Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 161  Рис 118 Схема о - расчет длины разрезов, б - направление и форма рубца nocie операции, в — при хеилопластике по Миларду I 2=2 3 3 4=9 7 3 5=1 6 4 5-7 8 высоту губы до естественных размеров, однако многие хирурги предпочитают применять метод Миларда (Millard, рис 118, а, б, в), так как го-ризотальная часть рубца после этой операции располдгается в области естественной складки верхней губы — у основания перегородки носа — а потому менее заметна Метод И. В. Бердюка Автор считает недоразвитие края грушевидной апертуры одним из главных условии, способствующих деформированию носа после первичной хеилоринопластики (под влиянием руб-цовои и мышечной тяги) На основании этого им разработан метод первичной хеилоринопластики, основным элементом которой является коррекция недоразвитого края грушевидной апертуры при помощи несвободной пересадки нижней носовой раковины Операцию выполняют, к сожалению, в два этапа, чем снижается ценность метода / этап между нижней носовой раковиной и боковой стенкой носа вводят узкое и тонкое долото, при помощи которого надламывают нижнюю носовую раковину у места прикрепления к стенке носа (рис II 9 а) После очсечения заднего конца раковины ее вытесняют долотом в дефект неба Задний конец раковины прошивают лигатурой Натягивая ее, стремятся развернуть рако-  Рис 119 ХейлориноплачиклпоИ В Бердкжу л, 6 - I iidii операции в г II этап операции д - ребенок с односторонним полным не^ращением верхней губы альвеолярного отрш-тка и неб.1 до операции е, ж - тот же ребенок через 8 лет после операции контуры губы и ноч нормальные 162 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия вину задним концом вперед. Слизистую оболочку, препятствующую развороту раковины, рассекают ножницами. Таким образом почти всю раковину отделяют от стенки носа и лишь передний ее конец оставляют связанным с материнской почвой слизисто-надкостничной ножкой. Если эта ножка ограничивает мобильность раковины, то ее отслаивают от подлежащей кости при помощи марлевого шарика. Добиваются такой мобилизации раковины, чтобы задний ее конец накладывался на медиальную культю несращенного альвеолярного отростка. На передне-верхней поверхности медиальной культи альвеолярного отростка готовят ложе для восприятия выведенного вперед заднего конца нижней носовой раковины. Для этого полуовальным разрезом рассекают слизистую оболочку и надкостницу на передне-верхней поверхности медиального конца расщепленного альвеолярного отростка Выкроенный полуовальный слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и отворачивают в сторону несращения. На обнаженную поверхность медиального конца несращенного альвеолярного отростка укладывают мобилизованный задний конец раковины На участке нижней носовой рако вины, соприкасающемся с альвеолярным отростком, срезают слизистую оболочку; раковину фиксируют в новом положении при помощи кет-гуговых швов, проходящих через слизистую оболочку раковины и альвеолярного отростка. Таким образом над дефектом альвеолярного отростка образуют костный мостик, покрытый слизистой оболочкой (рис. 119 б). Соответствующую половину полости носа тампонируют йо-доформньш марлевым тампоном, конец которого выводят в ноздрю над перемещенной раковиной. // этап операции выполняют через 5-6 недель, когда наступит прочное сращение перемещенной раковины с подлежащими тканями и произойдет эпителизация всех раневых поверхностей. Он заключается в следующем. Фрагменты губы рассекают по Мезюрье, срезают слизистую оболочку, покрывающую переднюю поверхность перемещенной раковины (рис. 119 в), а латеральный фрагмент губы мобилизуют апериостально через разрез-«кочергу». Фрагменты губы сшивают трехслойными швами. Задний край ноздри формируют при помощи перекидного треугольного лоскута А. А. Лимберга (рис. 119 г). В ноздри вводят резиновые трубочки. Рис 120 Ринохейлопластика по Р Д. Новоселову а, б - схема операции (объяснение в тексте), в — ребенок с односторонним несра-шением верхней губы и альвеолярного отростка до операции, г, д — он же через 2 года и спустя 10 лет после операции   Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 163 Метод Р. Д. Новоселова Названный автором ринохейлопластикой, он предусматривает существенную коррекцию положения хрящей перегородки и крыла носа Метод заключается в следующем 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого на верхней губе намечают линии предстоящих разрезов. На внутренний фрагмент верхней губы наносят (рис 120 а) точки 1, 2, 3, контурирующие изгиб пограничной кожно-слизистой линии (линии Купидона) На наружном фрагменте губы намечают точку 4, соответствующую изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа От точки 3 ведут линию по краю дефекта (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания перегородки носа и далее через преддверие полости носа до точки 5 на вершине дефекта Затем от точки 5 намечают линию разреза длиной 6 8 мм по стен ке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки От конца этой линии (с целью уд линения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри наносят линию длиной до 4 мм От точки 3 под прямым углом к линии по краю несращения намечают линию до точки 6, равную разнице колонок фильтра (в среднем 4 мм) У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и формирования дна полости носа линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки носа до точки 8, соответствующей середине расстояния между точками 3 и 5, очерчивают лоскут А (7-8—5) От точки 3 под углом 45° ведут линию через красную кайму На наружном фрагменте верхней губы, начиная от точки 4, зарисовывают равносторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм) Далее от точки 9 проводят линию, равную длине нормальной колонки фильтра или линии внутреннего фрагмента (3-8—7), и формируют лоскут С (9-11 — 12) со стороной 11-12, проведенной под углом 45°, равной расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента Для формирования крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия полости носа формируют треугольный лоскут D (13-14-15) Основание его отстоит от точки 11 в среднем на О 5-0 6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю крыла под углом 30° От точки 4 намечают разрез красной каймы В схематически намеченные точки по ходу предполагаемых разрезов вводят анестезирующее вещество. Соответственно плану операции производят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы Одновременно иссекают участки красной каймы и кожи по краям несращения на обоих фрагментах губы (заштрихованные участки) На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно расслаивают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы Полностью выделяют проксимальный участок культи круговой мышцы рта, вначале в нижней трети губы, затем в верхней трети, при этом отсекая верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла носа со стороны несращения, что позволяет ус транить ее вторичное смещение. Основание лоскута А вместе с краем перего родки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передне-нижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа со стороны несращения тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее кожу кончика носа отслаивают от хряща перегородки носа, наружной ножки большого хряща крыла носа (насколько возможно). Для этого приема используют изогнутый торзионный зажим («москит»). После мобилизации внутреннюю ножку хряща крыла носа вместе с кожным краем перегородки носа можно легко сместить вверх и установить в правильное положение Затем выкраивают и отсепаровывают треугольный лоскут слизистой оболочки в области выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти На наружном фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, кожный треугольный лоскут мобилизуют в нижней трети губы, треугольный лоскут С—у основания крыла носа, треугольный лоскут D — в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа (только слизистую оболочку, не касаясь внутренней поверхности заднего края наружной ножки хряща крыла носа) и наружный край части основания крыла носа. Далее выделяют культю круговой мышцы рта, отсекая верхний пучок ее глубокого слоя от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидной апертуры и отделяют от кости верхней челюсти волокна поперечной и крыльной части носовой мышцы. При полном несращении верхней губы и широком сквозном несращении неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне несращения в области его свода, чуть выше переходной складки, производят разрез-«кочер-гу» с боковой стороной, длина разреза равна половине изъяна между фрагментами альвеолярного отростка 164 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Ушивание раны начинают с наложения узловых швов на вершины треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта, несколько швов на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа (D), верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза-«кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на края изъяна слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута D. Все эти швы накладывают кетгутом. При соответствующих показаниях к костной пластике (аллогенным трансплантатом, консервированным путем замораживания) в случае полных несращений нёба готовят ложе для костного трансплантата и фиксируют его в области изъяна и концов внутреннего и наружного фрагментов альвеолярного отростка. Следующий этап - сопоставление пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем среднего и верхнего, с последующим наложением узловатых швов тонкой лавсановой нитью В области верхнего пучка глубокого слоя указанной мышцы шов проводят под основанием перегородки и крыла носа со стороны несращения. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину дуги. При выкраивании красной каймы верхней губы обращают внимание на ее ширину. Если требуется нивелировать ширину красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов слизистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной схеме. Швы на слизистую оболочку преддверия рта накладывают кетгутом, на красную кайму - лавсаном. Далее лавсановой нитью (жилка) накладывают швы на границе красной каймы, затем в области вершины треугольного лоскута В и вершины раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить последующую тракцию линейного рубца губы. Затем фиксируют швами лоскут С, выкроенный у основания крыла носа стороны несращения; вшивают его под основанием перегородки носа, на место треугольного лоскута А, который перемещают вместе с краем перегородки носа и используют как для удлинения последнего, так и для формирования дна полости носа. При этом происходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края перегородки носа в сторону верхушки носа накладывают несколько кетгутовых швов в области границы кожи и слизистой оболочки перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с медиальной нож кой большого хряща крыла носа и выравнивают интракруральные углы. При односторонних полных несращениях верхней губы с выраженным уплощением наружной ножки большого хряща крыла носа коррекцию хрящей носа осуществляют через доступ в области верхушки носа по Рауэру. Отслаивают латеральную ножку большого хряща крыла носа на всем протяжении от покрывающей его кожи вплоть до границы (нижнего края) латерального хряща. После этого на углы между медиальными ножками больших хрящей крыльев в области верхушки носа накладывают один-два шва лавсановой нитью. Для фиксации латеральной ножки большого хряща крыла носа в правильном положении и для формирования ноздри накладывают один или два П-образных шва лавсановой нитью. Края раны в области верхушки носа фиксируют швами лавсановой нитью. Операцию заканчивают формированием дна преддверия полости носа. Особое внимание при наложении швов уделяют сопоставлению краев лоскута А и наружной части (завитка) крыла носа, а также выравниванию ширины носового отверстия (рис. 120 б). Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую трубочку, обернутую йодоформной марлей. Повязку не накладывают. При проведении вмешательства на хрящах носа следует учитывать зоны роста. В связи с этим не рекомендуется надсекать, рассекать или отслаивать хрящи от слизистой оболочки носа и накладывать пластиночный шов. Обычные швы снимают на 7-й день после операции, а П-образные («матрацные») на крыле носа — на 12-й день. Метод Е. В. Гоцко Основной его целью является воссоздание круговой мышцы рта, что можно осуществить" при разрезах любой формы (овальных, волнообразных, треугольных или прямоугольных). При сочетании несращения губы, альвеолярного отростка и нёба одновременно проводят также костную пластику альвеолярного отростка. В процессе операции в первую очередь определяют степень укорочения высоты фрагментов верхней губы. Для этого измеряют расстояние между точками" 1-4 и 2-3 (рис. 121 а). Разница между величинами этих расстояний характеризует степень вертикального укорочения фрагментов губы. В зависитаости от величины этого укорочения нормализацию высоты губы достигают нанесением овальных, волнообразных или другой формы разрезов с образованием треугольных или прямоугольных лоскутов. На рис. 121 а показано использование дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (линии 2-3—6 и 2,-3|—6,) для увеличения высоты губы до нормальной величины (рис. 121 б). 165 Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба  Рис. 121. Хейлопластика по Е. 1 а, б, в, г - объяснение в теш ..л посторонним несращением верхней губы до операции и cn.u m - ,1,1,1 Обнажив этими разрезами мы ^юй, отсепаровывают края k] рта на обоих фрагментах губы о .исюй оболочки на глубину 1 см. тупым путем освобождают крыло , поне несращения) от основания гр ;«пертуры и накладывают швы на с. олочку дна полости носа и преддвер Края круговой мыши кают горизонтально по ходу мып кон на две части (рис. 121 6-7). Обр .ким способом пучки мышцы латсрч.!.,. пмента перемещают под крыло и дно 1 носа выше верхнего пучка мышцы меди: фрагмента (рис. 121 в-8), а нижний п\ шщы латерального фрагмента располаш лу верхним и нижним пучками мышцы .