Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Профилактика послеоперационных деформаций губ Профилактика послеоперационных деформаций заключается в тщательном планировании и выполнении наиболее эффективных методов хей-лопластики (рис. 115-131). В частности, для предупреждения западения и уплощения крыла носа необходимо (наряду с его широкой отсепа-ровкой и использованием лоскута Лимберга) в ряде случаев (при особенно широких несращениях грушевидной апертуры и десны) предварительно применять имплантацию аллокостно-го трансплантата соответствующей формы. В последние годы предпринимаются попытки одновременно с хейлопластикой осуществлять и костную пластику альвеолярного отростка ауто-ребром или аллокостыо, но это еще не нашло широкого применения. И. В. Бердюк при односторонних полных комбинированных несращениях производит хейло-пластику в два этапа: первый — перемещение нижней носовой раковины к недоразвитому краю грушевидной апертуры, второй — пластика губы и коррекция носа. Второй этап выполняют через 3-4 недели после прочного сращения перемещенной носовой раковины (рис. 119). По нашему мнению, самым простым и доступным способом создания прочной основы для крыла носа является имплантация (для восполнения недоразвитого края грушевидной апертуры) аллокости или аллохряща. 235 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица Для профилактики уплощения фронтального отдела челюсти необходимо следующее. 1) бережное отношение к тканям; 2) максимальная экономия мягких тканей, 3) достаточная мобилизация краев несросшихся фрагментов губы и послойное их сшивание без натяжения, 4) осуществление мобилизации фрагментов губы и крыла носа с подлежащими тканями, без включения в них надкостницы верхней челюсти, 5) отказ от применения различного рода грубых ситуационных или разгрузочных швов и повязок на конечном этапе хейлоплас-тики. Чтобы предупредить девиацию линии Купидона, хирург должен соблюдать следующие требования: 1) тщательно планировать операцию, определив уколами инъекционной иглы основные точки изгиба линии Купидона (четыре точки по методу А А. Лимберга); 2) накладывать первый поверхностный шов в области губы на линию Купидона, 3) при формировании линии Купидона не пользоваться методом А М. Орловского, а если применять его, то только в модификации И В. Бердюка, при этом разрезы следует вести ниже линии Купидона. ДЕФЕКТЫ ЩЕК Этиология, классификация, клиника Этиологическими факторами дефектов щек могут быть случайная травма, перенесенный воспалительный процесс (например, нома) или хирургическое вмешательство. Дефекты щек могут быть сквозными, поверхностными, иногда наблюдается дефект только слизистой оболочки щеки С топографо-анатомической точки зрения различают изолированные дефекты щеки и сочетающиеся с дефектами' а) губы или обеих губ б) противоположной щеки; в) носа; г) мягких тканей околоушной области и ушной раковины, д) половины лица и его участка на противоположной стороне По клинической картине дефекты щек можно разделить (Ю И Вернадский, 1973-1988) на следующие группы 1 Зияющие дефекты, широко обнажающие полость рта, при которых можно раскрывать рот полностью или почти полностью (вполне достаточно для беспрепятственного приема пищи). 2. Зияющие обширные дефекты, при которых имеется рубцовая контрактура нижней челюсти, резко затрудняющая прием пищи и требующая оперативного вмешательства. 3. Обширные дефекты, суженные за счет разрастания рубцовой ткани, что в определенной степени маскирует дефект щеки. 4 Дефекты, полностью заполненные рубцовой тканью, т е замаскированные ею При этом истинные размеры дефекта можно полностью определить только после иссечения рубцовой ткани. 5 Поверхностные дефекты кожи щеки, возникшие в результате удаления поверхностно расположенных опухолей (ангиома, пигментное пятно и т. д. ) и иссечения поверхностных рубцов, образовавшихся после ожога, отморожения, лучевых поражений, механических травм 6. Дефекты слизистой оболочки щеки, возникшие вследствие ожогов щелочами или кислотами, заболевания язвенным стоматитом или номой, огнестрельных ранений и удаления новообразований,  Рис 202 Пластика щеки по Israel (объяснение в тексте) КЗ И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия лый стебель, который он формирует на шее Однако и этот прием не избавляет больного от второго этапа операции. 