Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой

• Название: Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
• Анкор: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Дата: 17.03.2017
• Размер: 37.23 Mb.
• Имя файла: Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc
• Тип: Документы; #3900
• страница: 48 из 60

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Некоторые авторы рекомендуют наряду с ос-теоэктомией производить подтягивание отвиса ющих щек Однако сделать это трудно из-за трав матичности указанных вмешательств и большой продолжительности такой «сдвоенной» операции Поэтому более целесообразно проводить опера­цию подтягивания щек в ранние сроки после остеоэктомии, т е в молодом возрасте, когда излишки кожи и подкожной клетчатки щек от­носительно невелики и быстро исчезают

Для предупреждения развития сопутствую­щей деформации верхней челюсти и рецидива прогении П А Лозенко (1989) рекомендует про­изводить остеотомию в возрасте 12-13 лет, т е сразу же после формирования постоянного при­куса, прибегнув к методике, предусматриваю­щей применение вышеописанного им (рис 291) «паза» и «зацепа», можно и у взрослых способ­ствовать профилактике рецидива деформации, что можно было наблюдать у 162 его пациен­тов

И М Мигович, Ю. В Вовк (1998) разработа­ли новый метод лечения прогении (патент Ук­раины, №95125520), примененный у 17 боль­ных, отдаленные результаты его применения они продолжают изучать

ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС

По данным литературы, открытый прикус (mordex apertus) встречается у 1 7% детей, при­чем чаще в старшем возрасте, чем в младшем Этот вид прикуса составляет 1-2% от общего чис­ла его нарушений

Этиология и патогенез

Открытый прикус обычно связывают с рахи­том, недоразвитием межчелюстной кости, вред­ными привычками, недостаточной биологичес­кой потенцией к прорезыванию, что выражает ся ретенцией зубов или слишком поздним их прорезыванием Большое значение имеет нару шение носового дыхания в раннем детском воз­расте (П Ф Мазанов, 1965)

Открытый прикус является не еамостоятель ной нозологической формой заболевания, а лишь симптомом одного из многих нарушений зубо-челюстной системы Так, он может возникнуть в результате недоразвития одного из альвеоляр­ных отростков (верхней или нижней челюсти) или обоих одновременно

Открытый прикус может быть симптомом чрезмерного развития и выступания вперед всей верхней или нижней челюсти или только ее фронтального отдела Во всех этих случаях отку­сывать пищу невозможно из за отсутствия кон­такта между фронтальными зубами Таким обра

355

зом, при открытом прикусе отсутствует контакт между передними и боковыми зубами как по вертикали, так и по горизонтали

Выделяют 4 формы открытого прикуса

I — возникший на почве деформаций фрон­тального отдела верхней челюсти,

II - вызванный деформацией дистального от­дела верхней челюсти,

III - обусловленный деформацией нижней челюсти,

IV - возникший вследствие деформации обе­их челюстей

Клиника

Клиника открытого прикуса характеризуется тем, что при смыкании зубов образуется более или менее выраженный вертикальный щелевид-ный зазор между фронтальными и боковыми зу­бами верхней и нижней челюсти

Клиническая картина в значительной мере определяется протяженностью щели в верти­кальном и горизонтальном направлениях. В за­висимости от вертикального размера различают 3 степени величины щели'

1) до 2 мм,

2) от 3 до 5 мм;

3) 5 мм и более.

По протяженности тоже выделяют 3 формы щели.

I Не артикулируют все фронтальные зубы или их часть,

II Не артикулируют фронтальные зубы и премоляры,

III Артикулируют только вторые моляры

В результате указанных изменений рот у боль ного открыт или полуоткрыт, губы не смыкают ся. Фронтальные зубы зачастую носят более или менее выраженные признаки гипоплазии Линия режущих краев фронтальных зубов вогнута При этом открытый прикус может быть обусловлен вогнутостью как одной (верхней или нижней) окклюзионной кривой, так и обеих

Отмечается чрезмерное развитие альвеоляр ных отростков в боковых отделах челюстей и не доразвитие в переднем отделе, особенно межче люстной кости

Степень разобщения зубов во фронтальном участке может доходить до 1 5 см и более Верх няя губа в некоторых случаях принимает вытя­нутое положение, нижняя губная складка сгла жена, так как больные усиленно стремятся скрыть свой недостаток, пытаясь прикрыть рот

В других случаях, при бездействии круговой мышцы рта, верхняя губа может быть укоро­ченной, недоразвитой и уплощенной При этом ротовая щель зияет и имеет овальные очерта­ния, что обусловливает неясность речи и брыз-гание слюной во время разговора.


356

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Постоянная сухость слизистой оболочки де сен и языка приводит к их хроническому воспа лению

Такие больные замкнуты, застенчивы, ощу­щают собственную неполноценность.

