Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА XVIII СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЫВОДНЫХ ПРОТОКОВ этиология и клиника Свищи поднижнечелюстной слюнной железы в мирное время встречаются исключительно редко. Возникают они, как правило, в результате огнестрельных ранений поднижнечелюстной области. Свищи околоушных желез и их протоков сравнительно часто отмечаются и в мирное время вследствие нагноения железы, флегмоны око-лоушно-жевательной области, ракового или но-матозного процесса, случайного повреждения железы, в том числе во время вскрытия гнойников и инфильтратов. Особенно часто возникают свищи околоушной железы тогда, когда ее огнестрельное ранение осложняется неоднократно рецидивирующи-ми флегмонами. Следствием затянувшегося лечения такой раны в области железы является эпителизация раневого канала, в который врастает эпителий кожи лица и самой железы. При этом формируется прочно эпителизированный свищевой ход, связанный с железой или ее протоком (В. И. Заусаев, 1964). При наличии свища слюнной железы больные жалуются на более или менее интенсивное выделение слюны из свища, особенно во время приема кислой, соленой, горькой пищи. Вне приема пищи выделение слюны уменьшается или совсем прекращается. Особенно оно беспокоит больных в зимнее время (слюна охлаждает кожу, смачивает воротник), Они вынуждены круглый год носить повязку или бесконечно вытирать носовым платком выделяющуюся слюну. На коже вокруг устья свища отмечается хронический дерматит. Объективно в области рубцово измененной кожи обнаруживается точечный свищ, из кото рого выделяется прозрачная, слегка клейкая жидкость; иногда к ней примешиваются небольшие хлопья. Если воспалительный процесс в железе еще не закончился, слюна имеет мутноватый оттенок. Локализуются свищи на щеке или в жевательной области, иногда — позади угла нижней челюсти или в поднижнечелюстной области. Длина свищевого хода равна 10-18 мм. Различают свищи околоушной слюнной железы и ее выводного протока. Ранение выводного протока приводит к образованию наиболее стойких свищей, трудно поддающихся лечению. Свищи околоушного протока могут быть полными и неполными. Полный свищ характеризуется полной облитерацией периферического конца протока, вследствие чего через него нельзя провести (изо рта в свищ) даже самый тонкий зонд или мандрен с оливой на конце. В результате вся слюна выливается наружу. Если повреждена лишь стенка околоушного протока, возникает неполный свищ, при котором часть слюны выделяется наружу (на кожу), а часть — в рот. В этом случае можно произвести зондирование периферического конца протока и вывести конец зонда в наружное свищевое отверстие. Чтобы установить характер свища (железистой части или протока, полный или неполный), можно воспользоваться одним из нижеперечисленных способов. 1. Осмотр со стороны полости рта устья околоушного протока или протока поднижнечелюстной железы; если через него поступает часть слюны, значит, свищ неполный, и наоборот. 2. Зондирование свищевого хода по направлению к устью околоушного протока или же 274 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия черел устье в направлении к свищу с помощью самого тонкого глазного зонда, полиамидной нити (диаметром 0 2 мм) или отрезком балалаечной струны с напаянной на конце оливой из олова 3 Контрастная сиалография свищевого хода и околоушного протока если периферический отдел протока связан со свищом, между ними на снимке будет видна полоса контрастного вещества Если свищ связан только с одной из долей железы, то на сиалограмме видна разветвленная сеть протоков одной лишь этой доли 4 Введение в свищевой ход раствора метиле-нового синего (1-15 мл), при неполном свище краска появится во рту 5. Двустороннее функциональное исследование рефлекторного слюноотделения в ответ на пищевой раздражитель (сухая пиша) или подкожное введение 1 мл 1 % р-ра пилокарпина При неполном свище количество собранной в капсулу Красногорского слюны будет на здоровой стороне больше, чем на больной При полном свище слюна на больной стороне совсем не будет поступать в капсулу ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Если свищ локализуется впереди ушной рако вины, нужно дифференцировать его с рудимен тарным наружным слуховым проходом, кото рый, как правило, слепо заканчивается на глу бине 3-5 мм, слюна из него не выделяется Если свищ слюнной железы локализуется в нижнем отделе околоушно-жевательной облас ти, его дифференцируют с врожденным боко вым свищом жаберной щели Из этого свища слюна тоже не выделяется С помощью контрастной рентгенографии при