Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
![]()
|
ГЛАВА XXII ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЛУЧАЙНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ И ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ* Операционная или случайная травма челюстно-лицевой области сопровождается появлением болезненности, полным или частичным нарушением функции начального отдела пищеварительной системы, это влечет за собой необходимость применения прежде всего особых методов при готовления пищи и введения ее в организм больного на фоне устранения болевых ощущений После случайной травмы или операции в области лица и челюстей наступает выраженная реакция со стороны гипофиза и надпочечников, а частичное голодание и нарушение функции пищеварительной системы в целом служат причиной развития гипопротеинемии и полигиповитаминоза Гипопротеинемия у таких больных проявляется низким уровнем метаболизма аминокислот (особенно незаменимых), уменьшением экскреции с мочой главнейших конечных продуктов белкового обмена, заметным уменьшением в первую неделю после операции содержания в крови общего белка и его альбуминовой фракции, сдвигом белкового спектра крови в сторону увеличения грубодисперсных глобулиновых фракций Полигиповитаминоз выражается в резком снижении экскреции (с мочой) аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, что обусловлено недостаточным поступлением их с пищей (частичное голодание), а также повышенным расходованием, свойственным для любой механической травмы Насыщение организма витаминами в условиях гипопротеинемии, вызванной травмой, оказывается безуспешным, так как витамины, в особенности группы В, тесно связанные с белковым обменом, выводятся с мочой, т е не используются Поэтому для профилактики гиповитаминоза после челюстно лицевой травмы, помимо дополнительного введения лечебных доз витаминных препаратов, необходимо одновременное адекватное обеспечение организма полноценным белком Нарушения функции пищеварительной системы заключаются в резком ограничении или невозможности использования перорального введения пищи, полном нарушении функции жевания, заметном нарушении функции слюнных желез, кислото- и ферментообразующей функции желудка, а также переваривающей и эваку-аторной функций кишок (длительная задержка стула), отмечается нарушение функции печени и поджелудочной железы Госпитальный паек в лечебных учреждениях Вооруженных Сил отличается высокой энергетической ценностью и разнообразием полноценных продуктов, позволяющих широко варьировать состав лечебных диет, но трудоемкость приготовления пищи для больных с челюстно-лицевой травмой исключает возможность использования в полной мере обычных продуктов питания Многие из продуктов даже после специальной технологической обработки оказываются недоступными для употребления больными с челюстно-лицевой травмой, что ставит их в положение вынужденно голодающих Поэтому наиболее перспективными для перорального пита- * Материал XXII главы изложен на основе данных литературы, в частности, работ А Т Руденко (1966 1967) и опыта двух клиник челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А Богомольца (Киев, 1961-1996), Киевской медицинской академии последипломного обучения (1961-1992) 377 Глава 22 Особенности питания и реабилитации больных Рис 310 Кормление больного с челюстно-лицевои травмой из воронки (поильника и т п ) через зонд, введенный в пи щевод а - положение зонда во время кормления, 6 — после кормления (по Г М Иващенко) ![]() ния челюстных больных следует считать пищевые концентраты, не требующие длительной и сложной технологии приготовления Отдавая предпочтение пероральному методу кормления больных с челюстно лицевой травмой как наиболее физиологичному, необходимо одновременно использовать парентеральные методы питания, способные в первую неделю после операции уменьшить степень гликогено-лиза, гипопротеинемии и гиповитаминоза. Для контроля за качественной адекватностью питания хирургам и диетологам рекомендуется использование экспресс-методов определения белковой и витаминной обеспеченности организма (исследование общего белка крови и уровня экскреции витаминов с мочой) В челюстно-лицевом отделении госпиталя применяют три основные диеты: челюстную первую, челюстную вторую и общую Диету челюстную первую (трубочную или мн-довую) назначают тем, у кого в результате об