Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
ГЛАВА XVэтиология Дефекты нёба могут возникать вследствие огнестрельных и неогнестрельных повреждений, воспалительных процессов, а также в результате хирургического удаления опухоли нёба, производившейся ранее неудачной ураностафилопла-стики и т. д. По имеющимся данным, послеоперационные дефекты и деформации нёба остаются у 1.8-75% оперированных по поводу врожденных несращений нёба. Среди воспалительных процессов наиболее часто причинами приобретенных деформаций нёба являются сифилис, одонтогенный остеомиелит, а также некроз нёба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами про-топлазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т. п.). Дефект твердого нёба может возникнуть также вследствие его раздражения присасывающим протезом, обусловливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией. СТАТИСТИКА В мирное время стоматологу чаще всего приходится встречаться с послеоперационными дефектами. Так, в каждой челюстно-лицевой клинике все еще значительную часть больных составляют лица с дефектами и деформациями, возникшими вследствие ураностафилопласти-ки. Причинами столь частого возникновения послеоперационных сквозных дефектов являются, по нашему мнению, следующие факторы: а) стереотипное использование одного и того же метода операции при различных формах несращения нёба; б) несоблюдение техники рациональной операции; в) травмирование пинцетами лоскутов, отслоенных от твердого нёба; г) слишком частое расположение швов на небе; д) недостаток пластического материала при очень широких и атипических несращениях; е) кровотечения после операции и связанная с этим тампонада кровоточащих участков раны; ж) недостаточные ретротранспозиция и ме-зофарингоконстрикция (как следствие сдерживающего влияния сосудисто-нервных пучков даже при условии выведения их из костного ложа по методу П. П.Львова); з) применение однорядного шва при недостаточно свободном сближении краев ще-линного дефекта и т. д. Причинами рубцовой деформации и укорочения вновь созданного мягкого нёба после урано-стафилопластики является образование грубых рубцов на поверхности мягкого нёба, обращенной в носовую часть глотки в окологлоточных нишах и межпластиночных пространствах (после интерламинарной остеотомии). Медиальная пластинка крыловидного отростка возвращается в исходное положение под воздействием рубцов и тяги внутренней части медиальной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к этой отщепленной пластинке. В значительной мере образованию рубцовой ткани в окологлоточных нишах и межпластиноч- ных пространствах способствует тугая тампонада их йодоформно-марлевыми полосками. КЛАССИФИКАЦИЯ Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифицирует следующим образом. По локализации: I. Твердое нёбо: 1) передний отдел (включая альвеолярный отросток); 2) средний отдел; 3) задний отдел; 4) боковые отделы. II. Граница твердого и мягкого нёба: 1) по средней линии; 2) в стороне от средней линии. III. Мягкое нёбо: 1) дефекты (1 — по средней линии, 2 — в стороне от средней линии, 3 — язычка); 2) деформации (1 — укорочение, 2 — руб-цово-измененное нёбо). IV. Сочетанные. По величине: I. Малые (до 1 см). II. Средние (до 2 см). III. Большие (свыше 2 см). По форме: I. Круглые. II. Овальные. 111-Щелинные. IV. Неправильной формы. В нашей клинике разработана (Р. Н. Чеховский) следующая классификация остаточных дефектов: I. Рецидив несращения альвеолярного отростка (одно-, двусторонние). II. Сквозные дефекты переднего отдела твердого нёба. III. Сквозные дефекты в задних Уд твердого нёба по линии несращения: 1) срединные; 2) боковые. IV. Сквозные дефекты мягкого нёба. V. Укороченность (недостаточность) и деформация мягкого нёба. VI. Комбинированные дефекты нёба (сочетающиеся с дефектом губы, носа, щек). Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру — на малые (до 1 см в диаметре или по протяжению, если дефект щелин-ный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению). Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, вос палений ч онкологических операции, разработал Е. А. Колесников. По локализации он различает дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними. По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем: 1) без дефекта альвеолярного отростка; 2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным); 3) с дефектом отростка в переднем отделе; 4) с дефектом отростка в боковом отделе. В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти: 1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба); 2) дефекты при полном отсутствии зубов. По состоянию окружающих тканей: 1) без Рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта; 2) с Рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тканей околоротовой области). По размеру дефекта: 1) малые (до 1 см); 2) средние (от 1 до 2 см); 3) большие (от 2 см и более). По форме: 1) овальные; 2) округлые; 3) неопределенные дефекты. Все обширные огнестрельные дефекты твердого нёба, которые невозможно закрыть местными тканями, В. И. Заусаев делит на три группы: 1) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5х5 см; 2) более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка; 3) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верхней губы или щеки. В отношении дефектов травматического происхождения мы придерживаемся вышеуказанной классификации В. И. Заусаева. КЛИНИКА Клиническая картина сквозных дефектов нёба в значительной мере зависит от их локализации, размеров и наличия сопутствующих дефектов (губы, щеки, носа, зубов, альвеолярных отростков). При изолированных дефектах твердого нёба больные жалуются на попадание пищи (особенно жидкой) в нос. Чем обширнее дефект нёба, тем хуже произношение. Некоторые больные закрывают дефекты воском, пластилином, ватой, марлей и т. п., чтобы избавиться от этих тягостных симптомов. Если дефект твердого нёба сочетается с дефектом альвеолярного отростка и губы, присоединяются жалобы на обезображенность лица, затруднение при захватывании и удержании пищи во рту. При отсутствии достаточного количества опорных зубов больные жалуются на плохую фиксацию верхнего съемного протеза; полные съемные протезы вообще не удерживаются на верхней челюсти. Большие сквозные дефекты мягкого нёба и в области границы его с твердым нёбом всегда сказываются на четкости речи и приводят к попаданию пищевых масс в носовую часть глотки, вызывая там хроническое воспаление слизистой оболочки. Небольшие (точечные или щелевидные) дефекты мягкого нёба могут не сопровождаться субъективными расстройствами, но пища через них все же просачивается в носовую часть глотки, как и при узких щелевидных дефектах твердого нёба. Отмечено, что больные с деформацией зубо-челюстной системы в 2-3 раза чаще болеют кариесом. Рубцовые деформации и укорочения мягкого нёба сопровождаются выраженными нарушениями речи (открытая гнусавость), которые нельзя устранить никакими консервативными средствами. Изменение профиля лица больных чаще всего возникает в результате преобладания нижней губы над верхней. Это отклонение наиболее выражено у лиц, ранее оперированных по поводу сквозных форм несращения нёба. Основным видом деформации верхней зубной дуги является ее сужение, особенно в области малых коренных зубов, и недоразвитие по сагиттали. Наиболее резко эти изменения выражены у оперированных больных со сквозными формами несращений нёба и постоянным прикусом. Выраженные деформации прикуса наблюдаются у больных со сквозными формами несращения нёба, ранее подвергавшихся операции на небе. У них встречаются ложная фронтальная прогения, возникшая в результате недоразвития верхней челюсти по сагиттали, и одно- или двусторонний перекрестный прикус в результате ее сужения. Данные телерентгенографии подтверждают, что у больных со сквозными формами несращений нёба недоразвита базальная часть верхней челюсти. Причиной недоразвития верхней зубной дуги по сагитгали является давление рубцо-воизмененной верхней губы и, возможно, интерламинарная остеотомия, которую производят в крыло-челюстной зоне роста верхней челюсти по сагиттали. Больных с травматическими дефектами нёба, страдающих нарушением речи, угнетает то обстоятельство, что окружающие люди подозревают наличие у них дефекта сифилитического происхождения. Это является одним из факторов, побуждающих к лечению. К характеристике приобретенных дефектов нёба, в значительной мере отраженной в приведенных классификациях, следует добавить, что ткани вокруг них поражены рубцами, которые особенно выражены при сифилисе и зачастую приводят к рубцовой деформации всего мягкого нёба. В некоторых случаях возникает полное или частичное сращение мягкого нёба с задней и боковыми стенками носовой части глотки, при которых больные жалуются на гнусавость, невозможность носового дыхания и скопление носовой слизи, которую невозможно ни удалить наружу, ни втянуть в пищевод. ЛЕЧЕНИЕ Лечение приобретенных дефектов и деформаций нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к одному лишь ортопедическому лечению служит только плохое самочувствие и тяжелое общее состояние больного, не позволяющие