перечисленных врожденных аномалиях обнару живают отсутствие связи между ними и слюн ной железой ЛЕЧЕНИЕ Лечение свищей слюнных желез представляет собой трудную задачу Многочисленность существующих (свыше 60) методов лечения объясняется разнообразием характера и локализации свищевых ходов, а также трудностями проведения ряда радикальных оперативных вмешательств в связи с возможной опасностью повреждения ствола или ветвей лицевого нерва Классификация методов лечения 1 группа — «консервативные» методы, способ ные вызвать длительное или постоянное угнете ние или прекращение функции околоушной слюнной железы К ним относятся 1) методы, приводящие к разрушению ткани железы или ее атрофии (возрастающее давление на железу, впрыскивание в железу стерильного масла, серной кислоты, спирта, перевязка наружной сонной артерии, перевязка центрального конца околоушного протока, рентгенооблучение железы), 2) методы постоянного прекращения функции железы (выкручивание ушно-височного нерва, инъекция алкоголя в третью ветвь тройничного нерва у овального отверстия, удаление верхнего шейного симпатического узла, сочетание денервации и рентгенооблу-чения железы), 3) методы удаления железы (полная или частичная ее экстирпация), 4) методы фармакологического подавления выделения слюны перед каждым приемом пиши II группа - методы, направленные на устранение свища, но не предусматривающие обеспечения оттока слюны в рот К ним относятся 1) методы механического бескровного закрытия устья свища золотой пластинкой, липким пластырем, заклеивание свища коллодием, впрыскивание в ткани, окружающие свищ, парафина, 2) методы термического или химического воздействия на свищевой канал, приводящие к закрытию просвета свищевого хода (применение горячего воздуха в сочетании с глубоким массажем, прижигание свища диатермокоагулятором, раскаленной иглой или термокаутером, монобромуксуснои кислотой, спиртом, кристаллами ляписа, сочетание медикаментозного лечения с рентгенотерапией и др), 3) методы глухого закрытия свищевого канала хирургическим путем а) выскабливание свища с последующим наложением кожного шва, б) иссечение свища с последующим наложе нием шва на железу, фасцию и кожу, в) закрытие дефекта протока или железы кус ком фасции с наложением глухих швов над фасцией и на кожу, г) иссечение свищевого хода, наложение на поврежденный участок железы кисетного шва, закрытие его лоскутом фасции на ножке с наложением глухого шва на кожу, д) иссечение свищевого хода и трехслойное закрытие свищевого отверстия лоскутами из фасции с погружными съемными ме таллическими швами, е) наложение погружного кисетного шва вок руг свища и глухого шва на кожу над сви щом (по К П Сапожкову), 275 Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков ж) перевязка свищевого канала погружными лигатурами; з) рассечение свища и пластика перекидным лоскутом с глухим швом; и) иссечение свищевого хода с применением пластиночного шва и встречных треугольных лоскутов кожи по Serre-A. А. Лимбер-гу или пластика по Burov. Ill группа - методы закрытия свищей, предусматривающие сохранение функции железы и обеспечение оттока слюны в рот. Среди них можно выделить несколько подгрупп: 1) создание нового пути (хода) для оттока слюны в полость рта: а) прокол щеки каленым железом или троакаром с оставлением в канале резиновой трубки; б) прокол щеки с оставлением в канале шелковой нити; в) двукратный прокол щеки с отжиманием мостика (из мягких тканей щеки) проволочной петлей, шелковой нитью, резиновой лентой; г) образование канала в толще мягких тканей щеки для отвода слюны от наружного свища по направлению ко рту и уху; д) дренирование канала многорядным шелковым дренажом, укрепленным пластиночным швом; е) дренирование раневого канала со стороны полости рта металлической или тонкой резиновой (нипельной) трубкой (по А. В. Клементову); 2) восстановление целости поврежденного околоушного протока: а) сшивание концов протока над полиэтиленовым катетером; б) сшивание фрагментов протока после предварительного расширения их концов при помощи струны или палочек; в) сшивание частей протока над серебряной проволокой; г) мобилизация периферического отдела протока и сшивание его с центральным над кетгутовой нитью; д) сшивание концов протока сосудистым швом; 3) восстановление периферического отдела протока пластическим путем: а) замещение недостающей части протока отрезком лицевой вены; б) замещение недостающего участка протока свободной пересадкой кожи по А. С. Яцен-ко-Tiersch; в) восстановление оттока слюны в полость рта путем прокола щеки и введения в раневой канал упругой резиновой