Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XXIV К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ПОПЫТКА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАЦАЧ ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ Теперь, когда Вы, уважаемый Читатель, познакомились с существенно переработанным и дополненным новым материалом - III изданием двухтомного учебного пособия («Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии», «Травматология и основы восстановительной хирургии черепно-челюстно-ли-цевой области»), представляют интерес вопросы: Как и когда развивалась специальность, о которой идет речь в этом двухтомнике? Из чего она произросла? Какие «ручьи» и «реки» слились в одну крупную медицинскую профессию, о которой ничего не было слышно даже до начала I мировой войны? Как проходила «химическая реакция» соединения дантистики, зубоврачевания, одонтологии, стоматологии с общей онкологией, травматологией, с восстановительно-реконструктивной хирургией лица, челюстей, скуловых костей и прилежащих тканей? Почему до сих пор наука огромной важности и сложности еще именуется скромным термином «хирургическая стоматология», то есть фактически только «хирургией полости рта»? История развития современной черепно-че-люстно-лицевой хирургии отражает историю многотрудного и многолетнего процесса развития и постепенного слияния нескольких, ранее совершенно изолированных и самостоятельных разделов хирургии: зубоврачебной хирургии; хирургии слизистой оболочки полости рта, всех тканей языка, окологлоточных участков; хирургии челюстей, прилежащих к ним мягких тканей лица, поднижнечелюстных областей, поверхности шеи; хирургии кожи и костей мозговой части черепа и хирургии мозга, глаз, горла, глотки и носа. Однако многие современные клиники и кафедры, фактически занимающиеся черепно- челюстно-лицевой хирургией (ЧЧЛХ), продолжают в границах государств бывшего СССР именоваться «клиниками и кафедрами хирургической стоматологии» в силу консерватизма традиционной медицины вообще и органов ее управления — в частности. Этот исторический анахронизм подобен тому, как если бы кому-то вздумалось называть всю Европу лишь частью России, Украины, Латвии или другой части Европы. Старое название нашей специальности («хирургическая стоматология») лишь подчеркивает наличие в ней одного из источников. В СССР исторический процесс развития ЧЧЛХ стимулировался главным образом хирургами-одонтологами и хирургами-стоматологами, которые по окончании СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО института или факультета постепенно «подтягивались» до «большой» челюстно-лицевой хирургии, а затем совершали и черепно-челюстно-лицевые операции совместно с нейрохирургами или другими специалистами. Вне СССР процесс был обратный: челюст-но-лицевые хирурги и нейрохирурги, готовившиеся на ЛЕЧЕБНЫХ факультетах, «подтягивались» к зубоврачебной хирургии, зубо-челю-стно-лицевой ортопедии, стоматологии в целом. Вместе с тем следует отметить, что в дореволюционной Российской империи, а затем и в СССР развитие стоматологии, в том числе и ее хирургического раздела, отражает в себе пути, по которым шло развитие всей медицинской науки. Это значит, что оно зависело от тех социально-экономических условий, в которых развивалась медицина. Зубоврачевание - исходный и основной раздел терапевтической стоматологии, - а также че-люстно-лицевая хирургия во все времена в России и за границей развивались раздельно и очень 396 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия медленно. Основная причина этого заключалась в оторванности древнего, средневекового и дореволюционного зубоврачевания от медицинских наук. Это было, в свою очередь, обусловлено, во-первых, массовой потребностью в зубоврачебной помощи, которая в досоветское время не могла быть удовлетворена силами одних лишь медиков; отсюда — появление разных «специалистов» из неврачебной среды: банщиков, цирюльников, массажистов, кузнецов и т. д. Во-вторых, тесной связью зубоврачевания с зубо-протезированием, которому был свойствен сугубый техницизм, а не научная обоснованность; «зубные техники», не имея медицинского образования, занимались еще и лечением, удалением зубов, что принижало