Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба   Рис 139 Основные этапы ураностафилопластики по А А Лимбергу а — освежение краев дефекта путем иссечения слизистой оболочки по краю дефекта или рассечения тканей (6), в — схема образования слизисто надкостничных лоскутов но П П Львову, г — слизисто надкостничные лоскуты отслоены, д — справа произведена резекция задне внутренней части костного кольца, слева уста новлено долото для интерл^минарной остеотомии, е послойное наложение швов (на мягком небе — в три слоя, на твердом — в два) 8 Сшивание лоскутов в пределах твердого нёба двухрядным швом. 9. Тампонада окологлоточных ниш и покры тие всего нёба йодоформным тампоном. 10 Наложение защитной небной пластинки и прикрепление ее к головной повязке Для облегчения выведения сосудисто-нервных пучков (по Л. Л Львову) и интерламинарной ос теотомии (по А. А Лимбергу) рекомендуют пользоваться двумя инструментами: костными щипцами-кусачками и щипцами-кусачками для радикальной уранопластики (И М. Федяев, 1969) Э. С. Тихонов (1983) предложил для этого специальное долото (а с №1026792), применение которого исключает возможность травмирования сосудисто-нервного пучка, выводимого из большого небного отверстия Описанную методику операции, даже осуществленную самыми современными инструментами, называть радикальной можно лишь сугубо условно, так как она далеко не всегда обеспечивает радикальное (одноэтапное) устранение несращеиия Во первых, при несращении всего неба и альвеолярного отростка эта методика предусматривает закрытие дефекта в переднем его отделе лишь в процессе второго этапа операции В связи с этим М. Д Дубов, В. И Заусаев, Б. Д Кабаков и другие авторы, дополняя «радикальную» операцию А. А Лимберга, предложили специ альные приемы для устранения дефекта и в пе реднем отделе, добиваясь тем самым одномо ментности операции (рис. 140). Во-вторых, при средних и очень больших размерах дефекта в среднем и заднем отделах неба выведенные (по П П Львову или А А. Лим бергу) из отверстий сосудисто-нервные пучки не позволяют сблизить небные лоскуты без на тяжения. Этим обусловливается нередко наблю даемое расхождение швов на границе твердого и мягкого неба Малоэффективным оказалось также предложение некоторых авторов вытягивать сосудисто-нервные пучки из костного отверстия. Для уменьшения сковывающего влияния выведенных сосудисто нервных пучков на слизис-то-надкостничные лоскуты иногда рекомендуют резекцию не только края большого небного отверстия, но и задней стенки крыло-нёбного канала Однако столь грубые и травматичные разрушения костной основы твердого неба обычно себя не оправдывают, поэтому их следует избегать В-третьих, даже при условии одноэтапного устранения всего дефекта нёба в послеоперационном периоде почти постоянно наблюдается уменьшение длины мягкого неба, что приводит к неполноценности его как клапана, а отсюда -к неполноценности речи. Основными причинами послеоперационного укорочения восстановленного (по А А Лимбер-гу) мягкого неба и связанного с этим снижения функционального результата операции являются а) возвращение отщепленной (во время операции) медиальной пластинки крыловидного отростка в прежнее положение, что подтверждено экспериментальными исследованиями, б) рубцевание поверхности мягкого неба, обращенной в носовую часть глотки, в) образование грубых Рубцовых стяжений в окологлоточных нишах, чему в значительной мере способствует тампонада их йодоформной марлей, а также неизбежное расслоение того конца медиальной крыловидной мышцы, которым она прикрепляется к крыловидному отростку Ведь во время расщепления пластинок крыло-видного отростка автоматически расщепляется и место прикрепления к нему одноименной мышцы В-четвертых, операция по А А Лимбергу нередко оставляет после себя грубые и мощные рубцы на обращенной в носовую часть глотки слизистой оболочке мягкого неба, а также окологлоточных нишах, что ведет иногда к образованию контрактуры нижней челюсти и требует еще одного этапа хирургического вме шательства (например, пластики слизистой оболочки встречными треугольными лоскутами) Ураностафшопластику можно считать радикальной лишь в том случае, когда она производится в один этап и обязательно дает стойкие анатомические и функциональные результаты (т е. нормализацию речи, приема пищи и дыхания) Всякая повторная операция на небе свидетельствует о ее нерадикальности или, как пра вило, о неудачном первичном вмешательстве Не следует заведомо оставлять дефекты в переднем отделе твердого неба, надеясь закрыть их при повторной операции, так как это всегда трудно сделать из-за Рубцовых