагмента (Б) передний (а), представляющий собой тело нижней челюсти с внутренней пластинкой компактного вещества ветви, угла, тела челюсти и фрагмента наружной пластинки компактного вещества в виде П-образного выступа, об ращенного в сторону ветви, и задний (6), состоящий из ветви челюсти с наружной пластинкой компактного вещества ее угла и нижнего края тела Из костной пластинки на переднем фрагмен те тела челюсти образован «зацеп», а на заднем фрагменте — «паз», что обеспечивает надежную  Рис 291 Схема расщепляющей остеотомии угла и тела нижней челюсти по Г И Семенченко и П А. Лозенко А - схема распилов нижней челюсти а - линия горизонтального распила ветви нижней челюсти во всю толщину, 6 линия горизонтального распила внутренней окружавшей пластинки ветви челюсти, в - линия вертикального распила наружной окружающей пластинки г - линия горизонтального распила наружной окружающей пластинки тела челюсти, д - линия вертикального распила наружной окружающей пластинки тела челюсти, е - линия сагиттального распила нижнего края тела и ветви челюсти, ж - участки наружной окружающей пластинки, подлежащие удалению, величина их зависит от необходимой степени смешения нижней челюсти кзади Б - вил фрагментов нижней челюсти после распилов и сагиттального расщепления а) передний фрагмент, 6) задний фрагмент В — виц нижней челюсти после смешения переднего фрагмента кзади Г — вид нижней челюсти после окончания операции Глава 21. Аномалии и деформации челюстей 351 фиксацию нижней челюсти в новом, исправленном, положении. Для перемещения нижней челюсти в правильное положение от переднего края заднего фрагмента (костной пластинки тела челюсти) и заднего края П-образного выступа переднего фрагмента резецируют участки наружных пластинок компактного вещества. Величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсовых моделях челюстей. Подобную операцию производят на противоположной стороне нижней челюсти. Смещенную назад в положение правильного прикуса нижнюю челюсть фиксируют при помощи на-зубных гнутых проволочных шин с зацепными петлями и межчелюстным эластическим вытяжением. Костные фрагменты фиксируют в новом положении швом из полиамидной нити или хромированного кетгута. Избыток внутренней пластинки компактного вещества переднего фрагмента снимают круговой пилой, острые края сглаживают (рис. 291 В, Г). Надкостницу с прикрепляющимися к ней мышцами укладывают на новые участки челюсти и фиксируют узловатыми швами из кетгута. Затем рану послойно зашивают кетгутом. На кожу накладывают швы из полиамидной нити. По мнению авторов метода, он пригоден при любой степени выраженности прогении, а также при ее осложненных формах (открытый или глубокий прикус). Наличие П-образного выступа и «паза» на обоих фрагментах челюсти способствует предупреждению рецидива деформации и развитию в послеоперационном периоде открытого прикуса, а увеличенная площадь соприкасающихся фрагментов челюсти обеспечивает более быстрое заживление послеоперационной костной раны. Как правило, непрерывность сосудисто-нервного пучка в процессе операции сохраняется. Недостатки метода: сложность выполнения извитого «рисунка» линий распила, обязательность соответствия паза и выступа в фрагментах челюсти, что ограничивает возможность их перемещения при устранении открытого или глубокого обратного прикуса. Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (рис. 292) применяется при сочетании прогении с открытым прикусом. Через наружный доступ отслаивают все мягкие ткани в области угла и ветви челюсти, под которую подводят проволочную пилу и с ее помощью распиливают внутреннюю пластинку компактного вещества в поперечном направлении (А-а, б) на 0.7-1 см выше отверстия нижней челюсти.  Рис. 292. Межкортикальная остеотомия угла и ветви нижней челюсти по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (объяснение в тексте). Фиссурным бором делают фигурный распил наружной пластинки компактного вещества, который идет по заднему краю ветви челюсти от уровня распила внутренней пластинки до угла нижней челюсти и, образуя полуокружность, переходит на ее наружную поверхность и проходит по переднему краю ветви челюсти до уровня первого распила, соединяясь с ним и образуя замкнутую кривую (А-а, в, г, б). На участке, ограниченном этой кривой линией, с помощью распатора расщепляют кость на две пластинки. Сосудисто-нервный пучок при этом остается в губчатой кости большего из образовавшихся фрагментов и не травмируется. То же самое осуществляют на противоположной стороне. Средний фрагмент челюсти вместе с зубами устанавливают в заранее выбранное (на моделях) положение (Б) и фиксируют межчелюстной резиновой тягой. Если необходимо, бугорки некоторых зубов сошлифовывают карборундовым камнем. Фрагменты кости скрепляют между собой двумя проволочными швами — по одному с каждой стороны — и послойно ушивают рану. Межчелюстную тягу снимают через 40 дней. Преимущества этой методики: относительная простота, сохранение иннервации и кровоснабжения зубов и нижней губы, пригодность для резко выраженных форм прогении с открытым или глубоким обратным прикусом, возможность сформировать четко выраженные углы нижней челюсти. Клиновидная или прямая линейная остеоэктомия тела нижней челюсти Клиновидная или прямая линейная остеоэктомия тела нижней челюсти применяются при отсутствии больших или малых коренных зубов или в случае очень больших промежутков между ними, позволяющих произвести резекцию тела челюсти, не удаляя двух зубов. Операцию следует осуществлять только через внутриротовой доступ, так как при этом исключается возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и не образуются рубцы в поднижнечелюстных отделах. 