ширной травмы нарушены сосание, жевание и глотание (травма языка, неба, дна полости рта с выраженным отеком), когда введение пищи не только бесполезно, но и опасно из-за возможности аспирации Пища подается через зонд (рис 310) или трубку, надетую на носик поильника (рис. 59), или же с помощью специальной ложки с трубкой (рис. 60) Трубка поильника при этом может лежать в преддверии рта либо на спинке языка (рис. 311) Диету челюстную вторую назначают в тех случаях, когда хорошо сохранены функции глотания и сосания Ее назначают также в качестве переходного этапа к общей диете реконвалесцен-там, у которых наступила консолидация перелома, т. е через 3-6 недель после операции или перелома челюсти Таким больным разрешено во время еды снимать межчелюстные кольца, обеспечивающие межчелюстное вытяжение, они питаются самостоятельно, пользуясь обычной ложкой, а легкие движения нижней челюстью во время еды являются полезным гимнастическим упражнением По составу пищевых продуктов обе челюстные диеты одинаковы и отличаются лишь степенью размельчения компонентов пищи Продолжительность питания больных по че люстной диете и время перевода их на общий стол определяются врачом строго индивидуаль ![]() Рис 311 Положение эластической трубочки, одетой на но сик поильника, в полости рта больного во время кормления а - на спинке языка, б - в преддверии рта (по Г М Ива щснко) 378 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия но в зависимости от характера травмы, особен ностей послеоперационного периода (после хирургической обработки, остеосинтеза, шиниро-вания и т д ) Большинство больных, поступающих в стационар по поводу врожденных или приобретенных деформации, аномалии лицевого отдела черепа, в предоперационном периоде не нуждаются в специальной диете, им назначается общий стол После операции появляется необходимость в назначении одной из челюстных диет Диета общая, или общий стол (№15) — физиологически полноценная пища, обычно приготовленная с использованием всего ассортимента продуктов, предусмотренных больничными (госпитальными) нормами Таким больным раз решаются все продукты с использованием обыч ной, разнообразной их кулинарной обработки Питание больных должно быть механически, химически и термически щадящим температура пищи не должна превышать +50"С Вторую челюстную диету готовят путем измельчения всех свежих продуктов, входящих в рацион, с помощью различных аппаратов и приспособлений (мясорубка, протирочные машины, ступки, сито и т п ), чтобы после их разбавления овощным отваром, мясным бульоном, молоком, чаем или кипяченой водой получить гомогенную массу, близкую по консистенции к жидкой сме тане Таким путем можно приготовить первые блюда (суп-пюре из картофеля на овощном отва ре с молоком, суп-пюре крупяной с овощами и молоком, суп-пюре из овощей с молоком, суп пюре из моркови с манной крупой и т п) В тщательно протертую пищу добавляют го рячее кипяченое молоко и повторно первые блю да уже не кипятят Так же можно готовить щи из свежей капусты, борщ и т п , но механическое измельчение, протирка всех твердых ингреди ентов остаются непременным требованием, ина че пища будет недоступна больному Для приготовления первых блюд первой челюстной диеты требуется тщательно протертую пищу (как в случае второй челюстной диеты) процеживать через тонкое сито, чтобы лишить ее грубых волокон растительной клетчатки и со единительнотканных волокон мясных (рыбных) продуктов Затем пищу разбавляют до консис тенции сливок, чтобы она могла свободно про ходить через зонд и поильник Главные ингредиенты вторых блюд мясные и рыбные продукты — источники полноценных белков, а также крупяные и овощные гарниры Мясо должно быть высокосортным из наиболее мягких частей туши Вареное остывшее мясо разрезают на мелкие куски, дважды пропускают через мясорубку с густой сеткой, затем мясной фарш протирают через густое сито Таким же образом готовят рыбный фарш Все гарниры также протирают через сито Мясные и рыбные фарши разбавляют до нужной консистенции путем добавления бульонов, полученных при варке Диеты включают сладкие блюда в виде киселей, компотов, напитков, для приготовления которых используются как свежие фрукты, ягоды, так и сушеные Фруктовые ягодные отвары могут использоваться самостоятельно Вареные фрукты и ягоды также пропускают через мясорубку и протирают через сито Для питания используются и