Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XXI АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ Этиология Размеры и форма челюстей могут в значительной мере варьировать в соответствии с индивидуальными размерами и формой всего лица. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделам лица данного индивидуума. Вторым критерием наличия деформации челюсти является нарушение жевательной функции и речи. Чрезмерное развитие нижней челюсти принято называть прогенией или макрогенией, а недоразвитие ее — микрогенией или ретрогнатией, Чрезмерное развитие верхней челюсти называется макрогнатией или прогнатией, а недоразвитие - микрогнатией или опистогнатией. Этиология зубо-челюстно-лицевых деформаций очень разнообразна. Так, органо- и морфогенез челюстей у плода может нарушиться под влиянием наследственного воздействия на эмбрион, перенесенных родителями заболеваний (в том числе эндокринных и обменных нарушений в организме матери, инфекционных болезней), радиоактивного облучения, а также вследствие физиологических и анатомических нарушений половых органов матери и неправильного положения плода. В раннем детском возрасте развитие челюстей может нарушиться под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ) и экзогенных воздействий (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки — сосание пальца, пустышек, нижней губы или подкладывание кулачка под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти вперед в период прорезывания зубов мудрости, во время игры на детской скрипке и т. д., дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.). В детском и юношеском возрасте, а также у взрослых деформации челюстей могут возникать под влиянием случайной травмы, грубых Рубцовых стяжений, оперативного вмешательства и патологических процессов (остеомиелиты, анкилозы, нома и т. д,). Последние могут привести к избыточной регенерации кости или, наоборот, к резорбции и ее атрофии. Дистрофический процесс может привести к половинной, либо двусторонней, либо ограниченной атрофии мягких тканей и скелета лица (например так называемая гемиатрофия). При наличии условий, способствующих гипертрофии костей лица, наблюдается акромега-лическое их разрастание, особенно - нижней челюсти. Довольно частыми причинами приобретенного одностороннего недоразвития нижней челюсти являются остеомиелит, гнойное воспаление височно-нижнечелюстного сустава и механическое повреждение мыщелкового отростка в первом десятилетии жизни больного. Патогенез В основе патогенетических механизмов развития деформаций челюстей лежат угнетение или частичное выключение зон роста челюсти, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. В час- 334 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия тности, главным фактором развития односторонних микрогении является нарушение рос та нижней челюсти в длину вследствие врожденного или остеомиелитического поражения или выключения ростковых зон, особенно рас положенных в области головки нижней челю сти Значительную роль в патогенезе деформации челюсти играют эндокринные расстройства в ра стущем организме Патогенез сочетаниях деформации костей лица тесно связан с нарушением функции син хондрозов основания черепа Микро- и макро гнатия обусловливаются либо угнетением, либо раздражением ростковых зон, локализующих ся в головках нижнечелюстной кости В развитии прогении важную роль играют дав ление неправильно расположенного языка и уменьшение объема ротовой полости (Н А Ра бухина и соавт, 1996) Клиника В числе жалоб на первом месте обычно стоит неудовлетворенность больного (а часто - и окружающих его людей) внешним видом лица Особенно настойчиво высказывают эту жалобу де вушки и юноши они просят устранить «обезоб раженность» своего лица Вторая жалоба — нарушение той или иной функции зубо-челюстно-лицевого аппарата (же вание, речь, способность петь, играть на духо вом музыкальном инструменте, широко улыбать ся, весело и задорно смеяться в кругу друзей, в семье, на работе) Нарушение прикуса затрудняет процесс раз жевывания пищи, вынуждает глотать ее тороп ливо, не обработав слюной Некоторые твердые виды пищевых продуктов вообще недоступны Питание в столовой, ресторане или кафе бывает просто невозможным, так как вид больных вы зывает брезгливость у окружающих Среди жалоб может быть и указание на появ ляющийся дискомфорт (в области желудка) после еды, что объясняется принятием грубой, непережеванной пищи Отчужденность в семье и на работе принуж дает больных к самоизоляции в отношении трудового коллектива, семьи, порождает психическую неуравновешенность Некоторые (особенно страдающие микроге нией) больные жалуются на очень громкий храп (во время сна на спине) «Как будто бы завожу всю ночь мотоцикл или грузовик» — так выра зился один из наших пациентов Это исключает возможность совместного сна с женой (мужем) и служит иногда поводом к разводу, этим, в свою очередь, усугубляется психоэмоциональ ная неуравновешенность, а иногда - и попыт ки к самоубийству Словом, категория больных весьма тяжелая и нуждается в особо строгом соблюдении всех правил деонтологии в тща тельной седативнои предоперационной преме дикации, вдумчивом подборе метода обезбо ливания во время и после операции При аномалиях и деформациях челюстей час то наблюдаются резкие изменения зубо-челюст ной системы (поражение зубов кариесом, гипо плазия эмали, патологическая стираемость, ано-малийное положение зубов изменение тканей пародонта и нарушение функции жевательного аппарата) Частота поражения и клиническая картина их проявления различны В частности, заболевае мость кариесом у таких больных отмечается в 2 3 раза чаще, чем у больных без нарушения при куса Интенсивность поражения кариесом при де формации верхней челюсти после хейло- и уранопластики (во всех возрастных группах) зна чительно выше чем при прогнатии нижней че люсти и открытом прикусе Воспалительно дистрофические изменения в пародонте отмечаются у большинства больных При прогнатии нижней челюсти и открытом при кусе около зубов, находившихся вне контакта с антагонистами, выявляется ограниченный ката ральныи гингивит Структура костной ткани пародонта характе ризуется хаотичностью и смазанностью костно го рисунка с преимущественным поражением нижней челюсти Для деформации верхней челюсти характерны