Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой

• Название: Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
• Анкор: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Дата: 17.03.2017
• Размер: 37.23 Mb.
• Имя файла: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Тип: Документы; #3900
• страница: 50 из 60

Глава 21. Аномалии и деформации челюстей

НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ)

Этот вид деформации встречается сравнитель­но редко и лечить его хирургическим методом очень трудно.

Этиология

Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами:

нарушениями функции эндокринной системы, врожденными несращениями верхней губы, аль­веолярного отростка и нёба, нарушениями но­сового дыхания, вредными привычками, пере­несенными воспалительными процессами верх­нечелюстной кости (остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д. ).

Нередко микрогнатия развивается вследствие ранней уранопластики по поводу врожденных несращений нёба.

Клиника

Микрогнатия представляет собой разновид­ность так называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в трех формах:

I - недоразвитие верхней челюсти на фоне нормально развитой нижней челюсти;

II — нормально развитая верхняя челюсть на фоне чрезмерного развития нижней челюсти;

III - недоразвитие верхней челюсти, сочета­ющееся с чрезмерным развитием нижней челю­сти.

Хирургу приходится дифференцировать ис­тинную микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при которой верхняя челюсть толь­ко кажется недоразвитой из-за чрезмерного раз­вития нижней челюсти.

Внешне истинное недоразвитие верхней че­люсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием носа вперед. Создается впе­чатление гипертрофии нижней губы и подбо­родка («обиженный профиль»).

Откусывать пищу невозможяо, так как ниж­ние зубы, не находя себе антагонистов, смеща­ются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком, обусловливая иногда картину глу­бокого обратного прикуса.

Носо-губные борозды при этом подчеркнуто выражены.

Речь больных несколько нарушена, произно­шение зубных звуков нечеткое.

Лечение

Подобную деформацию верхней челюсти раньше хирургическим способом практически не

365

лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия рта и изготовлением верхнечелюст­ного протеза с выстоящим фронтальным отде­лом.

Такая осторожность и «пассивность» хирур­гов объясняется тем, что время от времени в литературе появляются сообщения об осложне­ниях различного характера как во время опера­ции, так и после нее: значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971; Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда смертью опери­руемого (Converse, Coccaro, 1975); частичные некрозы остеотомированных фрагментов (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,

1986); окклюзии внутренней сонной артерии;

тромбозов сонной артерии и кавернозного си­нуса (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,

1987).

Тревожными были частые рецидивы заболе­вания, которые, по данным разных авторов, до­стигают 100%. Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт четырех центров по лече­нию черепно-лицевых деформаций, пришли к заключению, что при реконструктивных опера­циях более чем в 40% случаев отмечаются те или иные осложнения (цит. по У. Таирову, 1989).

Однако настойчивые требования больных с деформациями средней зоны лица побуждают хирургов прибегать к радикальному исправле­нию косметических и функциональных дефор­маций лица (особенно у молодежи и больных среднего возраста).

Больные побуждают хирургов работать над такими сложными проблемами, как определе­ние оптимального срока операции, способа и степени мобилизации верхней челюсти вперед;

способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части; выбор трансплантатов для помеще­ния их в образующиеся щели после остеото­мии фрагментов или всей челюсти; устране­ние несоответствия новой функции перемещен­ной верхней челюсти анатомической форме нижней челюсти; обеспечение роста переме­щенной челюсти у больного с назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета; опреде­ление оптимальной конструкции ортодонти-ческого аппарата для использования его после операции и т. д. и т. д. Постепенно эти пробле­мы решаются как отечественными хирургами, так и зарубежными.

Значительному снижению риска осложнений после хирургических реконстуктивных операций способствует гипербарическая оксигенация, по­вышающая резистентность пациента (М. Г. Па­нин и соавт., 1995).

В настоящее время иногда применяют опера­ции в виде перемещения вперед всего альвео-


366

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

лярного отростка и зубов верхней челюсти либо частичного перемещения вперед только фрон­тального участка челюсти вместе с зубами.

Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти по Г. И. Семенченко

Разрезают слизистую оболочку и надкостни­цу по десневому краю на протяжении всей вер­хней челюсти справа и слева.

Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз до края альвеолярного отростка между цен­тральными резцами.

Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные лоскуты справа и слева: спереди - до ниж­него края глазницы и скуловой кости, а сзади — до крыловидно-нёбной ямки.

Циркулярной пилой распиливают верхнюю челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже подглазничного края, и, обходя скуловую кость, поднимаются кверху выше бугра челюс­ти.

Аналогично рассекают кость с противополож­ной стороны.

Раскачивая осторожно отсеченную часть че­люсти, отламывают ее от крыловидных отрост­ков клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю челюсть вперед до получения нормаль­ного соотношения с нижней челюстью.

Слизисто-надкостничные лоскуты возвраща­ют на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Перемещенную вперед верхнюю челюсть за­крепляют назубной шиной с внеротовой фикса­цией к головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован стальной стержень; шину накла­дывают на 8 недель для того, чтобы челюсть срос­лась в новом положении.

Фиксация должна быть достаточно жесткой.

Реконструкция средней зоны лицевого черепа по В. М. Беэрукову

Через разрез в области верхнего свода пред­дверия рта скелетируют кости в следующей пос­ледовательности: передняя поверхность тела че­люсти до подглазничных краев, скуловые кос­ти, бугры верхней челюсти до крыловидных отростков клиновидной кости, дно нижних но­совых ходов, основание костной перегородки носа, латеральные стенки полости носа на уров­не нижних носовых ходов.

Остеотомию в области передней поверхности тел обеих челюстей производят параллельно под­глазничному краю и отступив на 5 мм от края грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный гребень до крыловидных отростков (рис. 302).

При недоразвитии и резкой деформации ску­ловых областей остеотомию продолжают не че­рез скуло-альвеолярный гребень, а через скуло­вые кости и их височные отростки, частично за­хватывая место прикрепления жевательных мышц, пучки которых отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным отросткам.

Между буграми и крыловидными отростками остеотомию производят специальным долотом с изогнутым рабочим концом,

От линии горизонтальной остеотомии на ла­теральной стенке полости носа производят вер­тикальную остеотомию (отступив кзади от края грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна ниж­него носового хода и далее кзади до крыловид­ных отростков.

В последнюю очередь производят остеотомию у основания костной перегородки носа на всем ее протяжении.

При деформации костей носа, которая осо­бенно часто встречается у больных после хейло-и уранопластики, следующий этап операции за-

Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии:

а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти, а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и крыловилным отростком клиновидной кости.

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

367

ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ.

Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения.

Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его ос­нования, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди.

Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости поме­щают костные алло- и аутотрансплантаты.

В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, воз­никшей после уранопластики, срок фиксации увеличивается до 8 недель

Этот метод операции позволяет наряду с пе­ремещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска наруше­ния кровоснабжения зубов, так как линия осте­отомии проходит выше линии Ле Фор 1

Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и ураноп­ластики по поводу несращений губы и нёба

Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой обо­лочки нижнего носового хода.

Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необ­ходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции.

После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих боль­ных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации

При несращении альвеолярного отростка по­казана костная пластика с помещением модели­рованного костного трансплантата в области ниж­него края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами

У этого контингента больных нередко наблю­дается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеото­мию костей носа с их коррекцией.

Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У

этой группы больных уменьшен поперечный раз­мер грушевидной апертуры. Проведению опера­ции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не по­вредить ее. Результаты лечения этой группы боль­ных с верхней микрогнатией более благоприят­ны

В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюс­ти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обес­печивает отсутствие рецидивов деформации вер­хней челюсти, сохранение стойкого функцио­нального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции

Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). На­личие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с ес­тественной костной тканью, кристаллы анорти­та и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к кост­ной ткани, биологической и химической пас­сивностью в среде организма, что доказано экс­периментами на животных.

По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполи­рованных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического ре­зультата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами поме­щают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют дефор­мацию этой зоны.

Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)

Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполне­нии операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985).


Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его верти­кальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков.

Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фраг­мент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения.

Фиксацию фрагментов осуществляют костны­ми швами, межчелюстным вытяжением.