произвести операцию, особенно многоэтапную и сложную. Если общее состояние больного с деформированной (после уранопластики) верхней челюстью удовлетворительное, можно применить разработанный Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический метод лечения сужений верхней челюсти: после остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов осуществляется расширение срединного отдела лица с помощью ортодонтического аппарата, накладываемого в день операции. Остеотомия скуловых дуг производится автором по методу Г. И. Семенченко и соавт. (1987), состоящему в поперечной остеотомии скуловых дуг в области височно-скуловых швов. Дефект нёба нужно стремиться закрыть путем одномоментной местно-пластической операции. Лишь в случае невозможности устранения дефекта таким образом приходится применять пластику филатовским стеблем. Тактика врача при устранении дефектов и деформаций, остающихся после неудачной урано-стафилопластики, зависит от локализации, размера, формы дефекта, состояния и количества окружающих тканей. Рис 168. Границы отделов неба (по Э. Н. Самару; объяснение в тексте). Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации неба  Стандартного способа для устранения всех дефектов не существует хотя бы потому, что состояние окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той же локализации у разных больных может быть неодинаковым. Например, даже неизмененные рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же больного весьма различны. Так, в переднем отделе твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в среднем она есть только около альвеолярных отростков, но в незначительном количестве; граница твердого и мягкого нёба характеризуется выраженным натяжением мягких тканей. Дефекты мягкого неба могут сочетаться с его Рубцовым укорочением, а иногда и с отсутствием нёбного язычка либо с заворотом его в носовую часть глотки. В связи с этим на небе выделяют 7 отделов (рис. 168): передний (1) — ограничен линией от 3| до |3 зубов; два боковых (2, 3) — около 543| и |345 зубов; средний (4) - между боковыми, передним и задним отделом (5), ограниченным впереди линией между 61 и |6 зубами, а сзади — изломанной под тупым углом линией от 8) до )8 зуба; «пограничный» (6) — между этой изломанной линией и линией, соединяющей середины коронок 8|8 зубов; мягкое нёбо (7) (Э.Н.Самар, 1964). 213 Методы устранения дефектов переднего отдела твердого нёба и альвеолярного отростка, а также недостаточности мягкого нёба При остаточном несращении альвеолярного отростка, если между краями несращения есть просвет в 1-3 мм, рекомендуют применять метод П. П. Львова, который заключается в следующем. По краям несращения формируют слизи-сто-надкостничные лоскуты десны (на ножке), отсепаровывают их и сшивают между собой по нижнему краю, а затем подшивают к мягким тканям твердого нёба и преддверия рта. Если края щелинного дефекта десны плотно прилежат друг к другу, их следует деэпителизи-ровать фиссурным бором и, мобилизовав ткани разрезами вблизи краев дефекта, сшить, как при первичной уранопластике (рис. 149, 150). Метод Д. И. Зимонта Рис. 169. Устранение небольших дефектов переднего отдела неба по Д. И. Зимонту (объяснение в тексте) Если дефект переднего отдела нёба имеет малые или средние размеры, особенно если он щелевидной формы, то лучше всего применить способ Д. И. Зимонта (рис. 169). Края дефекта иссекают узким и острым скальпелем, делают дугообразный разрез до кости около сосочков 4321|1234 зубов и отсепаровывают слизисто-над-   а б в Рис. 170. Устранение дефекта переднего отдела нёба и альвеолярного отростка по Э. Н. Самару (объяснение в тексте). костничный лоскут с основанием, обращенным к средней части неба. Кетгутом сшивают края дефекта со стороны носа, укладывают лоскут на свое место и сшивают края раны со стороны слизистой оболочки неба Учитывая, что метод не предусматривает создания носовой эпителиальной выстилки, Э. Н Самар предложил создавать ее за счет расщепленного аутокожного трансплантата, подшиваемого к краям надкостничного дефекта 4 швами кетгутом. Методы Э. Н. Самара 1 При дефектах в переднем отделе неба, сочетающихся с отсутствием резцов или же межчелюстной кости, делают М-образный разрез по типу разреза Лангенбека для образования широкого лоскута из слизистой оболочки и надкостницы всего переднего отдела неба с ножкой в среднем отделе (рис 170), отсепаровывают его, отклоняют вниз и концы его сшивают, выкроенный из губы и альвеолярного отростка лоскут (с ножкой у переднего края дефекта) опрокидывают эпителиальной поверхностью к дефекту и