Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба 167  Рис 123 СхемахейлопластикипоЛ В Харькову(ас №1526656), проводимой одномоментно с ураностафилопластикой (ас. № 1123663). А — вид врожденного одностороннего сквозного дефекта верхней губы и линии разрезов тканей, Б - положение репони-рованных фрагментов кожи после наложения швов на мышцы. В — вид верхней губы после ликвидации ее одностороннего дефекта ся точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 должно быть равно расстоянию 3-4 на большом фрагменте От точки 19 делают разрез вверх до медиальной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7 Далее выкраивают вэаимоперемещающиеся треугольники 16-15-17 (30°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен включать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа. После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треугольников Операцию заканчивают наложением асептической повязки на линию швов на коже и резинового вкладыша и йодоформной марли в нос. Предложенный Л. В. Харьковым способ позволяет исключить рубец на видимой части кожи в области основания крыла носа, устранить деформацию дуги Купидона (высокое положение точки 3), исключить деформирующую складку на внутренней поверхности кожной части крыла носа. Этот способ операции (при одномоментной хейлоураностафилопластике и хейлопластике) применен у нас с успехом 74 раза, что позволяет рекомендовать его как способ выбора при широких односторонних несращениях верхней губы. Значительно усовершенствовано осуществление хейлопластики при одностороннем несращении губы В. Г. Ковалевым (1997), предложившим ряд технических приемов, снижающих кро-вопотерю больного и облегчающих труд хирурга. В, И. Вакуленко, Г. Г Крыкляс, Е. Д. Бабов, А. Г Гуляк, В. Г. Крыкляс (1998) разработали метод устранения сопутствующих деформаций носа при одностороннем несращении верхней губы, основанный на перемещении медиальной и латеральной ножек крыльного хряща и контурной пластики края грушевидного отверстия. Операции при двусторонних несращениях губы Метод А. А. Лимберга Данный метод заключается, по существу, в двустороннем выполнении операции для устранения одностороннего несращения (рис. 111,112). Недостатком этого метода является отсутствие достаточного увеличения высоты губы. В связи с этим в практике чаще применяют метод А. А. Лимберга- Тенччсона, который заключается в образовании с двух сторон треугольного лоскута Лимберга для формирования дна полости носа; увеличения высоты губы достигают за счет треугольников, используемых Тен-нисоном при односторонних несращениях (рис. 114). Операция А. А. Лимберга-Теннисона Операция А. А. Лимберга-Теннисона дает хорошие результаты, даже если несращение губы сочетается с резко выраженным выступанием межчелюстной кости. В настоящее время не рекомендуется производить на этой кости опера-  Рис 127 Одноэтапная хейлопластика по В И Козлюк при врожденном двустороннем несрашении верхней губы А — общий вид врожденного полного двустороннего несращения верхней губы а — точки перехода границы красной каймы в горизонтальное положение, 6 — боковые фрагменты губы в срединный франиент Б - общий вид сшитых между собой опрокинутых лоскутов красной каймы срединного и бокового фрагментов губы и выкроенных треугольных лоскутов г — опрокинутые лоскуты красной каймы бокового фрагмента, д - опрокинутые лоскуты красной каймы срединного фрагмента, е — боковые фрагменты красной каймы ж — кожный лоскут, з — круговая мышца рта, и - клетчатка срединного фрагмента, В — сшитая круговая мышца рта (з) Г - восстановленная верхняя губа, Д — ребенок 7 5 месяцев (. двусторонним несращением верхней губы до операции он же спустя 6 месяцев после операции (Е) 170 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 128 Иммобилизирующая лейкопластырная повязка, накладываемая после хейлопластики по В И Козлюк 2 Сохранение всех резервов кожи срединного и боковых фрагментов губы, что пре дупреждает натяжение в швах, сужение губы по горизонтали и укорочение по вертикали 3. Увеличение верхнего свода преддверия рта, формируемого за счет опрокинутых (в преддверие) лоскутов красной каймы, выкраиваемых в процессе освежения краев дефекта 4 Формирование красной каймы с четкой линией Купидона путем выкраивания прямоугольных лоскутов красной каймы, включающих в себя половинки «бантиков» с белой линией. 