По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно '/д ее дли­ны), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто;

нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних повер­хностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреж­дают возникновение послеоперационных ослож­нений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза.
368

Кровотечение возникает в основном из сосу­дов полости носа при осуществлении остеото­мии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены прово­дить переднюю и заднюю тампонаду носа на не­сколько суток, что исключает возможность от­тока экссудата из верхнечелюстных пазух и усу­губляет у больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспе­чивает не только радикальное устранение дефор­мации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных ослож­нений.

Методика операции

В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикаль­ные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм.

От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный раз­рез по бугру верхней челюсти до места его со­единения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разреза­ми в области третьего моляра и первого премо­ляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия.

Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, на­чиная от места соединения бугра верхней челю­сти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю груше­видного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны.

На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его зад­него края до уровня первых премоляров, Отсла­ивают слизисто-надкостничные лоскуты в сто­роны от срединного шва на 7-8 мм.

Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпе­реди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий со­единяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в по­перечном направлении.

Углубляясь кверху по линии поперечной ос­теотомии, осуществляют вертикальную остеото­мию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.

В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний

Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier

Указанное перемещение производится в слу­чаях недоразвития верхней челюсти при врож­денном несращении нёба, псевдопрогении, трав­матической деформации лицевого отдела чере­па, при последствиях сифилиса или облучения.

Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины.

Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом от­деляют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намечен­ном положении. Образующиеся при этом про­странства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвра­щения сближения фрагментов в процессе зажив­ления.

Фрагменты верхней челюсти подкожно под­вешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).

Иногда фрагменты челюсти закрепляют в но­вом положении прямыми вертикальными кост­ными швами в области остеотомии передних сте­нок верхнечелюстных пазух.

Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией

Вышеописанные и другие методы одномомен-тного перемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выпол­нимы, длительны и сопровождаются значитель­ной кровопотерей; нередко после них возника­ют рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

369



Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а — схема линии рассечения верхней челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям (6) или к гвоздю в лобной кости (в)

зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее время намечается тенденция при­менения более щадящих ч не столь форсирован­ных перемещении всей челюсти или ее фрагмен­тов для обеспечения правильного соотношения с нижней челюстью. Так, Kambra (1977) переме­щал верхнюю челюсть у молодых обезьян путем ежедневного внеротового вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток и установил, что при таком воздействии растягиваются кол-лагеновые волокна в области швов на границе

лицевого и мозгового отделов черепа и образу­ется костная ткань У взрослых обезьян эти про­цессы были выражены слабо

Э Я. Варес и М Салауддин с успехом произво­дили у детей аналогичное прерывистое вытяже­ние (рис. 304) в течение 1.5-2 месяцев по специ­альной схеме и достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм Эта методика противопока­зана при недостаточном количестве опорных зу­бов, наличии воспалительных процессов в паро-донте или послеоперационных костных сращений (например, после уранопластики).

Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину

а - с помощью стальной упругой пластинки, фиксируемой к гипсовой шапке, б—с помощью пружины, фиксируемой

к прикроватной стойке

370

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Чтобы уменьшить степень травматичности хи­рургического перемещения верхней челюсти впе­ред, Г. И. Семенченко и соавт. (1995) применя­ют хирургическо-ортодонтический способ лече­ния верхней микрогнатии и сужения верхней челюсти, который основан на принципе устра­нения противодействия верхнечелюстных конт-рофорсов силе ортодонтической аппаратуры. Эф­фективность этого способа удалось повысить путем устранения еще и крыловидно-верхнече-люстных контрофорсов, что позволяет ортодон-тически переместить верхнюю челюсть вперед. Пересечение лобного отростка скуловой кости ав­торы осуществляли через разрез кожи длиной 5-7 мм, проведенный параллельно глазной щели, отступив от латерального угла глаза на 5 мм.

С той же целью У. Т. Таиров и соавт. ограничи­ваются остеотомией (тонким фиссурным бором) лобного и скулового отростков верхней челюсти и отделением бугров верхней челюсти от крыло-видных отростков специальным изогнутым до­лотом (рис. 305), а через 7-10 суток после опера­ции фиксируют на зубах верхней челюсти плас­тмассовую каппу и проводят постоянное дозированное (от 2 до 5 кг) вытяжение челюсти вперед в течение 22-60 суток (по 0.3 мм в сут­ки).