236 7. Сочетание нескольких вышеперечисленных симптомов. Лечение При наличии рубцовои контрактуры вначале устраняют ее, а затем производят замещение увеличившегося дефекта щеки. В качестве пластического материала можно использовать кожу живота, шеи или плече-грудной лоскут. Перечислим основные методы пластики щеки (мелопластики). Метод Израэля (Israel) В области шеи от угла нижней челюсти до ключицы выкраивают длинный языкообразный кожный лоскут, обращенный основанием к углу нижней челюсти (рис. 202 а). Отсепарованный лоскут поворачивают вверх на 180' (кожной поверхностью в полость рта). В области краев дефекта для их освежения делают несквозной разрез и отсепаровывают кромку слизистой оболочки (б). Конец лоскута подшивают к освеженным краям дефекта щеки (в). Раневую поверхность на шее ушивают (г), избегая ущемления ножки лоскута в верхнем полюсе раны (д). Спустя 9-10 дней, т. е. после приживления лоскута, отсекают его ножку на шее, поворачивают вверх, вперед и распластывают на гранулирующей поверхности переднего конца лоскута, создавая тем самым дубликатуру кожи в области дефекта щеки (е). Рану на шее ушивают наглухо (ж). Недостатками метода являются двухэтапность и необходимость оставлять поверхность лоскута для гранулирования. Поэтому Н. Н. Милостанов предложил использовать для мелопластики круг-  Рис 203 Пластика щеки по Н. А. Алмазовой (объяснение в тексте) Метод Н. А. Алмазовой На шее заготавливают широкий (4 5-7 см) кожно-мышечный лоскут, включающий подкожную мышцу шеи (рис. 203 а) и расширяющийся у ключицы. Длина лоскута может достигать 15 см (в зависимости от длины шеи и размеров дефекта). После отсепаровки лоскут поворачивают вверх и вперед, вводят в полость рта через разрез впереди жевательной мышцы (б). Рану на шее ушивают, стараясь не ущемить ножку лоскута. Рубцы иссекают, лоскут укладывают раневой поверхностью на внутреннюю обнаженную поверхность щеки для замещения слизистой оболочки Конец лоскута сдваивают, образуя в области дефекта дубликатуру кожи (в). Края наружного слоя дубликатуры подшивают к краям кожи в области дефекта щеки (г). После приживления лоскут отсекают у заднего перегиба, рану на шее ушивают на всем ее протяжении, используя при этом избыток кожной ленты у места перегиба. Последующие этапы, как и по методу Israel, сводятся к формированию угла рта из пересаженной дубликатуры кожи. Метод А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона Его сущность заключается в том, что из двух лоскутов (один — мостовидный — на груди, второй - на внутренней поверхности плеча) создают дубликатуру кожи, которую впоследствии переносят на ножке в область дефекта. В повседневной работе следует предпочитать методы Israel, Н. А. Алмазовой или А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона, а не закрытие дефекта местными тканями. Для закрытия большого дефекта кости и щеки после резекции верхней челюсти вместе с прилежащими мягкими тканями Н. М. Александров (1974, 1975) рекомендует эпидермизировать дно раны расщепленным кожным лоскутом, а затем в предушной области и латеральной области шеи выкраивать большой языкообразный лоскут, форма и размеры которого позволяют ротиро-вать его на область дефекта щеки. Перед этим перемещением рану в области лоскута эпидер-мизируют расщепленным кожным трансплантатом (с бедра), размеры которого соответствуют дефекту слизистой оболочки щеки. Затем дублированный лоскут фиксируют к краям послеоперационного дефекта щеки и накладывают швы на донорскую основу. В тех случаях, когда закрыть дефект щеки за счет мобилизации его краев невозможно, из 237 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  Рис. 204. Схема пластики щеки при помощи филатовского стебля по Ф. М. Хитро-ву. I — нанесена линия разреза у верхнего края дефекта (абв); II — вид раневой поверхности (аб.вб) и подведенного к ней конца стебля (г), III — конец стебля, подшитый к краю дефекта (абв), и линии разрезов, намеченных на нижнем крае дефекта (а.б.в,!-,), IV — раневая поверхность на нижнем крае дефекта и нижнем конце стебля; из филатовского стебля образованы лоскуты М и Н; V — внутренняя выстилка нижнего отдела щеки, для формирования которой часть стебля (М) вшита в нижнюю часть дефекта раневой поверхностью наружу, лоскут Н отвернут, VI - наружный покров нижнего отдела щеки, сформированный за счет лоскута Н из стебля; линия мобилизации верхней губы (а.б.в,) и линия поперечного пересечения стебля (аб); VII — красная кайма верхней губы в области дефекта отсечена и взята на держалку, концы поперечно рассеченного стебля расщеплены (МН и m|h|); VIII — внутренняя выстилка губ и щеки, созданная за счет лоскутов Н и Н,, IX — наружная часть щеки и губ, созданная за счет лоскутов М, и М местных тканей создают внутреннюю выстилку щеки (методом опрокидывания в полость рта кожных лоскутов на ножке), а наружную часть дубликатуры создают за счет свободной пересадки толстого или расщепленного кожного лоскута с передней стенки живота или груди. Метод Ф. М. Хитрова Для устранения обширного дефекта щеки лучше воспользоваться филатовским стеблем, применяя схему оперативных вмешательств, разработанную Ф. М. Хитровым (рис. 204), или метод О. П. Чудакова (рис. 197), но не методы Israel или Н. А. Алмазовой. Это обусловлено тем, что филатовский стебель является более жизнеспособным, чем лоскуты Israel или Н. А. Алмаэо-вой, более удобен для подшивания и имеет достаточно длинную ножку, что позволяет придать руке больного удобное положение. При необходимости филатовский стебель можно приживить к краям дефекта обеими ножками, а затем рассечь поперечно в средней его части и сдвоить, вследствие чего получается достаточное количество пластического материала. Какой бы метод ни применял хирург для пластики губы или щеки, он должен