Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
![]()
|
Глава 21. Аномалии и деформации челюстей НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ) Этот вид деформации встречается сравнительно редко и лечить его хирургическим методом очень трудно. Этиология Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами: нарушениями функции эндокринной системы, врожденными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, нарушениями носового дыхания, вредными привычками, перенесенными воспалительными процессами верхнечелюстной кости (остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д. ). Нередко микрогнатия развивается вследствие ранней уранопластики по поводу врожденных несращений нёба. Клиника Микрогнатия представляет собой разновидность так называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в трех формах: I - недоразвитие верхней челюсти на фоне нормально развитой нижней челюсти; II — нормально развитая верхняя челюсть на фоне чрезмерного развития нижней челюсти; III - недоразвитие верхней челюсти, сочетающееся с чрезмерным развитием нижней челюсти. Хирургу приходится дифференцировать истинную микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при которой верхняя челюсть только кажется недоразвитой из-за чрезмерного развития нижней челюсти. Внешне истинное недоразвитие верхней челюсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием носа вперед. Создается впечатление гипертрофии нижней губы и подбородка («обиженный профиль»). Откусывать пищу невозможяо, так как нижние зубы, не находя себе антагонистов, смещаются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком, обусловливая иногда картину глубокого обратного прикуса. Носо-губные борозды при этом подчеркнуто выражены. Речь больных несколько нарушена, произношение зубных звуков нечеткое. Лечение Подобную деформацию верхней челюсти раньше хирургическим способом практически не 365 лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия рта и изготовлением верхнечелюстного протеза с выстоящим фронтальным отделом. Такая осторожность и «пассивность» хирургов объясняется тем, что время от времени в литературе появляются сообщения об осложнениях различного характера как во время операции, так и после нее: значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971; Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда смертью оперируемого (Converse, Coccaro, 1975); частичные некрозы остеотомированных фрагментов (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs, 1986); окклюзии внутренней сонной артерии; тромбозов сонной артерии и кавернозного синуса (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman, 1987). Тревожными были частые рецидивы заболевания, которые, по данным разных авторов, достигают 100%. Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт четырех центров по лечению черепно-лицевых деформаций, пришли к заключению, что при реконструктивных операциях более чем в 40% случаев отмечаются те или иные осложнения (цит. по У. Таирову, 1989). Однако настойчивые требования больных с деформациями средней зоны лица побуждают хирургов прибегать к радикальному исправлению косметических и функциональных деформаций лица (особенно у молодежи и больных среднего возраста). Больные побуждают хирургов работать над такими сложными проблемами, как определение оптимального срока операции, способа и степени мобилизации верхней челюсти вперед; способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части; выбор трансплантатов для помещения их в образующиеся щели после остеотомии фрагментов или всей челюсти; устранение несоответствия новой функции перемещенной верхней челюсти анатомической форме нижней челюсти; обеспечение роста перемещенной челюсти у больного с назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета; определение оптимальной конструкции ортодонти-ческого аппарата для использования его после операции и т. д. и т. д. Постепенно эти проблемы решаются как отечественными хирургами, так и зарубежными. Значительному снижению риска осложнений после хирургических реконстуктивных операций способствует гипербарическая оксигенация, повышающая резистентность пациента (М. Г. Панин и соавт., 1995). В настоящее время иногда применяют операции в виде перемещения вперед всего альвео- 366 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия лярного отростка и зубов верхней челюсти либо частичного перемещения вперед только фронтального участка челюсти вместе с зубами. Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти по Г. И. Семенченко Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по десневому краю на протяжении всей верхней челюсти справа и слева. Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз до края альвеолярного отростка между центральными резцами. Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные лоскуты справа и слева: спереди - до нижнего края глазницы и скуловой кости, а сзади — до крыловидно-нёбной ямки. Циркулярной пилой распиливают верхнюю челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже подглазничного края, и, обходя скуловую кость, поднимаются кверху выше бугра челюсти. Аналогично рассекают кость с противоположной стороны. Раскачивая осторожно отсеченную часть челюсти, отламывают ее от крыловидных отростков клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю челюсть вперед до получения нормального соотношения с нижней челюстью. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами. Перемещенную вперед верхнюю челюсть закрепляют назубной шиной с внеротовой фиксацией к головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован стальной стержень; шину накладывают на 8 недель для того, чтобы челюсть срослась в новом положении. Фиксация должна быть достаточно жесткой. Реконструкция средней зоны лицевого черепа по В. М. Беэрукову Через разрез в области верхнего свода преддверия рта скелетируют кости в следующей последовательности: передняя поверхность тела челюсти до подглазничных краев, скуловые кости, бугры верхней челюсти до крыловидных отростков клиновидной кости, дно нижних носовых ходов, основание костной перегородки носа, латеральные стенки полости носа на уровне нижних носовых ходов. Остеотомию в области передней поверхности тел обеих челюстей производят параллельно подглазничному краю и отступив на 5 мм от края грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный гребень до крыловидных отростков (рис. 302). При недоразвитии и резкой деформации скуловых областей остеотомию продолжают не через скуло-альвеолярный гребень, а через скуловые кости и их височные отростки, частично захватывая место прикрепления жевательных мышц, пучки которых отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным отросткам. Между буграми и крыловидными отростками остеотомию производят специальным долотом с изогнутым рабочим концом, От линии горизонтальной остеотомии на латеральной стенке полости носа производят вертикальную остеотомию (отступив кзади от края грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна нижнего носового хода и далее кзади до крыловидных отростков. В последнюю очередь производят остеотомию у основания костной перегородки носа на всем ее протяжении. При деформации костей носа, которая особенно часто встречается у больных после хейло-и уранопластики, следующий этап операции за- ![]() Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии: а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти, а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и крыловилным отростком клиновидной кости. Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 367 ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ. Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения. Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его основания, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди. Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости помещают костные алло- и аутотрансплантаты. В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, возникшей после уранопластики, срок фиксации увеличивается до 8 недель Этот метод операции позволяет наряду с перемещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска нарушения кровоснабжения зубов, так как линия остеотомии проходит выше линии Ле Фор 1 Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и уранопластики по поводу несращений губы и нёба Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой оболочки нижнего носового хода. Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции. После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих больных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации При несращении альвеолярного отростка показана костная пластика с помещением моделированного костного трансплантата в области нижнего края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами У этого контингента больных нередко наблюдается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеотомию костей носа с их коррекцией. Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У этой группы больных уменьшен поперечный размер грушевидной апертуры. Проведению операции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить ее. Результаты лечения этой группы больных с верхней микрогнатией более благоприятны В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюсти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обеспечивает отсутствие рецидивов деформации верхней челюсти, сохранение стойкого функционального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). Наличие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с естественной костной тканью, кристаллы анортита и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к костной ткани, биологической и химической пассивностью в среде организма, что доказано экспериментами на животных. По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполированных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического результата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами помещают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют деформацию этой зоны. Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216) Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполнении операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985). Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его вертикальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков. Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фрагмент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения. Фиксацию фрагментов осуществляют костными швами, межчелюстным вытяжением. По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно '/д ее длины), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто; нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних поверхностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреждают возникновение послеоперационных осложнений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза. 368 Кровотечение возникает в основном из сосудов полости носа при осуществлении остеотомии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены проводить переднюю и заднюю тампонаду носа на несколько суток, что исключает возможность оттока экссудата из верхнечелюстных пазух и усугубляет у больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспечивает не только радикальное устранение деформации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных осложнений. Методика операции В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм. От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный разрез по бугру верхней челюсти до места его соединения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разрезами в области третьего моляра и первого премоляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия. Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, начиная от места соединения бугра верхней челюсти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю грушевидного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны. На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его заднего края до уровня первых премоляров, Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в стороны от срединного шва на 7-8 мм. Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий соединяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в поперечном направлении. Углубляясь кверху по линии поперечной остеотомии, осуществляют вертикальную остеотомию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм. В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier Указанное перемещение производится в случаях недоразвития верхней челюсти при врожденном несращении нёба, псевдопрогении, травматической деформации лицевого отдела черепа, при последствиях сифилиса или облучения. Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины. Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом отделяют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намеченном положении. Образующиеся при этом пространства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвращения сближения фрагментов в процессе заживления. Фрагменты верхней челюсти подкожно подвешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в). Иногда фрагменты челюсти закрепляют в новом положении прямыми вертикальными костными швами в области остеотомии передних стенок верхнечелюстных пазух. Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией Вышеописанные и другие методы одномомен-тного перемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выполнимы, длительны и сопровождаются значительной кровопотерей; нередко после них возникают рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 369 ![]() Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а — схема линии рассечения верхней челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям (6) или к гвоздю в лобной кости (в) зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее время намечается тенденция применения более щадящих ч не столь форсированных перемещении всей челюсти или ее фрагментов для обеспечения правильного соотношения с нижней челюстью. Так, Kambra (1977) перемещал верхнюю челюсть у молодых обезьян путем ежедневного внеротового вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток и установил, что при таком воздействии растягиваются кол-лагеновые волокна в области швов на границе лицевого и мозгового отделов черепа и образуется костная ткань У взрослых обезьян эти процессы были выражены слабо Э Я. Варес и М Салауддин с успехом производили у детей аналогичное прерывистое вытяжение (рис. 304) в течение 1.5-2 месяцев по специальной схеме и достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм Эта методика противопоказана при недостаточном количестве опорных зубов, наличии воспалительных процессов в паро-донте или послеоперационных костных сращений (например, после уранопластики). ![]() Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину а - с помощью стальной упругой пластинки, фиксируемой к гипсовой шапке, б—с помощью пружины, фиксируемой к прикроватной стойке 370 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Чтобы уменьшить степень травматичности хирургического перемещения верхней челюсти вперед, Г. И. Семенченко и соавт. (1995) применяют хирургическо-ортодонтический способ лечения верхней микрогнатии и сужения верхней челюсти, который основан на принципе устранения противодействия верхнечелюстных конт-рофорсов силе ортодонтической аппаратуры. Эффективность этого способа удалось повысить путем устранения еще и крыловидно-верхнече-люстных контрофорсов, что позволяет ортодон-тически переместить верхнюю челюсть вперед. Пересечение лобного отростка скуловой кости авторы осуществляли через разрез кожи длиной 5-7 мм, проведенный параллельно глазной щели, отступив от латерального угла глаза на 5 мм. С той же целью У. Т. Таиров и соавт. ограничиваются остеотомией (тонким фиссурным бором) лобного и скулового отростков верхней челюсти и отделением бугров верхней челюсти от крыло-видных отростков специальным изогнутым долотом (рис. 305), а через 7-10 суток после операции фиксируют на зубах верхней челюсти пластмассовую каппу и проводят постоянное дозированное (от 2 до 5 кг) вытяжение челюсти вперед в течение 22-60 суток (по 0.3 мм в сутки). В результате комплексного экспериментального (микроангиографического, рентгенологического и радионуклидного) исследования динамики репаративной регенерации искусственно сформированных дефектов верхней челюсти, изучения динамики репаративной регенерации в условиях полной остеотомии верхней челюсти с последующей дозированной дистракцией, а также анатомо-топографических исследований крыло-нёбно-верхнечелюстной зоны и клинических исследований У. Т. Таировым (1989) сформулированы положения, весьма интересные и полезные для хирурга: 1. Заживление костных дефектов верхней челюсти, сообщающихся с полостью носа и его придаточных пазух, в сроки до одного года происходит посредством фиброзного, фиброзно-хрящевого соединения. 