В результате комплексного эксперименталь­ного (микроангиографического, рентгенологи­ческого и радионуклидного) исследования ди­намики репаративной регенерации искусствен­но сформированных дефектов верхней челюсти, изучения динамики репаративной регенерации в условиях полной остеотомии верхней челюсти с последующей дозированной дистракцией, а также анатомо-топографических исследований крыло-нёбно-верхнечелюстной зоны и клиничес­ких исследований У. Т. Таировым (1989) сфор­мулированы положения, весьма интересные и полезные для хирурга:

1. Заживление костных дефектов верхней че­люсти, сообщающихся с полостью носа и его придаточных пазух, в сроки до одного года происходит посредством фиброзного, фиброзно-хрящевого соединения.

2. При осуществлении дозированной дистрак-ции раннее появление и постоянное со­зревание костного регенерата заканчива­ется костным сращением фрагментов ди-страгируемой кости через 2 месяца после остеотомии. Репаративные процессы в пла­стинчатой костной ткани верхней челюс­ти, наблюдаемые при остеотомии ее с пос­ледующей дозированной дистракцией, су­щественно не отличаются от характера репаративных процессов, происходящих при удлинении трубчатых костей, т. е. под­тверждают открытие Г. А. Илизарова, за­ключающееся в том, что фактор напря­

жения и растяжения, способствующий репаративному костеобразованию в труб­чатой костной ткани, правомочен и для плоских костей верхней челюсти. 3. Анатомо-топографические исследования крыло-нёбно-верхнечелюстной зоны, вы­полненные на высушенных черепах и аутопсированном материале указанной зоны, показали, что:

а) до полного завершения роста костей ли­цевого черепа (18 лет) между бугром вер­хней челюсти и крыловидным отростком основной кости нет костного сращения (т. е. происходит лишь их фиброзное соеди­нение);

б) при выполнении операции по типу «от­рыва» верхнечелюстной кости от крыло-нёбного отростка традиционным способом (рис. 305) повреждение сосудисто-нервно­го пучка, проходящего в крыло-небном канале, является неизбежным. Последнее обстоятельство побудило У. Т. Таи­рова и его соавторов разработать более щадящий метод «отсечения» верхней челюсти от крыло-нёбного отростка; этот метод прежде всего при­зван обеспечить сохранение сосудов, предупреж­дение развития гематом с последующим их на­гноением, приводящим к серьезным (порой смертельным) исходам. Авторами производится эта операция с помощью методов и устройств, защищенных авторскими свидетельствами или заявками на изобретения:

1. Проводник к пиле Джигли для остеото­мии челюстей. — Заявка №4367990/14 от 28.01.88 (соавт. В. П. Лепехин).

2. Аппарат для репозиции и фиксации от-ломков верхней челюсти. — Авторское сви­детельство №876124. (соавт. В. А. Сукачев, В. И. Гунько).



Рис 305 Схема подготовки к перемещению верхней челюс­ти вперед по У Т Таирову-В А Сукачеву-В И Гунько Сплошная линия - направление остеотомии в области кон­трофорсов, пунктирная - направление прерывистой ком-пактостеотомии

Глава 21. Аномалии и деформации челюстей

371

3. Способ хирургического лечения микро-и ретрогнатии верхней челюсти. — Автор­ское свидетельство №874034. (соавт. В. А. Сукачев, В. И. Гунько).

4. Способ лечения верхней микрогнатии. Положительное решение от 29.11.89 по заявке №463919/14-28469 (соавт. В. И. Ип­политов).

5. Аппарат для чрескожно-компрессионно-дистракционного остеосинтеза лицевого отдела черепа. Положительное решение от 20.06.89 по заявке №4315662 (соавт. Г. Н. Гынга, В. П. Ипполитов).