подшивают к раневой поверхности отвернутого М-образного слизисто-надкостничного лоскута. Образованную дубликатуру укладывают на дефект твердого неба и фиксируют швами. Рану на губе ушивают Выкраивать лоскут нужно в сли-зисто-подслизистом слое; в тех случаях, когда есть беззубый альвеолярный отросток, продолжением губного лоскута являются его слизистая оболочка и надкостница Для создания дубликатуры без натяжения в швах длина этого лоскута должна превышать длину дефекта на 1 5-2 см 2. При дефектах переднего отдела твердого неба, сочетающихся с двумя дефектами альвеолярного отростка (по сторонам межчелюстной кости) на межчелюстной кости делают Т-образ-ный разрез, обращенный основанием к зубам (рис 171 А); отсепаровывают два треугольных слизисто-надкостничных лоскута (Б а-а') и оп-  Рис 171 Устранение дефекта переднего отдела неба и двух дефектов альвеолярного отростка по Э Н Самару (объяснение в тексте) рокидывают их на 180° для образования внутренней выстилки. Производят разрезы Лангенбека (до 6 | 6 зубов) и соединяют их у нижнего края дефектов. Отсепарованный слизисто-надко стничный небный лоскут укладывают на опро кинутые треугольные лоскута (Б а-а') и фиксируют их швами (Б). При создании небного лоскута по Лангенбе ку нужно очень осторожно отсепаровывать его в средней части, чтобы не вскрыть ранее устра ненный хирургом костно-слизистый дефект (во время уранопластики) Методы устранения дефектов переднего и среднего отделов нёба Метод Spanier-Kriemer-P. Н. Чеховского Метод Spanier-Kriemer-P. Н Чеховского применим в тех случаях, когда сквозной дефект твердого неба имеет овальную форму и не превышает 1х0.5 см. При этом, если позволяет запас тканей (рис. 172 а), на одной из боковых сторон дефекта намечают и очерчивают бриллиантовым зеленым границы слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы он после выкраивания, отсепаровки и опрокидывания на 180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по периметру Эту периферическую полоску лоскута подвергают деэпителизации (б) при помощи фрезы; недеэпителизированной остается лишь часть, способная, повторяя форму и размер дефекта, закрыть весь его просвет после опрокидывания лоскута на 180°. На противоположной стороне, а также выше и ниже дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения мягких тканей по горизонтали. Глубина ниши должна равняться 4-5 мм Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, отделяют его от костной основы, опрокидывают эпителием в полость носа, а деэпите-лизированный край лоскута вводят в межтканевую нишу и фиксируют несколькими П-образными швами из полиамидной нити, которые завязывают около основания альвеолярного отростка (в). В случае недостаточно плотного прилегания края межтканевой ниши (со стороны полости рта) к раневой поверхности опрокинутого лоскута следует сблизить их, наложив 1-2 узловатых кетгутовых шва. Если дефект твердого неба невелик (не больше 1 см в диаметре или по протяжению), операцию на этом заканчивают Рану закрывают йо-доформным тампоном, укрепляемым защитной небной пластинкой, изготовленной до операции Через 3-4 дня тампон и пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверх-  Рис 172 Устранение дефекта твердого неба с помощью лоскута, опрокидываемого в полость носа по Spanier- Кпетег Р Н Чеховскому (объяснение в тексте) ность опрокинутого на 180° лоскута эпителизи-руется с краев Если размер сквозного дефекта твердого неба превышает 1 см, то во время операции на раневую поверхность лоскута, обращенную в полость рта, накладывают еще расщепленный кожный лоскут, который заготавливают обычно на передней брюшной стенке После этого область операции на небе закрывают поролоновой пластинкой, пропитанной дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и защитную пластинку. Первую перевязку и снятие швов производят на 10-й день, когда раневая поверхность уже покрывается островками эпителия Сам же расщепленный лоскут, послуживший источником эпителизации, никогда полностью не приживает Неприжившие его края нужно осторожно отсечь и удалить К этому сроку заметна также и краевая эпителизация раневой поверхности В дальнейшем рана ведется открытым способом. Если дефект твердого неба треугольный ч на столько велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно (рис 173 а), следует применить двухлоскутный способ — опрокидывание и сшивание двух лоскутов, выкроенных по краям дефекта (рис 173 б) Часть краев таких лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неизбежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и ниже места выкраивания