Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 359  Рис 296. Схема остеотомии переднего отдела верхней челюсти а - по Cohn-Stock, б—по Spanier Методика I варианта подслизистой операции Делают небольшие (6-8 мм) вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной и язычной сторон вдоль корней 5 | 5 зубов. Отслаивают слизистую оболочку и надкостницу с обеих сторон альвеолярного отростка в пределах 543 | 345 зубов Отсепаровыва-ют мягкие ткани со стороны преддверия рта специальным угловым распатором до нижнего края грушевидной апертуры, а со стороны нёба — до срединного небного шва; в области края грушевидной апертуры и дна полости носа отсепаро-вывают слизистую оболочку кнутри до передней носовой ости Отслоенные в преддверии рта мягкие ткани берут на узкий плоский крючок-держалку, под них подводят бор (№3-5) и, начиная от края грушевидной апертуры, рассекают наружную пластинку компактного вещества челюсти (важно при этом не повредить верхушку корня клыка и не обнажить периодонт зубов). Линию остеотомии в области альвеолярного отростка ведут между корнем клыка и первого малого коренного зуба либо между корнями ма лых коренных зубов (место остеотомии выбира ют еще до операции — во время «репетиции» будущей операции на гипсовых моделях) При этом хорошим ориентиром служит четко выраженное корневое возвышение Quga alveolaria) клы ка. Постепенно углубляясь, рассекают борами (которые приходится часто менять, так как они быстро забиваются костными опилками) губча тую часть кости Оттеснив узким и плоским инструментом (Г образной формы) отслоенные мягкие ткани на небе, такими же борами производят остеотомию по линии, соединяющей промежуток между корнями 43 | 34 зубов и точку на сагиттальном небном шве на уровне 4 | 4 зубов, чтобы не повредить мощный сосудисто-нервный пучок, выходящий на нёбе из резцового отверстия. Затем делают вертикальный разрез (0.5 см) кожи в области основания переднего края перегородки носа (сразу же над передней носовой остью) и на этом уровне отслаивают (узким и тонким распатором) слизистую оболочку от основания перепончатой части перегородки носа, рассекают ее скальпелем или ножницами спереди-назад на 1.5-2 см. Таким образом нарушают связь остеотомированного участка челюсти с хрящом перегородки носа Если при этом передний фрагмент челюсти все же удерживается неперепиленными перемычками губчатой части, устанавливают узкое долото в щель остеотомии и слегка ударяют по нему молотком. После этого кость становится полностью мобильной Мобилизованный фрагмент верхней челюсти низводят вниз и устанавливают в правильное положение по отношению к зубам нижней челюсти Накладывают швы (из жилки), соединяющие между собой отслоенные десневые сосочки с вестибулярной и язычной сторон, а также 1-2 шва на кожу в области основания перегородки носа Используя тонкую стальную или алюминиевую проволоку (диаметром 2 мм), накла дывают назубную гладкую шину-скобу на верх нюю челюсть, можно также наложить иммобилизирующую шину из жилки и быстро-твердеющей пластмассы Снимают ее через 5-6 недель. При операции по этому методу можно обой тись без различного рода шинирующих аппаратов, II вариант подслнзистм операции II вариант подслизистой операции (рис 297) начинают с удаления 4 |4 или 5 | 5 зубов, ширина коронок этих зубов обычно соответствует рас стоянию, на которое необходимо переместить кзади фронтальный участок верхней челюсти Лучше удалять те премоляры, которые расположены аномально (вестибулярно или орально). После этого отслаивают мягкие ткани так же, как и при первом варианте операции, 360 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 297. Схема 11 варианта операции смешения фронтального отдела верхней челюсти (вниз и назад) по Ю. И. Вернадскому: а — удалены 4 | 4 зубы, отсепарована и приподнята слизистая оболочка с надкостницей в области предстоящей остеотомии и резекции; 6 = с помощью фрезы, установленной в области альвеолы удаленного малого коренного зуба, производят субпериостальную резекцию кости в пределах полосы, по ширине, равной диаметру фрезы; в — вид раневой поверхности со стороны нёба; r — пунктиром обозначены линии резекции и остеотомии; л — положение фронтального фрагмента верхней челюсти после операции. Остеотомию производят непосредственно через альвеолу удаленного зуба, используя фрезу, соответствующую по диаметру ширине костной полосы, подлежащей резекции (т. е. превращению ее в стружку во время вращения фрезы). Ширина этой полосы должна быть везде одинаковой и, в свою очередь, соответствовать расстоянию, на которое хирург перемещает передний отдел верхней челюсти кзади (определяется это до операции на гипсовых моделях, как