Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 337  Рис 276 Схемы этапов расщепляющей сагиттальной остеотомии ветви челюсти при ее недоразвитии II-по Dal Font. - no Obwegesser, ной ткани, возможностью развития послеоперационного остеомиелита, непредсказуемым исходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериальной профилактики перед операцией и после нее. В этом отношении менее «угрожающими» являются операции на ветви челюсти, однако осуществляемые через подчелюстной доступ, т. е. экстраорально: остеотомия по V. Blair (1920), А.А.Лимбергу (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, Е. Sclossmann (1958), А.И.Евдокимову (1959), A Smith (1953) (рис. 277) Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V.Caldvell, W Amoral (1960), Н. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; рис. 276, 279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-1996 годах: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V Convers (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.* * Перечисляя фамилии многих авторов «старых» работ, мы подчеркиваем необходимость того, чтобы молодые исследователи распространяли свой литературный поиск не на глубину лишь последних 10 лет, а в глубь «веков», чтобы лишний раз не «открывать» давно известные истины (способы, методы, устройства) и не вызывать иронических усмешек у зарубежных авторов, не ленящихся изучить историю разработки той или иной проблемы К сожалению, история знает много примеров «плагиата» из-за неосведомленности современников о плодах труда всех предшественников, неосведомленность всегда ставит горе-изобретателя в смешное и трудное положение Экстраоральный доступ тоже имеет существенные недостатки: возможность ранения ветвей лицевого нерва, разветвлений наружной сонных артерий, паренхимы околоушной слюнной железы; оставление «следа» операции — рубца на коже. Поэтому в последние годы все чаще операции на ветви осуществляются через внутри-ротовой доступ, но на фоне изучения (до операции) чувствительности микрофлоры рта к антибиотикам и введения наиболее подходящего из них непосредственно перед операцией и после ее осуществления. M. M. Соловьев, В. Н. Тризубов и соавт. (1991) при мезиальном прикусе, когда щель по сагит-тали между центральными резцами достигает 10мм и более, с целью нормализации прикуса производят вмешательство одновременно на обеих челюстях — горизонтальную остеотомию верхней челюсти и двустороннюю остеотомию в области ветвей нижней челюсти с последующим их встречным перемещением. Думаем, что это допустимо осуществлять при двух абсолютно необходимых условиях: отсутствии у больного показателей снижения общей сопротивляемости организма (фоновых заболеваний) и наличии у хирурга не только богатого опыта, но и всех необходимых инструментов, чтобы операция была завершена в предельно короткий срок, с минимальной потерей крови больного, на фоне вы-сокопрофессионального анестезиологического обеспечения столь травматичной операции, при которой отреагируют все 12 пар черепно-мозго- 338 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 277. Схемы пластических остеотомий и перемещений фрагментов ветви нижней челюсти при ее недоразвитии-а - горизонтальная остеотомия no Blair; 6 - горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в - горизонтальная остеотомия по Lmdemann; г - косая остеотомия по А. А- Лимбергу; д - косая остеотомия по Perthes; е - дугообразная остеотомия по Wassmiind; ж - косая остеотомия по Perthes-Sehlossniann; з - ступенеобразная остеотомия по А И Евдокимову и -остеотомия по Smith. •' вых нервов. При этом желательно воспользоваться наиболее щадящими методиками остеотомий. В случае сочетания микрогении с анкилозом ви-сочно-нижнечелюстного сустава производится одновременно удлинение ветви нижней челюсти и формирование суставной головки лиофи-лизированной гомокостью (по Н. А. Плотникову, 1979, рис. 248) либо с помощью ауто-трансплантата — венечного отростка (по методу Г. П. и Ю. И. Вернадских, 1977, рис. 250-252), метатарзальной кости с плюснефаланговым сус тавом (по В. А. Маланчуку, 1987, рис. 254-259), ребра (по А. Т. Титовой, 1975, рис. 285). В последние годы нередко применяются и эн-допротезы из тантала или титана (рис, 275) и др. Различные дефекты в области лишь одною подбородка можно устранить методом Н. Obwegesser (1957), V. Convers, D. Smith (1964; рис. 280), используя кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти, имплантат из пластмассы (рис, 281), размельченный хрящ, филатовский стебель, жир и т.