2. При осуществлении дозированной дистрак-ции раннее появление и постоянное созревание костного регенерата заканчивается костным сращением фрагментов ди-страгируемой кости через 2 месяца после остеотомии. Репаративные процессы в пластинчатой костной ткани верхней челюсти, наблюдаемые при остеотомии ее с последующей дозированной дистракцией, существенно не отличаются от характера репаративных процессов, происходящих при удлинении трубчатых костей, т. е. подтверждают открытие Г. А. Илизарова, заключающееся в том, что фактор напря жения и растяжения, способствующий репаративному костеобразованию в трубчатой костной ткани, правомочен и для плоских костей верхней челюсти. 3. Анатомо-топографические исследования крыло-нёбно-верхнечелюстной зоны, выполненные на высушенных черепах и аутопсированном материале указанной зоны, показали, что: а) до полного завершения роста костей лицевого черепа (18 лет) между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости нет костного сращения (т. е. происходит лишь их фиброзное соединение); б) при выполнении операции по типу «отрыва» верхнечелюстной кости от крыло-нёбного отростка традиционным способом (рис. 305) повреждение сосудисто-нервного пучка, проходящего в крыло-небном канале, является неизбежным. Последнее обстоятельство побудило У. Т. Таирова и его соавторов разработать более щадящий метод «отсечения» верхней челюсти от крыло-нёбного отростка; этот метод прежде всего призван обеспечить сохранение сосудов, предупреждение развития гематом с последующим их нагноением, приводящим к серьезным (порой смертельным) исходам. Авторами производится эта операция с помощью методов и устройств, защищенных авторскими свидетельствами или заявками на изобретения: 1. Проводник к пиле Джигли для остеотомии челюстей. — Заявка №4367990/14 от 28.01.88 (соавт. В. П. Лепехин). 2. Аппарат для репозиции и фиксации от-ломков верхней челюсти. — Авторское свидетельство №876124. (соавт. В. А. Сукачев, В. И. Гунько). ![]() Рис 305 Схема подготовки к перемещению верхней челюсти вперед по У Т Таирову-В А Сукачеву-В И Гунько Сплошная линия - направление остеотомии в области контрофорсов, пунктирная - направление прерывистой ком-пактостеотомии Глава 21. Аномалии и деформации челюстей 371 3. Способ хирургического лечения микро-и ретрогнатии верхней челюсти. — Авторское свидетельство №874034. (соавт. В. А. Сукачев, В. И. Гунько). 4. Способ лечения верхней микрогнатии. Положительное решение от 29.11.89 по заявке №463919/14-28469 (соавт. В. И. Ипполитов). 5. Аппарат для чрескожно-компрессионно-дистракционного остеосинтеза лицевого отдела черепа. Положительное решение от 20.06.89 по заявке №4315662 (соавт. Г. Н. Гынга, В. П. Ипполитов). 6. Способ лечения верхнечелюстной микро-и ретрогнатии. Положительное решение от 29.11,88 по заявке №4359837/28-14 (соавт. В. А. Сукачев), Устранение микро- и ретрогнатии по В. А. Маланчуку В случае сочетания верхней микро- и ретрогнатии с сужением и деформацией зубных рядов в нашей клинике применяется (В. А. Малан-чук и соавт., 1996) хирургическое перемещение фрагмента верхней челюсти (кпереди до правильного соотношения зубных рядов) с од-номоментным (во время операции) или последующим (через 2-12 месяцев) зубопротезиро-ванием. В ряде случаев фиксация достигнутого во время операции нового положения альвеолярного отростка верхней челюсти производится специальным шинирующим устройством (приоритетная справка от 06.1995 г.). Рамки этого пособия не позволяют более подробно описывать технику предлагаемых авторами «закрытой» тотальной и фрагментарной остеотомий верхней челюсти с последующей дозированной дистракцией двумя спаренными компрессионно-дистракционными аппаратами. Подчеркнем лишь, что и тотальная, и фрагментарная остеотомия (между первым и вторым либо вторым и третьим молярами) осуществляется проволочной пилой в подслизисто-мягко-тканных «тоннелях», то есть сравнительно более щадящим (по отношению к мягким тканям) методом. Мы считаем, что такое хирургическо-орто-педическое лечение микрогнатии, отличающееся минимальной травматичностью и позволяющее относительно быстро достигнуть стойких результатов, является оптимальным вариантом получения необходимой функциональной и косметической коррекции в тех случаях, когда ранее не производилась уранопластика, а также при отсутствии окружающих верхнюю челюсть рубцов и синостозов другой этиологии (травма, сифилис, остеомиелит и т. д. ). Если истинная микрогнатия сочетается с истинной прогенией, то после вытяжения и за крепления верхней челюсти в перемещенном положении приступают к устранению прогении по одному из известных методов (например, по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (рис. 292)) или используют метод двухэтапного устранения этой сочетанной деформации по Obwegesser (рис. 306). Для облегчения проведения внутриротовой расщепляющей остеотомии автор рекомендует применять специальный ретрактор (рис. 307). Следует подчеркнуть универсальность остеотомии по Н. Obwegesser (рис. 276 1 - а, б, в), пригодной как для устранения прогении (рис. 306 А, Б), так и микрогении (рис. 276), сочетающихся