5. Зашивание раны на губе, которое начинают со стороны слизистой оболочки и производят послойно в трех разных плос костях, чтобы линии швов на слизистой оболочке, мышце и коже не совпадали и не образовывали один сквозной втянутый рубец, способный создать сопротивление нормальному развитию верхней челюсти и ее зубной дуги 6 Проведение контурной пластики краев грушевидной апертуры подсадкой аллох ряща без отслойки надкостницы, что предупреждает травму надкостницы и возможную послеоперационную задержку развития верхней челюсти Благодаря этому создается надежная опора для основания крыльев носа и, следовательно, обеспе чивается нормализация формы носа. Кро ме того, для нормализации высоты хря щевого отдела носа медиальные ножки хрящей крыльев носа отсекают (горизонтальным разрезом) от передней носовой ости. В случаях резкой протрузии межчелюстной кости, размеры которой не превышают ширину просвета между боковыми фрагментами верхней челюсти, перед хейлопластикой производят ретротранспо-зицию межчелюстной кости наложением на 3 5 дней провизорных швов, сближающих все три фрагмента верхней губы, либо путем эластического давления на эту кость повязкой, укрепляемой на капоре-шапочке После операции накладывают лейкопластырную повязку (рис. 128), смещающую мягкие ткани подбородка кверху, а щек — к середине. Этим обеспечивается иммобилизация верхней губы, что, в свою очередь, способствует срастанию сшитых тканей без натяжения в швах даже в условиях развития послеоперационного отека Удлинение перегородки носа, коррекцию его кончика и крыльев осуществляют потом — в возрасте 10 лет и старше. В случаях, когда после хейлопластики выступающая межчелюстная кость под давлением восстановленной круговой мышцы рта не вправляется в свое нормальное положение (из-за того, что боковые фрагменты альвеолярного отростка сошлись позади нее), производят расширение альвеолярной дуги с помо щью небной пластинки с винтом Метод Е. В. Гоцко Он обеспечивает создание верхней губы не обходимой длины с правильной формой крас ной каймы. Операция заключается в следующем (рис 129): сначала делают разрезы на среднем фрагменте губы по линиям 1-2, Г 2 и 2' v. Затем наносят разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, I'8, 5-7 и 5'7 (рис. 129 а). После этого края раневых поверхностей расслаивают, выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку, перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы ниж ней губы (4) с таким расчетом, чтобы сбли зить и сшить боковые точки линии Купидона (6' и 6) в сагиттальной плоскости (9' 9). При этом край раны между точками Г 2' сшивают с краем по линии Г-7', край раны между точка ми 7 8 — с краем раны между точками 2 —3, а край раны между точками 7' 8' — с краем между точками 3'-2' (а, б) Послойно накладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу (в) и слизистую оболочку красной каймы Линию швов покрывают равномерным слоем клея «Циакрин» или «МК-6» 171 Глава )4. Врожденные несращения губы и нёба Рис. 129. Двусторонняя хеилопластика по Е. В. Гоцко (а, б, в); ребенок до (г) и после (д) операции (объяснение в тексте).    С помощью данного метода удастся достаточно косметично восстановить форму (г, д) и функцию верхней губы. Метод И. А. Козина Метод И. А. Козина показан при выраженной гчпоплазш пролябиума, подтянутого кверху и восполняющего отсутствующую колонку при двустороннем симметричном неполном несращении верхней губы с гипертрофированными боковыми фрагментами и кожно-мышечными мостиками. Операция осуществляется следующим образом: на рудиментарном пролябиуме (рис. 130 а) делают дугообразный разрез, переходящий (линия 6-7 на рис. 130 б) на расширенную колонку (в), максимально мобилизуют от подлежащей межчелюстной кости очерченную половину подтянутого кверху пролябиума и низводят ее (лоскут В на рис. 130 г); соответственно длине дугообразного разреза на боковом фрагменте верхней губы выкраивают кожно-мышеч-но-слизистый треугольный лоскут (А), который подшивают (г) к низведенной половине пролябиума (В), а из кожного мостика в верхней трети губы выкраивают лоскут (С), с ножкой у кончика носа, и перемещают его медиально, частично возмещая ткань недоразвитой колонки (д). Из соответствующей половины красной каймы пролябиума выкраивают лоскут (Е) (рис. 130 в), предназначенный для углубления преддверия рта, а