д.    Рис. 278. Схемы этапов остеотомии и перемещения фрагментов тела нижней челюсти для устранения ее недоразвития: А, Б - ступенеобраз-ная остеотомия по Eiselsperg; В - ступенеобраэная остеотомия по Pehr Gladd; Г, Д - косая остеотомия по Сгауег; Ж - скользящая остеотомия по Kazanjian.  Рис. 279. Схемы устранения недоразвития нижней челюсти путем увеличения ширины ветви челюсти: а - в области верхнего отдела; б, в, г - по всей высоте. 340 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 280 Схемы вариантов контурной коррекции подбородка методом аутокосгной трансплантации по Converse-Smith при удовлетворительном состоянии прикуса а — направление линии остеотомии, б — схема перемещения отсеченной части кости В нашей клинике при наличии симметричной микрогении с адаптированным прикусом используется подковообразный расщепленный аутоостеотрансплантат из подбородочного отдела нижней челюсти, выдвигаемый на мягкоткан-ной ножке, если же микрогения односторонняя (асимметричная), то после проведения остеотомии между кортикальными пластинками тела нижней челюсти ниже корней зубов (на укороченной стороне) для обеспечения свободной ро тации при установлении фрагмента в симметричное положение производим клиновидную ре зекцию нижней челюсти ниже корней на удли ненной стороне (Д В Дудко, Ю И Вернадский и соавт, 1991, ас №4265798, №4723866) Смещая подбородочный участок нижней челюсти на питающей ножке, Т А Бабаев и соавт (1991) заполняют образующийся при этом дефект тела челюсти костным или хрящевым алло-трансплантатом (а с №1454434, 1988), а  опт\рп ^ч тютики Рис 281 Больная с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (a) i эксплантатом из ЭГМАСС 12 подбородок сместился вперед, губы смыкаются Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 341 И А Плотников и соавт(1989) — ортотопичес-ким трансплантатом. Если у больного не нарушен прикус, можно ограничиться удалением подбородочного костного выступа на недоразвитой стороне и перемещением кожно-мышечного лоскута в нужном направлении (Г Е Драновский и соавт, 1991; а с №1583095), к сожалению, у пациентов в возрасте до 15-16 лет такая операция не достигает желаемого результата, уже через 2 года выявляется некоторое уплощение здоровой стороны (вследствие продолжения ее роста и отставания в развитии противоположной стороны), что потом требует коррекции Хирургическое вмешательство нередко дополняют ортодонтическим и ортопедическим лечением Для профилактики различных ошибок и осложнений при операциях по поводу недоразвития нижней челюсти нужно соблюдать следующие рекомендации 1 После тщательного анализа всех результатов, полученных при обследовании больного (анамнез, пальпация, лабораторные анализы, панорамная рентгенография, томография и т д ), необходимо составить обоснованный и четко сформулированный план лечения, учитывая при этом возраст и пол пациента, общее его состояние, степень деформации нижней челюсти и смежных зон лица II. Если больной старше 15 лет, а укорочение нижней челюсти не превышает 1 см, при отсутствии выстояния вперед верхней челюсти и сохранности прикуса следует ограничиться контурной пластикой III При укорочении нижней челюсти более чем на 1 см, что вызывает внешнюю обезобра-женность лица и нарушение прикуса, нужно исправить положение нижней челюсти (в любом возрасте), а затем осуществить контурную пластику и ортодонтическую коррекцию прикуса IV Удлинение тела челюсти с помощью костной пластики следует производить после завершения основного периода формирования лицевого отдела черепа, т. е. у детей старше 12-13 лет V При необходимости удлинения нижней челюсти нужно ответить на следующие вопросы 1. Какой именно участок челюсти подлежит удлинению? 