Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой

• Название: Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
• Анкор: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Дата: 17.03.2017
• Размер: 37.23 Mb.
• Имя файла: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Тип: Документы; #3900
• страница: 46 из 60

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

345

Таблица 17 Симптомы чрезмерного развития нижней челюсти (по В. Ф. Рудько, 1967)

Внешние проявления Нарушение прикуса Рентгенологические проявления

Двустороннее (симметричное) чрезмерное развитие всей нижней челюсти Избыточное выступание вперед подбо- Перемещение вперед нижнего зубного Равномерное увеличение боковых родка и нижней губы Увеличение ряда фронтальные зубы нижней отделов тела и ветвей челюсти увели углов челюсти и перемещение их впе- челюсти впереди верхних, отсутствие чение углов ред по сравнению с нормальным поло- контакта между ними жением Отношение длины ветвей и тела - около 1 2 Двустороннее чрезмерное развитие тела нижней челюсти Избыточное выступание подбородка и Перемещение вперед нижнего зубного Увеличение длины боковых отделов нижней губы Правильная форма углов ряда, преимущественно во фронталь тела челюсти при нормальной форме и и ветвей челюсти Отношение длины ном отделе При неравномерном разви размерах ветвей и углов ветвей и боковых отделов тела — мень- тии тела челюсти — открытый прикус ше 12 Двустороннее чрезмерное развитие ветвей нижней челюсти Избыточное выступание подбородка и Перемещение вперед всего нижнего Увеличение длины ветвей челюсти при нижней губы Увеличение углов челюс- зубного ряда нормальной форме и размерах ее тела ти их закругленность и перемещение Увеличение углов челюсти и сглажен вперед Отношение длины ветвей и ность их контура боковых отделов тела челюсти более 12 Однлтороннее чрезмерное развитие нижней челюсти, ее тела или ветви Те же нарушения что и при соответствующей двусторонней деформации, но на одной стороне при нормальных про порциях второй половины челюсти Смещение середины подбородка и зубного ряда в противоположную сторону Чрезмерное развитие отдельных участков челюсти с одной или двух сторон а) мыщелкового отростка — то же, что и при чрезмерном развитии ветви че Избыточные размеры и неправильные лкх.ти очертания одного участка челюсти при 6) угла челнити — избыточный рельеф угла и прикрепленной к нему жева- нормальной форме других ее оделов тельной мышцы при нормальной форме и размерах остальных участков челюсти и нормальном прикусе в) края тела челюсти — выпуклый рельеф края тела челюсти, более низкое его положение чем на другой стороне прикус нормальный i) подбородка - чрезмерное выступание подбородка при нормальном прикусе и ОИ.У1С.ТВИИ нарушении формы других отделов челюсти

расположены отдельные зубы или труппы зу­бов, в ряде случаев отмечается сужение верхней челюсти, открытый или глубокий прикус 1, 2 или 3 степени Потеря эффективности жевания составляет от 68% (при отсутствии сочетания про гении с открытым прикусом) до 76% (при со четании ее с открытым прикусом)

III степень сагиттальная щель во фронталь ном участке более 1 см, сагиттальное наруше ние соотношения между первыми молярами ан тагонистами достигает 1 1-1 8 см, нижнечелюс тные углы развернуты до 145", зубы расположены аномально, отмечается открытый либо глубокий (обратный) прикус, потеря жевательной эффек тивности составляет при сочетании с открытым прикусом 72 S%, а при сочетании с глубоким прикусом — 87 5%

В отличие от других классификаций проге нии, в классификации В А Богацкого отражены сагиттальные, трансверзальные и вертикальные несоответствия зубных дуг, что очень важно учи­тывать при планировании операции

При сочетанных деформациях челюстей по типу прогении отмечаются искривление носо вой перегородки, хронические риниты, ухуд шение проходимости полости носа для воздуш ного потока

Изменения со стороны наружного уха зак­лючаются, в основном, в деформации наруж­ного слухового прохода (вызванной чрезмер­ным развитием головки нижней челюсти), на­рушении проходимости слуховой трубы (вследствие частых ринитов и заболеваний но­совой части глотки), отмечаются также адгезив-ные и хронические гнойные отиты, наруше­ния эвукопроведения (в пределах 10 15 дб) (С И Коликов, 1969)

Спирографическими исследованиями И М Миговича (1998) доказано, что у боль­шинства больных прогенией с открытым при­кусом нарушена легочная вентиляция, что обя­зывает хирурга осуществлять до операции тща­тельное обследование и санацию дыхательных путей пациентов

12 Зак 987

346

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Специальное местное обследование нужно начинать с изготовления гипсовой маски лица, фотографирования больного в трех проекциях, снятия слепков (альгеластом или стомальгином) и изготовления по ним двух-трех пар моделей челюстей и зубных рядов.

