Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба 193  Рис. 146. Схема операции по Л. В. Харькову при несращении 1/2 подкласса. Объяснение в тексте. В связи с этими обстоятельствами Л. В. Харь-ковым (1986) разработана методика операции, включающая проведение следующих этапов (рис. 146, 1-3): выкраивание и отсепаровка основного нёбного слизисто-надкостничного лоскута только на большем фрагменте нёба (1), выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала и отсечение лоскута от заднего края твердого нёба, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости; освежение краев несращения (2), отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лоскута на малом фрагменте (2) шириной не более чем 0.5 см, выкраивание двух треугольников в области границы твердого и мягкого нёба для Z-пластики (1, 2), освобождение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны слизистой оболочки носа, устранение дефекта нёба путем послойного наложения швов кетгутом и полиамидной нитью, выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в крыло-челюстном пространстве в области большего фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным лоскутом (3). По наблюдениям Л. В. Харькова, описанная методика обладает следующими преимуществами: 1 ) благодаря выкраиванию и отсепаровке только одного слизисто-надкостничного лоскута на твердом нёбе вдвое сокращается продолжительность операции и исключается грубая травматизация недоразвитого малого фрагмента нёба, что благоприятно сказывается на его дальнейшем развитии; 2 ) максимальное натяжение лоскутов на границе твердого и мягкого нёба устраняется полностью либо нивелируется путем рассредоточения линии швов с помощью двух взаимоперемещаемых треугольников, что позволяет в значительной степени предупредить возникновение послеоперационных или так называемых «вторичных» дефектов нёба на этом участке; 3 ) симметричность тканей мягкого нёба по длине достигается за счет освобождения тканей мягкого нёба на малом фрагменте от заднего края твердого нёба через косой разрез на границе твердого и мягкого нёба; 4) благоприятному заживлению ран на нёбе в области переднего и среднего отделов дефекта способствует то, что линия швов располагается на костной основе, а не на середине дефекта нёба, то есть между полостями рта и носа; 5 ) за счет перемещения лоскута слизистой оболочки на ножке со щеки с основанием в крыло-челюстном пространстве, где (по данным термовизиографии) определяется участок наиболее интенсивного кровообращения, значительно уменьшается зона заживления ран вторичным натяжением в области основания альвеолярною отростка, что исключает образование грубых рубцов. Перечисленные факторы способствуют правильному и раннему формированию купола нёба, ускорению нормализации функции твердой и мягкой частей нёба, предупреждению послеоперационного недоразвития верхней челюсти и, как следствие, неправильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей. С 1983 г. Л. В, Харьков применяет новую методику ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба, относящихся к 1/2 подклассу. По этой методике дефект твердого нёба ликвидируется сошниковым лоскутом (рис. 147). Операция предусматривает последовательное выполнение следующих этапов: 1 ) выкраивание и отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута на сошнике с основанием на большем фрагменте; при этом размеры лоскута должны превышать размеры дефекта твердого нёба; 194 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  В Рис 147 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/2 подкласса с использованием сошникового лоскута А 1 — линии разреза слизистой у основания сошника 2 — линии разреза на малом фрагменте, 3 — линии выкраиваемых треугольных лоскутов Б 1 поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте 2 - треугольные лоскуты освобождены от твердого неба, крючка и крыловидного отростка, В 1 — линия швов на твердом и мягком небе 2 — раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением Рис 149 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/4 подкласса I этап а — подлежащие деэпителизации края дефекта плотно соприкасаются друг с другом б линии послабляющих разрезов, в зона формирования задненебных лоскутов II этап а — деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б — раневая поверхность, образовавшаяся после сближения деэпителизированных краев дефекта в -задненебные лоскуты сшиты между собой 2 ) рассечение слизистой оболочки до кости на малом фрагменте параллельно краю дефекта твердого неба с отступлением от него на 3-4 мм, при этом узкую полоску отсепаровывают книзу — она будет прикрывать линию швов со стороны полости носа, а мягкие ткани противоположной стороны