красную кайму центрального фрагмента губы формируют за счет прямоугольного лоскута (Д) (рис. 130 д), включающего красную кайму и подлежащую круговую мышцу рта с бокового сегмента губы (рис. 130 е). Получив дополнительный источник кровоснабжения, ги-поплазированный пролябиум быстро растет (рис. 130 ж, з). Через 3-4 месяца можно выполнять аналогичную операцию на другой половине губы и колонке фильтра. Недостатки метода И. А. Козина заключаются в двухэтапности восстановления всех элементов губы и колонки, недостаточно правильном положении крыла носа, асимметричности носовых входов (и), а преимущество — в максимальном сохранении тканей губы и носа, их благоприятном развитии (и, к). Остеопластика при хейлопластике Если несращение губы сочетается с дефектом альвеолярного отростка или основания грушевидной апертуры, следует предварительно произвести аллоостеопластику в зоне этих дефектов. 172 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия   В нашей клинике для этой цели применяют губчатую часть аллохладокости Применение костных аутотрансплантатов у грудных детей считаем недопустимым, так как при этом резко увеличивается объем и степень травматичности операции Успех остеопластики края грушевидной апер туры и альвеолярного отростка во многом зависит от того, насколько удается создать достаточ но хорошее ложе для трансплантата и предупре дить попадание в него инфекции из полости рта и носа   Рис 131 Зажимы Miini.n [ П Бернадской предназначен-ныь дли уменьшения ьроногютери при хеилопластике у детей и взрослых а общий вид зажимов в разведенном и сжатом состой нии б положение зажимов нч iy6e ребенка во время операции по поводу двустороннего несращения губы (раз резы показаны стрелками)  Рис 112 Кровоостанавливающий зажим Э С Тихонова (1986 ai. №995767) Осложнения во время хеилопластики и после нее Во время операции у ребенка может возник нуть кровопотеря Поэтому необходимо ее про филактическое восполнение, которое произво дится по усмотрению врача-анестезиолога да ющего наркоз Для профилактики аспирации крови и ели зи, способных вызвать асфиксию, следует тща 173 тельно отсасывать содержимое полости рта (кровь, слюну, слизь) и предупреждать крово течение с помощью предложенных Г П Бернад ской (1980) дугообразных зажимов-клипсов (рис 131) или их модификаций (рис 132) К числу возможных осложнений относятся также коллапс, шок ларингоспазм и другие со стояния По имеющимся данным, смертность при первичной хейлопластике колеблется от 5 до 0 2% Мы наблюдали 2 случая смерти (после 204 one раций) Летальность на операционном столе и веко ре после операции связана, как правило, с не правильным отбором больных Нельзя опериро вать детей истощенных недоношенных стра дающих еще до операции воспалительными состояниями органов дыхания, слуха, аномалия ми развития мозга, сердца, сосудов, а также при наличии тимико-лимфатического статуса Возможность проведения операции нужно об сужцать совместно с высококвалифицирован ным педиатром В ближайшие после операции дни возможно возникновение злокачественной гипертермии, бронхита, пневмонии, задержки мочеиспуска ния и других соматических осложнений, про филактика и лечение которых должны осуществ ляться при участии педиатра Из матных ранних осложнении чаще всего наблюдается расхождение швов, которое обычно связано с техническими погрешностями операции иссечением значительного количества тканей в области краев несращения, недостаточным препарированием тканей, неверно произведенным послойным ущиванием раны, воспалением и отечностью в зоне операции, иногда швы расходятся из за травмы (падение ребенка, случайный удар о твердый предмет) При расхождении швов не следует накладывать вторичных и сближающих плас-тиночныех швов, так как это обычно приводит к их повторному расхождению и увеличению рубцов, что затрудняет последующую коррекцию Одним из самых серьезных отдаленных осложнении хейлоринопластики, как и уранопла стики является деформация верхней губы, носа и верхней челюсти, которая может возникать по различным причинам 1 Не использованы все предоперационные ор тодонтические возможности по нормализации положения межчелюстной кости, краев несрос шихся фрагментов альвеолярного отростка и небных отростков верхней челюсти, по разобщению носовой и ротовой полостей, по созданию нормальных условий для носового дыхания, кормления ребенка и т д Устранение порочного соотношения и нормализация функции в зоне несращения возможны были, например, 174 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия методами и аппаратами Т. В. Шаровой, Е. Ю. Симановской (а.