и при описанных выше вмешательствах по поводу прогении). Если поднадкостничное ложе окажется тесным для введения в него фрезы нужной ширины, можно, пользуясь когтевидным скальпелем, вертикально рассечь надкостницу, сохранив, однако, целостность слизистой оболочки. После рассечения надкостницы над местом предстоящей остеотомии можно ввести в под-слизистую нишу даже самую толстую металлическую фрезу. / Все последующие этапы операции выполняют так же, как и при первом ее варианте. Мобилизованный фрагмент челюсти смещают кзади, поворачивая режущие края зубов вниз, в нормогнатическое положение. После этого в месте произведенной резекции-остеотомии обычно появляется избыточное количество мягких тканей. Это не должно смущать хирурга, так как они вскоре разглаживаются сами. В конце операции валики, образованные мягкими тканями, нужно ушить «на себя», чтобы между костью и отслоенной тканью не образовался зазор. Перемещенный кзади и книзу фрагмент челюсти фиксируют одной из назубных проволочных или пластмассовых (внелабораторно изготовляемых из быстротвердеющей пластмассы) шин на протяжении 5-6 недель. В заключение необходимо привести несколько рекомендаций по проведению описанных вариантов операции. Если во время остеотомии, несмотря на принятые меры предосторожности, произойдет пересечение сосудисто-нервного пучка вблизи верхушки клыка или малого коренного зуба, не следует торопиться с их депульпированием и пломбированием, так как установлено, что после пересечения сосудисто-нервного пучка у верхушки корня зуба его кровоснабжение и иннервация восстанавливаются. Если этого не случится через 2-3 месяца (что можно проверить при помощи электроодонтодиагностического аппарата), зуб следует трепанировать, извлечь из него пульпу и запломбировать. Если во время операции произойдет перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, это не должно вызывать большой тревоги, так как после фиксации мобилизованного фрагмента челюсти в новом положении обычно устраняется возможность инфицирования пазухи со стороны полости рта. Кроме того, такие небольшие очаговые повреждения здоровой слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не осложняются разлитым травматическим гайморитом. В случае возникшей перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи мы рекомен- Глава 21. Аномалии и деформации челюстей 361 дуем закапывать в нос больному в течение 5-7 дней нафтизин или санорин по 3-5 капель 2-3 раза в день для обеспечения свободного оттока экссудата из поврежденной пазухи в полость носа. Для предупреждения перегрева кости во время перепиливания борами следует периодически орошать ее холодным изотоническим раствором натрия хлорида или 0.25% р-ром новокаина. Для этого к месту остеотомии подводят время от времени затупленный конец длинной инъекционной иглы и из шприца опрыскивают линию распила и сам нагревающийся бор. Остеотомия фронтального отдела верхней челюсти по П. Ф. Мазанову Делают вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы в направлении от наружного края грушевидной апертуры к 5 | 5 зубам. Отслаивают медиальные края лоскутов как справа, так и слева, до уровня линии предполагаемой остеотомии, т. е. до 4 | 4 зубов. Затем удаляют 4 | 4 (или 5_|_5.) зубы, находящиеся вне прикуса, и образовывают «тоннели» путем отслаивания слизистой оболочки и надкостницы со стороны нёба в направлении от альвеолы удаленного зуба слева к альвеоле противоположной стороны. Производят остеотомию костной пластинки верхней челюсти бором со стороны губы и со стороны нёба. Делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько выше переходной складки у основания сошника. Отделяют сошник и обеспечивают подвижность переднего фрагмента верхней челюсти. Смещают этот фрагмент в прикус с нижней челюстью, накладывают швы на слизисто-над-костничные лоскуты и фиксируют смешенный фрагмент верхней челюсти резиновыми кольцами за крючки шинирующих аппаратов. Следовательно, в отличие от вышеописанных аналогичных операций по нашей методике, операция по П. Ф. Мазанову, во-первых, не предусматривает сохранения целости слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны (которые рассекают вертикально) и у основания перегородки носа (рассекают горизонтально). Тем самым нарушается кровоснабжение фронтального отдела челюсти. Во-вторых, метод П. Ф. Мазанова предусматривает не одночелюстную, а межчелюстную фиксацию резецированного переднего фрагмента челюсти, в результате чего больной вынужден длительное время находиться с закрытым ртом. Как показали экспериментальные исследования, спустя 1.5-6 месяцев после операции по Ю. И. Вернадскому морфологические изменения в пульпе зубов