значимость этого вида медицинской помощи. В-третьих, тем, что в средние века врачам из духовного сословия запрещалось производить операции, так как хирургия считалась занятием, недостойным образованного врача. Это отдало всю малую хирургию, в том числе и зубоврачебную, в руки слесарей, палачей, кузнецов, ярмарочных шарлатанов и т. д. Переломным моментом в развитии зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии было учреждение во Франции в начале XVIII века особой степени - хирурга-дантиста, которая присваивалась после испытания в комиссии из числа хирургов. Тем самым санкционировалось существование одонтологии как самостоятельной медицинской специальности; позже то же самое произошло во многих других странах Европы и Америки. С учреждением звания хирурга-дантиста был открыт путь к совместной работе общих медиков и дантистов в деле разработки теории и практики стоматологии. Так, в 1728 г. знаменитый французский хирург и стоматолог Pierre Fauchard издал первое в мире руководство по зубоврачеванию «Хирург-дантист, или лечение зубов», в котором были объединены все разделы зубоврачевания, в том числе и зубоврачебная хирургия. Вместе с другими врачами Франции он высказывался за слияние зубоврачевания с общей медициной. ЗУБОВРАЧЕВАНИЕ В ДОРЕВОЛЮЦИОННОЙ РОССИИ Историческая отсталость феодально-крепостнической России обусловила слабое развитие медицины вообще и зубоврачевания - в частности. Лишь при Петре I, в 1721 г., введен экзамен для врачей, желающих получить право на врачебную практику в пределах Российской империи. Экзамен принимали так называемые «штадт-физики» при медицинской канцелярии в Санкт- Петербурге или при медицинской конторе в Москве. Введение экзамена мотивировано Петром I тем, что «иногда многие неученые, скитающиеся, без всякого наказания дерзновенно лечат, чем великую вреду жителям учинить могут». Однако этот петровский указ совсем не касался зубоврачебной помощи. Первые зубные врачи в России появились лишь в 1730 г. из числа иностранцев. Петр I положил начало развитию зубоврачевания в Петербурге. Он сам владел техникой удаления зубов и обычно носил при себе набор инструментов. Однако с петровских времен до 1810 г. зубные врачи готовились только в порядке ученичества у дантистов-иностранцев. В 1810 г. установлен экзамен на звание зубного лекаря (для желающих заниматься зубоврачеванием) по анатомии зубов и челюстей, болезням зубов и десен, оперативной технике, зубоврачебной фармакотера-пии, зубопротезированию. Этот экзамен был, главным образом, по технике зубоврачевания: «зубной лекарь» не имел элементарных общемедицинских познаний. В 1829 г. Комитет Министров разрешил допустить женщин к экзаменам на звание зубного лекаря, а в 1838 г. это право было подтверждено специальным законом, в котором точно определялись условия получения диплома: 1) стаж обучения у дантиста не менее 3 лет; 2) успешная сдача теоретического и практического экзамена. Зубные врачи XIX века хорошо владели ма-нуальными навыками, техникой зубоврачевания и зубопротезирования из металла, каучука, фарфора. Однако научная разработка проблем зубоврачевания упиралась в оторванность его от высшей медицинской школы, отчуждение зубоврачевания от медицины. Отдельные русские ученые пытались поставить зубоврачевание на широкую клиническую и патофизиологическую основу (И. Ф. Буш, 1807; Н. В. Склифосовский, 1879; В. П. Заблоцкий-Де-сятовский, 1856; А. К. Лимберг, 1891; Н. Н. Знаменский, 1902; Н. Н. Несмеянов, 1905; Н. А. Астахов, 1908; А. И. Абрикосов, 1912 и др.). Видные научные исследователи-медики уже с самого начала XIX столетия настаивали на том, чтобы изучение болезней полости рта и зубов не отделялось от других направлений научно-медицинских исследований, а также на том, что физиологические и патофизиологические процессы в полости рта находятся в нераздельной взаимосвязи с общим состоянием организма (А. А. Кьян-дский, 1958). Например, в книге профессора медико-хирургической академии И. Ф. Буша «Руководство к преподаванию хирургии» (1807) не только указывается на несостоятельность узко-локалистических трактовок этиологии и патогенеза кариеса зубов, но и хорошо изложена кли- 397 Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой хирургии ника осложнении при затрудненном прорезывании зубов, которые могут быть связаны «с об щим страданием организма и даже смертоносным истощением», даны установки правильного лечения этих осложнений, а также эпулидов и эпидемических паротитов. Что же касается номы, то И Ф Буш называл ее особым родом «антонова огня, примеченный паче у младенцев в воспитательных домах при гнилой горячке, злой оспе, цинге, гнили в зубном корне» В полном соответствии с современными установками И Ф Буш указывал, что профилактике номы может служить «примерное очищение рта», а в разделе об этиологии врожденных несращений губы («трегубости») автор, к сожалению, говорит. «Догадываться, от чего трегубость происходит у зародыша, есть тщетное затруднение разума» В книгах А. Соболева «Дентистика, или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены» (1829), В П Заб-лоцкого Десятовского «О болезнях рта и соседних ему частей» (1856) мы находим совершенно правильные и созвучные нашим представлениям мысли о значении факторов внешней среды в возникновении и течении болезненных про цессов, о неразрывной взаимосвязи физиологических и патологических процессов в полости рта с состоянием организма. Например, у В П Заблоцкого-Десятовского есть совершенно правильные с современной точки зрения указа ния в отношении плана лечения при остеомие лите челюсти, опухолях челюстей, двусторон нем несращении верхней губы и т д Так, автор высказывается категорически против резекции межчелюстной кости при двустороннем несра щении верхней губы, так как эта резекция «имеет весьма важные неудобства: зубной край уменьшается, зубы обеих челюстей перестают соответствовать друг другу, и жевание затрудняется» Таким образом, свыше 140 лет назад В П Заб-лоцкий-Десятовский был ближе к установкам современной челюстно-лицевой хирургии по указанному вопросу, чем американец Brophy, который спустя несколько десятков лет (1885) предложил уродующую операцию насильственного сужения верхнечелюстнои дуги грубым проволочным швом. Еще недавно (в 20-х гг XX столетия) в зарубежных журналах можно было найти фотографии больных, которые подвергались ошибочной операции резекции межчелюстной кости (по Дюпюитрену) В1820г московский профессор А И Поль произвел резекцию нижней челюсти по собственной методике. В середине и второй половине прошлого столетия в Киевском университете работал талантливый хирург В. А Караваев. В своих трудах он уделил внимание проблемам восста новительной хирургии челюстно-лицевой области (ринопластика, наложение швов при пластике твердого и мягкого неба и др.) Проблемам челюстно-лицевой хирургии уделял внимание Н И. Пирогов, в 1844 г он прочитал лекцию «О сошвении небной занавески» Лишь через 7 лет (в 1861 г) Langenbeck описал эту операцию, которую обычно связывают с его именем В 1850-1860 гг Н И. Пирогов провел и опубликовал свои классические работы по топографии черепно-лицевых и околочелюстных областей. В 1864 г Горбачевский защитил диссертацию в Москве на тему «О подъязычной жабе» (ранула) В 1865 г. В. Антонович в диссертации «О реплантации и трансплантаций зубов» демонстрирует общехирургическую технику, знание патологии и биологии зубов и челюстей, зуболечебную технику В 1865 г. киевский профессор Ю. К. Шиманов-ский впервые издал обстоятельную книгу по вопросам кожной пластики классическим методом перемещения встречных треугольных лоскутов и путем образования лоскутов кожи других различных форм.  В 60-95-х гг XIX столетия публикуются и другие ценные труды, так, А. Дудукалов (Харьков, 1868), Н. В Воронцовский (Москва, 1870), Субботин (Москва, 1895) посвящают свои исследования проблеме лечения «волчьей пасти», а в 1868 г. Воскресенский (Москва) закончил работу «Об омертвении щеки (нома)», в 1876 г А Пелшинскии — «Исследование относительно лечения свищей сте-нонова протока». В 1872 г. И Высоцкий публикует «Материалы к учению о происхождении и развитии рака нижней губы» Опубликование перечисленных и ряда других работ позволило авторам конца прошлого столетия создать достаточно хорошо систематиэиро- ю к Шиммовский ванные руководства по основным разделам зубоврачевания, например, в 1874 г. выходит книга московского зубного врача