помнить, что рубцевание пересаженных тканей может привести к контрактуре нижней челюсти. Поэтому при 238 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 205 Схема пластики подбородка и нижней губы по Ф. М Хитрову I — линии разрезов, намеченные у краев дефекта (абв и где), II - раневые поверхности, образованные у краев дефекта и на концах двух филатовских стеблей (М и Н), III — стебли подшиты к краям дефекта, намечены линии разрезов выше концов стеблей (аб и вг>, IV — образованы раневые поверхности в области разрезов (а,ба и вг), вторые концы стеблей подготовлены к подшиванию, V — вторые концы стеблей (М и Н) подшиты, намечены линии их поперечного пересечения, VI — иссечен рубец по нижнему краю дефекта (р), отсепарованы края образовавшейся раневой поверхности, намечены линии разрезов (аб) под ножкой стебля, VII — все четыре конца стебля (М, М,, Н и Н,) рассепарованы, VIII - внутренняя выстилка подбородка и нижней губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н, IX — наружная часть подбородка и губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н проведении пластики следует использовать формирующие протезы (например, изготовленные по М. П. Барчукову), по окончании пластики назначают механотерапию нижней челюсти и размягчающую рубцы физиотерапию СОЧЕТАННЫЕ ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ГУБЫ И ПОДБОРОДКА Этиология и клиника Такой дефект может возникнуть в результате неогнестрельного или огнестрельного ранения, ожога, воспаления или оперативного вмешательства гю поводу новообразования. Такие дефекты приводят не только к резкому обезображиванию, нарушению речи и питания, но и к обезвоживанию организма, экзематозному поражению кожи шеи и груди. В результате сокращения жевательных мышц и мышц дна полости рта или образования рубцов в этой области боковые фрагменты нижней челюсти подтягиваются вверх и к средней линии, сдавливая язык с боков и снизу Лечение Метод Ф. М. Хитрова Метод Ф. М. Хитрова включает несколько этапов. Сначала изготавливают формирующий протез; затем формируют один или два филатовс- 239 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица ких стебля, пересаживают их в область дефекта и распластывают (рис. 205). После приживления распластанных стеблей производят свободную пересадку-имплантацию участка ребра или гребня подвздошной кости для замещения дефекта нижней челюсти (остеопластика нижней челюсти подробно изложена в главе XX). Метод Н. М. Александрова При дефектах нижней губы, приводящих к слюнотечению и обезображенности лица, Н.М.Александров (1966), используя принципы пластики по Stein (1848) и Abbe (1898), рекомендует использовать два симметричных треугольных лоскута, выкраиваемых по краям филь-трума верхней губы. В зависимости от локализации дефекта нижней губы автор либо сшивает друг с другом оба повернутых вниз лоскута и затем вшивает образовавшийся клин в нижнюю губу (рис. 189 а, б), либо подшивает каждый клиновидный лоскут отдельно (рис. 189 в, г). Эффективность операции по этому методу в косметическом и функциональном отношениях очень высокая. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ НОСА Классификация и клиника Дефекты и деформации носа можно разделить на врожденные и приобретенные. Среди врожденных дефектов и деформаций носа различают следующие группы (Г. В. Кручинский, 1964); 1 ) седловидное западение спинки носа; 2 ) чрезмерно длинный нос; 3 ) чрезмерно горбатый нос; 4 ) сочетание чрезмерной длины носа с чрезмерной его горбатостью; 5 ) деформации кончика носа. Мы считаем нужным дополнить эту классификацию остаточными дефектами и деформациями хрящевого отдела носа после ранее проведенной (неопытным хирургом) хейлоурано-пластики в связи с имевшим место врожденным несращением губы, альвеолярного отростка, краев грушевидного отверстия. По данным Р. Д. Новоселова (1972), такие дефекты остаются у 88.7% больных, если хейлопластика осуществлялась без одномоментного исправления костного и хрящевого скелета носа. Такие дефекты мы называет послеоперационными. Другие авторы выделяют, помимо этого, деформацию перегородки носа, комбинированные деформации носа, а также нос с отвисающим кончиком, широким кончиком, бочковидный и искривленный нос. По мнению В. М. Эзрохина (1996), все деформации носа врожденного и приобретенного характера можно разделить на 5 степени слож нос/им: I — деформация в одном отделе носа (например, выстояние и некоторое удлинение кон цевого отдела); II — в двух отделах (например, выстояние спинки + пологая горбина или удли нение кончика носа); III — в трех отделах (например, выстояние спинки + костно-хрящевая горбина + удлинение кончика носа + искривление хрящевого отдела перегородки влево); IV и V степени — комбинированные деформации с локализацией в 4-5 отделах и более. Седловидное западение спинки носа может локализоваться только в костной или перепончатой части перегородки или одновременно в обеих Для западения в костюм отделе носа обычно характерно широкое расположение лобных отростков верхних челюстей и уплощение носовых