трубки, обернутой эпидермальным трансплантатом, по Ю. И. Вернадскому (рис. 233); г) замещение недостающей части протока кожей со щеки; д) восстановление недостающей части протока лоскутами различной формы, выкроенными из слизистой оболочки щеки, по Г. А. Васильеву (рис. 232); 4) выведение центрального отрезка поврежденного протока на внутреннюю поверхность щеки путем его вшивания: а) в разрез на слизистой оболочке щеки; б) через вырезку в области переднего края собственно жевательной мышцы и впереди ветви нижней челюсти; в) в слизистую оболочку щеки между задним краем собственно жевательной мышцы и ветвью нижней челюсти; г) образование тупым путем хода в щечной мышце и вшивание центрального отрезка протока в щель этой мышцы; д) вшивание проксимального конца протока в слизистую оболочку щеки с предварительным ее расщеплением на два полулунных лоскута; 5) методы выведения устья свища на внутреннюю поверхность щеки или на дно полости рта: а) пересадка мобилизованного устья свища на внутреннюю поверхность щеки и фиксация его в таком положении швами к слизистой оболочке; б) сшивание устья свища с поднижнечелю-стным протоком. На основании данных литературы и клинического опыта, мы предлагаем при выборе метода операции по поводу свища околоушной слюнной железы руководствоваться табл. 10. Таблица 10 Некоторые рекомендуемые методы лечения свищей околоушных желез (Ю. И. Вернадский, 1985-1998) Характер свища________Метод лечения Застарелый неполный свищ Консервативное лечение околоушного протока Операция по методу К. П. Сапожкова Застарелый свищ отдельной То же доли железы Свежий травматический Один из двух вариантов неполный свищ околоуш- операции А. А. Лимбсрга ного прогока или отдельных долек железы Застарелый полный свищ Операция по методу околоушного протока Г. А. Васильева Операция по методу А. В. Климентова Операция по методу Ю. И. Вернадского Свежий полный травмати- Операция по методу ческий свищ околоушного Kazanjan-Conveise протока (в результате травмы режущим инструментом) 276 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Лечение застарелого неполного свища протока или отдельной дольки околоушной железы При этой форме свища можно применять как консервативное, так и хирургическое лечение Консервативные методы 1 Угнетение секреторной функции железы до стигают путем введения под кожу 0 1% р-ра ат ропина сульфата (по 0 5 мл 2 3 раза в сутки) или внутрь настойки красавки (по 5-8 капель за 30 мин до еды) Одновременно назначают щадя щую диету 2 Инъекции в свищевой канал спирта, 5% спиртового р-ра йода или диатермокоагуляция свищевого хода В результате этого погибает эпителий канала, вокруг свищевого хода развивается асептическое воспаление и вследствие этого срастаются его стенки Прижигание свищевого канала необходимо сочетать с введением атро пина или настойки красавки Прижигание свища Конец тонкого глазного зонда, обвернутый ватой, смачивают в 30% р-ре серебра нитрата и вводят в свищевой канал 2 3 раза в течение одного сеанса, повторяя их через день на протяжении недели Если свищевой канал очень узкий и зонд с ватой в него ввести невозможно, раскаляют конец зонда над спиртовкой и погружают его в палочку нитрата серебра Затем вокруг апоневротического устья свища накладывают кисетный шов, проводя че рез насечки шелковую нить (№7 или №8) По том покрывшийся тонким слоем серебра раска ленный конец зонда вводят (однократно) в канал Тонкий проволочный электрод диатермокоагу лятора вводят в свищевой канал как можно глуб же и включают электроток на 2 3 с Хирургический метод К. П. Сапожкова Под инфильтрационнои анестезией 0 5% р ром новокаина или тримекаина делают оваль ный разрез кожи вокруг устья свища, вводят в него тонкий пуговчатый зонд и, ориентируясь по нему, выделяют свищевой ход на максималь ную глубину, после чего отпрепарованные тка ни свищевого хода отсекают вместе с овальным венчиком кожи, образованным при ее рассече нии в начале операции Отступив от краев образовавшейся предолго ватой раны вверх и вниз на 2 3 см, делают на сечки кожи до апоневроза При помощи круто изогнутой иглы через насечки проводят круговой (кисетный) шов шелковой нитью (№7 или №8) вокруг апоневротического устья свища и туго завязывают, в ране накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — глухие швы жилкой (тонкой леской) Для кисетного и погружных швов можно использовать длительно нерассасывающийся хромированный кетгут, так как в случае нагноения шелкового шва весь эффект операции сводится к нулю Лечение свежего неполного свища При свежих травматических неполных свищах протока или отдельных долек железы