2 Достаточно ли для этого произвести пластическую остеотомию или придется пересадить кость? 3 Каков будет источник трансплантата (ауто-, ксено-, аллокость)9 4 Возникнет ли во время операции сообщение раны с полостью рта, будет ли необходимость в применении антибактериальной терапии7 5 Какова микрофлора полости рта и к каким антибиотикам она наиболее чувствительна7 6. Как будет обеспечена иммобилизация нижней челюсти и трансплантата после операции9 7. Как будет проводиться питание больного и какой диетой (поильник, ложка Несмеянова и т. д.)? 8. Какое обезболивание является оптимальным для данного больного9 9 Кто именно обеспечит индивидуальный уход за больным и его кормление в первые дни после операции9 VI. При выборе метода удлинения нижней челюсти следует руководствоваться рекомендациями, представленными в табл. 16. Горизонтальная остеотомия ветви челюсти Горизонтальную остеотомию ветви челюсти лучше производить через вертикальный внутри-ротовой разрез впереди нее. Скреплять фрагменты ветви можно полиамидной нигью или хромированным кетгутом. Вертикальную остеотомию ветви челюсти в последние годы хирурги почти не применяют. Ступенчатая остеотомия тела челюсти Ступенчатую остеотомию (рис 282) тела челюсти можно выполнить через внутриротовой доступ, избежав наружных разрезов, возможного ранения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и заметного послеоперационного рубцевания кожи Это довольно травматичная и сложная операция, поэтому ее должен выполнять опытный хирург Вертикальная остеотомия тела челюсти Вертикальную остеотомию тела челюсти (с последующей остеопластикой) лучше производить сразу же за зубным рядом (рис 279 а), где слизистая оболочка, покрывающая ретромоляр-ную область и передний край ветви, достаточ-  Рис 282 Схема ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти 342 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Таблица 16 Операции, рекомендуемые при недоразвитии нижней челюсти (Ю. И. Вернадский, 1985-1998) Вид хирургического лечения Основная характеристика недоразвития нижней челюсти Одностороннее недоразвитие нижней челюсти без суще ственного нарушения прикуса при удовлетворитель ной форме одной половины лица Недоразвитие подбородочного отдела или обеих половин тела нижней челюсти без существенного наруше ния прикуса (рис 272 а 276 а) Остаточные неровности рельефа тканей над нижней челюстью после применения других методов устране ния ее деформации Одно или двустороннее недоразвитие тела нижней челюсти, обусловливающее необходимость перемеще ния подбородка вперед на 5-10 мм Такая же, но более выраженная деформация, требует перемещения подбородка вперед на 11 15мм Резко выраженное недоразвитие тела нижней челюсти, требующее перемещения подбородка вперед на 16 мм и более Нерезко выраженное одно- или двустороннее недораз витие тела и ветви нижней челюсти, требующее пере мещения их в пределах 5 10 мм Резко выраженная одно или двусторонняя микрогения вследствие значительного недоразвития тела и ветви нижней челюсти в сочетании с анкилозом височно нижнечелюстного сустава, требующая перемещения челюсти на расстояние более 10 мм То же в сочетании с рецидивировавшим анкилозом Отсутствие мышелкового отростка или всей верхней половины ветви челюсти при синдроме II жаберной дуги Одно или двустороннее недоразвитие тела нижней челюсти с дефектом окружающих мягких тканей Контурная пластика эксплантатами из пластмассы (рис 272) размельченным хрящом, деэпидермизированным кожным лоскутом белочной оболочкой семенника быка, гранулами из фторопласта-4 и т д То же, аутоостеотрансплантация а также контурная пластика подбородочной части нижней челюсти (рис 271, 272) Контурная пластика силиконом, аллохрящом и т д Тоже Горизонтальная остеотомия ветви челюсти (рис 268 а 6, в) Ступенчатая остеотомия в области тела челюсти (рис 273) Вертикальная остеотомия тела челюсти с одномоментной остеопластикой или L остеотомия через