консервирован ные продукты Из сушеных овощей можно приготовить как первые блюда (борщ, щи, суп картофельный с крупой или макаронными изделиями, суп овощной), так и вторые (картофельное пюре, пюре из моркови, свеклу тушеную, капусту тушеную, рагу из овощей) Все овощи после варки протирают через сито, а при необходимости получения первой диеты процеживают для освобождения от грубоволок-нистых инфедиентов Для вторых блюд используют также сушеное мясо, сушеную рыбу самостоятельно или, чаще всего, в смеси с гарнирами (различные крупы, картофель, овощи) Удобство этих продуктов состоит в том, что они, в отличие от свежих продуктов, не требуют длительной варки Для улучшения вкусовых качеств первых и вторых блюд можно использовать заправочные овощные консервы из предварительно обжарен ных свежего лука или моркови Целесообразно применение консервов из мо лока и молочных продуктов молоко сухое цель ное, молоко сухое обезжиренное, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, кофе, какао со сгущенным молоком, сливки сухие консерви рованные, сметана сухая, простокваша сухая, творог сухой, сыр сухой, а также яичный поро шок Все эти продукты не требуют сложной ку линарной обработки (чаще всего лишь разводятся теплой кипяченой водой) Широкое распространение получили пище вые концентраты — сухие смеси пищевых про дуктов растительного происхождения, подверг нутые специальной обработке, обеспечивающей быстрое приготовление пищи Их разводят теп лой водой, бульоном или молоком, размеши вают и кипятят (20-30 мин) Институтом питания АМН бывшего СССР разработан ряд препаратов (энпитов) для энте рального питания тяжелобольных, лишенных возможности свободно жевать и даже проглаты вать пищу Ассортимент их довольно разнообра зен и позволяет готовить первые, вторые и тре тьи блюда Энпиты первой группы — это порощкообраз ные молочные смеси концентраты, второй группы — сухие молочно крупяные смеси и гомоге 379 Глава 22. Особенности питания и реабилитации больных низированные консервы, в том числе и мясные. Они отвечают требованиям формулы сбалансированного питания и не требуют сложной кулинарной обработки. Энпиты (белковые, углеводные, жировые, обезжиренные, противоанемические, низколак-тозные) прошли клинические испытания в че-люстно-лицевых клиниках, получили положительную оценку и рекомендованы для массового изготовления. Учитывая возможность наличия у больных (особенно у детей и лиц пожилого, старческого возраста) различных системных нарушений, используя энпиты, врач-диетолог может подобрать оптимальный вариант энтерального питания для каждого больного с челюстно-лицевой травмой. Способы питания больных с травмой челюстно-лицевой области При невозможности питания естественным, оральным путем могут использоваться энтераль-ный и парентеральный пути введения питательных веществ. При энтеральчом питании пищу вводят в организм на одном из участков пищевого канала: через оро- или назогастральный зонд, через га-стростому и еюностому. При парентеральном питании вещества, необходимые для восполнения энергетических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов, вводят в организм, минуя пищевой канал: внутривенно, подкожно, внутримышечно, внутрикостно, внутриартериально. Наиболее физиологическим является естественный, оральный способ питания. Различные тактильные и болевые раздражения, запах, вкус и даже вид пищи воспринимаются сложным ре-цепторным аппаратом лица. Раздражение рецепторов полости рта передается на слюнные железы, железы желудка и поджелудочную железу и определенным образом регулирует их деятельность. Акт жевания способствует возбуждению рефлекторной фазы секреции желудка и поджелудочной железы, причем чем полнее акт жевания, тем обильнее и качественно полноценнее секреция, моторная функция желудка и кишок. При поражении челюстно-лицевой области эти факторы теряют свое значение, так как акт жевания утрачивается полностью или частично. Пища же, даже вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном участке. Запах и вкус пищи, приготовленной по челюстной диете, сохраняются, но полностью меняется ее привычный вид, что имеет немаловажное значение для условнорефлекторной фазы пищеварения: вид такой пищи не способствует возбуждению аппетита у больного. Несмотря на это, оральное питание является для больных с травмой челюстно-лицевой области наиболее физиологичным, так