6. Способ лечения верхнечелюстной микро-и ретрогнатии. Положительное решение от 29.11,88 по заявке №4359837/28-14 (со­авт. В. А. Сукачев),

Устранение микро- и ретрогнатии по В. А. Маланчуку

В случае сочетания верхней микро- и ретро­гнатии с сужением и деформацией зубных ря­дов в нашей клинике применяется (В. А. Малан-чук и соавт., 1996) хирургическое перемеще­ние фрагмента верхней челюсти (кпереди до правильного соотношения зубных рядов) с од-номоментным (во время операции) или после­дующим (через 2-12 месяцев) зубопротезиро-ванием. В ряде случаев фиксация достигнутого во время операции нового положения альвео­лярного отростка верхней челюсти производит­ся специальным шинирующим устройством (приоритетная справка от 06.1995 г.).

Рамки этого пособия не позволяют более под­робно описывать технику предлагаемых автора­ми «закрытой» тотальной и фрагментарной ос­теотомий верхней челюсти с последующей до­зированной дистракцией двумя спаренными компрессионно-дистракционными аппаратами. Подчеркнем лишь, что и тотальная, и фраг­ментарная остеотомия (между первым и вторым либо вторым и третьим молярами) осуществля­ется проволочной пилой в подслизисто-мягко-тканных «тоннелях», то есть сравнительно более щадящим (по отношению к мягким тканям) ме­тодом.

Мы считаем, что такое хирургическо-орто-педическое лечение микрогнатии, отличающее­ся минимальной травматичностью и позволяю­щее относительно быстро достигнуть стойких ре­зультатов, является оптимальным вариантом получения необходимой функциональной и кос­метической коррекции в тех случаях, когда ра­нее не производилась уранопластика, а также при отсутствии окружающих верхнюю челюсть руб­цов и синостозов другой этиологии (травма, си­филис, остеомиелит и т. д. ).

Если истинная микрогнатия сочетается с ис­тинной прогенией, то после вытяжения и за­

крепления верхней челюсти в перемещенном по­ложении приступают к устранению прогении по одному из известных методов (например, по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (рис. 292)) или используют метод двухэтапного устранения этой сочетанной деформации по Obwegesser (рис. 306). Для облегчения проведения внутриротовой рас­щепляющей остеотомии автор рекомендует при­менять специальный ретрактор (рис. 307).

Следует подчеркнуть универсальность остео­томии по Н. Obwegesser (рис. 276 1 - а, б, в), пригодной как для устранения прогении (рис. 306 А, Б), так и микрогении (рис. 276), сочетаю­щихся с открытым прикусом.

Аналогичной универсальностью обладает и расщепляющая остеотомия в модификации Г. Г. Митрофанова и В. В. Рудько (рис. 292).

Для облегчения процесса ортодонтического перемещения боковых фрагментов недоразвитой или деформированной верхней челюсти можно использовать кортикальную решетчатую остео­томию по методу А. Т. Титовой (рис. 308) за 10-14 дней до начала применения ортодонтическо­го аппарата.



Рис 306. Схема двухэтапной коррекции недоразвития вер­хней челюсти (I этап) и сочетающегося с ним чрезмерного развития нижней челюсти (II этап) по Н. Obwegesser. А — сплошной горизонтальной линией (а) обозначено направление остеотомии верхней челюсти, пунктирной горизонтальной (6) — направление рассечения внутренней пластинки компактного вещества, сплошными линиями (в) — зона иссечения наружной пластинки компактного вещества тела челюсти;

Б — перемещенная вперед верхняя челюсть и костный трансплантат зафиксированы швами (г), между верхней челюстью и крыловидным отростком введена распорка (д) из костного трансплантата, внутренняя окружающая пластинка ветви челюсти (е) смещена назад; установлена межчелюстная фиксация.


372




Ю И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

филатовского стебля вторую ножку отсекают от руки и после деэпидермизации тоже погружают под слизистую оболочку. В результате такой опе­рации не исправляется патологический прикус, а лишь улучшается профиль лица больного.

Аналогичную сугубо паллиативную коррек­цию профиля лица можно произвести и при помощи филатовского стебля, обе ножки кото­рого отсекаются сразу же после заготовки его на передней брюшной стенке. Такая свободно пе­ресаженная свернутая в трубку кожная лента тоже хорошо приживляется под слизистой оболочкой основания верхней губы.