костей, угол соединения которых равен приблизительно 170°. Эти кости и перепончатая часть перегородки носа укорочены. Кожа в области переносицы подвижна, не изменена, свободно собирается в большую складку. Западение перепончатой части перегородки носа внешне выражается в наличии седловид-ной выемки на ее границе с костной частью. Это объясняется тем, что передний край хряща перегородки носа имеет в этом участке седловид-ный дефект, который распространяется и на добавочные носовые хрящи. Одновременное западение костной и перепончатой частей перегородки носа характеризуется сплющиванием носовых костей, дефектом переднего края хряща перегородки носа и вдав-ленностью обоих добавочных носовых хрящей, что проявляется резким выстоянием кончика носа, удручающим больного. Помимо косметических недостатков при деформациях носа могут наблюдаться нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, ухудшение слуха, головная боль, повышенная умственная и физическая утомляемость. Многие больные с деформациями носа из-за своей внешности избегают общения, меняют работу или совсем оставляют ее. Лечение врожденного седловидного западения носа При определении показаний к коррекции носа и выборе ее метода необходимо учитывать, соответствует ли планируемая форма носа всему облику пациента. Например, нос с абсолютно прямой спинкой и обрывающимся кончиком 240 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  выыядит некрасиво, так как в этом случае лицо упрощается и теряет свою индивидуальность, с округлой формой лица гармонирует широкий укороченный нос; при покатом лбе и микрогении (ретрогнатии) даже маленький нос кажется чрезмерно большим. Женщине с русским типом лица подходит чуть возвышающийся, вздернутый кончик носа, а мужчине — нос с незначительной горбинкой, придающей лицу особую выразительность, мужественность. Следует также учитывать, что через 6-8 месяцев после операции произойдет (в процессе рубцевания) некоторая деформация тканей кончика носа и он слегка опустится, а потому в ряде случаев целесообразна «гиперкоррекция». Коррекцию носа у девушек рекомендуется осуществлять не ранее 18 лет, т. е. после окончания развития лицевого отдела черепа, а у мужчин — не ранее 21-23 лет. В возрасте старше 40 лет производить коррекцию носа нецелесообразно, так как больные трудно привыкают к своему изменившемуся облику, а иногда даже сожалеют об этом изменении. Лечение западения носа обычно осуществляется главным образом введением аллохряща (рис. 206), тефлона или силикона. Наиболее идеальным материалом является аутохрящ либо алло- хрящ, надлежащим образом консервированный, например, методом лиофилизации. При использовании лиофилизированного хряща очень редко наблюдались такие осложнения, как его нагноение после операции, обнажение трансплантата либо некроз спинки носа из-за его недостаточной предоперационной регидратации. Применять пластические массы следует лишь в крайних случаях, когда невозможно получить аллохрящ или больной отказывается «носить трупный материал». Если поэтому хирург вынужден применить пластмассу, то следует ему остановить свой выбор на силиконовой резине (по-лидиметилсилоксан), о результатах применения которой О.Д.Немсадзе (1991) отозвался весьма высоко. Устранение дефекта крыла носа и прилегающей части возможно осуществить за счет стебля с его эпителизацией погружным кожным локу-том по О. П Чудакову (1971-1976), который А. И. Пантюхин и соавт. (1992) выкраивают на лобной или волосистой части головы. Методика операции (по Г. И. Паковичу) После обезболивания тканей раствором анестетика делают разрез «птички» (по А.Э. Рауэру) Для предотвращения образования послеоперационного втянутого рубца нужно нижний край кожи в области раны отсепаровать на 1-1.5 мм. Кожу в области кончика и спинки носа отсепа-ровывают на глубину 1.5 см сначала скальпелем, а затем с помощью не особенно острого узкого распатора либо куперовских ножниц. При этом следует стремиться продвигаться в одном слое и отсепаровывать кожу «с запасом»: несколько шире, чем имплантируемый хрящ, и с достаточным количеством подкожной жировой клетчатки, чтобы впоследствии под кожей не были видны контуры хрящевого трансплантата. В случаях отсепаровки слишком тонкого слоя тканей кожа над хрящом будет вначале бледной, а затем синюшной из-за недостаточной циркуляции крови. Хрящевой саженец вырезают из реберного хряща на деревянной стерильной дощечке (для упора). Учитывая, что поперечное сечение ребра имеет овальную форму, положение обрабатыва-  Рис 207 Этапы моделирования трансплантата из реберного хряща по методу Г И Паковича. а - срезание верхней поверхности хряща, 6 — срезание боковых поверхностен и закругление краев, в — придание хрящу формы, соответствующей запавшей спинке носа, г — окончательная форма хряща 241 Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  Рис. 208. Схема соотношения хряща или пластмассового имплантата с надкостницей: а — верхний конец саженца, введенный под надкостницу (при небольшом западении спинки носа); б — саженец, помещенный на надкостницу носовых костей (при резком западении спинки носа). емого хряща должно быть различным в зависимости от того, какой формы необходимо изготовить вкладыш. Чтобы облегчить моделирование требуемой формы трансплантата, Г. И. Пакович рекомендует молодым врачам пользоваться заранее заготовленным восковым шаблоном, который перед операцией помещают в 95% спирт на 25-30  Рис. 209. Схематическое изображение последствий неточности припасовки вкладыша: а — конец трансплантата, выступающий под кожей спинки носа; б — трансплантат недостаточной длины, в результате чего носовые кости выступают вперед.  