Модели необходимы для того, чтобы по ним уточнить размеры и форму зубных рядов, их вза­имоотношение, характер вторичных деформаций верхней челюсти. На моделях разрабатывается план предстоящей операции, способ наиболее жесткой фиксации фрагментов челюсти после остеотомии. Одну из пар моделей фиксируют в проволочном артикуляторе, чтобы в нем произ­водить «маневрирование» распиленными фраг­ментами челюсти, имитируя их расположение после остеотомии. Для этого выпиливают в мо дели участок, соответствующий предстоящей остеоэктомии

Телерентгенография позволяет получить наи­более полное представление о сущности анома­лии и локализации наиболее деформированных участков костей лица, а также установить, за счет какого именно участка кости (нижней, вер хней челюсти) обусловливается деформация и какой ее фрагмент нужно удалить или перемес­тить, чтобы получить нормальный профиль и правильную окклюзию Кроме того, зтот метод рентгенографии документирует профильное со­отношение мягких тканей и костей лица, что важно и при последующей оценке результата операции

Лечение

Лечение прогнатии нижней челюсти хирур гическим путем является сложной задачей, так как достаточно четкие стандартные критерии, на которые можно было бы опираться при выборе способа лечения, отсутствуют. Поэтому только вдумчивая предоперационная подготовка боль­ного обеспечивает достаточный эффект опера­ции

По поводу возрастных показаний к проведе­нию хирургического вмешательства при проге-нии мнения хирургов несколько расходятся Одни считают возможным осуществлять его в любом возрасте, по мнению других, операции возмож­ны лишь начиная с 13-летнего возраста.

Мы полагаем, что если при значительном не­доразвитии нижней челюсти хирургическое вме­шательство нужло производить как можно рань­ше, то при умеренно выраженной прогении (I степень) операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т е. до завершения роста костей лица. Чем меньше выражена степень прогенической дефор мации, тем позже можно осуществлять опера цию При прогении же II-III степени операцию следует производить до указанного возраста.

Умеренно выраженная прогения (I степень) обычно не влечет за собой существенной дефор­мации верхней челюсти. Поэтому в таких случа­ях нет необходимости спешить с ранней опера­цией.

Планирование операции

При чрезмерном развитии нижнем челюсти возможны различные способы операции либо на альвеолярном отростке нижней челюсти (S.P Hullihen, 1948; Е. Е. Бабицкая, 1928;

Н. К61е, 1961), либо на теле нижней челюсти (V. R Blair, 1898; W. Harsha, 1912, Н. Pecheer, 1919; А. Э Рауэр, 1927; А. А. Лимберг, 1928, А. Я. Катц, 1935; К. Thoma, 1943, К. Digman, 1944; G New, V Ench, 1948, J Thoman, 1958, A. Immenkamp, 1959; 0. Neuer, 1962, M В. Му-хин, 1963, В А.Богацкий, 1965, К Trauner, 1967, В И Арцыбушев, 1968, J. Deffez, 1971, Г И Семенченко, П. А. Лоленко, 1975; R. Ewers, 1979 и др) либо в области углов нижней челюс­ти (M. Огуег, 1913; F Ernst, 1934, Ch Pankow, 1958)

Некоторые авторы предлагают производить операцию в области ветвей нижней челюсти (W Lane, 1908, W Babcock, 1910; Е. Brunn, 1920;

A Lmdermann, 1922, F. Kosteeka, 1924, А А Лим берг, 1924, 1928, W. Wassmund, 1935, S Moose, 1945; V. KazanJian, 1951, S. Skaloud, 1954; Van Zile, 1955, V Heiss, 1957, С. М Давыдов, 1960;

С Dalpont, 1961, Г Г Митрофанов и В В. Рудь-ко, 1962, О. Nauer, 1962, Н. К61е, 1963, В. Ф. Рудько, 1966, В А. Сукачев, 1966, В. С. Ва сильев, 1967, К. Muska, 1971, В А. Сукачев, Н П Грицай, 1975, 1977, В. А Сукачев, В Н Гунько, 1977; С. Н. Федотов 1992) или на мыщелковых отростках — в виде резекции их (Р. Berger, 1898, L. Duformentel, 1921-1938) или остеотомии шейки мыщелкового отростка (W Babcock, 1910; A. Stith, G, Johonson, 1940;