как оно обеспечивает работу именно той системы организма, которая филогенетически сложилась как пищеварительная. Помимо этого, естественный способ питания для больных с травмой челюстно-лицевой области имеет огромное психологическое значение: если больной в короткий период после травмы переходит к самостоятельному кормлению, это вселяет в него уверенность в скором выздоровлении, поднимает его моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, часто возникающем в первые часы и дни после травмы. Многие больные с челюстно-лицевой травмой даже после наложения назубных шин и применения межчелюстного вытяжения могут принимать жидкую пищу с помощью обычной ложки, при сохранности у них сосательных движений, схлебывания. Кормление больных подобным образом облегчается при наличии в зубном ряду дефекта на месте ранее удаленного или выбитого зуба. Кормление с помощью ложки имеет большое психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, является для больного необычным предметом. Медицинский персонал должен кормить таких больных в первые дни после травмы, так как они, испытывая боль при кормлении, ограничивают себя в еде. Спустя 3-4 дня после травмы больные могут полностью обходиться без помощи медицинского персонала. Когда пользование ложкой невозможно, больных кормят с помощью поильника, снабженного резиновой или поливиниловой дренажной трубкой, насаженной на его носик (рис. 59). Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после травмы оно является сложной и трудоемкой процедурой. Медицинский персонал при этом должен: • хорошо владеть методикой кормления, чтобы обучить этому больных и, тем самым, как можно скорее преодолеть у них неуверенность в возможности самостоятельного приема пищи; • внушить больному, что такой метод кормления является временным и что в дальнейшем, по мере выздоровления, он будет принимать пищу так же свободно, как и до травмы; • соблюдать равномерность поступления пищи. При чрезмерно большом ее поступлении переполняется полость рта, больной захлебывается, кашляет, испытывая при этом сильную боль. Слишком малое поступление пищи приводит к усиленному сокращению мышц глотки, участвую- 380 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия щих в акте глотания, что также сопряжено со значительной болью, • учитывать, что интенсивность боли при глотании пищи в значительной степени зависит и от ее консистенции более жидкая обычно вызывает меньшую боль, чем сметанообразная, наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает наиболее сильное рефлекторное сокращение мышц глотки Кормление бального с помощью поильника. Больному придают сидячее или полусидячее положение Тяжелых больных кормят в положении лежа, приподняв голову с помощью подушки Пищу, подогретую до 50°С, наливают в поильник с насаженной на его носик резиновой трубкой Больному предлагают открыть рот насколько возможно шире и вводят в его полость к корню языка конец резиновой трубки Чтобы пища не попала в рот больного преждевременно, поильник должен находиться ниже головы или ротовой щели больного. Затем резиновую трубку зажимают посредине пальцами и приподнимают поильник так, чтобы он находился выше ротовой щели Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка После этого трубку вновь пережимают пальцами, больному предлагают проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем процедуру повторяют Так, чередуя глотательные движения с дыхательными паузами, скармливают всю пищу, делая это не спеша. Если у больного имеются назубные шины с межчелюстным вытяжением или наложено межчелюстное проволочное связывание и в связи с этим открывание рта и введение резиновой трубки становятся невозможным, то ее вводят в полость рта через дефект зубного ряда. При отсутствии этого дефекта пищу вводят через так называемую «позадимолярную» щель лопаткой Буяльского отодвигают угол рта и щеку в сторону и осторожно вводят конец резиновой трубки в преддверие рта, а затем продвигают ее к позадимолярному пространству. Помощник или сам больной в этот момент держит в руке поильник. Конец трубки при этом не должен упираться в слизистую оболочку щеки, а голова больного должна быть несколько запрокинута кзади. После введения порции жидкой пищи она поступает через щель к корню языка; для ускорения этого процесса больной должен ее подсасывать Кормить больного следует с паузами (0.5-1 мин), настойчиво и терпеливо скармливая, по возможности, всю порцию, каждый раз убеждая больного в лечебной необходимости полно ценного питания Постепенно больные привыкают к методике такого кормления и через несколько дней обходятся без посторонней помощи После кормления поильник и резиновую трубку следует тщательно вымыть, прокипятить и возвратить больному В клинике ВМА И М Александровым и сотрудниками вместо поильника (с трубкой на носике) предложена и используется специальная столовая ложка, к которой с одной стороны прикреплена небольшая трубочка, вставляемая больным между губами Через нее больной засасывает жидкую пищу в преддверие рта, оттуда она через межзубные пространства (если они есть) и позадимолярные щели попадает в полость рта (рис 60) Кормление больного через зонд (рис. 310) Необ ходимые принадлежности, тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачная хлорвиниловая трубка диаметром 4-5 мм и длиной до 1 м, воронка емкостью 200 мл или шприц типа Жанэ На зонд заранее наносят три метки: на расстоянии 30-35 см, если зонд вводят только в пищевод, 45 см — при введении в желудок, 50-55 см — при введении в двенадцатиперстную кишку. Зонд, трубку, воронку и шприц кипятят и охлаждают, 2-3 стакана пищи подогревают до +50-С Перед введением зонда через нос врач должен убедиться в том, что носовые ходы свободны При наличии полипов, новообразований, Рубцовых синехий в этой области данный способ кормления противопоказан. Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой ход, перпендикулярно по отношению к поверхности лица Когда отрезок зонда длиной 15-17 см скроется в носовой части глотки, больному предлагают наклонить голову и делагь глотательные движения. Во время каждого такого «глотка» зонд продвигают до желудка, т. е до отметки 45 см У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носовую часть глотки вводят указательный палец одной руки в рот и, нащупывая конец зонда, слегка прижимают его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают зонд дальше. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею. Убедившись, что зонд находится не в трахее, а в пищеводе (пушинка ваты в этом случае неподвижна), продвигают его в желудок и далее в двенадцатиперстную кишку, руководствуясь сделанными заранее метками После этого можно приступить к кормлению. К наружному концу зонда прикрепляют воронку и, опустив ее ниже уровня головы больного, вливают в нее пищу Затем медленно приподнимают воронку с таким расчетом, чтобы в 381 Глава 22. Особенности питания и реабилитации больных зонд попало не более глотка (8-10 мл); после этого воронку опускают. Чередуя подъемы и опускания воронки, постепенно вводят в желудок всю пищу. После окончания кормления воронку удаляют, а конец зонда закрепляют на лице сбоку с помощью полоски липкого пластыря, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после кормления дать питье (чай, компот, напиток), так как жидкость смывает с внутренних стенок зонда остатки пищи, которые могли бы без этой процедуры подвергаться разложению. Резиновый зонд, введенный через носовой ход, можно оставлять лишь на 2-3 дня (опасность образования пролежней), после чего его извлекают и тщательно промывают и кипятят. Вместо воронки при питании через зонд можно пользоваться также большим шприцем для промывания полостей (типа Жанэ). Для этого конец зонда плотно надевают на втулку шприца. Пищу, как и при кормлении из поильника, вводят небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца (100 мл) в течение одной-двух минут. Температура пищи должна равняться +50'С. Ректальное питание (питательные клизмы) как разновидность энтерального применяется в тех случаях, когда невозможно использование других методов (повреждение стенок глотки, пищевода, его рубцовый стеноз и т. п.). Ассортимент питательных веществ при таком методе питания весьма ограничен, так как в прямой кишке отсутствуют пищеварительные ферменты. Следует вводить такие пищевые вещества, которые способны всасываться в кишках без какого-либо гидролиза: изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор глюкозы, 4-5% раствор алкоголя, аминопептид и т. д. Парентеральное питание позволяет вводить в организм больных с челюстно-лицевой травмой высокоэффективные препараты, углеводы, жировые эмульсии, витамины, соли, гормональные препараты, смеси полипептидов и