Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов 304 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 253 Схема оценки исходного статуса для восстановления ВНЧС (по В А. Маланчуку): 1) отсутствует головка челюсти, остальные элементы сустава имеются а — без патологических изменений в тканях cyt-idBd, б - с воспалительно-дистрофическими изменениями 2) отсутствует головка челюсти и внутрисуставной диск а — без патологических изменений, б—с воспалительно-дистрофическими изменениями в тканях. 3) отсугсгвуют все элементы сустава а — имеется ложный сусгав, б — имеются раневые поверхности кости Рис 254 Способ создания ВНЧС из гиперпла-зированного угла нижней челюсти, перенесенного в область ВНЧС на мышечной ножке из крыловидной мышцы по В А Маланчуку, И Г Скворцовой (а с №1503763)  Рис 255 Способ восстановления височно-нижнечелюстного сустава аутосуставом стопы по В А. Маланчуку (а.с. №1426556) 1 -4 - этапы операции А - степень перемещения челюсти вперед. В - степень удлинения ветви челюсти  305 Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов Артроиластика по методу В. А. Маланчука и соавторов Она производится при костных и фиброзных анкилозах, сочетающихся или не сочетающихся с микрогенией В порядке дальнейшего развития экспериментальных исследований О Н. Stutevelle и Р Р Lanfranchi (1955) В А Ма-ланчуком с 1986 г в нашей клинике в качестве аутотрансплантата успешно используются 11, III или IV метатарзальная кость с плюсне-фаланго-вым суставом У 11 больных (из 28) потребовалось (вторым этапом) дополнительное удлинение тела челюсти При фиброзных анкилозах первым этапом лечения удлиняли тело челюсти Детали планирования, осуществления операций по В А Малан-чуку представлены на рисунках 253-261 Микрохирургические методики разрабатывались и осуществлялись автором совместно с сотрудниками Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии (Н Ф Дрюк, Ю С Лисай-чук, Л Н Павлюченко, А С Проелеев)  Рис 256 Способ лечения анкилоза ВНЧС и микрогении по В А. Маланчуку, И Г Скворцовой (ас №1556665) Удлинение мышц составляет 0 15-020 от их исходной длины, после механотерапии удлинение составляет 0 30 0 33 А -пооперационная длина жевательных мышц В — то же после операции С - удлинение мышц 1-3-этапы операции  Рис 257 Способ восстановления ВНЧС аутоплюснефалан-говым суставом (ПФС), перенесенным на микрососудистых анастомозах по В А Маланчуку (ас № 1595479) 1 -4 -этапы операции Артропластика по методу клиники ЦНИИС Сотрудники ЦНИИСа (В А Семкин, В М Безруков и соавт , 1996) предложили два варианта восстановления мыщелковых отростков нижней челюсти титановыми эндопротезами российского производства одни - только для замещения дефекта отростка, второй — всей ветви, угла и тела челюсти (после ее резекции) Хорошие ближайшие и отдаленные результаты (до 14 мес ) указывают на перспективность этих предложений. Послеоперационное ведение больного Больному необходимо обеспечить разностороннее, энергетически ценное и витаминизированное питание; в течение первых 2 недель после операции больного кормят жидкой пищей через трубку, одетую на носик поильника После каждого приема пищи следует орошать полость рта из кружки Эсмарха или спринцовки раствором калия перманганата (1 1000) При этом 306 Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 258 Способ воссгановления нижней челюсти с одномоментным увеличением о&ьема жевательных мышц за счет перенесения межкостных и подошвенных мышц в одном блоке с метатарлальной костью (по В А Маланчуку, а с №1553069)  Рис 259. Способ одномоментного восстановления ветви и угла нижней челюсти (по В А. Маланчуку, Н. Ф Дрюку, Ю С Лисийчуку, а с №1708309) с помощью микрососудистого аутотрансплантата из костей стопы Используется 11 (или III, IV) метатарзально-фаланговый комплекс, из которого формируются ветвь и угол челюсти, временно фиксируются спицей Киршнера, проведенной через полость плюсно-фалангового сустава нужно следить, чтобы повязка не промокала и не загрязнялась остатками пищи. Поэтому перед ирригацией больному одевают специальный легкий пластмассовый фартук, который должен плотно прилегать к основанию нижней губы. Если повязка промокла, ее немедленно снимают, а линию швов смазывают спиртом и закрывают стерильной повязкой. При внеротовом вытяжении нижней челюсти за накостный зажим или продетый через подбородочный участок кости тяж из полиамидной нити необходимо ежедневно тщательно следить за швами у основания этого зажима или места выхода нити, чтобы не допустить проникновения инфекции в мягкие ткани и кость. Для этого ежедневно обрабатывают спиртом как сам стержень (нить), так и кожу вокруг него, после чего основание стержня и швы около него закрывают полоской йодоформной марли, укрепляемой лейкопластырем. Для профилактики остеомиелита в области остеотомированных концов ветви нижней челюсти на протяжении первых 6-7 дней после операции назначают антибиотики широкого спектра действия. Швы снимают на 7-й день после операции. После простой односторонней остеотомии с интерпозицией мягкой прокладки активную механотерапию проводят с 5-го дня, после двусторонней — с 10-12-го, а спустя 20 дней после операции применяют как активную, так