будут сшиваться с сошниковым лоскутом, 3)  сшивание сошникового лоскута с приподнятым краем мягких тканей на противо-  Рис 148 Схема основных этапов операции на небе при несрашении 1/3 под класса. I этап а - зона фор мирования передненебных лоскутов 6 — сошник сра щен с небным отростком лишь в передней части неба II и III этапы а — передне небные лоскуты опрокину ты и сшиты между собой, бив— зоны большого и малого задненебного лоскутов, которые потом сшивают между собой положной стороне по всему краю дефекта неба, 4) в нижнем полюсе сошникового фрагмен та выкраивают и опрокидывают на 180° «подкладочный» лоскут, который сшивают в одной плоскости с сошниковым, 5) на границе твердого и мягкого неба выкраивают и отсепаровывают два угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого неба, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, 6 ) освежают края несращения в области мягкого неба и язычка,  7 ) послойно накладывают швы в области язычка, мягкого неба, сошникового лоскута и на границе мягкого и твердого неба  Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 195  Рис 150 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/5 подкласса I этап а - зона деэпителизации соприкасающихся друг с другом краев дефекта, б - зона образования передненебных лоскутов ,. II этап а - деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и тоже сшиты друг с другом, в - зона формирования задненебных лоскутов на слизистой оболочке дна носа III лап а - после закрытия дефекта в переднем отделе неба (6) и десны (а) сшиты основные и задненебные лоскуты Подкласс 1/3 отличается от первого и второго тем, что сошник сращен с одним краем дефекта и к тому же лишь на протяжении передних двух третей твердого неба (рис. 148, I); поэтому возможно выкроить на одной стороне длинный задненебный лоскут, а на другой — лоскут средней длины (рис. 148, II), таким образом, эти лоскуты после сшивания друг с другом остаются несимметричными (рис. 148, III) Подкласс 1/4. В переднем отделе края дефекта настолько плотно соприкасаются друг с другом (рис. 149), что не удается выкроить и опрокинуть на 180" передненебные лоскуты. Поэтому в переднем отделе производят только деэпители-зацию (фиссурным бором) тесно соприкасающихся краев слизистой оболочки После нанесения послабляющих разрезов (I) и смещения отсепарованных лоскутов их соприкасающиеся раневые поверхности сшивают друг ь другом (II). На месте послабляющих разрезов обнажается довольно широкая (2-3 мм) полоска кости. Выкраивают два одинаковых задненёбных лоскута, как при дефектах 1/1 подкласса (рис 143). Подкласс 1/5 В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как и в 1/4 пойклассе (рис 149), а соотношение краев дефекта с со шником — как в подклассе 1/2 (рис 145). Соот ветственно этому и производят операцию (рис. 150) Подкласс 1/6. В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как в 1/4 и 1/5 подклассах (рис 149, 150); соотношение с сошником — как в подклассе 1/3 (рис 148) Соответственно этому осуществляют операцию (рис 148, 149) Подкласс 1/7 В области десны края дефекта плотно сближены, как при несращениях, составляющих 1/4 подкласс (рис 149) В области пе редней трети твердого неба края дефекта отстоят друг от друга настолько, что можно выкроить и опрокинуть (эпителиальной поверхностью в полость носа) два передненебных лоскута (как в I/ 1, 1/2, 1/3 подклассах). Поэтому операция в передней части дефекта (альвеолярного отростка) включает деэпителизацию слизистой оболочки в области десны и сшивание краев сдвинутых к центру лоскутов (без их опрокидывания), как это производится при дефектах, входящих в подклассы 1/4, 1/5 (рис. 149, 150), а также выкраивание в пределах передней трети твердого неба обычных двух передненебных лоскутов и опрокидывание их в нос, как в подклассах 1/1, 1/2, 1/3 (рмс. 143, 148)  Рис 151 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/1 подкласса I лтап а — зоны формирования передненебных и основных слизисто-надкостничных лоскутов, 6 - зоны формирования задненебных лоскутов II этап а - передненебные лоскуты сшиты друг с другом, после сшивания передне- и задненебных лоскутов (6) сшиты между собой основные слизисто-надкостничные лоскуты 196 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия   Рис 152 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/2 подкласса I этап а — зона формирования передненебных лоскутов б место деэпителизации в — линия послабляющих разре зов г - зона формирования задненебных лоскутов II этап а — передненебные лоскуты опрокинуты в полость носа и сшиты б раневые поверхности образовавшиеся после деэпителизации и сшивания плотно соприкасаю щихся краев дефекта (в) г — задненебные лоскуты сшиты между собой и прикрыты