ветвь, угол и тело челюсти (рис 274 а) или только тело (рис 274 б), расщепляющая остеотомия ветви челюсти (рис 267) Косая остеотомия ветви и тела челюсти или ступенчатая остеотомия ветви челюсти Артропластика с межкостной закладкой сдвоенного или утроенного деэпидермизирован-ного кожного лоскута по методу Ю И Вернадского (рис 242) Артропластика с применением костных аутотран-сплантатов из венечных отростков по II методу Г П и Ю И Вернадских (рис 251) Подвесная артропластика по В С Йовчеву(рис 244) Артропластика по Н А. Плотникову (рис 248), Н Н Каспаро вой (рис 249), А М Никандрову (рис 247), Г П Иоанниди-су (рис 246), В И Знаменскому (рис 245), Ю Б Братину (рис 266), В А Маланчуку (рис 308) Тоже Аутопластика по А Т Титовой (рис 276), аллопластика по Н А Плотникову, Н Н Каспаровой, аутоостеопластика по А. М Никандрову, Г П Иоаннидису, второй вариант под весной артропластики по В С Йовчеву (рис 277), эндопро тез по Ю Е Братину (рис 266) Аутоостеопластика комбинированным трансплантатом по А М Никандрову (рис 263, 264), В А Маланчуку (рис 311) но мобильная и к тому же хорошо отсепаровы-вается Это позволяет избежать сообщения раны с полостью рта Для укрепления саженца кости можно применять хромированный (долго нерассасывающийся) кетгут № 6-8, а для фиксации разведенных фрагментов назубные проволочные шины с зацепными крючками для межчелюстного скрепления либо титановые мини-пластинки Вертикальная L-образная остеотомия ветви и тела челюсти Вертикальную L-образную остеотомию начи нают в области переднего отдела ветви челюсти на уровне отверстия нижней челюсти, затем опускаются ниже, вдоль проекции канала нижней челюсти и рассекают нижележащий участок ветви и угла челюсти на передний и задний фраг менты, а при вмешательстве на теле челюсти - Глава 21 Аномалии и деформации челюстей 343  Рис 283 Схема L-остеотомии а — через ветвь, угол и тело челюсти, б — через тело челюсти Рис 284 Исправление подбородка сложными аутотрансп-лантатами по А. М Никандрову а — больная до операции подбородок недоразвит, западает кзади, б — та же больная после операции на верхний и нижний (рис. 283); на уровне второго малого коренного или первого большого коренного зуба линию рассечения поворачивают вниз и доводят до нижнего края челюсти Аналогичное вмешательство осуществляют на про тивоположнои стороне Далее вытягивают подбородок вперед до необходимого уровня и, просверлив выше и ниже линии распила тела челюсти отверстия, соединяют ее фрагменты стальной проволокой, полиамидной нитью или длительно нерассасывающимся кетгутом Артропластика с применением сдвоенного или утроенного деэпкдермизированного кожного лоскута по Ю. И. Вернадскому Артропластика с применением сдвоенного или утроенного деэпидермизированного кожного лоскута по Ю. И Вернадскому (рис. 242) показана лишь в случаях сравнительно нерезко (до 5 мм) выраженного недоразвития челюсти при анкилозе. Межкостная прокладка из филатовского стебля по А. А. Лимбергу Межкостная прокладка из филатовского стебля по А А. Лимбергу требует многоэтапного хирургического лечения, поэтому ее лучше не применять, особенно у детей и ослабленных взрослых. В нашей клинике успешно применяют свободную пересадку (прокладку) деэпидермизированного кожного лоскута (рис. 242) или же аутотрансплантаты из венечных отростков (рис. 250-252). При необходимости более значительного выдвижения вперед ветви челюсти вместо мягко-тканых прокладок лучше использовать костный или костно-хрящевой трансплантат (см. опера- ции при анкилозе по Н. Н. Каспаровой — рис 249, А. М. Никандрову - рис. 247, Г. П. Иоанни-дису — рис 246, Н. А. Плотникову — рис 248, В. И. Знаменскому - рис 245). Косметическая и функциональная эффективность операций (по поводу микрогении и анкилоза) с применением костно-пластической трансплантации значительно выше даже в отдаленные сроки (рис. 252, 270, 284). Восстановление ветви челюсти путем свободной пересадки ауторебра с созданием сустава в области чешуи височной кости по А. Т. Титовой Операция (рис. 285) показана в случаях микрогении, обусловленной синдромом