лоскутов) Поэтому участок свободного перекрытия двух лоскутов (т е взаимного их наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэ-пителизации фрезой (б) Недеэпителизованные участки на обоих лоскутах должны при их складывании соответствовать площади сквозного дефекта После выкраивания, отсепаровки от кости и опрокидывания на 180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными швами (1-2). Такими же швами фиксируют края лоскутов, введенные в межтканевые ниши (в) Для более надежной и быстрой эпителизации раневую по-    Рис 173 Устранение приобретенного дефекта твердого неба с помощью двух лоскутов, опрокидываемых в полость носа (объяснение в тексте) верхность опрокинутых лоскутов можно покрыть расщепленным лоскутом кожи. С целью ликвидации обширных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба, остающихся после операции по поводу двустороннего несращения нёба и альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует также пользоваться вышеописанным методом опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для их перекрытия автор использует слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный на сошнике и межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к резцовому отверстию на межчелюстной кости. Лоскут приподнимают от его основы и укладывают на опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты. Для ликвидации остаточных дефектов в переднем отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомендует применять метод Д. И. Зимонта. Для устранения небольших и средних дефектов в области твердого нёба Э Н Самар, а также Burian применяют два лоскута' один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке, обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут формируют на одной стороне дефекта, второй на противоположной Применение этого метода обусловлено предположением, что ткани, окаймляющие дефект, находятся в состоянии хронического воспаления и потому их регенераторные способности снижены Мы не разделяем этих опасении, опыт нашей клиники свидетельствует о высокой жизнеспособности лоскутов, выкраиваемых у края дефекта и опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что подтверждается также экспериментальными исследованиями Метод Ю. И. Вернадского Для ликвидации большого дефекта твердого нёба многоугольной формы можно рекомендовать местно-пластическую методику его закрытия, условно названную нами «многолоскутнои», что позволяет избежать применения многоэтапной пластики филатовским стеблем. Соответственно каждой грани дефекта выкраивают и опрокидывают (на ножке, обращенной к краю дефекта) деэпчтелизчрованный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 174 а). В результате взаимного перекрытия (б) нескольких (3-4-5) лоскутов весь дефект оказывается полностью закрытым (в). Для увеличения жизнеспособности лоскутов, вероятности «слипания» их друг с другом и «выживания» мы рекомендуем больному проводить пальцевой массаж краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней. Если дефект твердого неба очень большой, то добиться его устранения с первого же раза даже при применении многолоскутной методики удается не всегда. В таких случаях приходится повторять операцию по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он полностью не будет ликвидирован. Опыт показывает, что 2-3-кратная операция переносится больными значительно легче, чем многоэтапная пластика с применением филатовского стебля. Метод А. Э. Рауэра Для ликвидации послеоперационных сквозных и комбинированных дефектов мягкого нёба, укороченное™ (недостаточности) и рубцовой деформации мягкого нёба многие хирурги прибегают к повторной радикальной ураностафилоп-ластике. При рубцовом изменении передних отделов твердого нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар рекомендует операцию А. Э Рауэра — сшивание нёбно-глоточных дужек. В нашей клинике эту операцию применяют очень редко Что касается операции Schenbom-Rosental (пластика мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая нефизиологичной (создаются неуст-  Рис 174 Устранение большого многоугольного дефекта переднего и среднего отделов твердого неба по Ю И Вернадскому (объяснение в тексте) Рис 175. Устранение дефекта неба лоскутом на ножке, взятым со спинки языка, по Г. В Кру-1инскому (объяснение в тексте).  