с открытым прикусом. Аналогичной универсальностью обладает и расщепляющая остеотомия в модификации Г. Г. Митрофанова и В. В. Рудько (рис. 292). Для облегчения процесса ортодонтического перемещения боковых фрагментов недоразвитой или деформированной верхней челюсти можно использовать кортикальную решетчатую остеотомию по методу А. Т. Титовой (рис. 308) за 10-14 дней до начала применения ортодонтического аппарата. ![]() Рис 306. Схема двухэтапной коррекции недоразвития верхней челюсти (I этап) и сочетающегося с ним чрезмерного развития нижней челюсти (II этап) по Н. Obwegesser. А — сплошной горизонтальной линией (а) обозначено направление остеотомии верхней челюсти, пунктирной горизонтальной (6) — направление рассечения внутренней пластинки компактного вещества, сплошными линиями (в) — зона иссечения наружной пластинки компактного вещества тела челюсти; Б — перемещенная вперед верхняя челюсть и костный трансплантат зафиксированы швами (г), между верхней челюстью и крыловидным отростком введена распорка (д) из костного трансплантата, внутренняя окружающая пластинка ветви челюсти (е) смещена назад; установлена межчелюстная фиксация. 372 ![]() Ю И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия филатовского стебля вторую ножку отсекают от руки и после деэпидермизации тоже погружают под слизистую оболочку. В результате такой операции не исправляется патологический прикус, а лишь улучшается профиль лица больного. Аналогичную сугубо паллиативную коррекцию профиля лица можно произвести и при помощи филатовского стебля, обе ножки которого отсекаются сразу же после заготовки его на передней брюшной стенке. Такая свободно пересаженная свернутая в трубку кожная лента тоже хорошо приживляется под слизистой оболочкой основания верхней губы. Рис 307. Специальный ретракгордля отстранения мягких тканей во время внутриротовой расщепляющей остеотомии ветви нижней челюсти по Obwegesser Коррекция профиля лица при микрогнатии по Ю. И. Вернадскому Производится в том случае, когда по той или иной причине родители ребенка или сам больной отказываются от ортодонтического лечения, хирургического перемещения всей верхней челюсти вперед или корригирующего съемного зу-бопротезирования. Операция состоит в том, что один из концов филатовского стебля, отсеченного от живота, подвергают деэпидермизации и подводят под верхнюю губу, где его погружают под слизистую оболочку переходной складки. Стебель помещают впереди недоразвитой верхней челюсти (несколько ниже грушевидной апертуры). После приживления имплантированной сюда ножки ![]() Рис. 308. Схема решетчатой компактостеотомии верхней челюсти по А. Т. Титовой перед расширением ее в щечном направлении: а—на вестибулярной поверхности, б—на небной поверхности ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ ПРОГНАТИЯ) У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от общего числа всех деформаций зубо-челюст-ной системы. Этиология и патогенез Среди эндогенных этиологических факторов следует назвать прежде всего рахит и нарушение функции дыхания (например, на почве гипертрофии нёбных миндалин). Среди экзогенных — сосание пальцев, искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п. В зависимости от этиологии структура про-гнатии может быть различна. Так, прогнатия, вызванная эндогенными факторами (например, нарушением носового дыхания), сочетается с боковым сдавлением верхней челюсти, тесным расположением зубов в переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными факторами, то отмечается значительное расширение альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней расположены свободно, даже с промежутками (тремами), т. е. веерообразно. Определенную роль в развитии верхнечелюстной прогнатии играет неправильная установка постоянных больших коренных зубов в процессе их прорезывания. Эти зубы при прорезывании устанавливаются в однобугорковом смыкании: жевательные бугорки нижних больших коренных зубов артикулируют с одноименными бугорками верхних. Лишь после стирания жевательных поверхностей молочных больших коренных зубов и медиального сдвига нижней челюсти верхний первый большой коренной зуб своим медиально-щечным бугром устанавливается в межбугорковые бороздки нижних. Если же физиологическое стирание бугорков молочных зубов задерживается или вовсе не происходит, то первые большие коренные зубы остаются в том положении, в каком прорезались. Этим обусловливается задержка развития ниж- Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 373 ней челюсти, остающейся в дис1альном положении; развивается верхняя прогнатия. Клиника Следует различать истинную прогнатию, при которой нижняя челюсть имеет нормальную форму и размеры, и ложную (кажущуюся) прогнатию, обусловленную недоразвитием нижней челюсти При ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти не отклоняются от нормы Основным симптомом чрезмерного развития верхней челюсти является обезображивающее выступание ее вперед; верхняя губа находится в сдвинутом вперед положении и не в состоянии прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который при улыбке обнажается вместе с десной. Нижняя часгь лица удлинена за счет увеличения расстояния между основанием перегородки носа и подбородка Носо-губные и подбородочные борозды сглажены. Нижняя губа в области красной каймы кон тактирует с небом или задней поверхностью фронтальных верхних зубов, режущие края которых совершенно не контактируют с нижними, даже при усиленном выдвигании нижней челюсти вперед Нижние передние зубы режущими