аминокислот и другие новейшие смеси, что особенно полезно в тех случаях, когда, несмотря на все усилия, не удается путем энтерального питания нормализовать нарушенный обмен веществ. Вместе с тем парентеральное питание следует применять лишь как дополнительное, так как оно ни в какой мере не может заменить энтерального. Поэтому парентеральное питание применяют лишь на короткое время — не более 10 дней. Белковые вещества вводят в организм только в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот. К ним относятся отечественные препараты: аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л-103, аминокровин и др. Существует ошибочное мнение, что обычное переливание донорской крови, кровезаменителей относится к парентеральному питанию. Эти вливания предназначены для восстановления объема крови при острых кровопотерях, для дез-интоксикации, борьбы с шоком. Техника внутривенного введения питательных веществ по существу ничем не отличается от внутривенного капельного введения лекарственных средств, крови, крове- или плазмоза-менителей. Скорость вливания зависит от состава питательной смеси. Для белковых гидролизатов и жировых эмульсий она составляет обычно 30-40 капель в мин, для растворов глюкозы и изотонических растворов солей - до 60 капель, или 4-5 мл в мин. Количество вливаемых питательных смесей может быть различным - от 200 мл при разовом введении до 2-4 л в сутки при многократном вливании. Быстрое введение питательных смесей может вызвать перегрузку органов кровообращения, кроме того, в этом случае организм не в состоянии в полной мере усвоить питательные вещества или депонировать их. При длительном введении не рекомендуется применение растворов глюкозы с концентрацией более 10%, так как они способствуют развитию флебитов, тромбозов, эмболий. В связи с этим в настоящее время для обеспечения энергетических потребностей больного предложено введение специально приготовленных жировых эмульсий. Режим питания Рациональное питание предусматривает соответствующий ритм приема пищи в течение дня: регулярное поступление ее в организм с соблюдением физиологически правильных интервалов между ее приемами, а также наиболее рациональное распределение продуктов и готовых блюд в течение дня. Этим обеспечивается ритмичность деятельности пищеварительной системы в целом и ее различных отделов. Многократное (в течение дня) кормление или питание с длительными перерывами в одинаковой степени вредны для пищеварительной системы и могут серьезно отразиться на обмене веществ. Поэтому для таких больных должен быть установлен больничный режим питания с не менее чем 4-кратным кормлением в течение дня: завтрак - в 9 ч, обед - в 13-14 ч, ужин - в 18 ч. и второй легкий ужин (чай, кисель, кефир и т. п.) - за 1-1.5 ч до сна. Необходимо также учесть, что в первые дни после травмы процедура кормления больных с помощью поильника сильно утомляет их. По- 382 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия этому, если есть возможность, в первые 2-3 дня кормление таких больных желательно разделить на 6 приемов, имея в виду дополнительное кормление между завтраком и обедом (второй завтрак) и между обедом и ужином (полдник), не считаясь с субъективными ощущениями больных, которые в первые дни после травмы стараются ограничить себя в еде, настаивая на утолении жажды. Шестиразовое кормление больных тем более целесообразно, поскольку вследствие сильного разбавления (жидкого состояния) пища по своему объему значительно превосходит обычную. Поэтому чувство насыщения наступает значительно быстрее. При четырехразовом кормлении энергетическая ценность пищи должна распределяться следующим образом: завтрак — 30%, обед — 40%, ужин — 20-25%, второй ужин — 5-8%; при шестиразовом — первый завтрак - 10%, обед - 30-35%, полдник — 10%, первый ужин — 20%, второй ужин — 5-10%. После каждого кормления, особенно при наличии во рту назубных шин, больному необходимо давать чай для очистки полости рта от твердых частиц застрявшей во рту пищи, а также проводить ирригацию полости рта. Особенности ухода за больными с повреждениями челюстно-лицевой области в результате случайной травмы или плановых операций Желательно, чтобы весь медицинский персонал отделения имел достаточный опыт по организации ухода за хирургическими больными вообще, так как челюстно-лицевая травма нередко сочетается с повреждениями других участков