Рис. 210 Схематическое изображение соотношения хрящевого трансплантата с носовыми костями (а) и положения распатора при образовании углубления под носовыми костями (б) по Г. И. Паковичу. мин, затем высушивают, обрабатывают раствором антибиотика и хранят на стерильном столе. Если шаблона нет, перед началом операции измеряют длину седловидного западения с помощью стерильной палочки, на которой делают насечку. Этот прием избавляет хирурга от необходимости прикладывать кусочек обрабатываемого хряща к поверхности носа, чтобы определить длину и форму трансплантата, и уменьшает угрозу инфицирования. Последовательность этапов моделирования хрящевого вкладыша представлена на рис. 207. Создав вкладыш нужной формы, из раны извлекают марлевый тампон и вводят трансплантат в подкожный карман. Если западение костной части перегородки носа нерезкое, разрезают надкостницу над носовыми костями, отслаивают ее распатором, образуя карман, и в него вводят верхний заостренный конец вкладыша (рис. 208 а), благодаря чему он хорошо фиксируется в ране. Если же седловидное западение костной части перегородки носа очень резко выражено, нельзя малорастяжимую надкостницу поднять до необходимой высоты и подвести под нее конец вкладыша. В таких случаях его конец располагают поверх надкостницы (б). При устранении западения в перепончатой части перегородки следует учитывать, что малейшая неточность в припасовке вкладыша проявится неровностью спинки носа сразу же после исчезновения послеоперационного отека. Если вкладыш больше необходимого, его верхний конец накладывается на нижний край носовых костей и образует заметный выступ (рис. 209 а). Если же вкладыш меньше, чем это нужно, носовые кости возвышаются над ним (б). Поэтому Г. И. Пакович рекомендует создавать шип и уступ в области верхнего конца трансплантируемого хряща (рис. 210 а), благодаря чему образуется небольшой слепой карман под передним краем носовых костей. Для этого здесь сначала срезают скальпелем участок хряща перегородки носа, разрезают надкостницу в поперечном направлении и отслаивают ее при помощи распатора (б). В результате шип вкладыша входит под нижний край носовых костей, располагаясь на отслоенной надкостнице и достигая иногда нижнего края костной части перегородки носа; в желобке вкладыша помещается передний край хряща перегородки носа с прикрепленными к нему добавочными носовыми хрящами. Нижний отдел вкладыша вплотную прилежит к верхним краям латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, а нижний край носовых костей образует с вкладышем стыковое соединение в виде замка. При устранении западения костного и перепоночного отделов перегородки носа необходи- 242 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 211 Схема предупреждения смещений трансплантата (по Г И Паковичу) А - образование выступа под кожей спинки носа в результате смещения верхнего конца трансплантата вперед Б - введение в туннель, образованный под кожей, стропилки, удерживающей трансплантат от смещения, В — положение трансплантата и стропилки по отношению друг к другу, носовой ости (а) и мягким тканям носа мо, во-первых, изготовить более длинный и тонкий хрящевой вкладыш, на который, к сожалению, трудно нанести насечки, так как можно перерезать его Поэтому такой узкий вкладыш лучше брать из центральной части куска хряща, одинаково удаленной от надхрящницы В результате сила натяжения отдельных хрящевых волокон вкладыша будет одинаковой со всех сторон, и поэтому не произойдет его деформация после операции Во-вторых, следует учитывать, что при седловидных западениях спинки носа нередко наблюдается еще и врожденное недоразвитие хря ща перегородки носа в передне-нижнем отделе Поэтому вкладыш, помещенный при такой де формации под кожу спинки носа, опирается лишь на носовые кости снизу в виде хряща пе регородки носа и опускается из-за отсутствия опо ры Этому способствует давление кожи в области перепончатой части перегородки носа, особен но его кончика, где кожа толстая и упругая В результате опускания нижнего конца вкладыша верхний его конец поднимается, разрывает над костницу и заметно выступает над поверхнос тью спинки носа (рис 211 А) Поэтому нижнему концу вкладыша нужно создать подпорку (Б) в виде стропилки из прямоугольного кусочка хряща толщиной в 2 5-3 мм, длина ее должна соответствовать высоте отсутствующего хряща перегородки носа, т е расстоянию от носового гребня верхней челюсти до перехода медиальных ножек больших хрящей крыльев