II жабер-  Рис 285 Схема остеопластики ветви челюсти с созданием нового сустава в области чешуи височной кости по А Т Титовой а — перемещение челюсти после остеотомии основания венечного отростка (направление указано стрелками), 6 -укладка костно-хряшевого саженца 344 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия ной дуги или остеомиелитическим разрушением ветви челюсти в детском возрасте После выделения сохранившейся части ветви челюсти из рубцовои ткани (при ее наличии) в горизонтальном направлении пересекают венечный отросток, низводят ветвь и перемещают челюсть вперед до придания подбородку правильного положения За счет мягких тканей в области расположения венечного отростка создают карман со слепым дном Чтобы создать ложе для помещения аутореберного трансплантата (хрящевой его частью вверх), расслаивают мягкие ткани в области поддуговой ямки височной кости между скуловым отростком и чешуей височной кости Костный конец саженца накладывают на угол челюсти, предварительно лишенной кортикальной костной пластинки, и сшивают Послойно зашивают рану, затем накладывают накостный зажим для вытяжения челюсти в течение 10-12 дней (при наличии распорки между зубами) и изготавливают шину М М Ванкевич При этой форме микрогении можно также применить артропластику по В С Йовчеву (рис 286) После остеопластики по поводу микрогении необходимо передать больного ортодонту или ортопеду для исправления прикуса  Рис 286 Схема остеопластики ветви нижней челюсти и перемещения ее тела вперед при синдроме II жаберной дуги (модификация подвесной артропластики по В С Йовчеву) А — схема остеотомии основания венечного отростка, Б -подвесная артропластика в законченном виде а — височная мышца б — венечный отросток, в - аллогенныи костный саженец, г - аллохрящ (для улучшения контура ветви челюсти) Исходы и осложнения По имеющимся данным, приживление после контурной пластики размельченным аутох-рящом отмечается у 98 4% больных, а восстановление естественных очертаний лица или мак симальный косметический эффект достигаются у 80 5% больных При подсадке аутодермальных подкожных трансплантатов и ксеногенной белочной оболочки косметический эффект в ближайшие сроки (1-2 года) после операции удовлетворительный, однако постепенно уменьшается вследствие рассасывания трансплантата и неадекватного замещения его соединительной тканью После оперативного удлинения челюсти осложнения возникают в среднем у 20% больных в виде секвестрации концов отрезков нижней че люсти, некроза всего или части саженца При чиной этих осложнений является инфицирова-ние ложа для саженца в связи с перфорацией слизистой оболочки полости рта при обнажении концов дефекта кости и перемещении ее в правильное положение Профилактика Профилактика осложнений воспалительного характера заключается в целенаправленной антибактериальной терапии, начиная с первых часов после операции ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ПРОГНАТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ПРОГЕНИЯ, МАКРОГЕНИЯ) Макрогения — одна из наиболее тяжелых деформаций лица, составляющая от 1 5 до 4 28% всех аномалий прикуса, этиология которых изложена выше Клиника Разновидности чрезмерного развития нижней челюсти детально описаны В Ф Рудько (табл 17) В зависимости от степени выраженности сагиттального, вертикального и трансверзального несоответствия зубных дуг при чрезмерном симметричном двустороннем развитии нижней челюсти (прогении) В А Богацкий выделяет три степени этой деформации I степень прикус не разобщен или разобщен незначительно — до 2 мм нижнечелюстные углы развернуты до 135° (вместо 127° в норме), сагиттальное соотношение между шестыми зубами верхней и нижней челюстей нарушено не более чем на 5 мм, аномально расположены лишь отдельные зубы, внешне заметно выстояние нижней трети лица и увеличение подбородка II степень сагиттальная щель между резцами — до 1 см, сагиттальное нарушение соотношения между клыками-антагонистами и шестыми зубами-антагонистами достигает 1 см, нижнечелюстные углы развернуты до 138°, аномально |