Рис 307. Специальный ретракгордля отстранения мягких тканей во время внутриротовой расщепляющей остеото­мии ветви нижней челюсти по Obwegesser

Коррекция профиля лица при микрогнатии по Ю. И. Вернадскому

Производится в том случае, когда по той или иной причине родители ребенка или сам боль­ной отказываются от ортодонтического лечения, хирургического перемещения всей верхней че­люсти вперед или корригирующего съемного зу-бопротезирования.

Операция состоит в том, что один из концов филатовского стебля, отсеченного от живота, подвергают деэпидермизации и подводят под верхнюю губу, где его погружают под слизис­тую оболочку переходной складки. Стебель по­мещают впереди недоразвитой верхней челюсти (несколько ниже грушевидной апертуры). После приживления имплантированной сюда ножки



Рис. 308. Схема решетчатой компактостеотомии верхней че­люсти по А. Т. Титовой перед расширением ее в щечном направлении:

а—на вестибулярной поверхности, б—на небной поверх­ности

ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ ПРОГНАТИЯ)

У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от общего числа всех деформаций зубо-челюст-ной системы.

Этиология и патогенез

Среди эндогенных этиологических факторов следует назвать прежде всего рахит и нарушение функции дыхания (например, на почве гипер­трофии нёбных миндалин). Среди экзогенных — сосание пальцев, искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п.

В зависимости от этиологии структура про-гнатии может быть различна. Так, прогнатия, вызванная эндогенными факторами (например, нарушением носового дыхания), сочетается с бо­ковым сдавлением верхней челюсти, тесным рас­положением зубов в переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными факторами, то отме­чается значительное расширение альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней расположены свободно, даже с промежутками (тремами), т. е. веерообразно.

Определенную роль в развитии верхнечелюс­тной прогнатии играет неправильная установка постоянных больших коренных зубов в процес­се их прорезывания. Эти зубы при прорезыва­нии устанавливаются в однобугорковом смыка­нии: жевательные бугорки нижних больших ко­ренных зубов артикулируют с одноименными бугорками верхних. Лишь после стирания жева­тельных поверхностей молочных больших корен­ных зубов и медиального сдвига нижней челюс­ти верхний первый большой коренной зуб сво­им медиально-щечным бугром устанавливается в межбугорковые бороздки нижних.

Если же физиологическое стирание бугорков молочных зубов задерживается или вовсе не про­исходит, то первые большие коренные зубы ос­таются в том положении, в каком прорезались. Этим обусловливается задержка развития ниж-

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

373

ней челюсти, остающейся в дис1альном поло­жении; развивается верхняя прогнатия.

Клиника

Следует различать истинную прогнатию, при которой нижняя челюсть имеет нормаль­ную форму и размеры, и ложную (кажущую­ся) прогнатию, обусловленную недоразвити­ем нижней челюсти При ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти не отклоня­ются от нормы

Основным симптомом чрезмерного развития верхней челюсти является обезображивающее выступание ее вперед; верхняя губа находится в сдвинутом вперед положении и не в состоя­нии прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который при улыбке обнажается вместе с дес­ной.

Нижняя часгь лица удлинена за счет увели­чения расстояния между основанием перегородки носа и подбородка Носо-губные и подбородоч­ные борозды сглажены.

Нижняя губа в области красной каймы кон тактирует с небом или задней поверхностью фронтальных верхних зубов, режущие края ко­торых совершенно не контактируют с нижни­ми, даже при усиленном выдвигании нижней челюсти вперед

Нижние передние зубы режущими краями упираются в слизистую оболочку небной повер­хности альвеолярного отростка или переднего от дела твердого неба, травмируя ее

Верхняя зубная дуга при этом сужена и вы тянута вперед, небный свод высокий, имеет го-чическую форму

Нередко истинная верхняя прогнатия соче тается с недоразвитием нижней челюсти, что усу губляет обезображенность лица, особенно его профиля Лицо в этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо»)

Лечение

Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском возрасте путем применения ортодонти ческих аппаратов. Если такое лечение своевре менно не проводилось или оказалось неэффек­тивным, приходится прибегать к хирургичес ким методам