можно ре комендовать два метода А А Лимберга (1938), или метод Serre A A Лимберга-Burov (рис 231) 1 Если свищ включен в сравнительно неболь шой рубец и из него выделяется немного слю ны, применяют самый простои вариант иссече ние рубца вместе со свищевым ходом, мобилизация краев раны, наложение одного пластичного шва и обычных узловатых швов на кожу, в нижнем отделе раны оставляют незашитый участок для временного оттока слюны  Рис 231 Схема устранения слюнных свищей по Serre А А Лимбергу А иссечение свищевого хода с прилежащими рубцами и образование встречных треугольных лоскутов кожи Б — перемещение треугольных лоскутов и наложение швов В — иссечение свищевого хода (а) и окружающих Рубцовых тканей с последующим иссечением треугольного лоскута по Burov (б) Г наложение швов после перемещения треугольного юскута по Burov 277 Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков 2. Если свищ расположен под мочкой уха в области широкого рубца, где нельзя без затруднении переместить встречные треугольные лоскута, иссекаемый участок рубца со свищом напоминает по форме треугольник (В). Образующуюся при этом раневую поверхность закрывают кожей, перемещенной по методу Burov (Г); в углу раны оставляют щель для оттока слюны. 3. При локализации свища в области обширного рубца его канал иссекают вместе с рубцо-вой тканью, формируют два встречных треугольных лоскута кожи под углом 45°, а в нижнем отделе раны оставляют небольшую щель для временного оттока слюны (рис. 231 А, Б). Таким образом, при помощи операции по методу А. А. Лимберга или же Serre-A. А. Лимбер-га стремятся создать такие биологические условия, которые способствовали бы благоприятному заживлению раны: во-первых, обеспечение в послеоперационном периоде возможности временного оттока слюны наружу, чем предупреждается разъединение (скапливающейся слюной) раневых поверхностей; во-вторых, иссечение Рубцовой ткани на всю глубину с перемещением окружающих нормальных тканей, в частности кожи, в область поврежденного участка железы; в-третьих, исключение в послеоперационном периоде препаратов, угнетающих слюновыделение. Описанные методы наиболее эффективны при свежих травматических свищах, в случае значительно выраженного оттока слюны в рот и при отсутствии острых воспалительных явлений в области операции. При длительно существующих свищах операцию завершают наложением погружных кет- гутовых швов, а на кожу - глухих швов жилкой. В послеоперационном периоде обязательно нужно назначать средства, уменьшающие выделение слюны. Лечение застарелых полных свищей околоушного протока При этом виде слюнных свищей, особенно в случае расположения их в области больших рубцов, следует применять методы пластического воссоздания протока по Г. А. Васильеву, А. В. Кле-ментову, Ю. И. Вернадскому, С. М. Соломенному и соавт. Метод Г. А. Васильева Под инфильтрационной анестезией в горизонтальном направлении делают дугообразные разрезы, окаймляющие отверстие свищевого канала соответственно ходу околоушного протока, чтобы передний полюс операционной раны располагался на 1 см кпереди от переднего края собственно жевательной мышцы (рис. 232 А, Б). Рассекать ткани лучше всего при введении в свищевой ход и околоушной проток тонких глазных зондов. Центральный участок протока отпрепаровы-вают от окружающих тканей, отсекают прилежащий к нему участок кожи со свищевым ходом, проходящим сквозь нее. Со стороны полости рта дугообразным разрезом (Б) из слизистой оболочки щеки образуют языкообразный лоскут шириной около 1 см (В). Основание этого лоскута должно находиться на уровне переднего края собственно жевательной мышцы выше линии смыкания зубов. Длина лоскута зависит от расположения свища.  Рис. 232. Схема устранения полных слюнных свищей околоушного протока по Г А Васильеву А — выделен центральный участок околоушного протока; Б — пунктиром обозначены контуры лоску1а из слизистой оболочки щеки; В — выкроен и отсепарован языкообразный лоскут из слизистой оболочки щеки, Г — лоскут выведен в наружную рану (через прокол в щеке впереди жевательной мышцы), свернут в трубку и подшит тонким кетгутом к центральному участку околоушного протока, Д — на месте выкраивания лоскута слизистой оболочки края раны сближены узловатыми швами, но впереди оставлен "зазор" (а) для стока слюны в полость рта 278 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия Между передним краем собственно жевательной мышцы и жировым комком щеки делают разрез (прокол) и через него выводят выкроенный лоскут наружу — в рану на щеке. Центральный конец отпрепарованного протока рассекают вдоль на протяжении 35 мм и