ранимые условия для закрытой гнусавости), а по последствиям - негигиеничной ввиду постоянного нарушения нормальной вентиляции носовой части глотки. Метод Г. В. Кручинского Большой практический интерес представляет предложение устранять дефекты в области твердого нёба (в том числе и распространяющиеся на альвеолярный отросток) или границы твердого и мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по Vuerrero - Santos. Г. В. Кручинский усовершенствовал этот метод и считает его пригодным для устранения дефектов размером от 1х1.5 до 1.5х2 см. Операция по методу Г. В. Кручинского (рис. 175) производится под интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны полости носа восстанавливают опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта (а, б). Затем выкраивают лоскут в области спинки языка, начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная ножка должна располагаться в области кончика языка. Лоскут слизистой оболочки вместе со слоем продольных мышц языка отделяют почти до кончика языка; постепенно сшивая края раны (б), лоскут превращают в трубку (в). Сформированный таким путем лоскут представляет собой продолжение языка и имеет мощную питательную ножку. В конце операции фиксируют язык двумя матрацными швами (на резиновых трубках) к малым коренным зубам верхней челюсти (б, в, г). Лоскут пришивают к краям раны в области дефекта нёба. Язык подтягивают и фиксируют, завязывая с обеих сторон ранее подготовленные матрацные швы (г). Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка, окончательно распластывают на ране нёба, а часть стебля возвращают на прежнее место (д). Автор считает, что питательную ножку можно формировать не только на кончике, но также и у корня языка или его боковой поверхности. Завершая рассмотрение вопроса о пластике при остаточных дефектах твердого нёба после ранее производившейся уранопластики, следует отметить, что для замещения дефекта костной ткани с успехом используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bariovic, 1973, 1979), оказавшаяся перспективным пластическим материалом. Хирургическое восстановление функции нёбно-i лоточного жома у больных, ранее подвергавшихся ураностафилопластике Методы Э. Н, Самара и И. А. Мирошниченко Использовав рентгенотомографический и спектральный способы анализа речи больных до и после ураностафилопластики, разработанные Э. Н. Самаром (1986), Н. А. Мирошниченко (1991) установил у 120 больных необходимость коррекции нёбно-глоточного жома. Если это было вызвано за счет резко выраженной атрофии нёбно-глоточных мышц и верхнего сжимателя глотки, применялась коррекция по следующей методике (Э. Н. Самар, Н. А. Мирошниченко, 1984, а.с. №1524876): из разрезов по крыловидно-челюстным складкам с обеих сторон выделяли нижние отделы медиальных крыловидных мышц на внутренней поверхности нижней челюсти, после чего медиальные пучки этих мышц шириной до 2.0 см отсекали 8 Зак 987 от нижнего края углов нижней челюсти. Выпрепарованные пучки мышц вводили в область нижнего отдела мягкого неба и сшивали между со бой по срединной линии кетгутом Результаты функциональных исследований небно-глоточного жома показали, что имеются предпосылки производить реконструкцию небно-глоточного жома после первичной пластики неба не за счет ретротранспозиции мягкого неба, а путем приближения к нему мышц верхнего сжимателя глотки (Э Н Самар, 1981) Всего по данной методике прооперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 20 человек, в возрасте от 10 до 13 лет - 19 человек, в возрасте свыше 13 лет — 16 человек, перед операцией про изводили рентгенотомографическое исследование небно-глоточного жома У больных с субмукозными несращениями неба на рентгенотомограммах отмечалась недостаточность небно глоточного смыкания, их oпeративное лечение проводили с обязательной peтротранспозицией мягкого неба или с реконструкцией небно-глоточного жома Поэтому 11 больным с подслизистьм дефектом неба проводили операцию по Во Килнеру, а 4 больным по методике этих авторов (ас №1375247) при выкраивании слизисто надкостничных лоскутов на твердом небе выпрепаровывался сосудисто-нервный пучок на одной стороне до среднего отдела, после чего передняя треть лоскута на ар теризированной ножке перемещалась в ромбо видный дефект слизистой оболочки носа на гра нице твердого и мягкого неба, сделанный для ретротранспозиции Вся остальная часть слизистой оболочки носа оставалась интактной После этого послойно сшивались мышцы мягкого неба, слизистые обо лочки и слизисто надкостничные лоскуты У всех 15 больных анатомический результат операции был положительным, функциональный же — хо рошим оказался у 9 человек у остальных б речь улучшилась, но не достигла нормы Авторы отмечают, что даже при полном восстановлении тканей неба не всегда отмечается функциональ ная активность небно