с. №848020, №874037, №946534), но они не были применены по вине врача или родителей ребенка. 2. Неполно использованы и без того недостаточно развитые резервы кожи губы и красной каймы, например: а) при пластике по Миро «излишки» опущенных книзу лоскутов красной каймы отсекают, не учитывая, что благодаря «освежению» краев дефекта размер его (по горизонтали) увеличивается, а если несращение двустороннее — увеличивается вдвое; б) при двустороннем несращении для увеличения высоты кожной части перегородки носа иногда используют кожу среднего фрагмента губы, а образующуюся при этом раневую поверхность на межчелюстной кости покрывают за счет натяжения и сшивания над ней краев боковых фрагментов губы, вследствие чего резко уменьшаются ее размеры по горизонтали и возникает угроза расхождения чрезмерно натянутых швов и сужения альвеолярной дуги. 3. Неправильно произведено сшивание фрагмента круговой мышцы рта, волокна которой направлены не горизонтально, а косо — к перегородке или крыльям носа. Это происходит в тех случаях, когда врач, не сопоставив волокна мышцы в правильное (горизонтальное) положение. сшивает пересеченные поперек волокна с волокнами, идущими в продольном направлении. В итоге - различное направление тяги мышц. Если же фрагменты мышцы вообще не сшиваются, это способствует уплощению губы, ее гипофункции. В результате дисфункции несшитых верхних пучков круговой мышцы рта развивается уплощение купола кончика носа; а если эта дисфункция сочетается с дисфункцией мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (не устраненной во время операции), то развивается уплощение крыла носа с дорзальным перегибом. 4. Нарушение зон роста хряща крыла носа (путем его отслаивания со стороны внутренней поверхности, резекции, надсечения или повреждения прорезавшимся пластиночным швом Бра-уна-А. А. Лимберга по заднему краю его наружной ножки) приводит к его западению и резкому недоразвитию, к деформации крыла в целом, 5. Неправильное сближение и сшивание краев раны слизистой оболочки губы приводит либо к образованию сообщения преддверия рта с полостью носа, либо к рубцовому сращению внутренней поверхности губы с десной, частичной иммобилизации верхней губы. Особенно часто это бывает при изломанных разрезах слизистой оболочки, неправильном использовании разре-за-*кочерги», а также при зашивании раны сначала со стороны кожи, а затем со стороны слизистой оболочки. 6. Одномоментное наложение швов через все слои губы (кожа, мышца, слизистая оболочка) в одной плоскости приводит к образованию сквозного, пронизывающего всю губу грубого втянутого рубца. 7. Слишком энергичное затягивание узлов при подшивший к перегородке носа треугольного лоскута по А. А. Лимбергу приводит к некрозу вершины или всего этого лоскута, что, в свою очередь, обусловливает формирование сквозного треугольного дефекта передней части дна полости носа, широкой ноздри, смещения крыла носа кнаружи. 8. Неправильное формирование красной каймы, результатом чего является возникновение выемки на ее свободном крае (из-за того, что высота губы не воссоздана треугольным лоскутом Tenisson или Milard, а потому не удлинена до нормы высота колонки губы). 9. Неточная адаптация краев красной каймы, приводящая к попаданию ее кусочков в кожу или наоборот. Для устранения послеоперационных деформаций верхней губы и носа, зачастую наслаивающихся (сочетающихся) на остаточные доопера-ционные дефекты и деформации, И. А. Козиным разработаны несколько методов: 7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133) На верхней губе выкраивают лоскуты Миларда (рис. 133 А—а, в, с) кнаружи от укороченного фильтра и «скользящий» рубцово-кожный лоскут, предназначенный для восполнения скрытого дефекта слизистой оболочки на боковой поверхности перегородки и дна полости носа на стороне деформации. Над уплощенной ноздрей резецируют серповидный участок кожи (А—2) на уровне верхнего полюса здоровой ноздри; мобилизуют внутреннюю половину большого хряща крыла носа вместе со «скользящим» лоскутом, имеющим форму рога (А—б) и включающим в себя слизистую оболочку и медиальную ножку уплощенного большого хряща