изменений тканей Нельзя также обрекать больного на пожизненное пользование обтурирующими протезами Неоправданно применение филатовского стебля в дошкольном возрасте при первичной пластике неба Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по Ю. И. Вернадскому Залогом эффективности ураностафилопласти-ки в анатомическом и функциональном отношениях является соблюдение следующих требований индивидуализация оперативного вмешательства; использование всего ресурса пластического материала, полное и беспрепятственное сближение несращенных половин мяг-  Рис 141 Схема обязательных этапов операции при всех вариантах ураностафилопластики по Ю И Бернадскому I этап - разрезы Лангенбека (а) продолжены за бугры верхней челюсти (6), у основания крылочелюстных складок сделаны поперечные разрезы (в) II этап - отслойка специальным распатором (а) слизистой оболочки в области всей крылочелюстной складки III этап - интерламинарная остеотомия закончена, ножницами отсепаровывают слизистую оболочку боковой стенки глотки IV этап - мостовидный лоскут слизистой оболочки (а) смещен внутрь и кзади на месте интерламинарной остеотомии -клин из аллокости (6), на месте меэофарингоконстрикиии — моток кетгута (в) Слева наложены швы на слизистую оболочку кого неба и смещение его назад до задней стенки глотки Поэтому при проведении ураноста филопластики нужно учитывать все анатомо хирургические особенности дефекта неба у каждого конкретно взятого больного Особенности каждого варианта операции описаны ниже Перечислим те общие манипуляции, которые являются обязательными для всех вариантов операции (рис, 141). 1 Преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и малых небных отверстий, если их нужно вывести из костного кольца — большого нёбного отверстия Необходимость в этом возникает практически у всех детей после 10 12 лет, подростков и взрослых больных, не оперированных своевременно (в 1-8 лет) по той или иной причине. У них всегда наблюдается в той или иной мере выраженное недоразвитие неба, при котором следует значительно сместить слизисто-надкостничные лоскуты твердого нёба либо половин мягкого неба кнут ри и, в различной степени, — кзади, чтобы уд линить мягкое небо или сузить зев, или же при поднять свод мягкого нёба. Возможность пред намеренного пересечения этих сосудисто-нервных пучков обоснована наличием сосудистых анастомозов между разветвлениями восходящей и нисходящей небных артерии (В А Киселев, 1960, Р Н Чеховский, 1982) 2 Одномоментное устранение всего дефекта даже при «сквозном» дефекте неба, передний отдел дефекта твердого неба закрывают за счет двух так называемых «передне небных» лоску тов, опрокинутых в нос, или одним лоскутом по методам М. Д Дубова, В. И Заусаева или Б Д Кабакова (рис 140) 3 Образование дубликатуры слизистой оболочки на границе мягкого и твердого неба и в дис-тальном отделе дефекта твердого неба за счет одного или двух лоскутов слизистой оболочки дна полости носа Благодаря наличию этих лоскутов, которые называем *задне-небными» (рис 141, IV), можно предупредить грубое рубцевание носовой поверхности смещенных назад и сшитых между собой слизисто-надкостничных лоскутов и мягкого нёба. 4 Завершение интерламинарной остеотомии т А А Лимбергу (если она производится) введением клина (из губчатой алло или ксенохладокости) между расщепленными пластинками крыловидно-го отростка, что придает им устойчивое положение и стимулирует образование между ними костного регенерата, укрепляющего пластинки в разведенном положении. Кроме того, это пре пятствует возвращению внутренней пластинки в исходное положение и тем самым сведению к нулю достигнутого хирургом сужения зева и уд линения мягкого неба. Некоторые авторы вместо хладокости применяют (с той же целью) аутотрансплантат из задних отделов края твердого неба, получаемый при резекции кости в области края большого небного отверстия, чем увеличивают травматичность и продолжительность операции. 