краями упираются в слизистую оболочку небной поверхности альвеолярного отростка или переднего от дела твердого неба, травмируя ее Верхняя зубная дуга при этом сужена и вы тянута вперед, небный свод высокий, имеет го-чическую форму Нередко истинная верхняя прогнатия соче тается с недоразвитием нижней челюсти, что усу губляет обезображенность лица, особенно его профиля Лицо в этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо») Лечение Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском возрасте путем применения ортодонти ческих аппаратов. Если такое лечение своевре менно не проводилось или оказалось неэффективным, приходится прибегать к хирургичес ким методам У взрослых людей при чрезмерно выраженной прогнатии, не поддающейся лечению аппаратурой, хорошие результаты дает удаление передних зубов и резекция альвеолярного отростка Однако, несмотря на легкость выполнения и хо рошии косметический результат, метод нельзя назвать эффективным, так как функциональная мощность жевательного аппарата после такого лечения существенно снижается Учитывая, что резекция альвеолярного отростка завершается установкой несъемного мостовидного протеза, исключающего возможность дальнейшего роста верхней челюсти, данная операция допустима только у взрослых людей Операция А. Я. Катца Она является в этом смысле более щадящей, так как предусматривает сохранение зубов после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на язычной поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних 6 10 зубов бором удаляют небную часть каждого межзубного промежутка Сли-зисто-надкостничный лоскут укладывают и при шивают на прежнее место. Благодаря этому вмешательству ослабляется сопротивляемость альвеолярного гребня действию скользящей дуги, которую устанавлива ют после операции Описанная операция пока зана тогда, когда верхние зубы расположены веерообразно и между ними имеются определенные промежутки. За счет этих промежутков со-здаегся возможность репонировать фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд, добившись соприкасания между апроксимальными поверхностями их коронок Симметричное удаление верхних премоляров Симметричное удаление верхних зубов в со-че1ании с компактостеотомией производится в тех случаях, когда репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить одним лишь ортодон-тическим методом, т е когда каждый из них контактирует с двумя соседними зубами Кроме тою, она показана при прогнатии, сочетающейся с боковым сужением верхней челюсти или с открытым прикусом В таких случаях с каждои стороны удаляют по одному (обычно первому) малому коренному зубу, а затем производят операцию гак, как при лечении открытого прикуса Через 14 дней после компакгостеотомии устанавливают ортодонтическую аппаратуру для по-сгепенного перемещения зубов назад Другие способы лечения прогнатии Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю И Вернадскому (рис 297) или по П Ф Мазанову предпри нимается при необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже юворилось выше, Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier (1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы не применяем, так как при этом приходится оюлаивать очень широкие слизисто надкостничные лоскуты с вестибулярной и небной поверхностей, что влечет Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-пла стинок а рентгенограмма костей больного с протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь — осуществлена сегментарная остеодктомия ретротранспозиция выступавшего альвеолярного отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в правильном положении с — рентгенограмма того же больного после операции, d — состояние атрофированного альвеолярного отростка больного до операции е — альвеолярный отросток его увеличен за счет пересадки аутореберного трансплантата зафиксированного нини пластинкой, f — рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g — пораженный амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен мини пластинкой с шестью винтами h — рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О Leibinaer 1993) ![]() Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 375 за собой повреждение всей системы кровоснабжения ц перемещаемом фронтальном отделе верхней челюсти. Это может заканчиваться его некрозом, отторжением или образованием своеобразного «ложного сустава». Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться повреждением стенок верхнечелюстной пазухи и корней зубов, а также раздроблением верхней челюсти на ряд мелких фрагментов, которые могут и не срастись. В заключение рассмотрения вопросов о реконструктивных вмешательствах на челюстях и о пластическом замещении послеоперационных и посттравматических дефектов (тем или другим костным трансплантатом) следует отметить возможность закрепления их с помощью мини-пла стинок из титана. На рис. 309 приведены примеры их использования: при сегментарной остеотомии по поводу протрузии альвеолярного отростка (а, Ь, с), при трансплантации и закреплении фрагмента ребра для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня подвздошной кости в дефект нижней челюсти, образовавшийся после удаления ее части, пораженной амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О. Leibinger, 1993). Одновременно с этим в практику хирургов входят и фиксаторы из никелидтитана с памятью заданной формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991), металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С. Тихонов, 1991) и др. |