У взрослых людей при чрезмерно выраженной прогнатии, не поддающейся лечению аппара­турой, хорошие результаты дает удаление пере­дних зубов и резекция альвеолярного отростка Однако, несмотря на легкость выполнения и хо рошии косметический результат, метод нельзя назвать эффективным, так как функциональная мощность жевательного аппарата после такого лечения существенно снижается Учитывая, что

резекция альвеолярного отростка завершается установкой несъемного мостовидного протеза, исключающего возможность дальнейшего роста верхней челюсти, данная операция допустима только у взрослых людей

Операция А. Я. Катца

Она является в этом смысле более щадящей, так как предусматривает сохранение зубов пос­ле отслойки слизисто-надкостничного лоскута на язычной поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних 6 10 зубов бором удаляют неб­ную часть каждого межзубного промежутка Сли-зисто-надкостничный лоскут укладывают и при шивают на прежнее место.

Благодаря этому вмешательству ослабляется сопротивляемость альвеолярного гребня дей­ствию скользящей дуги, которую устанавлива ют после операции Описанная операция пока зана тогда, когда верхние зубы расположены веерообразно и между ними имеются определен­ные промежутки. За счет этих промежутков со-здаегся возможность репонировать фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд, добив­шись соприкасания между апроксимальными поверхностями их коронок

Симметричное удаление верхних премоляров

Симметричное удаление верхних зубов в со-че1ании с компактостеотомией производится в тех случаях, когда репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить одним лишь ортодон-тическим методом, т е когда каждый из них кон­тактирует с двумя соседними зубами Кроме тою, она показана при прогнатии, сочетающейся с боковым сужением верхней челюсти или с от­крытым прикусом В таких случаях с каждои сто­роны удаляют по одному (обычно первому) ма­лому коренному зубу, а затем производят опе­рацию гак, как при лечении открытого прикуса

Через 14 дней после компакгостеотомии уста­навливают ортодонтическую аппаратуру для по-сгепенного перемещения зубов назад

Другие способы лечения прогнатии

Остеотомия и ретротранспозиция фронталь­ного отдела верхней челюсти по Ю И Вернадс­кому (рис 297) или по П Ф Мазанову предпри нимается при необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже юворилось выше,

Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier (1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы не применяем, так как при этом приходится оюлаивать очень ши­рокие слизисто надкостничные лоскуты с вес­тибулярной и небной поверхностей, что влечет

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-пла стинок

а рентгенограмма костей больного с протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь ^— осуществлена сегментарная остеодктомия ретротранспозиция выступавшего альвеолярного отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в правильном положении с — рентгенограмма того же больного после операции, d — состояние атрофированного альвеолярного отростка больного до операции е — альвеолярный отросток его увеличен за счет пересадки аутореберного трансплантата зафиксированного

нини пластинкой, f — рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g — пораженный амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен мини пластинкой с

шестью винтами h — рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О Leibinaer 1993)

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

375

за собой повреждение всей системы кровоснаб­жения ц перемещаемом фронтальном отделе вер­хней челюсти. Это может заканчиваться его не­крозом, отторжением или образованием свое­образного «ложного сустава». Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться повреж­дением стенок верхнечелюстной пазухи и кор­ней зубов, а также раздроблением верхней че­люсти на ряд мелких фрагментов, которые мо­гут и не срастись.

В заключение рассмотрения вопросов о рекон­структивных вмешательствах на челюстях и о пла­стическом замещении послеоперационных и посттравматических дефектов (тем или другим костным трансплантатом) следует отметить воз­можность закрепления их с помощью мини-пла­

стинок из титана. На рис. 309 приведены приме­ры их использования: при сегментарной остео­томии по поводу протрузии альвеолярного от­ростка (а, Ь, с), при трансплантации и закреп­лении фрагмента ребра для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня под­вздошной кости в дефект нижней челюсти, об­разовавшийся после удаления ее части, пора­женной амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О. Leibinger, 1993).

Одновременно с этим в практику хирургов входят и фиксаторы из никелидтитана с памя­тью заданной формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991), металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С. Тихонов, 1991) и др.