подшивают к нему (тонким кетгутом) лоскут слизистой оболочки (Г). По ходу эпителизиро-ванной поверхности этого лоскута оставляют узкую резиновую полоску (от перчатки), которую подшивают кетгутом к слизистой оболочке щеки. Дефект на слизистой оболочке щеки (в месте выкраивания из нее лоскута) закрывают путем сближения краев раны и наложения кетгутовых швов (Д) таким образом, чтобы ввернутый лоскут не был сильно стянут у основания (там, где лежит резиновая полоска). Наружную рану зашивают послойно наглухо, а в окружающие ткани вводят раствор антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора полости рта оперированного больного (чувствительность определяют в предоперационном периоде). С целью повышения секреторной функции слюнной железы после операции рекомендуется назначать внутрь по 8-10 капель 1% р-ра пилокарпина 3 раза в день, а перед едой в течение первых 3 дней производить легкий массаж околоушной железы, чтобы освободить ее от секрета. Резиновую полоску извлекают спустя 12-14 дней, когда вокруг нее уже образуется эпителиальный ход. Метод А. В. Клементова Овальными разрезами иссекают свищевой ход с прилежащей рубцовой тканью. В глубине раны узким (глазным) скальпелем делают прокол в полость рта. В перфорационное отверстие вводят дренажную резиновую трубку (нипельную). Наружную рану закрывают путем перемещения встречных треугольных лоскутов кожи. Резиновую трубку фиксируют в полости рта к краям разреза слизистой оболочки двумя шелковыми швами и оставляют ее в ране на 2 недели. За это время искусственный внутренний свиш эпителизируется, после чего трубку удаляют В первые дни после операции во время еды под перемещенными кожными лоскутами может скапливаться слюна. Чтобы предупредить это, рекомендуется после операции наложить давящую повязку, а внутрь назначить по 8-10 капель настойки красавки или 0.1% р-р атропина сульфата за 15-20 мин до еды. Если слюна все же накапливается, делают легкий массаж поверх салфетки, наложенной на оперированную область.  Рис. 233 Этапы пластического устранения полного свища околоушного протока по Ю И Вернадскому: а - через прокол щеки на месте свища введена дренажная резиновая трубка, обвернутая эпидермальным лоскутом (в пределах толщи тканей щеки), концы трубки соединены нитью у угла рта, б — спустя 8 дней наружная часть трубки отсечена, над местом ее отсечения кожные края свища отсепарованы и сближены; сток слюны происходит по трубке временно (14-16 дней) наружу Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков Метод Ю. И. Вернадского Метод Ю. И. Вернадского похож на метод А. В. Клементова. Разница состоит, во-первых, в том, что на резиновую дренажную трубку наклеивается (клеолом) тонкий эпидермальный лоскут, взятый с живота или руки больного. При этом к резине обращена наружная (эпителиальная) поверхность лоскута. Во-вторых, для этой цели берется не тонкая нипельная, а более толстая и более жесткая трубка, внутренний просвет которой равен 4-5 мм. Этим обеспечивается беспрепятственное прохождение слюны в рот и плотное прилегание раневой поверхности приклеенного к трубке лоскута кожи к раневому каналу-проколу. В-третьих, чтобы наблюдать за прохождением слюны из железы, конец трубки из полости рта выводят наружу (рис. 233). Для предупреждения попадания слюны на шею и грудь к концу трубки можно прикрепить ватно-мар-левую подушечку, в которую слюна впитывается и из которой постепенно испаряется. Спустя 14-16 дней трубку извлекают. За это время эпителизируется вновь созданный проток, он свободно будет пропускать слюну. После такой операции не нужно назначать препаратов, стимулирующих выделение слюны 279 или, наоборот, подавляющих его. Профилактическое назначение антибиотиков (внутримышечно) является обязательным. Метод С. М. Соломенного и соавторов Отличается от метода Ю. И. Вернадского тем, что вместо эпидермального аутотрансплантата для восстановления протока используется венозный аутотрансплантат, подшиваемый встык с культей проксимального конца выводного протока железы (при помощи нерассасываюшегося шовного материала и атравматической иглы) (а.с. №1192200; 1983). Лечение свежих резаных ран околоушного протока При резаных ранах околоушного протока можно сшивать его концы по методу Kazanjan-Converse. Для этого, остановив кровотечение из раны, через устье околоушного протока вводят тонкий (№24) полиэтиленовый катетер. Появившийся в ране конец катетера вводят в проксимальный фрагмент выводного протока, сближают фрагменты протока друг с другом и сшивают при помощи тонкого шелка на атравматической игле. После этого рану на лице послойно зашивают. |