5. Осуществление мезофарингоконстрикции без вертикальных разрезов Эрнста Подход к около  Рис 142 Образование (а) и перемещение (б) лоскута В И Титарева для закрытия дефекта у задненаружного края твердого неба, образование (в) и перемещение (г) лоскута Г П Ми-хайлик-Вернадском для закрытия нижневнутреннего угла раны Между пластинками кры-ловидного отростка помещены (по Ю. И Вернадскому) клинья из алло- или ксе-нохладокости (д), а в окологлоточные ниши - мотки кетгута (е) Мостовидные и треугольные лоскуты отсепарованы с помощью обоюдоострого Г-образного скальпеля, ж - скальпель подведен под слизистую оболочку глоточному пространству осуществляем «скрыто» — через два горизонтальных разреза слизистой оболочки (один за крайним верхним, другой — за крайним нижним зубом; рис. 141, I). Если у больного резко расширена ротовая часть глотки или же требуется значительное перемещение внутрь недоразвитых половин несращенного мягкого нёба, горизонтальный разрез позади крайнего верхнего зуба продолжают на верхнюю переходную складку и выкраивают здесь треугольный лоскут по В. И. Титареву; разрез позади крайнего нижнего зуба продолжают на нижнюю переходную складку и выкраивают треугольный лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской (рис. 142). Между этими разрезами отсепаровы-вают слизистую оболочку и из нее образуют мо-стовидный лоскут, используя для этого Г-об-разно изогнутое лезвие скальпеля (рис. 141, lla, rVa). Приподняв мостовидный лоскут слизистой оболочки, несколько оттеснив его вниз, расслаивают окологлоточные ткани ножницами Купе-ра или специальным распатором и заполняют окологлоточные ниши мотками кетгута (обработанного кипячением) или тонкими полосками консервированной оболочки семенника быка. После этого укладывают лоскут обратно и ушивают рану по линии двух указанных горизонтальных разрезов. Благодаря образованию упомянутых двух треугольных лоскутов, перемещающихся внутрь (вместе с соответствующей перемещенной половиной мягкого нёба), в значительной мере обеспечивается беспрепятственное сближение и сшивание недоразвитых половин мягкого нёба (без натяжения в швах). 6. Тампонада окологлоточных раневых ниш кетгутом и глухое ушивание раны в ретромолярных участках избавляют больных от мучительных перевязок, угрозы интоксикации йодоформом и аллергических реакций на него, предупреждает образование рубцов на слизистой оболочке и раз витие контрактуры нижней челюсти. Кроме того, данные клинических и экспериментально-морфологических исследований, проведенных нашими сотрудниками (В. А. Киселев, Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко), позволяют сделать вывод, что тампонада межпластиночных щелей (образовавшихся в результате расщепления пластинок кры-ловидного отростка) и окологлоточных ниш медленно рассасывающимся материалом и ушивание их «наглухо» (насколько это возможно) изолируют огромные раневые поверхности (находящиеся в непосредственной близости к основанию черепа и глубоким слоям шеи) от беспрерывного контакта с микрофлорой полости рта, пищевыми массами, слюной, с марлевыми тампонами (пропитанными к тому же про-топлазматическим ядом — йодоформом), которые способны вызвать грубое рубцевание в боковых отделах глотки и тем самым свести к нулю достигнутые хирургом результаты мезофаринго-констрикции и ретротранспозиции мягкого нёба (Ю. И. Вернадский, 1963-1973; Р. Н. Чеховский, 1966, 1982; Д. В. Дудко, 1970; Ю. И. Вернадский и соавт., 1978 и др.). Некоторые авторы для тампонады окологлоточных ниш используют бре-фопласт. 7. Хирургическое лечение по любому из нижеперечисленных вариантов, являясь одноэтапным, не предусматривает каких-либо предварительных (подготовительных) или дополнительных (корригирующих), заранее планируемых вмешательств на нёбе, необходимость в них после операции возникает либо в результате неумелых действий хирурга, либо расхождения швов из-за того, что хирург не учел «скрытые» общесоматические противопоказания к операции, выявляемые лишь при углубленном обследовании пациента, которого участковый педиатр или терапевт счел практически здоровым и без всяких сомнений направил на такую тяжелую операцию, как ураностафилопластика. 8. Для предупреждения развития значительной реакции тканей вокруг шовного канала все поверхностные швы на слизистую оболочку в области твердого нёба и в ретромолярных областях накладывают из тонкой (0.15 мм) мягкой и наиболее эластичной пластмассовой нити (полипропилена, силена, нейлона), а в области мягкого нёба — из тонкого кетгута. 9. При значительном увеличении (по сравнению с нормой) поперечных размеров среднего отдела глотки и ширины дефекта производится интерламинарная остеотомия, а в окологлоточные ниши вводятся один или два мотка кетгута или белочная оболочка семенника быка. 10. Если общее состояние ребенка и местные условия (правильное соотношение фрагментов челюстей, благоприятный индекс несращения) позволяют провести раннюю ураностафилопла-стику, то в этих случаях желательно провести одновременно и хейлопластику, что вдвое сокращает количество оперативных вмешательств, и обеспечивает выраженный экономический эффект, раннюю медицинскую и социальную реабилитацию пациента; вместе с этим требуется особенно бдительная внимательность ортодонта и своевременная коррекция соотношений между челюстями. 