глоточного жома При про ведении рентгенотомографических исследований небно глоточного жома в сроки от 6 мес до 6 лет авторы отметили следующие результаты Метод операции % полного небно-глоточногосмыкания Метод Рауэра 75% Метод Шенборн Розенталя 88% Методы Самара и Мирошниченко 86% Как видно из таблицы, лучшие результаты достигнуты по методикам Э Н Самара, Н А Мирошниченко и Шенборн Розенталя Однако, результаты полного небно глоточного смыкания у больных, оперированных по мето дике Шенборн Розенталя, не определяют дина мики восстановления функции небно глоточного жома Полное небно глоточное замыкание по ме тодике Шенборн Розенталя достигается за счет пассивного приближения мягкого неба к задней стенке глотки (наличие лоскута на ножке) а не за счет функционально активных мышечных ком понентов И в этом случае огромная роль в оп ределении результатов лечения принадлежит спектральному анализу речи Восстановление речи — наиболее сложный процесс, и как показал спектральный анализ он зависит от срока оперативного лечения ло гопедическои коррекции и обстановки, в кото рои находится больной Результаты оценки речи у больных, оперированных по этим различным методикам, убеждают в больших функциональных преимуществах методов Самара Мирошни ченко Результативность речевого эффекта опера ции по Рауэру занимает второе место по Шен борну Розенталя третье Таким образом, у Самара и Мирошниченко наиболее высокий ре чевой результат, что является главной целью пла стики неба Методы устранения огнестрельных дефектов неба Методы В. И. Заусаева Для устранения сравнительно небольших огнестрельных дефектов неба величиной до 3 5х5 см В И Заусаев использует стебель разме рами в среднем 7х18 см, его миграция в область щеки осуществляется через нижнюю треть пред плечья  Техника пластики по краю дефекта делают окаймляющий разрез, широко отслаивают ели зистую оболочку с надкостницей в сторону по лости рта слизистую оболочку края дефекта со стороны полости носа отсепаровывают и отвора чивают На ножке стебля, предназначенной для закрытия дефекта, формируют кожную площад ку соответствующую размерам дефекта неба (рис Рис 176 Устранение небольшого приобре темного дефекта твердого неба по В И За усаеву а кожная плошал ка на филатовском стебле (б) подшива емая к краям слизис той оболочки   Рис 177 Устранение обширного дефекта неба по В И Зауса еву а — филатовский стебель подшит к противоположным кра ям дефекта б — филатовский стебель распластан 176) Она сохраняет связь со стеблем при помощи широкого основания из соединительной ткани На нижней поверхности краям стебля придают очертания дефекта Края кожной площадки подшивают узловатыми кетгутовыми швами к краям слизистой оболочки носа, а края кожи на нижней поверхности стебля соединяют с краями слизистой оболочки со стороны полости рта Чтобы избежать в послеоперационном периоде возникновения пролежней на стебле, следует изготовить межчелюстную распорку из быстро-твердеющей пластмассы. При комбинированном дефекте неба и альвеолярного отростка, превышающем 3 5х5 см, В И Заусаев рекомендует заготавливать более массивный филатовский стебель (обычно 8х20 см) и вживлять его ножку в щеку Отсеченную от предплечья ножку стебля он подшивает к задне-боковому краю дефекта неба После приживления отсекает (от щеки) вторую ножку и послойно пришивает ее к передне-боковому краю дефекта После приживления обеих ножек к краям дефекта стебель провисает во рту в виде петли (рис 177 а) Далее эту петлю он пересекает в средней части, культи помещает рядом друг с другом, распластывает и послойно сшивает как между собой, так и с краями дефекта (б) После приживления распластанного стебля иссекает избыток подкожной клетчатки При обширном дефекте в переднем и среднем отделах твердого неба, сочетающемся с дефектом верхней губы или щеки, необходим еще более массивный стебель (10х25 см, 12х25 см) Один из его концов он приживляют к краю дефекта губы или щеки, а второй - со временем отсекает от руки, распластывает по бокам и подшивает к задне-боковому краю дефекта (рис 178 А) После приживления стебель пересекает на уровне, соответствующем преддверию рта Часть стебля, подшитую к краю дефекта губы или щеки, расслаивает и послойно подшивает к уча- Рис 178 Устранение обширного комбинированного дефекта неба, альвеолярного отростка и губ по В И Заусаеву А - одна ножка стебля фиксирована к заднему краю дефек та неба, вторая — к краю дефекта губы (а — линия пересечения стебля на две части), Б — стебель пересечен и распластан в области дефекта неба, альвеолярного отростка (б) и губы (в) стку