сшитыми основными слизисто надкостничными лоскутами Рис 153 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/5 подкласса I этап а — линия деэпителизации соприкасающихся краев дефекта б линии послабляющих разрезов в — зоны формирования задненебных лоскутов II этап а — края дефекта сшиты между собой 6 на месте послабляющих разрезов остались раневые поверхности в задненебные лоскуты сшиты между собой основные ели зисто надкостничные лоскуты сшиты друг с другом и за крывают задненебные лоскуты При различных соотношениях сошника с краями дефекта в области средней и задней трети твердого неба выкраивают два длинных задненебных лоскута, как это делают при дефектах I/ 1, 1/4 подклассов (рис 143, 149), либо один длинный задненебный лоскут в сочетании с одним коротким задненебным и одним средненеб ным (т е взятым с сошника), как в подклассах I/ 2 и 1/5 (рис 145, 150), либо формируют два нео динаковых задненебных лоскута, как в под классах 1/3, 1/6 (рис 148) // класс. Двустороннее несращение альвеолярного отростка, всего твердого и мягкого неба. Подкласс 11/1 Края дефекта альвеолярного отростка с обеих сторон отдалены друг от друга, что позволяет выкроить справа и слева по два передненебных лоскута (в области десны и пере дней трети неба, рис 151 I) и опрокинуть их эпителиальной поверхностью в полость носа (II) В пределах средней и задней трети твердого неба также выкраивают два длинных задненебных лос куга, как это делают при дефектах 1/1 подкласса (I), после сшивания которых сшивают основ ные слизисто-надкостничные лоскуты (II) Подкласс 11/2 С одной стороны края дефекта достаточно далеки друг от друга, что позволяет выкроить на этом участке два передненебных лос куга и опрокинуть их в полость носа, с другой стороны края дефекта сближены вплотную (рис 152 I), поэтому здесь производят деэпителиза-цию краев дефекта, послабляющие разрезы для смещения краев и сшивания их друг с другом (II) В средней и задней трети твердого неба выкраивают два длинных задненебных лоскута и сшивают их как при дефектах 1/1 и 11/1 подклассов (II) Подкласс П/3 Анатомические особенности дефекта и хирургические приемы в области десны и передней трети твердого неба такие же, как при дефектах подкласса 11/2 (рис 152), а в средней и задней трети твердого неба — как при дефектах подкласса 1/2 (рис 145) Подкласс 11/4 Анатомические особенности де фекта в области десны в передней трети твердого неба и хирургические приемы при них такие же, как и в подклассе 11/2 (рис 152), а в средней и задней трети твердого неба — как в подклассе 1/3 (рис 148)  Рис 154 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/6 подкласса I этап а — зона формирования двуплечевого (моноплано подобного) лоскута на межчелюстной кости б — зона фор мирования передненебных лоскутов II этап передненебные лоскуты подведены под крылья монопланоподобного лоскута и сшиты с ними задненеб ные лоскуты (в) сшиты и прикрыты сшитыми основными слизисто надкостничными лоскутами (г) 197 Глава 14 Врожденные несращения губы и неба   Рис 155 Схема основных этапов операции на небе при несращении 111/1 подкласса. I этап а — зоны формирования двух передненебных лоску-тов на твердом небе, б — зоны формирования двух симметричных задненебных лоскутов (из слизистой оболочки дна полости носа) II этап передненебные (а) и задненебные лоскуты (б), сшиты между собой, основные слизисто-надкостничные лоскуты сдвинуты назад и сшиты  Рис 156 Схема основных этапов операции на небе при несрашении III/2 подкласса I этап а — зона формирования лоскута на десне по М Д Ду-бову, б - зона формирования задненебных лоскутов II этап. а - лоскут М. Д Дубова отслоен и опрокинут эпи •гелиальной поверхностью в полость носл, задненебные лос куты (б) сшиты и прикрыты сшитыми основными слизи-сто надкостничными лоскутами Подкласс 11/5. С обеих сторон края дефекта альвеолярного отростка и десны настолько сближены между собой, что поворот передненёбных лоскутов эпителиальной поверхностью в полость носа невозможен. Поэтому деэпителизируют с обеих сторон края дефекта, делают послабляющие разрезы (рис. 153 I) и сшивают деэпители-зированные края дефекта (II). На месте послабляющих разрезов заживление происходит вторичным натяжением. В средней и задней трети дефекта твердого неба поступают как при подклассе 1/1 (рис. 143 II). Подкласс 11/6. С обеих сторон края дефекта в области десны и альвеолярного отростка отстоят друг от друга незначительно, что позволяет опрокинуть в щель только один передненёбный лоскут, а для второго нет места. Поэтому на десне межчелюстной кости выкраивают двуплечевой («монопланоподобный») лоскут (рис. 154). На латеральных краях дефекта выкраивают (с каждой стороны) по одному передненёбному лоскуту (I), которые