Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 20. Дефекты нижней челюсти 315 При развитии в височно-нижнечелюстном суставе (на почве перенесенного артрита, травмы, остеомиелита головки нижней челюсти, интеркапсулярного введения гидрокортизона) явлений деформирующего артроза (гиперплазия и деформация головки нижней челюсти, разрастание мыщелкового отростка) могут появиться сильные болевые ощущения, не поддающиеся консервативной терапии. В таких случаях показана кондилэктомия с одномоментной артропластикой ВНЧС Хорошо зарекомендовало себя также использование лиофилизированного аллотранспланта-та из нижней челюсти вместе с ее головкой. Перед операцией накладывают назубные алюминиевые шины с зацепными крючками, а при отсутствии полноценных зубов изготавливают внутриротовые шины той или иной конструкции, обеспечивающие фиксацию челюсти в послеоперационном периоде. Дугообразным разрезом от мочки ушной раковины длиной 7-8 см (ниже края челюсти на 1.5-2 см) рассекают ткани послойно до кости*. В области угла нижней челюсти вместе с наружной пластинкой компактного вещества отделяют задние пучки сухожилия жевательной мышцы. Задний край наружной поверхности ветви челюсти примерно до середины ее ширины, а сверху — до уровня основания мыщелкового отростка освобождают от надкостницы. Далее по его заднему краю рассекают суставную капсулу и надкостницу. Последнюю вместе со связками отделяют от кости и смещают кпереди. Латеральную крыловидную мышцу отделяют с помощью тонкого трепана и бормашины от шейки мыщелкового отростка с наружной пластинкой компактного вещества и берут на лигатуру. При помощи пилы Джигли производят остеотомию через вырезку нижней челюсти, ближе к мыщелковому отростку, по направлению к заднему краю ветви челюсти. Можно также произвести поперечную остеотомию угловым бором у основания головки нижней челюсти. Удалять головку нижней челюсти следует осторожно, чтобы не повредить суставной мениск. Прикус устанавливают в правильное положение и фиксируют, чтобы обеспечить ему неподвижность. Затем приступают к подгонке трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви челю- • Резекция и восстановление нижней челюсти (за счет реп-лантата, аутотрансплаитата, ортотопического лиофилизированного аллотрансплантата) возможны и через внутри-ротовой доступ (Н L. Obwegesser, 1993, 1996; G I. Leilo, 1996; П Г Сысолятин, И А Панин, 1997), но на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры раны сти реципиента, а также с внутренней стороны шейки нижней челюсти трансплантата и на месте прикрепления к нему латеральной кры-ловидной мышцы удаляют компактную кость. Далее накладывают трансплантат на раневую поверхность челюсти реципиента. При этом головку нижней челюсти трансплантата помещают в нижнечелюстную ямку височной кости (суставную впадину) к суставному диску, а если он ранее был удален, то в суставную впадину височной кости; второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента внакладку и укрепляют двумя проволочными швами. Суставную капсулу, охватывающую головку нижней челюсти со всех сторон, прикрепляют к шейке отростка кисетным швом. Костную пластинку с латеральной крыловидной мышцей фиксируют капроновым швом к раневой площадке шейки нижней челюсти трансплантата, а ее участок с жевательной мышцей укладывают на прежнее место и укрепляют капроновым или хромированным кетгутовым швом. Операционную рану послойно ушивают кетгутом, на кожу накладывают швы конским волосом. На 1-2 суток в ране оставляют выпускник. Большое значение при артропластике автор придает восстановлению жевательной мускулатуры и суставной капсулы. Осложнений во время и после операций обычно не наблюдается. Исходы лечения больных по этой методике (спустя 10 лет) оказались хорошими: трансплантат замещался новообразованной костной тканью, повторявшей нормальные размеры и форму головки нижней челюсти. //. Вторичная (отсроченная) костная пластика нижней челюсти лиофилизированным аллотрансплантатом При частичных дефектах нижней челюсти костную пластику производят после экономной резекции склерозированных концов кости. С наружной стороны на концах обоих фрагментов создают раневые площадки (протяженностью в 1.5-2 см) до появления кровоточащих точек. Костные трансплантаты моделируют в виде буквы Т и вводят в качестве распорки между костными фрагментами и одновременно накладывают на созданные раневые площадки. Этим достигается контакт между трансплантатом и костью реципиента, благодаря чему он быстрее приживляется. При дефекте, возникшем вследствие остеомиелита, наблюдается