крыла носа. При необходимости осуществляют резекцию задне-нижнего отдела хряща перегородки носа (Б—8) и остеотомию искривленного передне-верхнего края сошника (В—7), который или перемещают в сторону расширенного здорового носового хода, или удаляют. По показаниям производят остеотомию костной части перегородки носа (В—11) и пластику недоразвитого края грушевидной апертуры ал-лохрящевым трансплантатом ступенеобразной формы (Б—8). «Скользящий» лоскут после мобилизации тканей немедленно фиксируют кетгутом и конским волосом с таким расчетом, что-    Рис. 133. Реконструкция верхней губы и носа по И. А. Козину: А. Разметка предстоящих разрезов и проекция расположения хрящей крыльев и перегородки носа при несращении верхней губы: 1, 2 - латеральные ножки здорового и уплощенного больших хрящей крыльев носа; 3 - медиальные ножки больших хрящей крыльев носа; 4 - дистальный край хряща перегородки носа; 5 - свод преддверия полости носа на больной стороне; 6 - «скользящий» лоскут с широкой ножкой в области арки большого хряща крыла носа, включающий полоску рубцово измененной кожи верхней губы, мукоперихондрий с медиальной ножкой и внутренней половиной уплощенного большого хряща крыла носа; а, Ь, с — лоскуты Миларда, образованные видоизмененными дугообразным и углообраз-ным разрезами при одновременном выкраивании «скользящего» лоскута. Б. Схема укрепления мобилизованных лоскутов в правильном положении: 5 - свод преддверия полости носа на стороне дефекта, образованного на нормальном уровне за счет перемещения «скользящего» лоскута с губы (6); 7 - кетгутовый шов между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа; 8 - реберный аллохрящевой трансплантат, восполняющий дефект края грушевидной апертуры: 9 - кетгутовый шов, соединяющий культи круговой мышцы и фиксирующий основание уплощенного крыла носа в нормальном положении; 10 — рубец на верхней губе; 11 — линия остеотомии костной перегородки носа у ее основания; 12 - эндоназальный чресхрящевой разрез для подхода к боковому скату носа и для резекции заднего отдела гипертрофированной ножки здорового большого хряща крыла носа. В. Схема септопластики и коррекция сошника: 1 - добавочный носовой хрящ; 2, 3 - арка и медиальная ножка уплощенного большого хряща крыла носа; 4 - дистальиый отдел хряща перегородки носа после поднадхрящечной резекции залне-нижнего отдела латерального хряща носа (8); 5 - костная часть перегородки носа (перпендикулярная пластинка решетчатой кости); 6 - сошник и его деформированный передне-верхний край (7), блокирующий вместе с задним отделом хряща перегородки носа воздухоносные пути на стороне несрашения; 9 - кетгутовый шов, фиксирующий мобилизованную перегородку носа к тканям в области передней носовой ости; 10 - нёбный отросток верхней челюсти; 11- линия остеотомии сошника; 12 - носовая кость; 13 - межчелюстная кость. Г. Окончательный вид всех элементов верхней губы и носа и расположение послеоперационных рубцов. Д. Больная до операции. Е. Она же после операции (верхушка и крылья носа приобрели нормальную форму). 176 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия бы верхние полюсы ноздрей находились на одинаковом уровне (Г). Заканчивают операцию наложением коллоидной повязки и тампонадой носовых ходов ту-рундами с йодоформом или фурацилиновой мазью. Первая смена тампонов — не раньше чем через 3-4 дня после операции; в дальнейшем тампоны с фурацилиновой мазью меняют через день. Швы снимают на 7-й день, коллоидную повязку—на 8-9-й день и моделируют пластмассовый внутриносовой вкладыш для больной ноздри, который рекомендуется носить в течение 2-3 месяцев. Возможные осложнения: в ближайшие дни после операции «скользящий» лоскут может переживать все стадии приживления свободного кожного лоскута, включая мацерацию тканей, поверхностный и глубокий некроз в области верхушки лоскута. Для устранения этих осложнений необходимо ежедневное физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ), начиная с 3-го дня после операции, смена мазевых тампонов с хи-мотрипсином или трипсином до эпителизации раневой поверхности. С целью профилактики таких осложнений необходимо выкраивать «скользящий» лоскут на широкой ножке, бережно обращаться с тканями лоскута и немедленно подшивать его в новом положении к краям раны. Начинающие хирурги должны на первом этапе операции производить коррекцию