А Арнштейна «Практическое руководство к изучению болезней зубов и воэлележащих частей по новейшим анатомо-физиолого-патологичес-ким наблюдениям». В ней отражено развитие стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в период 60-90 х гг. XIX столетия в России и за границей. Талантливый дантист-самоучка И. И. Хрущев в 1885 г. издал книгу («Полный зубоврачебный курс») по всем разделам зубоврачевания, об- 398 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия наружив немалые познания и высказав ориги нальные суждения по многим вопросам стоматологии А И, Кудряшов в книге «Остеомиелиты челюстей» (1895) дал правильные с современной точки зрения установки по лечению острого одонтогенного остеомиелита челюсти (о раннем удалении «причинного» гангренозного зуба) Для развития отечественного зубоврачевания, в том числе и его хирургического раздела, большое значение имело диссертационное исследование А. К Лимберга «Современная профилактика и терапия костоеды зубов» (1891). После статистического исследования Н В. Склифосовского (1880) стало ясно, что борьба за снижение забо леваемости кариесом возможна лишь в плановом порядке и в общегосударственном масштабе А К Лимберг показал, что наиболее плодо творные результаты предупреждения кариеса зубов отмечаются только при условии плановой работы среди детей Приведенные примеры свидетельствуют о том, что исследовательские работы отдельных ore чественных ученых в XIX веке достигали значи тельной научной высоты и служили контрастом жалкой «системе» подготовки стоматологических кадров, а также отсутствию научных обществ и специальных журналов в условиях царского са модержавия Н В Склифосовский в 1879 г на съезде врачей выступил с докладом о кариесе зубов у жителей Петербурга Он требовал учреждения доцентуры по стоматоло1ии на медицинских фа культетах университетов I зубоврачебный съезд (Нижний Новгород, 1894), как и все последующие дореволюционные Всероссийские съезды, потребовал передачи зубоврачебного образования в стены высшей медицинской школы, но эти требования выполнены только в советское время Власти согласились (1881) лишь на то, чтобы разрешить врачу Ф. И. Важинскому открыть первую русскую школу «для обучения зубоврачебному искусству» на базе 4 классов гимназии со сроком обучения 2.5 года Несостоятельность такой «школы» стала вскоре очевидной даже медицинскому совету при министерстве внутренних дел. Поэтому в 1885 г создана комиссия, члены которой высказались против подготовки дантистов в частных кабинетах, против частных зубоврачебных школ Комиссия выступала за организацию дантиатрических кафедр при медицинских факультетах университетов и 4-летний срок обучения на них, за прием на факультеты лишь лиц, имеющих аттестат зрелости. К сожалению, почти ничего из зтого не было осуществлено. Спустя 6 лет (1891) установлено, что для поступления в зубоврачебную школу обязательно нужно общее образование в объеме 6 классов гимназии. Установлено и звание «зубной врач». Первая приват-доцентура была создана в Москве в 1885 г и поручена Н Н. Знаменскому При Военно-Медицинской академии приват-доцентура по зубным болезням организована лишь в 1893 г, возглавлял ее П. Ф Федоров В 1899 г организованы две кафедры одонтологии при петербургских медицинских вузах — институте усовершенствования врачей и Высших женских курсах, последнюю возглавил А К. Лимберг Основная же масса зубоврачевателей по-прежнему готовилась в зубоврачебных школах. Число зубных врачей оставалось ничтожным. Так, в 1909 г только 2 3% больных, обратившихся за зубоврачебной помощью, были приняты зуб ными врачами, остальные 97.7% — фельдшерами и врачами других специальностей, главным образом в городах НАУЧНЫЕ ОБЩЕСТВА И АССОЦИАЦИИ Первые научные общества дантистов создавались в России не столько из научно-познава тельных соображений, сколько из общности материальных интересов врачей и их конкуренции Так, в 1883 г в Петербурге организованы два общества: чСанкт-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием» (оно состояло из дантистов старой формации), а «Санкт Петербургское зубоврачебное общество» — из числа окончивших зубоврачебные школы Зубоврачебные научные общества сыграли известную роль в