рубцовое изменение мягких тканей. В этих случаях при подготовке площадки для височно-нижнечелюстного сустава удаляют дегенеративно перерожденный суставной диск, а для проведения (укладки) ветви нижней челюсти (вместе с головкой) формиру- 316 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия ют туннель в рубцово измененных мягких тканях Наличие рубцово измененных тканей, окружающих трансплантат и область нижнечелюстной ямки, безусловно усложняет технику операции и отражается на послеоперационной функции сустава. Для восполнения дефекта ветви и мыщелко-вого отростка Н. А Плотников рекомендует применять во всех случаях лиофилизированный ал-лотрансплантат, заготовленный из нижней челюсти вместе с головкой. Головку нижней челюсти он вводит во вновь образованную суставную полость, а другой конец трансплантата соединяет с концом фрагмента челюсти реципиента по типу «русского замка» и укрепляет швом. Как правило, операцию производят без образования сообщения раны с полостью рта В ране на 24 ч оставляет выпускник. Послеоперационный уход. ежедневный туалет полости рта слабым раствором антисептиков (ирригация, протирание), полноценное питание, изоляция наружной линии швов от загрязнения, контроль за состоянием ортопедического фиксирующего приспособления и др Первую перевязку делают на следующий день после операции При возникновении гематомы распускают 1 2 шва, удаляют скопившуюся кровь, в рану вводят антибиотики и дренируют ее еще 2-3 дня. После этого дренаж извлекают Швы снимают на 7-8-й день В течение 7-10 дней после операции проводят профилактическую антибиотикотерапию, назна чают поливитамины Пища должна быть протер той или молотой, энергетически ценной, вита минизированной и подаваться через поильник В случае наложения проволочных назубных шин нужно следить за степенью их фиксации (подкручивать лигатуры, менять резиновые коль ца) При фиксации фрагментов нижней челюсти внеротовыми аппаратами кожу вокруг накостных зажимов и сами зажимы необходимо ежедневно обрабатывать спиртом и менять салфетки Через 1-15 месяца после операции межчелюстное крепление снимают, переходят к постепенно усиливающейся механотерапии нижней челюсти и назначают все более и более жесткую пищу Накостные зажимы можно снимать через 1 5-2 месяца, а протезировать — через 6-10 месяцев После отсроченной пластики лиофилизиро-ванными аллотрансплантатами возможны следующие осложнения 1) рассасывание трансплантата без последующего замещения новой костью, 2) нагноение раны с удалением трансплан тата, 3) образование ложного сустава, 4) поверхнос-шое нагноение раны с наружной стороны в области кожных швов Поэтому самыми важными условиями, предупреждающими возникновение осложнений при костно-пластических операциях, не обусловленных явлениями тканевой несовместимости, являются строго дифференцированный подбор трансплантата по форме, качеству, способу консервации; максимальное соблюдение асептики при оперативном вмешательстве, бережное обращение с окружающими тканями, тщательное сопоставление концов трансплантата с тканями реципиента, надежная фиксация и создание абсолютного покоя до наступления консолидации. Морфологические изменения в лиофилизи-рованных алло- и аутотрансплантатах аналогичны. Разница заключается в скорости и полноценности замещения трансплантата вновь образован ной костью Значительно быстрее и полноценнее перестройка происходит в аутогенной костной ткани, где уже к 16-й неделе после трансплантации в основном завершается процесс замеще ния В лиофилизированнои кости ассимиляция происходит медленнее и менее полноценна, к 24 и неделе в ней происходят такие процессы, которые наблюдаются в аутокости на 16-й неделе При замещении дефекта ортотопическим ли-офилизированным аллотрансплантатом установлено, что к 12-й неделе трансплантат частично замещается новообразованной пластинчатой костью, появляющейся по ходу расширенных сосудистых каналов и на старых безостеоцитных костных перекладинах, через 26-35 недель после операции трансплантат почти полностью замещается регенератором, а спустя 44-52 недели структура последнего аналогична структуре челюсти реципиента (А А. Никитин, Ю Б. Золотарева, 1979). В лиофилизированном трансплантате антиген ная акгивность костного мозга, денатурирующе гося во время лиофилизации, сравнительно низ кая (Н А. Плотников, И. В. Троянский, 1979), в то время как неконсервированные и консерви рованные при температуре 25"С аллотрансплан таты проявляют активную антигенную способ ность, а потому подвергаются интенсивной ос теопласгическои резорбции (Л. М. Окунева, 1972), которая может опережать процесс репа рации Наряду с этим установлено, что сроки хранения лиофилизированного аллотрансплан тата не оказывают влияния на процессы пере стройки На основании всего сказанного можно еде дать вывод, что аллотрансплантация лиофили зированной нижней челюстью является перспективным методом Глава 20 Дефекты нижней челюсти Аллопластика послеоперационных дефектов в челюстях с применением плацентарной ткани осуществлена Г Г Мингазовым (1987) после удаления кист челюстей (74 больных), секвестрэк-томии (20 чел ), перфораций дна гайморовых пазух (12 чел ), удаления доброкачественных опухолей и при дефектах другого генеза (21 чел ) Послеоперационные полости он заполнял либо одной лишь плацентарной тканью, либо ее смесью с аллогенньши костными опилками в соотношении 1 3 На основании клинических, экспериментальных исследований автор выявил высокую экономичность, доступность, лечебную целесообразность использования этого ос-теоиндуктивного, бактериостатического, гемо-статического и бактерицидного пластического материала (ас №1060682, №1113124) В качестве пластического материала для заполнения костных полостей можно использовать ткань эмбриона человека (эмбриобласт), получаемую во время аборта на 8 12 неделе беременности (И И Локтев и соавт , 1989), смесь из порошка зубной ткани с кровью больного в со отношении 2 1 (Г П Бернадская, Ю И Бернад ский, 1993, ас №1792658) Экспериментально клиническое изучение эмбриопластики при костных дефектах детально описано Б Л Павловым и соавт (1989) Измельченную плодовую кость в смеси с ме-тилурацилом и глицерином рекомендуют применять для заполнения костных полостей после цистэктомяй, секвестрэктомий у взрослых и детей (П Н Фиалко, Б Г Пятницкий, 1989, ас №1107856) Установлено, что трансплантаты оказывают стимулирующее влияние на иммунную систему, особенно саженцы из хладокости (сохраняющей антигенные свойства) и формалинизиро-ванной кости (Ю И Чергештов и соавт , 1995) Особенности а-тлоостеопластикн нижней челюсти у детей 1 Целесообразно применять трансплантаты из всей нижнечелюстной кости трупа, так как при этом аллокость попадает в при вычную для нее среду, сложившуюся в фило- и онтогенезе 2 Для замещения изолированных дефектов тела или ветви нижней челюсти, особенно у детей до 10 летнего возраста, трансплантаты необходимо моделировать (из-за несоответствия размеров нижней челюсти ребенка и взрослого донора) Однако моделирование трансплантата приводит к нарушению его структуры- обнажается губчатая кость, что увеличивает иммунную активность трансплантата в ранние сроки, аллокость становится многослойной, 317 механически непрочной Поэтому моделированные трансплантаты из нижней челюсти рано резорбируются, особенно в области мыщелковых отростков, в результате чего формируется неполноценный регенерат В силу этих особенностей расширяются показания к применению трансплантатов не из нижней челюсти с учетом биологических и физико-химических свойств пересаживаемой кости Таким материалом являются кортикальные аллотранспланта-ты, полученные из большеберцовой кости донора Они способны обеспечить прочную механическую фиксацию, иммуно-логически наименее активны, однотипны по структуре и приспособлены к высокой функциональной нагрузке В связи с этим, независимо от возраста ребенка, для замещения изолированных дефектов ветви нижней челюсти (при сохранении угла хотя бы частично) или дефектов тела челюсти (при наличии угла и подбородочного отдела) желательно использовать кор тикальные аллотрансплантаты 3 Обязательным условием операции у детей является создание положения гипер-коррекции нижней челюсти с оперируемой стороны, степень которой тем больше, чем меньше возраст больного 4 Первичной костной пластике всегда предшествует оперативное вмешательство, исходом которого является образование того или иного дефекта нижней челюсти Рану ушивают со стороны полости рта и под-нижнечелюстной области двумя рядами швов, а затем разобщают полость рта и ложе трансплантата 5 Перед II этапом операции (костной пластикой) полностью сменяют хирургический инструментарий, а хирурги меняют перчатки Прежде чем приступить ко II этапу операции, фрагментам нижней челюсти обеспечивают правильное анатомическое взаимоотношение с помощью имеющихся внутри- или внеротовых аппаратов Это позволяет окончательно определить размеры дефекта 6 Укладку трансплантата, смоделированного по форме и размеру дефекта, в костное ложе и его фиксацию осуществляют еле дующим образом" на сохранившихся фраг ментах нижней челюсти иссекают костную пластинку на участке не менее чем 1 0х1 Осм для создания воспринимающего костного ложа Аналогичные площадки создают и на концах трансплантата в период его подготовки Аутокость помещают в вое принимающее ложе, в большинстве слу Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия чаев «внакладку», и фиксируют в положении гиперкоррекции костным швом проволокой из нержавеющей стали или полиамидной нитью. Рану орошают раствором антибиотиков и послойно ушивают не менее чем 2-3 рядами швов. В полости раны оставляют на сутки резиновый дренаж. 