352 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия Межчелюстная фиксация при этой операции является обязательной, что является недостатком методики. Его можно избежать, если хирург имеет возможность осуществить более жесткую и прочную методику остеосинтеза, например, с помощью неудаляемых титановых мини-пластинок (рис. 53, 54). Косая внутриротовая остеотомия ветви челюсти по В. Ф. Рудько Она показана при выступании вперед подбородка и передних нижних зубов по отношению к верхним не более чем на 1 см, узких и длинных ветвях нижней челюсти, а также в тех случаях, когда образование рубцов на коже нежелательно по косметическим соображениям. Особенно не следует использовать наружные разрезы у больных, склонных к келоидообразованию. Методика операции: до операции накладывают назубные проволочные шины с зацепными петлями. Делают разрез мягких тканей длиной около 2см вдоль переднего края ветви челюсти, ощущая его пальцем (рот больного при этом должен быть широко открыт). Тупым крючком или изогнутым шпателем отстраняют мягкие ткани от кости и распатором отслаивают надкостницу от наружной и внутренней поверхностей ветви челюсти. При сомкнутых зубах делают насечку на переднем крас ветви на уровне шеек верхних больших коренных зубов. Открыв максимально рот больного, перепиливают ветвь в направлении спереди назад, начиная от сделанной отметки, что обеспечивает правильный уровень остеотомии выше нижнечелюстного отверстия. Линия распила кости ,по мере продвижения спереди назад должна иметь некоторый наклон вниз, величина которого зависит от необходимого удлинения ветви челюсти, если прогения сочетается с открытым прикусом, При отсутствии открытого прикуса некоторый наклон линии остеотомии необходим для того, чтобы при перемешении челюсти назад компенсировалась убыль кости, образуюш.аяся при ее распиливании бором. Автор рекомендует распиливать кость обычным или копьевидно заточенным фиссурным бором. Рабочая его часть должна быть в диаметре немного больше, чем хвостовик, благодаря чему избегают заклинивания бора в распиле кос™ при глубоком внедрении. Закончив остеотомию одной ветви, переходят на другую сторону, следя, чтобы уровень и направление второй линии распила были идентичными. Убедившись в свободной подвижности образовавшихся трех фрагментов челюсти, делают бором отверстия для сшивания кости, отступив на 5-8 мм от края каждого распила. На концах большого (среднего) фрагмента отверстие должно находиться ближе к переднему краю ветви, а на малых фрагментах — дальше на 5-10 мм. Через отверстие проводят проволочные лигатуры, применяемые для остеосинтеза, или прочную синтетическую жилку (последнюю удобнее завязывать). Рану послойно зашивают. Устанавливают межчелюстную фиксацию на 40-45 дней. После зашивания раны нужно сошлифовать отдельные бугры на зубах карборундовым или алмазным камнем. Горизонтальная остеотомия ветви челюсти по Применять эту операцию (рис. 293) рекомендуется только в следующих случаях: 1) если требуется сравнительно небольшое перемещение тела нижней челюсти кзади, не более чем в пределах Уд ширины ветви челюсти; 2) при отсутствии значительного несоответствия между телом и ветвью челюсти; 3) если после смещения нижней челюсти назад будет достигнуто перекрытие нижних резцов верхними, т. е. нормогнатичес-кий прикус. Операция не показана в нескольких случаях: 1) когда соотношение между длиной тела нижней челюсти и ветвью составляет больше чем 2:1; 2) при выраженном тупом угле челюсти и слишком острой подбородочной части челюсти; 3) при наличии открытого прикуса; 4) у больных в возрасте до 20 лет (М. В. Му-хин, 1963). Возможные осложнения в связи с операцией по методу Костечки: 1. Обильное кровотечение из мест прокола кожи в результате ранения сосудисто-нер-  Рис. 293. Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти по Kosteeka (объяснение в тексте). Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 353 вного пучка у отверстия нижней челюсти. Для предупреждения кровотечения необходимо соблюдать правила проведения иглы Кергера. Если оно возникло, операцию не прекращают, но после нее накладывают давящую повязку на околоушную область, применяют пузырь со льдом и профилактическую антибиотикотерапию с целью предупреждения нагноения гематомы. 