A. Smith, R. Robmson, 1955).

Некоторые из перечисленных видов операций обладают существенными недостатками (большая травматичность, повреждение крупных сосудов и ветвей лицевого нерва, рецидив прогении, развитие открытого прикуса), а потому представ­ляют только исторический интерес и упомяну­ты нами, чтобы малоопытный хирург не при­менял их, избежав повторения ошибок своих предшественников, в частности не прибегал к резекции мыщелковых отростков

При выборе метода лечения большую помощь хирургу может оказать телерентгенограмма. Пос­ле полной ее расшифровки и оценки получен­ных данных определяют, какая из челюстей вы зывает аномалию прикуса

Затем на отмытую рентгеновскую пленку на­носят все линии, находящиеся в гнатической части лицевого отдела черепа, разрезают пленку

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

347

соответственно проведенным линиям, при этом участок нижней челюсти, подлежащий сдвигу кзади, становится подвижным во всех направ­лениях.

Соответственно уровню предполагаемого вме­шательства вырезают участок пленки, на кото­рый необходимо сдвинуть проксимальный уча­сток челюсти кзади для установления зубов в правильное соотношение.

Благодаря такому планированию операции на пленке с использованием точных измерений на телерентгенограмме удается заранее определить предполагаемый профиль лица, а также (после операции) соотношения между челюстями и ос­нованием черепа.

Однако «операция» на пленке не дает возмож­ности установить, какие будут соотношения

между зубными рядами, в какой мере удастся восстановить прикус и будет ли достигнута пра­вильная окклюзия Все эти вопросы можно раз­решить с помощью гипсовых моделей.

Распилив модель нижней челюсти таким об­разом, как это предполагается сделать у больно­го, и сдвинув передний участок модели кзади (по прикусу), хирург сможет представить, ка­кой будет эффект операции в смысле нормали­зации окклюзионных соотношений (В. А Богац-кий, 1966)

В некоторых современных клиниках для под­бора оптимального варианта операции исполь­зуется компьютерная техника. Если врач не име­ет такой возможности, то при выборе метода операции можно ориентировочно руководство­ваться показаниями, представленными в табл. 18.

Таблица 18 Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Ю. И. Вернад­скому, 1985.1998)

Методы лечения

Характер деформации нижней челюсти

Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с сильно развернутыми углами, широкими ветвями при необходимости перемещения челюсти назад более чем на 10 мм, сочетающееся с открытым прикусом на протяже­нии всего зубного ряда

Чрезмерное развитие нижней челюсти (II или III степе­ни по В А Богацкому), сочетающееся с открытым при­кусом, начиная l больших коренных зубов

Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе­ни), сочетающееся с открытым прикусом только в пре делах фронтальных зубов

Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе ни), сочетающееся с глубоким прикусом (суперокклюзи ей)

Чрезмерное развитие тела нижней челюсти при нормаль­ной форме и размерах ее ветвей, не сочетающееся с нарушением прикуса

Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с

умеренно развернутыми углами, узкими ветвями при

необходимости перемещения челюсти назад до 10 мм, а

также при особой нежелательности образования рубцов

на коже лица То же при отсутствии одного двух больших коренных

зубов или наличии значительного (около 11 12 мм)

промежутка между ними Умеренное развитие всей нижней челюсти (I степени по

В А. Богацкому)

Одностороннее чрезмерное развитие нижней челюсти и ее отделов, обусловливающее нарушение прикуса и обезображивающее внешность

Чрезмерное или неравномерное развитие участков ниж­ней челюсти (подбородка, углов, края тела челюсти), не отражающееся на ее положении и соотношении зубных рядов

Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветвей челюсти с внеротовым подходом по В Ф Рудько (рис 278). Верти­кальная скользящая остеотомия ветви по Caldwell и Letter-mann (рис 280) Второй вариант остеоэктомии по В А. Бо­гацкому (рис 281) Остеотомия no Obwegesser (рис 290), В А. Сукачеву, Blair (рис 279)

Тоже

Косая внутриротовая остеотомия по В Ф Рудько Внерото-вая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько, Obwegesser (рис 283, 290)

Клиновидная остеоэктомия боковых отделов тела нижней челюсти через внутриротовой доступ по Blair (рис 279)

Третий вариант остеоэктомии по В А Богацкому (рис 281) Внеротовая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудь­ко, Obwegesser (рис 283, 290)

Линейная вертикальная остеоэктомия боковых отделов тела челюсти через внутриротовой доступ Первый вариант остеоэктомии по В. А Богацкому (рис. 281), остеотомия по Г И Семенченко, П А Лозенко (рис 282), В. Ф Рудько (рис 278)

Поперечная (горизонтальная) остеотомия ветвей челюсти с подходом со стороны полости рта, вертикальная остеото­мия ветвей челюсти по С Н Федотову (рис 285)