стебля, прижившего к краям дефекта неба образуя Т-образную фигуру Свободный конец стебля, фиксированный к губе или щеке, под шивает к противоположному краю дефекта вер хней губы или щеки (Б) Таким образом их вое станавливают Впоследствии делают корригиру ющие операции Если рубцовая деформация мягкого неба очень велика и к тому же сочетается с дефектом зад него отдела твердого неба, следует прибегнуть к пластике по методу В И Заусаева, состоящей из 5 этапов I этап - формирование филатовского стебля (в среднем 7х15 см) II этап — пересадка ножки стебля на левое предплечье III этап — отсечение второй ножки стебля от поверхности живота и вшивание ее в раневую площадку, создаваемую на слизистой оболочке щеки соответственно расположению больших коренных зубов ближе к нижней переходной складке IV этап — вшивание отсеченной от предплечья ножки филатовского стебля в дефект мягкого неба Для создания раневой поверхности, к которой подшивается ножка, по бокам дефекта мягкого неба выкраивают два треугольных лоскута При этом разрезы ведут через всю толщу мягкого неба от переднего полюса дефекта (где располагаются вершины треугольников) до небно-язычных дужек Основания лос-кутов находятся в области боковых стенок глотки, в их состав включают и мышцы мягкого неба Образованные треугольные лоскуты оказываются соединенными своими вершинами друг с другом (рис 179 а) В результате отведения вершин лоскутов кзади создается (на границе твердого и мягкого неба) сквозной де- фект овальной формы. Вершины образовавшихся треугольных лоскутов сшивают и таким обра зом формируют нёбный язычок (б) На верхней поверхности ножки стебля, отсеченной от предплечья, выкраивают кожную площадку соответственно очертаниям дефекта неба (овальной формы) Эта кожная площадка остается связанной со стеблем широкой ножкой из подкожной клетчатки (в). Ножку стебля подшивают послойно к краям овального дефекта неба При этом кожная площадка ножки уходит в полость носа, а сам стебель укладывают в рану, придавая ему направление снизу-вверх, и без перегибов через зубной ряд размещают позади больших коренных зубов (г). V этап - отсечение ножки стебля от слизистой оболочки щеки и окончательное распласты-вание его в области дефекта (иссечение подкожной клетчатки и кожи) (д) Пластическое устранение обширного дефекта неба филатовским стеблем продемонстрировано на рис.180 Метод О. П. Чудакова Пересаженные в рот филатовские стебли иногда имеют склонность «полнеть» за счет размножения жировых клеток В таких случаях приходится периодически иссекать из них жировое «содержимое» и тем самым истончать стебель В свете этой особенности представляет интерес предложение О П Чудакова устранять сквозные дефекты неба плоским эпителизиро ванным кожным лоскутом (рис 181), заготав ливаемым по методу А. К Тычинкиной. Мето дика создания эпителизированного кожного лоскута по О П Чудакову позволяет заранее устранить избыточную толщину подкожной клетчатки и делает ненужным уплощение его в процессе пластики Эпителизированный кожный лоскут значительно легче круглого стебля Филатова и представляет собой пластический материал с двусторонним эпителиальным покровом, что имеет важное практическое значение в устранении дефектов нёба Плоский Эпителизированный кожный лоскут в полости рта занимает мало места, не препятствует доступу к операционному полю и облегчает послойное сшивание лоскута с освеженными краями дефекта двухрядными швами. Такой кожный лоскут не затрудняет приема пищи и ухода за полостью рта в послеоперационном периоде После подшивания к краям дефекта неба он не нуждается в поддержке вследствие небольшой массы Лоскут приживает к краям дефекта неба без осложнений Максимальные сроки замещения сквозных дефектов неба при использовании плоского эпителилированного кожного лоскута составляют 45-50 дней Предварительное формирование и созревание эпителизированного плоского кожного лоскута исключают в последующем процессы рубцевания в нем и, таким образом, предупреждают его деформацию в отдаленные сроки. ОСЛОЖНЕНИЯ Во время операций в области переднего и зад него отделов твердого неба возможно появление интенсивного кровотечения из большой небной артерии Остановить его можно временным при-  Рис 181 Схема устранения дефекта неба по О П Чудакову а границы разреза при освежении краев дефекта, б — формирование раневой поверхности в области заднего и боковых отделов дефекта неба, в — вшивание плоского эпителиэированного кожного лоскута в званий и боковые края дефекта, г — вшивание прижившего эпителизированного кожного лоскута в освеженный передний край дефекта неба |