2. Повреждение одной из ветвей лицевого нерва может возникнуть, если хирург до введения иглы Кергера не проколол кожу и подлежащую клетчатку скальпелем и не ввел в образованный раневой канал узкий металлический инструмент (шпатель) для ограждения ветви лицевого нерва. К сожалению, это осложнение нередко бывает необратимым, несмотря на применяемое физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. В случае развития стойкого паралича той или иной группы мимических мышц нужно предпринять соответствующую корригирующую операцию (см гл. XVII). Для профилактики этого осложнения целесообразно производить операции через внутриротовой доступ, особенно при вмешательствах на проксимальных участках челюсти. При осуществлении операций через вне-ротовой доступ следует помнить, что нижнечелюстной угол при прогении всегда находится несколько выше, чем в норме, а поэтому разрез кожи в поднижне-челюстной области тоже должен располагаться несколько ниже, чем при обычном вскрытии флегмоны или других операциях. 3 Повреждение околоушной слюнной железы с последующим образованием слюнного свища с одной или с обеих сторон после операции по Kosteeka встречается, по данным литературы, примерно у 18% больных. Однако в каждом случае свищи исчезают самостоятельно. Вертикальная остеотомия ветви по С. Н. Федотову С. Н. Федотовым предложен более безопасный метод хирургического лечения макрогении, который применен у 60 больных (а.с. №1704769, 1992) Суть метода заключается в чрескожном продольном распиле ветвей нижней челюсти (рис. 294) Автор производит проколы мягких тканей лица в области наиболее выпуклой части скуловых дуг и под углами нижней челюсти, отступив на 1.5-2 см книзу от них. С помощью проводника направляет из под-нижне-челюстного прокола в подскуловую область проводниковую пилку типа Джигли по внутренней поверхности ветвей челюсти, под внутренней крыловидной мышцей; при этом отверстие нижней челюсти с входящим сосудисто-нервным пучком остается кпереди от будущей линии остеотомии (1) Осуществляет чрескожно остеотомию ветви нижней челюсти с обеих сторон в направлении от полулунной вырезки до у|ла нижней челюсти, к точке, образованной пересечением двух прямых, проходящих по заднему и нижнему краям челюсти (2). Нижнюю челюсть смещает в правильное положение (3). Иммобилизацию осуществляет на-зубными шинами с межчелюстной резиновой тягой По данным С. Н. Федотова, преимущества данного способа следующие: 1. Операция малотравматична, т. к. не производится скелетирование ветви нижней челюсти и повреждение сосудов экстраос-сальной системы  354 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия 2 Распил кости осуществляется с учетом точных анатомо-топографических индивидуальных ориентиров, вследствие чего сосудисто-нервный пучок не повреждается 3 Фрагменты челюсти после распила находятся в замкнутом фасциально-мышечном пространстве и достаточно надежно удерживаются после первичного их смещения, при этом уменьшается риск внедрения инфекции, осложнении воспалительного характера 4 Сокращается длительность операции с 1 5-2 часов до 10-20 минут 5 Не остается рубцов на лице 6 У всех оперированных больных в отдаленные сроки получены хорошие косметические и функциональные результаты, рецидивов нет Исход хирургического лечения прогении При оценке исхода лечения нужно учитывать не только соотношение челюстей, но и высоту нижней трети лица, форму углов нижней челюсти, а также подбородочного и среднего отделов лица Добиться нужных пропорций лица можно только в том случае, если больному, помимо основной операции (на теле и ветви челюсти) будут произведены еще и дополнительные корригирующие операции (контурная пластика, резекция тела нижней челюсти в области подбородка или углов челюсти и т п ) Рецидив прогении может наступить в результате недостаточно полного контакта между фрагментами челюсти, изменения направления тяги жевательных мышц или вследствие макроглоссии По имеющимся данным, недостаточная адаптация костных поверхностей ветви челюсти может привести к открытому прикусу и явиться причиной раннего рецидива — сразу же после снятия межчелюстной фиксации Ввиду непрочности молодой костной мозоли тяга жевательных мышц приводит к смещению фрагментов кости Это чаще наблюдается после операций, осуществляемых на ветви «вслепую» и в горизонтальном направлении, в частности после операции Kosteeka верхний фрагмент может сместиться вперед и вверх (под действием височной мышцы) и потерять контакт с нижним фрагментом Так как макроглоссия способствует возникновению рецидивов прогении, открытого прикуса или ложного сустава на месте остеотомии тела челюсти, некоторые авторы рекомендуют уменьшать язык (резецируя часть его одновременно с осуществлением остеоэктомии в области тела челюсти) (рис 295) Недостаточная результативность операции в косметическом отношении обусловливается тем, что после нее на лице создается избыточное количество ткани, собирающейся в «гармошку» в результате уменьшения нижней челюсти Особенно это выражено у полных больных пожилого возраста  Рис 295 Схемы резекции языка при макроглоссии, обусловливающей чрезмерное развитие нижней челюсти или открытый прикус а - клиновидная резекция кончика языка по Reinwald, б - частичная резекция спинки и кончика языка по Pichher, то же по Obwegesser, г — то же по KOle, д — резекция боковых отделов языка по Meige |