организации и проведении научных съездов, издании журналов по зубовра чеванию. Так, в 1885 г, начал выходить первый русский зубоврачебный журнал «Зубоврачебный вестник», основанный русским дантистом А. П Синицыным (редакторами журнала были В. В. Аболенский, А. И, Кудряшов, Ф. А Зверж ховский). Вначале журнал был сугубо реферативным, но через 15 лет уже насчитывалось 40 авторов Второй журнал — «Одонтологическое обо зрение» — издавался с 1899 г. в Москве (под редакцией И М Коварского и Г. А Ефрона). В начале XX века публикуется серия оригинальных исследований типа диссертации и мо нографий В В Шмидта «Оперативное лечение истинного анкилоза» (1902), Богославского «Де формация лица при аденоидах» (1903), в 1908г появляется диссертация Н А. Астахова «К воп росу о патогенезе зубных околокорневых кист», которая по сей день является классическим ис следованием по вопросу о том, что служит источником эпителиальной выстилки в кистах че люстей и адамантиномах 399 Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой хирургии В 1900-1914 гг. отечественная литература обогащается рядом интересных монографий и учебников по зубоврачебной хирургии «Дентиатрия» А Изачика, «Основы зубоврачевания» В. Дубровина; «Экстракция зубов» Маслова; «Руководство к частной хирургии полости рта» А. Нейенбурга; «Патологическая анатомия зубов и полости рта» А. Абрикосова, «Учебник болезней зубов» Е Гофунга Среди диссертаций, написанных в 1902-1914 гг., следует особо отметить работу А Изачика «К учению о путях распространения воспалительных процессов в челюстях» (1914). Таким образом, уже в учебниках, монографиях и диссертациях русских ученых второй половины XIX и начала XX столетия можно было видеть научные элементы как будущей хирургической стоматологии, так и челюстно-лице-вой хирургии. Однако зубоврачебная хирургия и челюстно-лицевая хирургия в те времена так и не объединились в единую хирургическую отрасль, так как «самые формы государственной жизни не оказывали стимулирующего влияния на создание специальности на новых научных началах, мало способствовали развитию науки, которая ставила перед собой задачу обслуживания широких масс населения» (И. Г. Лу-комский, 1950) В связи с этим полную несостоятельность обнаружила военно-санитарная служба царской армии в отношении челюстно-лицевых раненых и больных во время войны с Японией (1904-1905) Лишь через 5 лет после этой войны в «Практическом руководстве военно-полевой хирургии» Р Р. Вредена появились некоторые данные о челюстно-лицевых ранениях. Понятно, что обобщения опыта их лечения в этом труде и не могло быть: неразумные условия размещения раненых в госпиталях, отсутствие специалистов-стоматологов (челюстно-лицевых хирургов) и плохая организация эвакуации раненых не могли способствовать развитию военной челюстно-лицевой хирургии. В период между русско-японской и первой мировой войнами также ничего не было сделано для прогресса военно-полевой стоматологии; челюстно-лицевые стационары так и не были организованы. Поэтому и первая мировая война (1914-1918) выявила неподготовленность и недальновидность армейской медицинской организации. Армия даже не имела зубоврачебных кабинетов, не говоря о специалистах в области челюстно-лицевой травматологии. К 1916 г. было лишь 34 зубоврачебных кабинета, где работали 39 зубных врачей, которые должны были обслуживать многомиллионную армию. Созданные во время войны, по настоянию общественных организаций, специальные лаза реты и челюстно-лицевые госпитали в Москве, Петрограде и Киеве быстро переполнялись ранеными В Петрограде работали крупные специалисты-хирурги: Н. Н. Петров, Ф. А. Звержхов-ский, Р Р Вреден, в Москве — Г И Вильга Помогали им зубные врачи, зубные протезисты, техники. Эти госпитали были «первыми камнями» в фундаменте будущей челюстно-лицевой хирургии и первым слабым, но реальным звеном между зубоврачеванием и общей медициной  С С Тигерштеят-автор шин наэубных (1915 г) Военные и гражданские зубные врачи изыскивали способы шинирования переломов челюстей, а общие хирурги — методы обработки и лечения ран челюстно-лицевой области. В 1916 г. киевский зубной врач С. С. Тигерштедт нашел наиболее совершенное разрешение проблемы иммобилизации