ного фрагмента (рис. 121 в-9). На края i енных пучков накладывают по два узж i кетгутом. Узловыми швами полиамид}; ью фиксируют кожу верхней губы и с. о оболочку красной каймы (рис. 121 г). В носовое отверстие на стороне несращения вставляют предварительно заготовленный (по форме нормальной ноздри) временный формирующий пластмассовый вкладыш или обычную резиновую трубочку. Линию швов покрываю! тонким слоем клея («Циакрин», МК-4, МК-6) или обычной асептической повязкой. На этом операцию заканчивают. В результате проведенной миохейлопластики полностью восстанавливается непрерывность круговой мышцы рта, создается хорошая мышечная опора для крыла и дна полости носа, обеспечивается достаточная величина кожной части и красной каймы верхней губы (рис. 121 д, е), уменьшается натяжение краев раны, кожные лоскута сопоставляются без затруднений. Взаимным перемещением мышечных пучков устраняют совпадение на одном уровне трех рядов швов (кожа, мышцы, слизистая оболочка), что предотвращает образование послеоперационного деформирующего рубца и уменьшение высоты верхней губы. 166 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 122 Хеилопластика по Миларду-И А Козину а, 6 в - этапы операции (объяснение в тексте) Метод Миларда (Millard)-H. А. Козина На медиальном фрагменте губы делают дугообразный разрез (рис 122 а-3, 7, 6), охватывающий укороченную половину фильтра, но не пересекающий его колонку (1-5) на здоровой стороне, отслаивают кожу и красную кайму этой половины фильтра от недоразвитой подлежащей круговой мышцы рта и низводят приподнятую кверху линию Купидона на одинаковую высоту со здоровой стороной (на рис 122 б указано стрелкой) При необходимости дополнительной ротации фильтра дугообразный разрез можно продлить вдоль нормального гребня фильтра до точки Х (рис 122 а) У основания колонки выкраивают треугольный лоскут С (рис 122 а), который отслаивают и перемещают кверху (на рис 122 б показано стрелкой на перегородке носа) вместе с медиальной ножкой уплощенного большого хряща крыла носа, при широком дефекте губы с целью профилактики сужения больной ноздри лоскут С удлиняют за счет участка красной каймы (рис 122 a-F), подлежащей резекции, и вшивают его верхушку в разрез кнутри от наружного отдела уплощенного крыла носа (рис 122 б— Н) С целью заполнения образовавшегося треугольного дефекта у основания перегородки носа на боковом фрагменте губы выкраивают углооб-разный кожно-мышечный лоскут В, который вшивают под основание колонки При этом от-сепарованную от кожи (на 0 5 см) культю круговой мышцы (рис 122 б—Z) подшивают в виде «полы сюртука» к гипоплазированной мышце медиального фрагмента губы Во время выкраивания лоскута В кожу кнутри от наружного отдела уплощенного крыла носа необходимо использовать для максимального удлинения вертикального размера лоскута, что способствует оптимальному заполнению дефекта кожи под колонкой и достаточной ротации лоскута А При формировании преддверия рта у больных со значительным дефектом перемещают необходимое количество слизистой оболочки со щеки с помощью разреза-«кочерги» Красную кайму верхней губы формируют с помощью лоскутов Миро или путем перемещения несимметричных треугольных лоскутов (рис 122 б-Е, D) Кожную рану ушивают конским волосом, начиная от границы кожи со слизистой оболочкой носа до красной каймы Преимущества данного метода первичной хейлопластики заключаются в максимальном сохранении тканей и перемещении всех элементов верхней губы в правильное положение (рис 122 в), формировании дна преддверия полости носа и преддверия рта Кроме того, дугообразный рубец мало заметен и может быть использован при завершающей хейлопластике в совершеннолетнем возрасте Метод Л. В. Харькова (1987, а. с. 1526656) Он осуществляется сразу же после проведения ураностафилопластики (рис 147), так как является вторым этапом разработанной им же радикальной ураностафилохейлопластики Второй этап ее выполняется в зависимости от особенностей вида несращения верхней губы Наиболее часто используется Л В Харьковым методика Теннисона, Милларда либо его собственная, осуществляемая следующим образом на большом фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис 123) От верхней точки 3 рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии 3-4, проходящей под углом по отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда больше расстояния от точки 3 к точке 2 Затем от точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5, которая расположена у основания перегородки носа, дистальнее ее срединной точки, после чего формируют треугольник 6-7—8 На красной кайме этого фрагмента формируют треугольник 3-9—10 На малом ее фрагменте находит- |