выражены меньше, чем при операциях по П. Ф. Мазанову, К. В. Тюкалову; слой одонтобластов изменен незначительно, количество рядов этих клеток увеличено лишь до 8-10, в пульпе отмечается скопление макрофагов, активный процесс фибриллообразования и развития полей грануляционной ткани (Л. В. Романова, 1983). Эти данные подтверждают целесообразность сохранения непрерывности слиэисто-надкостнич-ных лоскутов в области альвеолярного отростка и тела верхней челюсти в зоне остеотомии и ос-теоэктомии, т. е. подслизисто-тоннельного подхода к кости. Кроме того, ускоренному заживлению костных и мягкотканных ран, сохранению пульпы зубов верхней челюсти способствуют активные сокращения мимических и жевательных мышц сразу же после операции, что невозможно обеспечить при межчелюстной иммобилизации. Декортикация и вытяжение нижней челюсти по А. Я. Катцу Операция производится внутри- или внеро-товым путем. Внутриротовой доступ используют тогда, когда наряду с открытым прикусом отмечается и прогения 1-11 степени, так как этот метод обеспечивает уменьшение длины альвеолярного отростка и верхних отделов тела нижней челюсти. Внеротовая операция применяется при открытом прикусе, не сочетающемся с прогенией, т. е. когда не нужно уменьшать протяженность нижней челюсти. Внутриротовую операцию технически производят следующим образом. До операции изготавливают и закрепляют на зубах аппаратуру, состоящую из повышающих прикус коронок на больших коренных зубах и двух шин (одной — на зубах верхней челюсти, другой - на зубах нижней челюсти) впереди места декортикации. Под регионарной (мандибулярной) анестезией удаляют первые нижние большие коренные зубы обычно с обеих сторон. В области удаленных зубов рассекают и отслаивают мягкие ткани, обеспечивая доступ к альвеолярному отростку и телу челюсти через полость рта. Борами или фрезами снимают кортикальную пластинку на внутренней и наружной поверхностях альвеолярного отростка, по возможности, до нижнего края челюсти. Укладывают в исходное положение слизисто-надкостничные лоскуты и сшивают их. Устанавливают межчелюстную тягу. Можно пользоваться также и вне-ротовой тягой. При внеротовом методе операции по А. Я. Кат-цу большие коренные зубы удаляют за 10-15 дней до операции; аппаратуру для вытяжения готовят и укрепляют на зубах накануне дня операции. 133ак.987 362 Ю И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Сделав внеротовой разрез и обнажив нижний край челюсти, удаляют костную пластинку в виде желобка до губчатого вещества по наружной и внутренней поверхностям челюсти, а также по ее нижнему краю. Рану послойно зашивают с обеих сторон. Устанавливают межчелюстную тягу, как и после внутриротовой операции. Учитывая, что в послеоперационном периоде может возникнуть рецидив открытого прикуса (под влиянием сокращения надподъязычных мышц дна полости рта и давления языка), рекомендуют во время операции (после окончания декортикации справа и слева) сделать небольшой разрез в подбородочной области и через нею рассечь mm. digastncus, geniohyoideus, genioglossus, а эластическое вытяжение сохранять еще 2-2.5 месяца после достижения контакта фронтальных зубов верхней и нижней челюсти, т. е. пока в местах декортикации не образуется прочная кость. Если коронки фронтальных зубов низкие и, несмотря на правильное перемещение подбородочного отдела челюсти вверх, не удалось полностью устранить открытый прикус, необходимо повысить прикус с помощью искусственных коронок. Существенное дополнение в методику А Я. Катца внесли В. И Куцевляк и Ю. А. Ли-товченко (1990), усовершенствовав принцип дозированной ежедневной компрессии кости в зоне производимой компактостеотомии нижней челюсти (по 0 4 мм ежедневно). Косая остеотомия ветвей нижней челюсти по А. А. Лимбергу Показана при открытом прикусе 2-3 степени, когда необходимо смещение вверх всего тела нижней челюсти. Операцию производят с обеих сторон через внеротовые доступы. Ветви распиливают снизу-вверх, начиная от нижней трети их заднего края до середины вырезки нижней челюсти. Ассистент хирурга придает зубному ряду правильное положение (по прикусу), сошлифовы-вает некоторые бугры зубов и устанавливает межчелюстную фиксацию. После этого хирург закрепляет фрагменты остеотомированных ветвей, соединяя их по обычным правилам остеосинтеза. Обе раны послойно зашивают. Если открытый прикус 1-2 степени не соче-иется с прогенией, можно с успехом осуществить двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка и вертикальную остеотомию тела нижней челюсти с сохранением сосудисто-нервных пучков по А. А. Лимбергу (рис.298). Поддерживая этот принцип (вертикальная остеотомия и сохранение сосудисто-нервного