Нарушение окклюзии и артикуляции приво­дит к значительному нарушению функции же­вания — невозможности откусывания и затруд­нению при дроблении и размалывании пищи.

По данным мастикациографии, у всех обсле­дованных больных общий период жевания и ко личество жевательных волн увеличены.

Период первоначального дробления пищи (в норме равный 1-2 с) у больных длится от 3 до 10 с, а продолжительность жевательного перио­да (в норме 14 14 5 с) возрастает до 44 сек.

В результате жевательной дисфункции при сочетании открытого прикуса с деформацией обеих челюстей потеря эффективности жева ния достигает 75 8%, при сочетании открыто го прикуса с деформацией верхней челюсти она снижается на 62.1%, а при его сочетании с де формацией нижней челюсти — на 47 94% По теря жевательной эффективности у разных больных колеблется от 27 до 88% (М Б Сума нов, 1969)

Нарушение жевательной функции приводит к различным желудочнокишечным расстройствам (примерно у 30% больных)

Больные жалуются на нарушение акта жева ния (откусывание и пережевывание пищи), не-зстетический внешний вид из за удлинения нижней трети лица.

При сочетании открытого прикуса с проге-ниеи больных удручает обусловленное выступа-нием подбородочного отдела хищное выражение лица

Нередко они ощущают сухость во рту в ре­зультате преобладания ротового, а не носового дыхания Кроме того, больные предъявляют жа­лобы на обильное отложение зубного камня в области бездействующих (не смыкающихся с ан­тагонистами) зубов

Диагностика

Диагностика открытого прикуса должна про водиться с учетом необходимости выявления и других, сопутствующих либо вторичных зубо-челюстных деформаций, чтобы, опираясь на та­кой развернутый диашоз, врач мог определить перспективу консервативного и хирургического лечения При этом целесообразно руководство ваться классификацией П. Ф Мазанова, который выделяет 4 формы открытого прикуса

I — открытый прикус, сочетающийся с не доразвитием или деформацией переднего отдела альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти,

II — открытый прикус, сочетающийся с ниж-нечелюстнои прогнатией;

III - открытый прикус, сочетающийся с вер­хнечелюстной прогнатией,

IV -смешанная форма, при которой откры­тый прикус сочетается с аномалией раз­вития одной или обеих челюстей, альве­олярных отростков и зубов Affl. Клементов (1957) рекомендует еще раз­личать 3 степени каждой формы открытого при­куса.

1) расстояние между первыми верхними и нижними резцами меньше 0 5 см,

2) данное расстояние составляет от 0 5 до 0.9см,

3) расстояние между резцами 1 см и более, но без признаков начала артикуляции зу­бов.

Эта классификация отличается от остальных тем, что охватывает все виды открытого прику­са, в том числе и в качестве компонента более сложной деформации всей зубо челюстной сис­темы.

Для определения расстояния между резцами-антагонистами А. В Клементов предлагает пользо­ваться треугольной пластинкой из плексигласа с нанесенной шкалой (рис 263)

Лечение

Лечение открытою прикуса может быть кон сервативным (ортодонтическим), хирургическим и комбинированным в зависимости от возраста больного, характера и степени выраженности деформации Так, в раннем детском возрасте ле чение обычно ортодонтическое, причем его ме­тод зависит от возраста ребенка и клинической картины

В период молочного прикуса, например, при бегают к профилакшческим мероприятиям, на правленным на уменьшение действия патогене тического фактора (рахит, вредные привычки и т п ) Для этого, кроме общих терапевтических воздействии, применяют специально разрабо­танную миогимнастику и подбородочную пра щу с эластическим вытяжением снизу - вверх.

В период сменного прикуса, помимо миогим-настики, используют биологические и аппарат ные методы лечения, повышающие прикус ко ронки (например, на шестые зубы) или каппы и т.д

У детей старшего возраста (во второй поло­вине сменного и в период постоянного прику-сов) лечебные мероприятия должны быть на правлены на усиление развития переднего от­резка альвеолярных отростков- межчелюстное вытяжение по 3 Ф Василевской, стачивание кон­тактных «точек» у артикулирующих дубов, пру жинящую дугу Энгля и т д.

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рассмотрим подробно хирургические методы лечения, обычно применяющиеся у взрослых людей, которые либо не подвергались в детстве ортодонтическому лечению, либо лечились без­успешно.