патологические десневые карманы, гипертрофи ческие гингивиты разлитого характера, чаще в области фронтальных зубов, расположенных по краям расщелины, и зубов, испытывающих наи большую нагрузку Нарушения жевательной функции (по дан ным мастикациограмм) проявляются размалы вающим и смешанным типами жевания Электровозбудимость пульпы зубов, нахо дящихся в условиях перегрузки и недогрузки а также в нефункционирующих зубах понижа ется Для полноты составления картины наруше нии локального статуса необходимо использо вать еще и такие методы исследования, как линейные и угловые измерения контура всего лица и его частей, изготовление фотографи ческих снимков (в профиль и в анфас) и гипсовых масок, электромиографическую оценку жевательной и мимической мускулатуры, рен тгенографическое исследование костей лица и мозгового черепа (телерентгенография по Schwarz, ортопантография, томография) Все эти данные позволяют не только уточнить диаг ноэ, но и выбрать наиболее приемлемый вари ант операции Глава 21 Аномалии и деформации челюстей НЕДОРАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (МИКРОГЕНИЯ, РЕТРОГНАТИЯ) Врожденное полное отсутствие нижней челюсти либо отдельных ее фрагментов, а также «двойная» челюсть встречаются в практике исключительно редко Обычно хирург сталкивается или с недоразвитием, или чрезмерным развитием нижней челюсти, тес микрогенией или прогенией Распространенность и степень выраженности этих деформаций у разных больных весьма варьирует Она может быть тотальной, субтотальной, частичной, симметричной (двусторонней) и несимметричной Поэтому при анализе деформации нижней челюсти в нашей клинике предложено (В А. Маланчук, 1989-1994) выделять ее составные микрорамию (укороченность ветви челюсти), микрободию (укороченность тела челюсти), а также макрорамию и макрободию Это позволяет точно определять сущность деформаций и целенаправленно конкретизировать план лечения. Диагностические признаки и лечение этих деформаций подробно изучены и описаны В Ф Рудько, А. Т. Титовой и др В Ф Рудько указывает, что при диагностике недоразвития нижней челюсти нужно руководствоваться тремя основными критериями внешние проявления деформации, состояние прикуса и рентгенологические проявления, Врожденная односторонняя микрогения обычно сочетается с недоразвитием всей половины лица, макростомой и т д , а при приобретенной в раннем детском возрасте микрогении первично возникшее укорочение челюсти сочетается с вторичными деформациями соседних здоровых отделов лица Клиника и диагностика Основные клинико диагностические признаки разных видов недоразвития нижней челюсти (по данным В Ф Рудько) представлены в табл 15. При сочетанных деформациях челюстей по типу микрогении могут наблюдаться патологические изменения со стороны ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки, хронических ринитов, снижения обоняния Наиболее значительные изменения со стороны наружного уха наблюдаются при врожденных микрогениях У таких бальных иногда полностью отсутствуют ушная раковина и наружный слуховой проход, нарушена проходимость слуховой (евстахиевой) трубы, отмечается адгезивный или хронический гнойный отит, значительно нарушаются слух, отдельные показатели функции внешнего дыхания (снижение ЖЕЛ и увеличение МОД*) * ЖЕЛ - жизненная емкость легких, МОД - минутный объем дыхания 335 Лечение Лечить недоразвитие нижней челюсти хирургическим способом можно только после того, когда врач убедился, что ортодонтическое лечение не может дать желаемого результата Поэтому еще до госпитализации больного необходимо проконсультировать его у высококвалифицированного ортодонта. При этом следует, во-первых, установить степень функциональных и косметических нарушений, чтобы сопоставить ее со степенью всегда неизбежного хирургического риска и ожидаемого эффекта от намечаемого хирургического вмешательства Это обстоятельство нужно учитывать при всех реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области Во-вторых, необходимо решить вопрос об оптимальном сроке планируемого вмешательства В этом отношении мнения ученых довольно четкие. Например, А А Лимберг при недоразвитии нижней челюсти рекомендует ранние вмешательства, мы разделяем точку зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие возрастные ограничения при определении показаний к операции, особенно при деформациях, сопровождающихся функциональными нарушениями В Ф Рудько справедливо считает, что раннее исправление формы челюсти позволяет решить следующие задачи: 1) создание условий для более правильного дальнейшего ее роста, 2) предупреждение развития вторичной деформации верхней челюсти и всего лице вого отдела черепа; 3) устранение уже имеющегося косметического изъяна лица Если недоразвитие ниж ней челюсти сочетается с анкилозирова-нием височно-нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо устранить микрогению и анкилоз одномоментно Существуют различные методы хирургического лечения недоразвития нижней челюсти (рис 276-286) При этом в одних случаях хирургические вмешательства производят в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет помещения кусочка реберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода (W Bablock, 1937, R Тгапег, 1954), если ретрогнатия сочетается с деформирующим артрозом, V Heiss (1957) помещал сзади суставной головки суставной диск, не повреждая при этом дисковую связку К сожалению, такая ретрокондиллярная распорка (хрящ, диск) способна нарушать функцию сустава и вызывать в конечном итоге воспаление всего сустава и его анкилозирование Это не дает нам основания рекомендовать подобное вмешательство. Более перспективным может быть 336 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия удлинение всего альвеолярного отростка по O.Hofer (1942) или Н. Kole (1959). Часто применяются операции, способные удлинить тело нижней челюсти (рис. 278): по методу G. Eiselsperg (1913), М. Grayr (1913), Р. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) или другие вмеша тельства, одновременно решающие две задачи: удлинить тело нижней челюсти и устранить открытый (либо обратный) прикус. К сожалению, все они связаны с неизбежным рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с инфицированном рассеченной кост-
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||