11. В тех случаях, когда оперируем ребенка по поводу дефекта нёба в более старшем возрасте при, как правило, значительном расширении ротовой части глотки, обязательно формируем на щеке (около крайних зубов у верхнего свода преддверия рта) треугольный лоскут слизистой оболочки по В. И. Титареву и перемещаем его в рану в области задне-бокового отдела твердого нёба. В нижнем своде преддверия рта позади крайнего нижнего зуба выкраиваем лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской и перемещаем его внутрь, закрывая нижне-внут-реннюю часть раны. По окончании операции закрываем линию швов йодоформно-марлевыми тампонами (полосками) или пенопластом только в пределах твердого нёба; защитная пластинка не имеет хвостовой части, благодаря чему швы на мягком нёбе остаются неприкрытыми и возможность раздражения корня языка пластинкой исключается. В случаях, когда операция производится у детей раннего возраста или при плохой фиксации защитной нёбной пластинки, слизисто-надкос-тничные лоскуты фиксируем к твердому нёбу полимерным адгезивом КЛ-3. Преимущества такого способа заключаются в следующем: а) ребенок избегает неприятных ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней челюсти; б) на 2-3 дня сокращается предоперационный период за счет времени, необходимого для изготовления защитной нёбной пластинки и ношения ее в предоперационном периоде с целью адаптации к ней; в) отпадает необходимость использования йодоформных тампонов, вызывающих иногда у детей аллергическую реакцию; г) значительно упрощается уход за послеоперационной раной; д) образовавшаяся (после рет-ротранспозиции нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным натяжением под полимерной пленкой, покрывается нежной пластичной рубцовой тканью; это предупреждает развитие грубых рубцов, деформирующих верхнюю челюсть; е) экономится время врача и зубного техника, а также необходимые материалы для изготовления защитной нёбной пластинки. Все остальные особенности операции, разработанной в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Р. Н. Чеховский, Л. В. Харьков), вытекают из других топографических особенностей дефекта нёба, предусмотренных нашей анатомо-хирургической классификацией. В ее основу положены следующие очень существенные критерии, которые хирург должен учитывать при планировании и осуществлении операции в каждом конкретном случае: 1. Имеется ли одно- или двустороннее несращение альвеолярного отростка? 2. Каково расстояние между краями дефекта в области десны (альвеолярного отростка) и передней трети твердого нёба? 3. Симметрично ли расположены правая и левая щели при двустороннем дефекте альвеолярного отростка? 4. Каково соотношение краев дефекта твердого нёба с сошником? 5. Можно ли выкроить лоскуты из слизистой оболочки дна полости носа? 6. Какова степень недоразвития мягкого нёба и расширения ротовой части глотки (ме-зофарингса)? 7. Насколько велика передне-задняя протяженность дефекта? 8. Есть ли скрытое несращение твердого, мягкого нёба или нёбного язычка? 9. Каково соотношение между скрытой и явной частями несращения? В соответствии с этими критериями мы разделили все виды несращений нёба на пять основных топографо-анатомических классов: I — односторонние явные несращения альвеолярного отростка, тканей десны и всего нёба; II — двусторонние явные несращения альвеолярного отростка и всего нёба; III - явные несращения всего мягкого нёба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего или части твердого нёба; IV — явные или скрытые несращения только мягкого нёба; V — все остальные несращения, т. е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые -подслизистые), которые сочетаются или не со-  Рис 143. Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/1 подкласса I этап а — зона формирования передненебных лоскутов, б — сошник, в — разрезы Лангенбека, г — зона образования задненебных лоскутов из слизистой оболочки дна полости носа II этап а — основные слизисто-надкостничные лоскуты сшиты и передним своим концом наложены на задний отдел передненебных лоскутов, 6 - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и сшиты, в — задненебные лоскуты сшиты между собой четаются с несращением губ, щек, лба или подбородка Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающийся той или иной особенностью. Первые четыре класса включают наиболее часто встречающиеся дефекты неба. Число сочетающихся особенностей в различных отделах дефекта в действительности значительно большее. Охарактеризуем подробно подклассы первых четырех классов дефектов и особенности операций, обусловленные