Существует много оперативных подходов, сре­ди которьк следует различать'

1) вмешательство на теле нижней челюсти (V Blair, 1889, W. Harsha, 1912, G Cohn-Stock, 1921, H. Ф. Евстифеев, 1930, П А Глушков, 1930, А Я. Катц, 1935, М Wassmund, 1935; V Convers, H Shapiro, 1952; E. Reichenbach, 1960, М В. Мухин, 1963, H. Obwegesser, 1964;

В А. Богацкий, 1965, Ю. Ф. Семоненко, 1965, В. А Сукачев, 1970, Ю И Вернадс­кий, 1970, 1983; В. И Куцевляк, Ю. А. Литовченко, 1990);

2) операции в области углов нижней челюсти (М Сгуег, 1913; A. Zey, 1922; F. Ernst, 1934; V Kazanjian, 1956; G. Stemgardt, 1958;

H Obwegesser, 1964, H. K61e, 1963;

П З Аржанцев, В А Сукачев, Г. В Гу-бин, 1970);

3) операции в области ветвей нижней челюс­ти (W Babcock, 1910, А А.Лимберг, 1924, 1928, H Kazanjian, 1951; К Schuchardt, 1954, R Robinson, 1954; V Lile, 1955, К. Chnstensen, 1960; К. Shira, G Ailing, 1961, Dal Font, 1961; В. Ф Рудько, 1960, H Obwegesser, 1968, В. А Сукачев, 1969, П 3 Аржанцев и соавт, 1970, Г Г Мит-рофанов, В. В Рудько, 1972, В А Сука­чев, Н П Грицай, 1975, В А Сукачев, В И Гунько, 1977)

Операции на верхней челюсти, осуществля емые по поводу открытого прикуса, В. А Сука­чев (1984) условно объединил в 5 групп

1) остеотомия или остеоэктомия во фрон тальном отделе верхней челюсти (G Cohn Stock, 1921; М Wassmiind, 1935, H K61e, 1959; П Ф Мазанов, 1961, 1965;

Ю. И. Вернадский, 1973, 1983, В. А Ки селев, Н. А. Неделько, 1985 и др),

2) перемещение всей верхней челюсти по типу перелома по Ле Фор I (М Wassmund, 1935;

I. Copal, 1955, F Celesnik, 1959, W Bell, К McBnde, 1977 и др),

3) фрагментарная остеотомия с компакт остеотомией (Г В Кручинский, 1968, А И. Арцыбушев, 1968, В А Богацкий, 1968 и др);

4) удаление группы зубов и частичная альвеол эктомия с последующими протезированы ем (И. М Старобинский, 1925, А А Лим берг, 1933 и др );

5) остеоэктомия боковых отдеов верхней че люстч (К Schuchardt, 1955, V Kufner, 1960; М. Kapovits, G Pfeiier,1961,

357

В. С Дмитриева, В И Арцыбушев, 1967;

П. 3 Аржанцев, В А. Сукачев, 1974 и др )

Особенно показано хирургическое вмешатель­ство при 2 3 степенях открытого прикуса любой из четырех описанных выше форм

Ортопедическое лечение целесообразно про­водить лишь до 12-13 лет, т. с до смены молоч­ных зубов постоянными. Если применение ор­топедических методов оказалось неэффектив-^ ным, необходимо перейти к хирургическому лечению При открытом прикусе 1 степени у под­ростков и взрослых, еще не подвергавшихся ор­топедическому лечению, следует попытаться устранить его с помощью ортопедических и ор-тодонтических методов

Выбирать метод операции нужно, тщательно изучив особенности открытого прикуса у дан­ного больного и учитывая критерии, изложен­ные в табл. 19

Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе

Некоторые из операций уже рассмотрены в разделе о чрезмерном развитии нижней челюс­ти

Два варианта щадящей остеотомии переднего отдела верхней челюсти по Ю. И.Вернадскому

I вариант показан в случаях, когда открытый прикус обусловлен недоразвитием переднего от­дела альвеолярного отростка верхней челюсти при отсутствии признаков его выступания вперед При этом необходимо лишь некоторое низведе­ние резецированного отдела челюсти вниз для получения контакта с нижними зубами

II вариант операции применим, когда откры­тый прикус сочетается с протрузией (выступа-нием вперед) переднего участка альвеолярного отростка и всей группы верхних фронтальных зубов

Оба варианта операции имеют много общего с аналогичными операциями Conn-Stock, Spanier (рис 296), Г И. Семенченко, П Ф Маза-нова, Wassmund и др

Моя методика отличаемся, во-первых, тем, что предусматривает подслишстую остеотомию кости как со стороны преддверия рта, так и со стороны полости рта (с небной стороны) Тем са­мым удается избежать рассечения слизистой обо­лочки, широкой ее отслойки и связанной с этим угрозы некроза всего мобилизованного фронталь­ного отдела верхней челюсти в послеоперацион­ном периоде Во-вторых, не производятся ника­кие горизонтальные рассечения слизистой обо­лочки в области грушевидной апертуры и перегородки носа, ограничиваются лишь ее от­слойкой и подслизистым переломом основания перегородки носа Следовательно, моя методика предусматривает максимальное сохранение всех