уплощен-ного крыла носа с использованием «скользящего» лоскута, а на втором (через 8-12 мес.) — септопластику, а также остеотомию искривленной костной части перегородки носа и деформированного отдела сошника, блокирующего носовое дыхание на больной половине. При этом улучшаются условия приживления «скользящего» лоскута. После поверхностного и глубокого ограниченного некроза лоскута срок ношения вкладыша рекомендуется удлинить до 4-5 месяцев, чтобы избежать стенозирования больной ноздри. Для профилактики образования келоидного рубца на верхней губе назначают Букки-тера-пию и медикаментозное лечение (инъекции стекловидного тела по 2 мл х 30; пирогенал по схеме и др.). //. Реконструктивная хеилоримпластика после неудачного устранения двустороннего симметричного несращения верхней губы (рис. 134) Метод заключается в увеличении высоты недоразвитого пролябиума (а, г) за счет расширенной колонки благодаря выкраиванию раздвоенного кожного лоскута с основанием у верхушки носа (а); при этом пролябиум низводят до нормального уровня (б), мобилизуют и сшивают друг с другом разобщен ные культи круговой мышцы рта. Затем производят коррекцию хрящей крыльев носа (д) и укрепляют их на аллохрящевом столбике, сшивают лепестки раздвоенного кожного лоскута (б, е) и закрывают им переднюю поверхность перегородки носа (в), формируя колонку. В результате ранее деформированный профиль губы и носа (ж) приобретает нормальный вид (рис. 134з). III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135) Показанием к применению этого метода служит отсутствие участка преддверия рта в области сращения пролябиума с межчелюстной костью после устранения у больных двустороннего врожденного несращения верхней губы. Сущность метода состоит в закрытии раневой поверхности межчелюстной кости после отсечения от нее пролябиума с помощью трех лос-кутов (а, в, с) на ножках из слизистой оболочки (I), которые при сшивании кетгутовыми лигатурами напоминают конверт (II). Одновременно с помощью разрезов-«кочерёг» мобилизуют, перемещают медиально и сшивают между собой кетгутом культи круговой мышцы рта и лоскуты слизистой оболочки (А и В), взятые со щек (III). В результате формируется глубокое и свободное преддверие рта, устраняется разобщение фрагментов круговой мышцы рта, восстанавливается ее функция. IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136) Показанием к применению метода являются рубцовая деформация или дефект кожи пролябиума при достаточно сохраненной красной кайме и мышце, поднимающей верхнюю губу, после неправильно выполненной первичной двусторонней хейлопластики. В процессе операции иссекают рубцово измененную кожу центрального фрагмента верхней губы, рассекают круговую мышцу рта до слизистой оболочки верхней губы (рис. 136 а) и формируют ложе фильтра (б), иссекая плохо кровоснабжающуюся рубцовую ткань. С помощью марлевого шаблона выкраивают полно-слойный кожный лоскут; у женщин — из задней поверхности ушной раковины, а у мужчин из подбородочной области (где растут пушковые или щетинистые волосы). Кожный трансплантат должен полностью выстилать всю поверхность ложа и не «парусить» (в). Лоскут фиксируют к краям раны узловыми швами из конского волоса (г, д), закрывают мелко нарезанной марлей в виде «черепичек» (е), смоченной 0.2% р-ром фурацилина или 20% р-ром оксибутирата; накладывают давящую марлевую повязку, иммобилизующую верхнюю  Рис 134 Реконструк1ивнляхеилоринопластика(поИ А Кожну) после неудачного устрш 111 щупороннего симметричного несращения верхней губы | е этапы операции ж з больной до и после операции (объяснение в тексте)  Рис 135 Углубление преддверия рта и сшивание фрагментов круговой мышцы рта по И А Козину после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (объяснение в тексте) 178 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия    Рис. 136. Формирование фильтрума с помощью свободного кожного трансплантата по И. А. Козину: а-е — ем. объяснение в тексте; ж — больная до операции (укороченная верхняя губа запала кзади); з — та же больная после операции (контуры верхней губы и носа нормальные), губу с помощью лент из лейкопластыря, закрепляемых на щеках. При хорошем гемостазе ложа первую перевязку производят через 3-4 дня (к моменту начала прорастания в трансплантат кровеносных сосудов из ложа). При подозрении на возможную подкожную гематому перевязку осуществляют на следующий день после операции и при необходимости удаляют сгусток крови. Возможные ближайшие осложнения: образование гематомы под трансплантатом, воспалительные процессы, нагноение в ране, а также поверхностные, ограниченные глубокие и обширные или тотальные некрозы кожных лоскугов. 