тела. Знание и опыт по уходу за общехирургическими больными значительно облегчают процесс приобретения опыта по специфическому уходу за больными с челюстно-лицевой травмой, который предусматривает: 1 ) наблюдение за питанием и личное индивидуальное кормление наиболее тяжелых больных; 2 ) организацию тщательного ухода за полостью рта и личное участие в этом; 3 ) специальный уход при гиперсаливации; 4 ) применение специальных упражнений по ЛФК и специальных методов физиотерапевтического лечения; 5 ) специальный уход за детьми с челюстно-лицевой травмой; 6) специальный уход за больными с челюстно-лицевой травмой пожилого и старческого возраста. В связи с разнообразными источниками инфекции в полости рта у всех больных перед пла новыми оперативными вмешательствами в челюстно-лицевой области должна проводиться тщательная санация полости рта в амбулаторных условиях. Это необходимо также потому, что лица с несанированной полостью рта, находясь рядом с оперированными больными, являются источником загрязнения воздуха палаты, посуды и др. При предварительной санации полости рта у больных с челюстно-лицевой травмой значительно уменьшается возможность возникновения осложнений (остеомиелит, флегмона). Несмотря на исключительные свойства челюстно-лицевой области противостоять инфекции, полость рта у оперированных больных оказывается крайне загрязненной и потому требует постоянного и тщательного ухода. Как бы тщательно ни были ушиты мягкие ткани в полости рта, область шва остается открытой для доступа инфекции. В первые дни после травмы развивается неизбежное воспаление со всеми обязательными компонентами: боль, гиперемия, отек, экссудация и нарушение функции. Все это обусловливает специфический запах изо рта, ощутимый на расстоянии и крайне неприятный как для больного, так и для окружающих. В первые часы и даже дни после травмы из-за боли и отсутствия навыков больные еще не могут самостоятельно ухаживать за полостью рта Задача врача и медицинской сестры состоит в том, чтобы обучить больного уходу за полостью рта и приучить его самостоятельно выполнять необходимые процедуры. В отделениях челюстно-лицевой хирургии для этой цели применяют ирригацию полости рта дезинфицирующими и дезодорирующими растворами: теплым (37-38°С) раствором калия перманганата или фурацилина в разведении 1:5000. Хорошим освежающим эффектом обладают мятные капли, которые в небольшом количестве (3-5 капель на 1 л) можно добавлять к этим растворам. Ирригация способствует удалению из полости рта остатков пищи, разлагающихся сгустков крови, отторгающихся кусочков омертвевших тканей, а бактерицидные свойства растворов губительно влияют на патогенную микрофлору и предотвращают развитие осложнений гнойно-воспалительного характера. Кроме того, частые ирригации (через каждые 2 ч, до и после каждого кормления больного, а также перед каждой перевязкой) теплым раствором играют роль физиотерапевтического средства, активируют течение обменных процессов в ране путем усиления кровообращения. Наконец, ирригация полости рта не только устраняет дурной запах изо рта, но и освежает 383 Глава 22 Особенности питания и реабилитации больных ![]() Рис 312 Орошение зубов, назубных шин и ран в полости рта и на лице больного (по Г М Иващенко) воздух в палате Там, где эта процедура прово дится регулярно, воздух в палате всегда чистый. Для больных, которые могут ходить, целе сообразно оборудовать ирригационную в отдель ном помещении, вне палаты Если этого сделать нельзя, выделяют ирригационный угол в пала те, отгородив его ширмой При отсутствии в ир ригационной комнате раковины, сливные воды нужно своевременно удалять, полы следует протирать насухо Для защиты одежды от возможного промока ния больной должен надевать клеенчатый или полиэтиленовый нагрудник (фартук) При необходимости соблюдения больными строгого постельного режима ирригацию непосредственно в постели выполняет медицинская сестра или по ее указанию — санитарка (рис 312) Уход за полостью рта больных с травмой че-люстно-лицевой области не ограничивается ирригацией, так как полностью удалить застрявшие остатки пищи с помощью одной иррюа-ции, как правило, не удается Они вызывают дополнительные рефлекторные сокращения жевательных мышц, сопровождающиеся болью, причиняют беспокойство больному, подобно тому как здорового человека раздражает в межзубном промежутке кусочек пищи