7. При применении внутрчротовых аппаратов окончательную фиксацию нижней челюсти осуществляют через 12-24 ч после операции (во избежание появления рвоты в посленаркозном периоде). 8. Отсроченную костную пластику (по поводу дефектов, образовавшихся ранее) проводят так же, как и первичную пластику, однако из-за рубцевания мягких тканей и склерозирования концов сохранившихся фрагментов нижней челюсти, а также смещения их при отсутствии ор-тодонтического лечения она имеет некоторые особенности: тщательно создают мягкотканное и костное ложе — иссекают мягкотканные рубцы, а после обнажения сохранившихся фрагментов нижней челюсти тщательно отпрепаро-вывают их и освежают склерозирован-ные концы кости. 9. Так как при наличии старого дефекта функция остеогенеза ослаблена, то для его замещения следует использовать биологически активные трансплантаты, консервированные глубоким замораживанием. 10. Для сокращения продолжительности операции у ребенка один из ассистентов на отдельном столе подготавливает трансплантат. 11. Наружную повязку меняют ежедневно. Швы снимают на 7-8-й день. 12. В послеоперационном периоде после приема пищи, который больные осуществляют самостоятельно, рекомендуется гигиенический уход за полостью рта. Показаниями к удалению межчелюстного скрепления и фиксирующих аппаратов служит полное заживление раны мягких тканей, отсутствие подвижности фрагментов нижней челюсти, а также наличие рентгенологических признаков плотного спаяния трансплантата с костным ложем. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от возраста ребенка, вида дефекта, способа пластики, вида пластического материала, площади соприкосновения трансплантата с костным ложем межчелюстное скрепление можно снимать спустя 3-6 недель после операции. Фиксирующие аппараты (назубные) снимают через 2-3 дня после удаления межчелюстных лигатур. После снятия фиксирующих аппаратов и нормализации состояния слизистой оболочки полости рта применяют шину Ванкевич или ее модификации. 13. После выписки из клиники все дети должны находиться под диспансерным наблюдением хирурга и ортодонта для контроля за общим состоянием и профилактики деформаций челюстей. Для этого клини-ко-рентгенологический контроль за состоянием ребенка осуществляют каждые 3 месяца, а спустя 1 год после операции -каждые 6-12 месяцев, до окончания роста костей лица. 14. Больные должны носить шину М. М. Ванкевич или ее модификации в течение одного месяца (при наличии осложнений — до одного года), а затем специально изготовленные для верхней челюсти расширяющие пластинки с вестибулярной П-образной дугой и пелотом, упирающимся в здоровую часть нижней челюсти для коррекции формы и величины верхней челюсти и удержания нижней челюсти в правильном положении. Протезируют дефекты зубных рядов и создают физиологическую нагрузку через 6-12 месяцев после операции (при наличии клинико-рентгенологической картины перестройки костного аллотрансплантата). Костно-пластические операции можно проводить у детей любого возраста. Для положительного исхода пластики большое значение имеют правильная предоперационная подготовка больного, соблюдение техники оперативного вмешательства, рациональные методы фиксации фрагментов нижней челюсти в послеоперационном периоде, комплексное диспансерное наблюдение до момента образования регенерата на месте дефекта и изготовление окончательного протеза. Экспериментальными исследованиями установлено, что активное состояние всех морфологических структур воспринимающего ложа определяет биологическую подготовленность его тканей к активному участию в репаративном остеогене-зе. При этом наиболее благоприятные условия для последующей регенерации кости в области воспринимающего ложа отмечаются в период от 2 до 3 недель после нанесения повреждения и формирования ложа, когда область костного изъяна заполняется интенсивно вас-куляризованными грануляциями, а на поверхности спилов кости возникают остеобласти-ческие пролифераты и остеоидно-костные структуры (А. А. Лимберг, 1975). |