Вертикальная остеоэктомия тела челюсти с подходом со стороны полости рта

Первый вариант остеоэктомии по В А. Богацкому (рис 281), остеоэктомия по Г И Семенченко, П А. Лозенко (рис 282) Компактостеоэктомия на уровне 8 |8 зубов по А Я Катцу через внутриротовой доступ Операция по KosteekaQaic 284)

Те же операции, что и при двусторонней деформации, но на одной стороне (см выше)

Иссечение избыточных участков, сглаживание рельефа нижней челюсти, контурная пластика подбородка (рис 271, 272)


348

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветви челюсти по В. Ф. Рудько

Она является дальнейшим развитием мето­дов Robinson и Van Zile. Модификация В. Ф. Рудько дает возможность объективно распланировать опе­рацию, обеспечить максимально точную адап­тацию краев распила кости на всем протяжении и создать наиболее благоприятные условия для регенерации в результате сохранения связи кости с надкостницей и мягкими тканями на всей внутренней поверхности ветви челюсти.

Техника операции (рис. 287): делают разрез дли­ной 5-6 см под углом и дистальным участком тела челюсти, как при подходе к ее ветви. Мяг­кие ткани Отслаивают от кости на всем протяже­нии наружной поверхности ветви челюсти.

Используя в качестве линейки прямую ручку долота, намечают на наружной поверхности вет­ви челюсти острым инструментом линию пер­вого распила, которая должна проходить от пе­реднего края основания мыщелкового отростка (задняя точка вырезки нижней челюсти) до наи­более выпуклой точки угла челюсти (А),

Тем же инструментом намечают линию вто­рого распила, верхняя точка которой находится на краю вырезки нижней челюсти кпереди от начала первой линии на расстоянии, равном ве­личине (а) требуемого перемещения нижней че­люсти назад, определенной на моделях, а ниж­ний конец линии — в той же точке угла челюс­ти.

По двум намеченным линиям производят сквозные распилы кости бором, учитывая, что с линией должен совпадать не центр распила, а его край, чтобы дефект кости не увеличился за счет ширины (щели) распила. Затем удаляют об­разовавшийся клиновидный участок кости. На некотором расстоянии от краев распила бором наносят перфоративные отверстия для сшивания кости. Верхняя пара отверстий должна быть на одном уровне. Ниже, у угла челюсти, на боль­шом ее фрагменте достаточно одного отверстия (б), на малом фрагменте по его заднему краю делают зазубрину-выемку (в) для удержания ли­гатуры (Б).

Те же этапы операции выполняют на второй (противоположной) ветви,

Сдвинув средний (большой) фрагмент ниж­ней челюсти назад, скрепляют его с малым пу­тем затягивания лигатур, продетых через отвер­стия в кости.

Необходимо следить за тем, чтобы поверх­ности распилов кости плотно соприкасались на всем протяжении и чтобы между ними не ущем­лялись мягкие ткани.

В рану засыпают смесь антибиотиков, кетгу­том подшивают на место жевательную мышцу и ее апоневроз, сшивают подкожную клетчатку, а



Рис. 287. Схема вертикальной клиновидной остеоэктомии ветви нижней челюсти по В. Ф. Рудько (объяснение в тек­сте).

на кожу накладывают внутрикожный космети­ческий шов. При необходимости сошлифовыва-ют отдельные бугорки коронок зубов.

Накладывают межчелюстную фиксацию эла­стичными кольцами на заранее (накануне опе­рации) одетые шины на 4-5 недель.

Возможным осложнением при этой операции является кровотечение из сосудов, входящих в отверстие нижней челюсти. Поэтому после остео­эктомии нужно осуществлять гемостаз самым тщательным образом, чтобы предупредить об­разование послеоперационной гематомы, ее на­гноения или преобразования в рубцовую ткань, которая может обусловить контрактуру нижней челюсти.

Клиновидная остеоэктомия тела и альвеолярного отростка по Blair

Клиновидную остеоэктомию тела и альвео­лярного отростка по Blair производят в боковых отделах ншкней челюсти через внеротовой дос­туп (рис, 288); она показана при сочетании про-гении I1-III степени с открытым прикусом.

Чтобы избежать разрезов в поднижнечелюст-ных отделах, мы рекомендуем производить эту операцию через внутриротовой доступ.

Обычно ширина основания иссекаемого тре­угольника костной ткани равна ширине корон­ки часто отсутствующего малого или большого коренного зуба.



Рис. 288. Схема клиновидной остеоэктомии тела и альвео­лярного отростка челюсти по Blair.