топографо-анатомическим строением каждого дефекта / класс. Одностороннее несращение альвеолярного отростка, тканей десны, всего твердого ч мягкого нёба. Подкласс 1/1 В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позволяет выкроить два слизисто-надкостничных лоскута (рис. 143, I—a), называемых передненёбными, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной поверхностью в полость носа (рис. 143, II-б). Сошник не сращен с краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два симметричных, одинаковых по длине так называемых задненёбных лоскута (рис. 143, 1-г) и затем сшить их друг с другом (рис. 143, П-в). Если небольшая ширина дефекта не позволяет опрокинуть в нос два передненебных лоскута, следует выкроить один лоскут по методу В. И. Заусае-ва или Б. Д Кабакова Развивая основополагающие щадящие принципы современной хирургии, в нашей клинике  Рис 144 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/1 подкласса. Объяснение в тексте  предложен (Л В, Харьков и соавт , 1983, ас №1123663) новый, так называемый «способ щадящей хейлоураностафилопластики» (рис 144, I-9) при дефектах, относящихся к 1/1 подклассу Основные его этапы выкраивают (1), отсепаро-вывают и опрокидывают (2) основные и дополнительные слизисто-надкостничные лоскуты (1), выводят сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших небных отверстий (3), снимают сухожилие m tensor veil palatini с гамулюса (4), ос вобождают мобилизованный лоскут на небе от заднего края твердого неба и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости (5)  Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого неба Разрезы слизистой оболочки в ретромолярных пространствах продлевают за альвеолярный отросток, рассекают подслизистый слой на этом участке и обнажают крючок крыловидного отростка, от которого лоскут отделяют в слое межфасциального пространства, не изменяя места прикрепления глоточно небной мышцы Мобильность лоскутов (6) обеспечивают за счет отделения тканей от внутренней по- Рис 145 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/2 подкласса I этап а — зона формирова ния передненебных лоску тов, 6 — сошник на всем про тяжении сращен с небным отростком II этап а — передненебные лоькуты опрокинуты и сши ты между собой, б — зона большего заднебокового лоскута, в - зона малого зад небокового лоскута, г — образован и отвернут лоскут со шпика III этап большой заднебоковой лоскут (б) сшит с лоскутом иэ сошника (г), а малый задненебный лоскут (в) - с задним отделом большого заднебокового лоскута верхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-небная мышца Производят освежение краев несращения (7) и послойное наложение швов кетгутом и полиамидной нитью, после чего на сшитые лоскуты и горизонтальные пластинки небной кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8) Раны в крыло-челюстных пространствах ушивают кетгутом с учетом ретротранс-позиции неба Дефект в переднем отделе неба закрывают с помощью либо взаимоопрокидывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М Д Дубова, Б Д Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верхней губы (9) Подкласс 1/2 отличается от первого тем, что сошник на всем своем протяжении сращен с одним из краев дефекта (рис 145), что дает возможность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень короткий задненебный лоскут (рис 145, II—б, в) На сошнике можно выкроить средненебный лоскут и подшить его к упомянутому длинному задненебному лоскуту (рис. 145, III—г) При проведении ураностафилопластики у детей с односторонними сквозными несращениями неба Л В Харьковым отмечено, что некоторые элементы этой операции нуждаются в совершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-над костничных лоскута, которые всегда неодинаковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней линии Во-вторых, основные небные слизисто-надкостничные лоскуты, будучи смещенными после ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого неба, в которых рана всегда заживает вторичным на тяжением Анализ данных литературы и проведенные Л В Харьковым экспериментальные, клинические исследования показали, что в случаях выведения сосудисто нервных пучков иэ больших небных отверстий по П П Львову рубцевание боковых отделов на небе является одной из ос новных причин развития деформации в после операционном периоде В третьих, наиболее ча стьш местом образования послеоперационных дефектов неба является граница твердого и мяг кого неба, где лоскуты испытывают наиболь шее натяжение, и, кроме того, место над областью несращения, где нет никакой подлежа щей ткани |