и пассивную (аппаратную) механотерапию. Ее применяют для того, чтобы добиться у больных не только максимального раскрывания рта, но и 307 Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов   Рис 260 Ребенок с двусторонним анкилозом ВНЧС и микрогенией, ранее дважды оперированный (созданы ложные суставы в среднем отделе ветвей челюсти, достигнуто открывание рта на 18 мм) А - до операции - двустороннего дистракционного удлинения тела челюсти на 21 и 22 мм Б - после операции по В А Маланчуку нормализованы профиль лица и условия для нормального дыхания (особенно во время сна на спине)  Рис 261 Тот же больной спустя год открывание рта стало возможным на 25 мм за счет улучшения функции мышц дна полости рта смыкания зубов и губ Если уже в первые 2-3 недели после операции намечается открытый прикус, необходимо систематически на протяжении 30-40 суток устанавливать на ночь (по методу А А Лимберга) межчелюстную или под- бородочно-пращевую тягу, фиксированную к головной шапочке, а также распорку между молярами-антагонистами (на стороне операции) В результате действия межчелюстной распорки и подбородочной пращи (или межчелюстной тяги) создается двуплечевой рычаг угол и ветвь нижней челюсти опускаются вниз, а ее подбородочный отдел смещается вверх Для обеспечения постоянного разведения челюстей можно с успехом применять также метод Н Н Ежкина, который состоит в следующем между молярами устанавливают сложенную вдвое резиновую пластинку длиной 5 см и шириной 2 см Толщина пластинки должна равняться половине расстояния между верхними и нижними большими коренными зубами при максимально возможном опускании нижней челюсти Во избежание соскальзывания пластинки с зубов ее обертывают марлей и после этого вводят между коренными зубами изогнутой стороной кзади Такую пластинку больные носят круг лые сутки, извлекая ее лишь во время приема пищи и туалета полости рта В некоторых случаях, для увеличения степени разведения челюс тей, пластинки вводят с обеих сторон По мер<-увеличения раскрывания рта пластинки заменя ют более толстыми В тех случаях, когда активная механотерапия не дает ощутимого эффекта, ее следует дополнить так называемыми пассивными упражнениями Для этого применяют резиновые пробки, 308 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 262 Аппарат ММСИ для пассивной механотерапии сложенные вдвое или втрое резиновые трубки, резиновые или деревянные клинья, пластмассовые винты, а также специальные роторасши-рители В нашей клинике с успехом используют аппарат ММСИ с двумя ложками, фиксированными к двум соединенным шарнирами стальным штангам (рис 262) А. В Смирнов предложил аппарат, состоящий из двух шин или ортопедических (оттискных) ложек, заполненных слепочной массой К боковым поверхностям шин или ложек прикреплены две дугообразные пружины из стальной проволоки (диаметром около 2-3 мм), благодаря которым аппарат равномерно давит на верхний и нижний зубные ряды, раздвигая при этом че люсти Ложки аппарата предварительно заполня ют стенсом, чтобы обеспечить достаточную жес ткость его фиксации на зубах Динамику увеличения степени раскрывания рта необходимо документировать в миллиметрах, определяя с помощью специального треугольного измерителя (рис 263), который всякий раз нужно устанавливать перед одними и теми же зубами-антагонистами, полученные данные фиксируют в истории болезни, а дома — в тет ради Функциональные и косметические результаты лечения анкилозов Результаты лечения следует учитывать только по истечении достаточно продолжительного срока, так как около 50% рецидивов анкилоза возникает в течение первого года после операции; остальная их часть развивается значительно позже - на протяжении 2 и 3 лет. В некоторых случаях рецидивы анкилозов возникают через 3 года после операции и даже спустя 5-6 и более лет. По имеющимся данным, рецидив анкилозов наблюдается в среднем у 28-33% больных Однако истинное число рецидивов анкилозов гораздо выше, так как следует учитывать и те случаи, которые авторам не удалось зафиксировать по техническим причинам, а также невыявленные случаи неполного сведения челюстей после операции (при котором больной более или менее удовлетворен степенью раскрывания рта) Как показали данные клинических исследований, частота рецидивов анкилоза зависит от методики операции (уровня остеотомии, характера интерпонируемого материала, достигнутой  Рис 263. Контроль степени раскрывания рта после операции по поводу анкилоза при помощи треугольника-измерителя (а) и пальцев (б) 309 Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов во время операций подвижности нижней челюсти), осложнений во время и после операции (разрывы слизистой оболочки полости рта, пролежни на ней, кровотечение, нагноение, гематомы и др.), правильности ведения послеоперационного периода с применением антибиотиков, вытяжения, механотерапии и др. Рецидивирует анкилоз, как правило, в тех случаях, когда во время операции недостаточно мобилизировалась нижняя челюсть, т. е. рот открывался лишь на 1-2 см. Высокий процент рецидивов отмечен после применения в качестве межкостной прокладки пластмассы (73%), всех слоев кожи или плацентарной оболочки, консервированных по методу