179 Глава 14 Врожденные несращения губы и неба    Рис 137 Формирование фильтрума кожно-хрящевым трансплантатом (по И А Козину) А Г — этапы операции, Д — больная до операции (обезображивающая рубцовая втянутость в средней части верхней губы), Е - та же больная после операции (деформация устранена) К отдаленным осложнениям относятся кело-идные рубцы, которые чаще всего развиваются на месте бывших глубоких некрозов лоскутов. Профилактика осложнений: подготовка хорошо кровоснабжающегося (но без избыточной кровоточивости) ложа, выкраивание адекватного по величине и форме кожного трансплантата, бережное обращение с последним и его незамедлительное подшивание к краям дефекта, строгая асептика, иммобилизация верхней губы, умеренно давящая повязка, местная гипотермия (аппликации резинового пузыря со льдом и т д,). Для профилактики и лечения келоидов назначают Букки-терапию, электрофорез с колли-зином, пирогеналотерапию и т д Результаты пластики фильтрума свободным кожным лоскутом показаны на рис 136 ж, з. V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137) Показанием к применению метода служит отсутствие фильтрума при достаточном запасе тканей верхней губы (после неудачной двусторонней хейлопластики). Сущность метода заключа- 180 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Рис 138 Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы по И А. Козину после неудачной двусторонней хеилопластики а, б, в — схема операции (объяснение в тек сте), г, д — больная до операции, е, ж — после лечения  ется в следующем иссекают рубцовую ткань в центре верхней губы до ее слизистой оболочки (А), в последующем закрывая дефект кожно-хря щевым трансплантатом (Б), взятым из углубления в области ножки противозавитка ушной раковины (В) Для предотвращения деформации верхнего полюса ушной раковины производят закрытие донорского места лоскутом на ножке из завитка ушной раковины (г) VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138) Применение этого метода показано при выраженном дефекте красной каймы, слизистой оболочки, мышечной ткани, отсутствии преддверия рта, при компенсаторной гипертрофии нижней губы и достаточно сохраненной кожной части верхней губы (г, д) Рубцове измененную часть верхней губы отсепаровывают, отворачивают вниз и используют для создания ее задней стенки и углубления свода преддверия рта (а) Дефект красной каймы верхней губы восполняют с помощью продолговатого лоскута на сосудистой ножке у угла рта, взятого с гипертрофированной нижней губы (б) Через две недели питающую ножку пересекают и производят пластику красной каймы местными тканями (в) При этом нельзя иссекать кажущийся «избыток» слизистой оболочки в области ножки полученного лоскута, так как в послеоперационном периоде происходит постепенное уменьшение его вплоть до полной нормализации размеров верхней губы (е, ж) ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ НЁБА Классификация Несращение неба делят (М Д Дубов, 1960) на сквозные, несквозные и скрытые, а также на одно- и двусторонние К сквозным относятся несращения всего неба и альвеолярного отростка, к несквозным - несращения неба, не сочетающиеся с несращением альвеолярного отростка, которые подразделяются на полные (дефект небного язычка, всего твердого неба) и неполные, или частичные (дефект в пределах мягкого неба) Скрытые несращения представляюг собой дефект сращения правой и левой половины костного или мышечного слоев неба (при целостности слизистой оболочки), их еще называют под-слизистыми несращениями Эта классификация довольно схематична и не базируется на детальном анализе и учете топо-графо-анатомических особенностей многочисленных вариантов дефектов неба Г И. Семенченко, В И. Вакуленко и Г. Г. Крыкляс (1967) предложили более подробную классификацию, которая предусматривает деление несращений верхней губы и лица на срединные, боковые, косые, поперечные Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы, которых, в об щей сложности, свыше 30 Эта классификация удобна для шифровки при статистической обра- |