Но у больного с назубными шинами такие ощущения усиливаются во много раз, и поэтому оставить его без внимания нельзя После очередного принятия пищи и последующей ирригации полости рта медицинская сестра с помощью зеркала или шпателя должна осмотреть преддверие рта, шины и зубоврачебным пинцетом тщательно удалить видимые застрявшие остатки пищи. Затем по-1езно еще раз сделать ирригацию полости рта, а десны протереть рыхлым тампоном, смоченным 1-2% р-ром перекиси водорода Подобный уход за полостью рта в ряде случаев могут производить и сами достаточно окрепшие больные, пользуясь зеркалом и зубной щеткой. Уход за больными с повышенным слюноотделением У больных с челюстно-лицевой травмой, особенно проникающей в полость рта, как правило, наблюдается гиперсаливация В норме взрослый человек ежесуточно выделяет 1000-1500 мл слюны При случайной или операционной челюстно-лицевой травме выделение слюны может достигать 3000 мл Потеря воды может привести к обезвоживанию организма, а так как слюна содержит значительное количество белка (2 0-4 0 г/л), электролиты (калий, кальций, хлор и др ), то гиперсаливация вызывает состояние гипопротеинемии, что существенно сказывается на состоянии водно-минерального обмена Заглатывание большого количества слюны, имеющей слабощелочную или даже нейтральную реакцию, приводит к усилению процессов гниения и брожения в желудке Если же функция глотания в результате травмы нарушена, то слюна выделяется наружу через ротовую щель или через рану, увлажняя и загрязняя белье, одежду, постель, а также вызывая мацерацию кожи на лице и шее Чтобы избежать загрязнения белья, больных снабжают специально подготовленными слюно-приемниками в виде полиэтиленового мешка, части грелки или резиновой перчатки, закрепленных на голове лямками (рис 313), положение больного на койке при гиперсаливации — полусидячее. Для уменьшения выделения слюны применяют различные медикаментозные средства аэрон по 1 таблетке 3 раза в сутки, настойку ![]() Рис 313 Приспособления для сбора слюны больного а—из резиновой грелки или полиэтиленового мешочка, 6- из резиновой перчатки с приемником (бутылочкой), находяшейся в кармане пижамы или халата больного (по Г М Иващенко) 384 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия белладонны по 6-8 капель 2-3 раза в сутки или подкожные инъекции атропина сульфата по 0.5мл 0,1% р-ра (1-2 раза в сутки, по показаниям) и т, п. В различных главах этой книги рассмотрены соответствующие меры профилактики осложнений после операции. Здесь же только подчеркнем обязательность: 1) устранения посттравматических или послеоперационных болевых ощущений в ране (в частности - методом пролонгированной регионарной анестезии по Ю. П. Сто-ляренко или Ю. И. Вернадскому и К. Я. Передкову); 2) применения многоканальной биоуправляемой электроситуляции (МБПЭМ) всех мышц, принимающих участие в акте жевания, по методике, разработанной О. Е. Малевичем и его сотрудниками (1991), использующими прибор типа «Миотом ЗМ». Применение МБПЭМ оказывает благотворное влияние на восстановление мышечной активности функции жевания у больных с переломами нижней челюсти, иммобилизированны-ми назубными шинами с двучелюстной фиксацией; с односторонними переломами ниж ней челюсти в области угла, закрепленными ос-теосинтезом; у больных с нижней макрогнатией (прогенией), подвергавшихся двусторонней скользящей остеотомии и длительной двучелюстной фиксации нижней челюсти. МБПЭМ позволяют добиться более быстрого реабилитационного эффекта в сравнении с другими методами. Заключая рассмотрение проблемы реабилитации челюстно-лицевых больных и пострадавших от различных травм, считаю необходимым подчеркнуть, что в настоящее время необходимо учитывать в анамнезе участие многих пациентов в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, проживание в радиоактивной зоне, а также возможность наличия признаков СПИДа, гепатита и других скрытых хронических заболеваний, нарушений психики, склонность к наркомании и т. д. Поэтому хирург не должен пренебрегать консультативной помощью психотерапевта, нарколога, инфекциониста, логопеда, специалиста в области ЛФК, радиолога и др. Значительному снижению риска послеоперационных осложнений после хирургических реконструктивных операций способствует гипербари-ческая оксигенация, повышающая резистентность организма пациентов (М. Г. Панин и соавт., 1985). |