носа в латеральные На конце стропилки, обращенном к передней носовой ости, создают желоб (а) для упо ра в ость (В) глубиной 4-5 мм, чтобы она фик сировалась плотно и не соскальзывала На конце стропилки, обращенном к кончику носа, создают квадратный шип, по бокам кого рого имеются выступы (плечики) Соответственно размерам сечения этого шипа делают отверстие на нижнем конце хрящевого вкладыша, за готовленного для устранения западения спинки носа Таким образом сочленяют два хрящевых вкладыша Чтобы определить высоту стропилки и поме стить ее на нужное место, разрез А Э Рауэра на кончике носа продолжают вниз по перегородке носа до нижней губы Расслаивают кожу перего родки до носового гребня, измеряют (стальной линейкой или линейным инструментом) высоту необходимой стропилки и приступают к ее моделированию Затем помещают ее между правой и левой частями расщепленной кожи перегородки, проверяют устойчивость и соединяют, как сказано выше, с концом основного вкладыша Если шип на стропилке длиннее, чем нужно, и выступает над поверхностью отверстия в основном вкладыше, конец его срезают до уровня верхней поверхности основного вкладыша Нижнему концу основного вкладыша можно придать любую форму, соответственно желаемой форме кончика носа Если большие хрящи крыльев носа развиты нормально, а кончик носа имеет правильную форму (на фоне западения спинки носа и при отсутствии перепончатой части перегородки носа), конец вкладыша можно смоделировать узким и поместить в бороздку между большими хрящами крыльев носа Если кончик носа широкий и уплощенныи, можно (перед помещением вкладыша) отсечь хрящи крыльев носа в месте перехода в меди альные ножки, а затем сшить их над вкладышем В результате кончик носа поднимется и станет округлым Наконец, когда большие хрящи крыльев носа слабо развиты или резко деформированы, концевой отдел основного вкладыша следует сделать толстым и округлым, что обеспечит необходимую форму носа 243 Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  Рис. 212. Коллодиевая повязка по Г. И. Паковичу: А — выкраивание повязки из сложенных пополам кусков марли; Б — развернутая повязка; В — положение пропитанной коллодием повязки на лице больного. После введения хрящевого вкладыша, предварительно обработанного 5% спиртовым раствором йода, накладывают швы по линии разреза, тампонируют оба нижних носовых хода на 1-2 дня (чтобы избежать образования гематомы), а на нос накладывают коллодиевую повязку, пригодную и при других косметических операциях. Для изготовления повязки квадратные марлевые салфетки (15х15 см) складывают в 4-8 слоев и тщательно разглаживают. Чтобы обеспечить обеим половинам повязки симметричность формы, взятые слои марли перегибают по средней линии. Из сложенных пополам марлевых кусков вырезают ножницами фигуру (рис. 212 А), несколько напоминающую профиль шляпы. После развертывания марли получается повязка в форме бабочки (Б), в ней различают два щечных отдела (а), лобный (б) и отдел кончика носа (в). Вырезанные слои марли опускают в стакан с коллодием и слегка отжимают, затем накладывают на сухую поверхность кожи носа и щек. Пальцами придают повязке форму носа, воспроизводя его рельеф (В). При этом отжимают оставшуюся в ране кровь, капли которой просачиваются между швами. Такая повязка отвердевает через 5-8 мин, является достаточно жесткой, чтобы удержать хрящевой трансплантат в заданном ему положении и предупредить образование гематомы. Кроме того, она обеспечивает асептическое состояние подлежащей кожи, не закрывает глаза, не препятствует приему пищи и туалету лица. Снимают коллодиевую повязку через 6-10 дней после операции, пропитав ее эфиром или спиртом (тем, что легче переносит больной). Снятие повязки облегчается благодаря скоплению под ней отделяемого сальных и потовых желез носа и щек. Эндоназалъный метод введения аллохрящевого вкладыша Эндоназальный метод введения аллохрящевого вкладыша из косметических соображений эффективнее, чем экстраназальный. Показан он при западении спинки носа выше больших хрящей крыльев носа. Если седловина расположена ниже, применять эндоназальный метод операции нецелесообразно, так как после нее, как правило, возникает рубцовая деформация крыла носа. Методика операции (по Г. И. Паковичу): делают разрез (длиной 1.5-2 см) слизистой оболочки в поперечном направлении на границе между указанными хрящами; небольшими изогнутыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу над добавочным носовым хрящом, а затем в зоне западения спинки носа, кончика и в области крыльев носа (рис. 213 а). Если зона отсе-парованной кожи будет несколько длиннее и шире площади трансплантата, это позволит установить его в правильное положение (б). В случаях, когда нижний край седловины расположен ниже разреза слизистой оболочки, отслойку кожи следует производить еще выше, чтобы трансплантат можно было полностью ввести под кожу над разрезом. Только после того, как нижний конец трансплантата пройдет разрез слизистой оболочки, обратным движением, минуя разрез, помещают его в запавший участок (в). Верхний конец хрящевого вкладыша вводят под надкостницу носовых костей, как при операциях с наружным разрезом.  