опрокидывают в дефект и прикрывают «плечом» двуплечевого лоскута (II). Задненёбные лоскуты образуют так же, как в подклассе 1/1. Подкласс 11/7. Дефекты переднего отдела имеют такие же особенности, как и дефекты, составляющие подкласс 11/6, а в остальном — как в подклассе 1/2 (рис. 145). Класс III. Несращение мягкого нёба, сочетающееся с несращением всего или части твердого нёба (альвеолярный отросток без дефекта). Подкласс 111/1. Несращение мягкого нёба сочетается с несращением всего твердого нёба. Низкий альвеолярный отросток не позволяет выкроить на десне лоскут по М. Д. Дубову. Оба края дефекта с сошником не сращены Особенности операции- выкраивают два передненёбных лоскута (рис 155 I), опрокидывают их в полость носа и сшивают (II) друг с другом; затем выкраивают два симметричных задненёбных лоскута (I), как в подклассе 1/1, и тоже сшивают их друг с другом (II). Подкласс 111/2. Такой же дефект, как и в подклассе III/1, но альвеолярный отросток достаточно высокий. В остальном — как в подклассе III/1, Особенность операции: выкраивают на десне (рис 156 I) лоскут по М. Д. Дубову (II) и опрокидывают его. Дальше операцию производят как при дефекте подкласса III/1 (рис. 155). Подкласс III/3. Несращение мягкого нёба сочетается с несращением лишь задней трети твердого нёба. Особенность операции: лоскут по М, Д. Дубову выкраивают не на десне, а в области твердого нёба (рис. 157 I), выкроенные задненебные лоскуты небольшого размера (II).  Рис. 157. Схема основных этапов операции на небе при несращении 111/3 подкласса I этап а — зона формирования лоскута на твердом небе по М. Д Дубову, б — зона формирования задненебных лоску тов (сравнительно коротких) II этап а - лоскут М Д Дубова опрокинут эпителиальной поверхностью в полость носа, б — задненебные лоскуты сшиты с основными слизисто-надкостничными лоскутами 198 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия   Рис 158 Схема основных этапов операции на небе при несращении 111/4 подкласса I этап а — юна формирования сплошного основного сли-зисто надкостничного лоскута б — зона формирования задне бокового лоскута на дне полости носа II этап основной слизисто надкостничный (а) и задненебных лоскуты (6) сдвинуты назад и сшиты кетгуговыми швами  Рис 159 Схема разрезов на небе при несращении 111/5 (А) и 111/6 (Б) подклассов А а — основной слизисто надкостничный лоскут б - ис секаемая полоска шириной более 3 мм дубликатуры слизи стой оболочки в зоне скрытого несращения, в — два задненебных лоскута выкроенные на слизистой оболочке дна полости носа Б а — основной слизисто надкостничный лоскут, б — уча сток слизистой оболочки, обращенной в полость рта (ме нее 3 мм), иссекаемой с целью деэпителизации по Р Н Чеховскому, в — задненебный лоскут Рис 160 Схема разрезов на небе при несращении III/7a (A) и II 1/76 (Б) подклассов а — основной лоскут, б — иссекаемый участок дубликатуры слизистой оболочки, в - задненебные лоскуты, г — участок слизистой оболочки, иссекаемый по Р Н Чеховскому с целью деэпителизации го отдела твердого неба и явным несращением небного язычка Скрытая часть дефекта имеет ширину более 3 мм Мягкое небо укорочено, ротовая часть глотки (мезофарингс) расширена Особенности операции всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект путем иссечения дубликатуры слизистой оболочки (рис 159 А-б), выкраивают один сплошной основной сли-зисто-надкостничный лоскут (А -а) и из слизистой оболочки дна полости носа — два симметричных по длине задненебных лоскута (А — в) Подкласс 111/6 Структура дефекта такая же, как и в подклассе 111/5, но ширина скрытого несращения незначительная (менее 3 мм) Особенности операции деэпителизация в области скрытого несращения путем иссечения полоски слизистой оболочки, обращенной в полость рта, по методу Р Н Чеховского (рис 159 Б—б), задненебный лоскут выкраивают как при дефектах подкласса III/5 (рис 159 Б—в) Подкласс III/7a и 111/76 Скрытое несращение заднего отдела твердого неба сочетается со скрытым несращением мягкого неба и небного язычка Особенности операции (рис 160) при зна- Подкласс III/4 Несращение мягкого неба сочетается со скрытым несращением заднего отдела (1/3 или 1/4) твердого неба Сошник сращен только с передним отделом твердого неба Особенности операции на твердом небе делают один дугообразный разрез (рис 158) для выкраивания сплошного основного слизисто-надкостнич-ного лоскута Слизистую оболочку дна полости носа максимально отсепаровывают и из нее выкраивают один сплошной задненебный лоскут, средняя часть которого копьевидная и выступает своим острием вперед Подкласс 111/5 Скрытое несращение мягкого неба сочетается со скрытым несращением задне-  Рис 161 Схема разрезов на небе при несращении IV/1 (А) и IV/2 (Б) подклассов |