пучка), В. И. Куцевляк и Ю. А. Литовченко (1990)  Рис 298 Схема двусторонней клиновидной резекции альвеолярного отростка и вертикальной остеотомии тела челюсти с сохранением целости сосудисто-нервного пучка для исправления открытого прикуса по А А Лимбергу избегают производить клиновидное иссечение кости, что, естественно, не позволяет им поставить во время операции фронтальную часть зубов нижней челюсти в прикус с верхними зубами. Чтобы этого добиться, они до операции изготавливают и фиксируют на зубах нижней челюсти дистракционный аппарат, перемещающий постепенно (начиная с 7-го дня после операции) передний фрагмент челюсти в вертикальном направлении (по 0.4 мм в сутки) до установления фронтальной каппы этого аппарата в ортогнати-ческом прикусе. Через 2-2.5 месяца ретенции фрагментов кости производят рентгенографию и снятие аппарата. Думается, что метод А. А. Лимберга дает более быстрый результат операции, не ставит хирурга и больного перед необходимостью прибегать к помощи (зуботехнической лаборатории и врача-ортопеда), достаточно дорогостоящей для пациента и удлиняющей срок лечения в целом. Компактостеотомия верхней челюсти в сочетании с ортодонтическим вмешательством по К. В. Тюкалову Может быть использована в случаях, когда открытый прикус 1-2 степени сочетается с верх^ нечелюстной прогнатией у пациентов старше 14 лет. Применение в таких случаях лишь одного ортодонтического лечения требует весьма длительного времени, а угроза рецидива после лечения все же очень велика. Операция осуществляется следующим образом. За месяц до операции удаляют 8 | 8 зубы. Спустя месяц делают трапециевидный разрез в пределах всей фронтальной группы верхних зубов, отступив на 0.5 см от их шеек. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут вверх до грушевидной апертуры. Шаровидными борами делают перфоративные отверстия в костной пластинке, отступив около 5 мм вверх от верхушек корней зубов, подлежащих перемещению. Затем эти отверстия соединяют фиссурным бором. Глава 21. Аномалии и деформации челюстей 363 Рис. 299. Схема внутриротовой остеотомии в области угла нижней челюсти по Obwegesser при чрезмерном ее развитии и открытом прикусе. Рис. 300. Схема остеотомии тела нижней челюсти для устранения открытого прикуса по Converse и Shapiro.  Рис. 301 Схема остеотомии и трансплантации (а) аугокости из подбородочного отдела для устранения открытого прикуса (б) по К61е. Такая последовательность манипуляции исключает возможность повреждения корней аномально расположенных зубов. Для получения максимального эффекта «погружения» боковых зубов широко рассекают ску-ло-альвеолярные гребни. Закончив манипуляции с вестибулярной стороны, формируют и отслаивают аналогичный трапециевидный лоскут с нёбной стороны, делают широкую борозду в костной пластинке по линии, соединяющей нёбные и альвеолярные отростки. Заключительный этап операции на кости предусматривает межальвеолярные рассечения костной пластинки, начиная от горизонтальной борозды, образованной над верхушками корней зубов. При этом слизисто-надкостничный лоскут у шеек зубов полностью не отслаивают, а борозду продолжают путем тоннелирования до края альвеолярного гребня. Благодаря такому подходу предупреждается, по данным автора, образование десневых и костных карманов вокруг шеек зубов и их нагноение. После создания борозд в костных пластинках укладывают слизисто-надкостничные лоскута в их прежнее положение и фиксируют швами. Спустя 14 дней фиксируют на зубах ранее заготовленную ортодонтическую аппаратуру и с ее помощью осуществляют вытяжение фронтального отдела верхней челюсти книзу и кзади. При этом применяют периодическое разобщение прикуса путем использования коронок с накладками. В результате тканевой перестройки и ослабления механического сопротивления челюстной кости эффективность применения ортодонтичес-кой аппаратуры проявляется довольно быстро. Усиливают действие аппаратуры сравнительно часто - раз в 4-5 дней. Лечение открытого прикуса по методам Obwegesser, Kttle, Converse-Shapiro Осуществляется одним из следующих методов: 1) ротацией передней части нижней челюсти за счет сагиттального расщепления ее ветви и внутриротовой остеоэктомии (рис. 299); 2) V-образной остеоэктомией по Blair (рис. 279), А. А. Лимбергу (рис. 289) или Converse и Shapiro (рис. 300); 3) «опусканием» передней части верхней челюсти за счет травматического повышения уровня боковых ее фрагментов по Schuchardt-Obwegeisser при условии достаточной высоты верхней губы для закрытия ею десны и фронтальных зубов; 4) поднятием переднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти вместе с ниж-   ними зубами по способу К61е (рис. 301), при котором удаляют Vft зубы и производят двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка, а подпоркой для поднятого участка кости с зубами служит трансплантат из выступающей вперед наружной пластинки компактного вещества подбородочного отдела. 