358

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Таблица 19 Лечение различных форм открытого прикуса (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)
Формы открытого прикуса	Степень открытого прикуса по А В Клементову	Лечение
Открытый прикус, сочетающийся с недо­	1-3 степень у детей,	Миогимнастика, ортодонтическое лечение
развитием или деформацией переднего	2-3 степень у взрослых и детей	I вариант остеотомии фронтального отдела
отдела альвеолярного отростка верхней	старше 12 лет	верхней челюсти по Ю И Вернадскому
челюсти		Остеотомия фронтального отдела верхней
		челюсти по П Ф Мазанову
Открытый прикус, начинающийся с	1-3 степень у детей, 1 степень у	Миогимнастика, ортопедическое лечение
малых коренных зубов или клыков и	взрослых,
сочетающийся с чрезмерным развитием	2-3 степень у взрослых и детей	Клиновидная остеоэктомия в боковых
нижней челюсти 1, II или 111 степени,	старше 12 лет	отделах нижней челюсти через внутриро-
особенно при отсутствии 6 [6 зубов		товой доступ либо декортикация по
		А Я Катцу через внутриротовой доступ
Открытый прикус, начинающийся с	1 3 степень у детей, 1 степеньу	Миогимнастикд, ортопедическое лечение
больших коренных зубов и сочетающий­	взрослых,
ся с чрезмерным развитием нижней	2-3 степень у взрослых и детей	II вариант остеоэктомии по В А. Богацкому
челюсти I, 11 или III степени (по	старше 12 лет	(рис 281 6) Косая внутриротовая остеото­
В А Богацкому)		мия ветви челюсти по В Ф Рудько
Открытый прикус, начинавшийся с	1-3 степень у детей,	Мобилизация и поднятие вверх боковых
малых коренных зубов и обусловленный	2 3 степень у взрослых	отделов верхней челюсти по В А. Киселеву
избыточными размерами боковых отде­		иН А Неделько(1985,ас.№1152573)
лов альвеолярных отростков верхней
челюсти в вертикальной плоскости
Открытый прикус, обусловленный ис	1 3 степень у детей, 1 степеньу	Ортопедическое лечение, миогимнастиы
кривленном нижней челюсти и наруше­	взрослых,
нием ее нормальных размеров	2-3 степень у взрослых и детей	Декортикация нижней челюсти по
	старше 12 лет	А. Я Катцу в сочетании с межчелюстным
		вытяжением Косая остеотомия ветвей
		ниждеи челюсти по А. А. Лимбергу
		(рис 268)
Открытый прикус, обусловленный рез	1 3 степень у детей,	Ортодонтическое расширение верхней
ким сужением верхней челюсти		челюсти
	1 -3 степень у взрослых	То же в сочетании с остеотомией и ком-
		пактостеотомией верхней челюсти
Открытый прикус, сочетающийся с верх­	1 3 степеньу детей,	Миогимнастика, ортодонтическое лечение
нечелюстной прогнатией	1 степень у взрослых,
	2-3 степень у взрослых и детей	11 вариант подслизистой остеотомии
	старше 12 лет	фронтального отдела верхней челюсти по
		Ю И Вернадскому (рис 288)
	1-2 степени у детей старше 14 лет	Остеотомия фронтального отдела верхней
		челюсти по П Ф Мазанову Компактостео-
		томия верхней челюсти а сочетании с
		ортодонтическим вмешательством (по
		К. В. Тюкалову)
Открытый прикус, сочетающийся с ано­	1 3 степень у детей,	Ортодонтическое лечение, Миогимнастика
малией развития одной или обеих челю­	1 степень у взрослых,
стей, альвеолярных отростков и зубов	2-3 степень у взрослых и детей	Методика операции сочетается с ортодон­
	старше 12 лет	тическим лечением и избирается соответ­
		ственно варианту деформации

источников кровоснабжения мягких тканей в пределах перемещаемого участка челюсти.

I вариант операции отличается тем, что осте отомию производят предельно тонкими (№3) фиссурными и копьевидными борами При этом удается избежать значительной потери костного вещества по линии остеотомии и тем самым предупредить смещение мобилизованного фраг­мента челюсти назад, обеспечив ему возможность необходимого смещения только вниз

При II варианте остеотомию производят не тонким бором, а широкой (0 5 0.6 см) фре­

зой, чтобы одновременно с мобилизацией переднего фрагмента верхней челюсти еще и резецировать ее часть, что позволяет смес­тить альвеолярный отросток и переднюю группу зубов не только вниз, но и назад, и устранить 2 дефекта - открытый прикус и прогнатию.

Следовательно, / вариант операции пред­ставляет собой только остеотомию, aIf -сочетание остеотомии с частичной резекцией костного вещества верхней челюсти (по линии остеотомии}.