Н. С. Харченко (66.6%), а также в тех случаях когда интерпозицию не производили вообще (50%) (В. Ф. Кузьменко, 1967). После интерпозиции деэпидермизированного кожного лоскута по методике Ю. И. Вернадского ближайших неудовлетворительных исходов не наблюдалось. Величина открывания рта, достигнутая во время операции и вскоре после нее (в течение 5 лет), сохранялась или, что наблюдалось чаще, постепенно увеличивалась на 0.3-0.5 см. В косметическом отношении этот метод операции также оказался более эффективным. Как правило, после операции больной мог открывать рот на 3-4 см. Изучение же еще более отдаленных результатов лечения (спустя 8-15 лет) показало, что у некоторых больных (у 5 из 21) возник рецидив анкилоза, признаком которого однако, условно считалось открывание рта менее чем на 1.8 см. (Г. П. Бернадская, 1980). Причиной рецидива в этих случаях могли быть погрешности в технике артропластики, случайный разрыв слизистой оболочки полости рта, ин-фицирование раны (во время низведения ветви челюсти) и связанное с этим воспаление, ограничившее послеоперационную механотерапию, а также разрыв тканей и неизбежное кровоизлияние при редрессации тугоподвиж-ного сустава на стороне, противоположной операции. После использования в качестве прокладки ксеногенной оболочки семенников быка рецидив анкилоза в отдаленные сроки после операции может быть обусловлен невозможностью установления распорки между челюстями из-за резко выраженной расшатанности молочных зубов либо развития флегмонозного процесса в зоне воспаления. После артропластики с применением прокладки из склерокорнеальной оболочки, а также распорки из аутогенного венечного отростка в ближайшие 5 лет после операции рецидивов анкилозов не наблюдалось (наблюдение за больными продолжается). Косметический эффект операции определяется по тому, насколько удалось придать подбородку правильное (срединное) положение, а также устранить асимметрию лица в околоушных областях. Как указывалось выше, западение позади нижней челюсти, возникающее после выведения ее ветви вперед, можно заполнить деэпидермизи-рованным филатовским стеблем либо свободно пересаженным деэпидермизированным лоскутом кожи, полностью лишенной подкожной клетчатки; алло- или ксеногенным хрящом и т. д. Иногда для устранения асимметрии лица прибегают к имплантации пластмассы, свободной пересадке подкожной клетчатки или хряща на здоровой стороне (для устранения уплощеннос-ти его нижнего отдела). Осложнения Осложнения делят на возникающие в процессе операции, вскоре после операции и в отдаленные сроки. Наиболее распространенным осложнением во время операции является повреждение ветвей лицевого нерва и крупных сосудов. Особенно часто повреждение ветвей лицевого нерва наблюдается при доступе к височно-нижнечелюстному суставу через под-скуловой разрез (по А. Э. Рауэру) и при типичном подчелюстном доступе. Поэтому рекомендуем применять вышеописанный доступ по Г. П. Иоаннидису. Во время скелетирования ветви нижней челюсти, остеотомии и разведения фрагментов кости возможно значительное кровотечение из-за ранения вен и артерий. Известны случаи сильного артериального кровотечения, для остановки которого приходилось прибегать к перевязке наружной сонной артерии либо к тугой тампонаде раневой поверхности и даже приостанавливать операцию. В литературе описаны случаи ранения сосудов головного мозга соскользнувшим (во время остеотомии ветви) долотом, проникшим в полость черепа. В раннем послеоперационном периоде наиболее частое осложнение - воспаление, нагноение в зоне операции (флегмона, абсцесс, остеомиелит), которое обычно связано с разрывом слизистой оболочки полости рта и инфицированием раны. Возможны также парезы или параличи краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и др. После операций низведения и вытяжения перемещенной челюсти за накостный зажим (по А. А. Лимбергу) может возникнуть краевой остеомиелит нижней челюсти; после операции с интерпозицией клетчатки стебельчатого лоскута (по А. А. Лимбергу) — разрыв слизистой оболочки полости рта, значительное венозное крово- 310 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия течение, нагноение раны около накостного зажима, повреждение ствола лицевого нерва; после операций с закладкой биопластмассы (по Л М. Медведеву) — аллергическая реакция на чужеродный белок, возможен также временный парез краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Даже целенаправленная послеоперационная профилактика воспалений у больных путем применения антибиотиков не всегда успешна. Поэтому строжайшее соблюдение требований асептики и антисептики во время операции (в том числе и прежде всего - предупреждение перфорации слизистой оболочки рта) является зало гом заживления ран первичным натяжением после устранения анкилозов ВНЧС. Исходы Исходы артропластики зависят от возникших во время операции и вскоре после нее осложнений Применение мягкотканных прокладок не устраняет асимметрии лица, особенно при открытом рте. В связи с этим приходится применять различного рода протезы и шины (типа Ван-кевич, Вебера и т. д.), а также контурную пластику, в том числе базирующуюся на реконструкции ветвей и тела нижней челюсти. |