364 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия В каждом конкретном случае выбирают оптимальный вариант операции в зависимости от того, какой фактор лежит в основе открытого прикуса (микрогнатия, прогнатия с наличием или без наличия контакта боковых зубов-антагонистов, опущение боковых фрагментов верхней челюсти). Существенную помощь при этом может оказать консультант-ортодонт, умеющий разбираться в профильных телерентгенограммах. Одноэтапное лечение открытого прикуса мобилизацией боковых отделов верхней челюсти по В. А. Киселеву и Н. А. Неделько (1985, а.с.№ 1152573) Клинические наблюдения и анализ литературы убедили авторов в том, что наибольшие трудности возникают при лечении больных с открытым прикусом, обусловленным избыточными размерами боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти в вертикальной плоскости. Для устранения этой формы открытого прикуса применяется метод двухэтапной мобилизации боковых отделов верхней челюсти по Schuchardt (1955) и его модификации (В. И Ар-цыбушев, 1968; Martis, 1980 и др.). В основу этих методик положен принцип перемещения боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти с расположенными на них зубами вверх до достижения ор-тогнатического прикуса во фронтальном отделе. Однако широкое их применение ограничено техническими трудностями, опасностью развития послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением кровоснабжения в перемещаемых костных фрагментах, потерей жизнеспособности пульпы отдельных зубов, полной или частичной секвестрацией остеотомирован-ных фрагментов, а также частыми рецидивами аномалии (Martis, 1980; Steingauser, Spitzer, 1981 и др.). Поэтому В. А. Киселев и Н. А Неделько разработали одноэтапный способ хирургического лечения указанной формы открытого прикуса, заключающийся в частичной резекции боковых отделов альвеолярных отростков с максимальным сохранением источников кровоснабжения перемещаемых фрагментов Методика С вестибулярной стороны одной из челюстей проводят два вертикальных разреза слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки, не доходя 5 мм до края десны, между первым контактным и впереди стоящим зубом (чаще между клыком и первым премо-ляром) и за последним моляром. От средней части дистального разреза рассекают слизистую оболочку и надкостницу горизонтальным разрезом в области бугра верхней челюсти до его заднего края, обнажают соединение крыловидного отростка и бугра верхней челюсти. Тонким фиссурным бором проводят вертикальную сквозную остеотомию между корнями клыка и премоляра через всю толщу альвеолярного отростка; ее окончание контролируют контактом бора с металлической пластинкой шириной 4.5 мм, установленной с небной стороны между слизистой оболочкой, надкостницей и костью альвеолярного отростка. Распатором формируют «тоннель» под сли-зисто-надкостничным лоскутом между вертикальными разрезами. Отслоенные мягкие ткани в преддверии рта приподнимают крючками-держалками и в образованном «тоннеле» проводят от верхней точки вертикальной остеотомии альвеолярного отростка горизонтальную остеотомию вестибулярной пластинки верхней челюсти на 6-8 мм выше верхушек корней зубов до места соединения крыловидного отростка с бугром верхней челюсти. Удаляют вестибулярную пластинку верхней челюсти на величину планируемого вертикального смещения бокового отдела альвеолярного отростка. Аналогичную операцию проводят с противоположной стороны. На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его заднего края вперед до уровня линии вертикальной остеотомии альвеолярного отростка. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут нёба от срединного шва в стороны на 5-8 мм. Из переднего отдела разреза формируют короткий поднадкостничный «тоннель» к основанию альвеолярного отростка. Параллельно сошнику, отступив на 5 мм, сзади наперед выполняют остеотомию костной основы твердого нёба до сформированного мягко-тканного «тоннеля». Далее через «тоннель» соединяют передние точки распила на нёбе с линиями остеотомии у основания альвеолярного отростка. Остеотомию боковых фрагментов заканчивают отделением бугров верхней челюсти от кры-ловидных отростков основной кости изогнутым остеотомом. Манипулируя остеотомом и пальцами, надламывают медиальные стенки верхнечелюстных пазух, остеотомированные боковые фрагменты перемещают вверх до полной окклюзии во фронтальном отделе и фиксируют шиной. Разрезы ушивают кетгутом. |