Рис. 213. Эндоназальный метод устранения седловидного западения носа по Г. И. Паковичу: а — отслойка кожи ножницами; 6 — границы отслойки кожи; в — правильное положение вкладыша. 244 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия Края раны на слизистой оболочке носа зашивают кетгутом, носовые ходы тампонируют марлевыми полосками на 2-3 дня. Снаружи накладывают фиксирующую коллодиевую повязку. При коррекции дефектов спинки носа пластмассовыми вкладышами следует избегать пересадки монолитных эксплантатов, так как это часто приводит к застойным явлениям в покрывающей имплантат коже (она становится синюшной, особенно при понижении температуры окружающего воздуха). Нередко наблюдается секвестрация таких вкладышей, особенно после случайной травмы носа. Данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений показывают, что наилучшим материалом для эксплантации являются каркасные эксплантаты из тефлоновой сетки толщиной 0.6-0.8 мм. Наружный разрез по Рау-эру при введении такого эксплантата требуется только тогда, когда он достигает больших размеров, при выраженных искривлениях и комбинированных деформациях носа делают наружный и эндоназальный (между крыльным и треугольным хрящом) разрезы острым глазным скальпелем. Нижний назальный разрез или внутренний маргинальный вдоль крыла носа производят при западениях перепончатой и костно-перепонча-той частей перегородки носа, а также при некоторых деформациях крыла носа. Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по Г. И. Паковичу) Деформации кончика носа могут быть в виде утолщения кончика носа, провисания перегородки носа или изменения ее формы. Широкий кончик носа Эта деформация может быть обусловлена увеличением угла между медиальными и латеральными ножками больших хрящей крыльев носа или радиуса дуги, образованной переходом латеральных ножек в медиальные. Поэтому устранение расширения кончика носа сводится к иссечению избытка больших хрящей крыльев носа или к сшиванию разошедшихся медиальных ножек этих хрящей. Операция иссечения избытка больших хрящей крыльев носа в местах перехода медиальных ножек в латеральные (по методу Г. И. Пако-вича) представлена на рис. 214 а, б). Заканчивают операцию ушиванием кожной раны, тампонадой носа и накладыванием коллодиевой повязки. При этом автор не рекомендует сшивать остатки хрящей крьшьев носа по следующим причинам: 1 ) при их сшивании образуются избытки слизистой оболочки в виде складок, которые выступают в носовые ходы (в, г); это уменьшает размеры носовых ходов и приводит к деформации кончика носа после операции; 2 ) узлы кетгута в области кончика носа очень медленно рассасываются и в отдельных случаях обрастают соединительной тканью, выступая под кожей в виде бугорков. Во избежание рецидива дефекта Г. И. Пако-вич рекомендует полностью иссекать большие хрящи крыльев носа, оставляя только медиальные ножки, которые обусловливают нормальную высоту перегородки носа. Такое иссечение хрящей не вызывает, по наблюдениям автора, западения крыльев носа, которые формируются подкожным рубцом, а также под влиянием тампонады носа и коллодиевой повязки. Детям эта операция противопоказана. В случае расширения кончика носа за счет расхождения медиальных ножек больших хрящей крыльев носа иссекают клетчатку, находящуюся между разошедшимися медиальными ножками, и накладывают 1-2 матрацных кетгутовых шва,  245 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица узелки которых увязывают между хрящами (д, е) Заканчивают операцию, как и в предыдущем варианте Для коррекции кончика носа А С Шмелев предлагает следующую методику Через волнообразный разрез на кончике носа, строго по ребру носовых ходов, с постепенным переходом на колонку, широко отслаивают кожу в области кончика, спинки и крыльев носа, это позволяет вести всю операцию под визуальным контролем, соблюдая симметрию, более правильно и равномерно распределяя отслоенную кожу на вновь смоделированном кончике носа Недостаточная отслойка кожи ограничивает возможность правильного иссечения ее избытка Затем взаимно перемещают хрящевые лоскуты из латеральных и медиальных ножек больших хрящей крыльев носа. Хрящи пересекают в области перехода латеральных ножек в медиальные, т е в куполообразной части, в области латеральных ножек широко отслаивают слизистую оболочку, оставляя ее лишь у основания на участке размером 0 5-07 см. Далее иссекают соединительную ткань с небольшим участком хряща в области перехода латеральной ножки в треугольный хрящ, чтобы избежать наслоения тканей на треугольные хрящи при их перекрещивании Количество иссекаемой ткани зависит от степени гипертрофии больших хрящей крыльев носа и степени деформации кончика носа чем она больше, тем больше иссекают ткань Далее фиксируют кетгутом правый хрящевой лоскут, образованный из правой латеральной ножки большого хряща крыла — к левой медиальной ножке, а левый хрящевой лоскут подшивают к правой медиальной ножке, перебрасывая его