и репозиции отломков челюстей. Его система шин явилась не только универсальной, доступной и простой, но и подняла авторитет зубоврачевания на новую, высокую ступень, укрепила его связи с челюстно-лицевой хирургией и способствовала формированию челюстно-лицевой хирургии в самостоятельный раздел медицины. Применение шин способствовало повышению процента возвращенных в строй бойцов. Если в русско-турецкую войну (1877-1878) в армию было возвращено лишь 9.7% раненых в челюсти, то в период первой мировой войны процент достиг 21.7, т. е. возрос в 2.5 раза Опыт первой мировой войны привел, с одной стороны, к слиянию зубоврачевания с общей хирургией, с другой — к отпочкованию челюстно-лицевой хирургии от общего хирургического ствола, так как общие хирурги поняли, что для работы в области челюстно-лицевой хирургии необходимо знать основы зу-бопротезирования, зубоврачевания и зубопротезной техники. Зубные врачи, в свою очередь, осознали необходимость овладения хирургическими принципами и мануальны-ми навыками. Поэтому 1916 г можно назвать годом окончательного формирования идеи выделения хирургической стоматологии примерно в том смысле и объеме, какие мы вкладываем в это понятие сейчас; однако организационного воплощения эта идея и тогда все еще не находила. 400 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  П. П. Львов (учитель А. А. Лимберга) Вначале 1917 г. Совет врачей армии и флота при Главном Военно-санитарном управлении* сделал логический вывод из опыта обслуживания челюстно-лицевых раненых в форме положения «Об организации зубоврачебной помощи в армии»; в этом положении были предусмотрены челюстные лазареты и челюстные отделения при хирургических госпиталях. Истинное развитие хирургической стоматологии началось лишь после революции 1917 г., окончательно разрешившей вопрос о развитии народного здравоохранения. Разрешению классовых противоречий и ликвидации тормозов в развитии науки в России способствовала первая мировая война. Она привела российский пролетариат к полному осознанию своих классовых интересов, а революция возвестила новую эру в истории медицины России, а затем СССР. В развитии советской и постсоветской хирургической стоматологии и черепно-челюстно-пи-иевой хирургии можно условно выделить следующие основные периоды: 1 период - 1918-1920 гг. - период начала организационного становления государственного зубоврачевания. П период - 1921-1930 гг. - период организации государственной одонтологической и стоматологической науки и практики. Ill период - 1931-1940 гг. — период научной и организационной практической зрелости стоматологии, фактического объединения хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, под скромным названием «хирургическая стоматология». IV период - 1941-1945 гг. - период Великой Отечественной войны, связанный с расцветом военно-полевой челюстно-лицевой травматологии и восстановительной хирургии. V период т- 1946-1958 гг. - период восстановления прежних темпов в изучении всех остальных разделов стоматологии и интенсивной разработки вопросов восстановительной хирургии лица и челюстей. VI период - 1959-1962 гг. - период активного развития всей стоматологической науки, окончательного объединения челюстно-лицевой хирургии с хирургической стоматологией в самостоятельный раздел медицины под названием «хирургическая стоматология». •ГВСУ VII период - с 1963 по 1990 г. - период интенсивной разработки всех проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии под научно-методическим руководством Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов. Академии медицинских наук СССР, Центрального и Одесского научно-исследовательских институтов стоматологии, Военно-медицинских академий, всех других медицинских вузов СССР. VIII период - с 1991 по 1998 г. - ознаменовался распадом СССР, образованием самостоятельных государств на базе бывших союзных республик. Он характеризуется весьма разноречивыми социальными явлениями и слиянием усилий хирургов рото-челюстно-лицевой области с хирургами мозгового черепа, ЛОР-орга-нов; наметилась тенденция создания челюстно-черепно-лицевых ассоциаций и определения хирургической стоматологии как раздел черепно-челюстно-лицевой хирургии. |