через правый хрящевой лоскут Излишки хрящевой ткани этих лоскутов иссекают с таким расчетом, чтобы не оставались острые углы Чем значительнее выражена деформация, тем больше удаляют тканей В тех случаях, когда хрящевые лоскуты располагаются в области кончика носа излишне широко, производят насечки этих лоскутов в проксимальных отделах (чтобы «разрыхлить» упругость хряща) Смоделированный таким методом хрящевой остов кончика носа опирается на хрящ перегородки носа. Кожу над этим остовом осторожно опускают и распределяют на кончике хряща, излишки ее иссекают разрезом, идущим параллельно нижнему краю раны, образовавшейся при разрезе кожи Избыток слизистой оболочки носа не иссекают, так как через 6-8 месяцев она самостоятельно сокращается, не деформируя нос Накладывают 7-9 волосяных или пластмассовых швов, в нос вводят марлевые тампоны, на нос накладывают коллодиевую фиксирующую повязку (по Г И. Паковичу). Снимают швы через 4-5 дней, а коллодиевую повязку — через 8-10 дней (чем травматич-нее протекала операция, тем позже) Провисание перегородки носа Провисание перегородки носа обычно обусловлено избыточностью ее кожной части В результате этого ноздри широко открыты и через них видна передняя часть слизистой оболочки перегородки носа Операция по методу Г И Паковича состоит в следующем с двух сторон на слизистой оболочке перегородки носа, отступив от ее границы с кожей 3-4 мм, делают полулунные разрезы, обращенные выпуклостью кнаружи Разрезы ведут от основания носового хода до его свода Затем при помощи скальпеля или не больших тупоконечных ножниц расслаивают кожу в области перегородки носа От концов первых разрезов на слизистой оболочке ведут вторые полулунные разрезы, обращенные выпук лостью в полость носа Окаймленные с обеих сторон веретенообразные участки слизистой оболочки иссекают, края раны ушивают кетгутом В итоге кожу перего родки носа вместе с участками слизистой обо лочки подтягивают кверху на высоту, равную ширине иссеченного веретенообразного участка слизистой оболочки Нижние носовые ходы на 1-2 дня тампонируют марлевыми полосками Методика костнопластического исправления остаточных деформаций Методика костнопластического исправления остаточных деформаций костного остова носа после хейлоураностафилопластики (в связи с врожденными несращениями верхней губы и неба) достаточно хорошо разработана и описана Б Н Давыдовым в «Методических рекомендациях» (1982) Для костной пластики краев грушевидного отверстия он использует лиофилизиро-ванный или консервированный холодом алло-генный гребешок подвздошной кости или ребра (ас №719616) ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ НОСА Классификация Приобретенные дефекты и деформации носа могут возникать в результате травмы, воспалительных заболеваний (фурункулез, волчанка) и удаления опухолей Их можно разделить на три основные группы (Ф М Хитров, 1954). 246 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия   Рис 215 Этапы тотальной ринопластики по Ф М Хитрову а — конец стебля подшит в области корня носа, б — стебель отсечен от руки и уложен на лоб, у основания его нанесе ны разрезы и иссечен продольный рубец, в — стебель раз вернут, подкожная клетчатка иссечена, r — кожная лента из стебля сложена вдвое, края дефекта освежены, д — из кож ной дубликатуры сформированы перегородки, крылья и кончик носа, е — из кожной склддки образована часть перегородки носа, которую подшивают к основанию верхней губы, ж - вдоль левого ската носа наложены швы, правое крыло удерживается на лигатурной держалке I группа — дефекты тканей носа: а) дефекты всего носа, т е. тотальные; 6) односторонние дефекты костного и хрящевого отделов носа; в) субтотальные дефекты носа, т. е. полные отрывы костного и большей части хрящевого отделов носа (или наоборот); г) полные дефекты хрящевого отдела носа при сохранности его костей, д) частичный дефект хрящевого отдела носа; е) дефекты костного отдела при сохранности хрящевого; ж) сочетания перечисленных дефектов II группа — деформации носа, обусловленные повреждением краев грушевидной апертуры, т е костной основы наружного носа' а) деформация вследствие разрушения всего корня наружного носа (краев грушевидной апертуры и костно-перепонча-той перегородки), в результате чего наружный нос выглядит распластанным или втянутым в полость носа; б) деформация, возникшая в результате разрушения верхней части костной основы носа (его спинка запавшая, а хрящевая часть подтянута рубцами кверху и кзади), в) деформация вследствие разрушения нижней части костной основы носа (спинка носа выглядит нормально, но хрящевая часть втянута в полость носа), г) деформация, вызванная односторонним разрушением костной основы носа (одна ^^ •; \^s^ 1^3  Рис 216 Пересадка хрящевых трансплантатов в толщу сформированного носа по Ф М Хитрову А - ласточкообразный разрез по свободному краю крыльев носа (1, 2, 3), Б - вид хрящевидных пластинок, предназначенных для формирования спинки (а, б, в) и крыльев (г) носа, В - вид в профиль хрящевых пластинок, введенных в толщу сформированного носа |