Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
II степень. Ширина рубца по средней воротниковой линии до 10 см Сблизить края кожи с боковых отделов, граничащих с рубцом, невозможно III степень. Кожа на передней и латеральных поверхностях шеи рубцово изменена Ширина рубца — от 10 до 20 см и более Смещение здоровой кожи с задне-латеральных отделов шеи кпереди в горизонтальном направлении незначительное Сюда же можно отнести редко встречающееся циркулярное поражение кожи шеи Для тою чтобы представить форму рубцовой деформации шеи, степень функционального ограничения и анатомических нарушений, нужно взять наиболее подходящие по этой классифи кации показатели потери кожи в вертикальном и горизонтальном направлениях и обозначить их в виде дроби (в числителе - степень приведения подбородка к грудине, а в знаменателе - шири на рубца по линии, опоясывающей шею) Лечение Лечат атрофические рубцы следующими способами 1 Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухи- 252 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 220 Классификация Рубцовых деформации шеи по А. Г Мамонову ми швами В результате этой операции бесформенный атрофический рубец превра щается в аккуратный послеоперационный линейный рубец Этот метод показан при небольших по площади рубцах, когда после их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мобилизации и сшивания ее краев Деэпителизация пигментированных слоев рубца при помощи фрезы или крупнозернистого карборундового камня Операция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине В ряде случаев пигментированные участки рубца можно подвергнуть деэпители-зации при помощи эритемных доз кварца Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафиолетовому облучению После этого рубец темнеет и становится менее заметным Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консервативным, хирургическим или комбинированным В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические во- 253 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица локна появляются раньше и в большем количе стве, чем в рубцах на месте заживления ран вто ричным натяжением В келоидных рубцах элас тические волокна не появляются даже спустя 3 5 лет после травмы Как показали данные исследовании, процесс рубцевания на лице сопровождается значитель ными нарушениями гистохимического строения рубцов в молодых рубцах (2-4 месяца) отмеча ется высокое содержание кислых мукополисаха ридов затем содержание их прогрессивно умень шается а количество нейтральных мукополиса харидов увеличивается Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной ткани, так как обладают способностью нейтрализовать токсины и препятствовать распространению микроорганизмов Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемости рубцовои ткани к инфекции Поэтому понятна целесообразность ранних пластических операций на рубцах С другой стороны, снижение количества кислых мукополисахаридов в старых рубцах объясняет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью ферментных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кис лые мукополисахариды, вызывая глубокие из менения преимущественно в гиалуроновой кислоте Поэтому целесообразно применять ферментные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые существуют не более 6 8 месяцев Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев)  Рис 221 Орошение рубцов на лице из многоструйного на конечника (а) и наконечника щетки (б) по А С Цопико-ву (объяснение в тексте) Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возмож ность развития деформации губ, щек, век, кон трактуры шеи Ультразвук рассасывает рубцовую ткань благодаря расщеплению пучков коллаге новых волокон на отдельные фибриллы и отде лению их от аморфного цементирующего веще ства соединительной ткани Для лечения ультра звуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей - каждое площадью 150-180 см2, одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин Для повышения эффективности лечения перед УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5 0 г эмульсии гидрокор-тизона, 25 0 г вазелина и 25 0 г ланолина) Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечением При лечении рубцово спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воздействовать на область рубцов ультразвуком интенсивностью 0 2 Вт/см2 в течение 2 3 мин, курс — 12 процедур (через день) (Р И Михайлова, С И Желтова, 1976) Размягчению и уменьшению келоидных пос-леожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, особенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов а) режим слабого воздействия (t° воды 38 39°С, давление струи 1-15 атм, продол жительность процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур), б) умеренный режим (t° — 38-39°С, давление 1 5 атм, экспозиция - 10-12 мин, курс — 12-15 процедур), в) интенсивный режим (t° - 39-40°С, давление струи 1 5-20 атм, экспозиция 12 15 мин, курс 15 20 процедур) Соответственно режиму процедуру осуществляют (рис 221) с помощью многоструйного на конечника-ирригатора (а) или мягкой щетки-ирригатора (б) Такие процедуры проводят в период санаторно курортного лечения больных При подготовке к оперативному вмешатель ству по поводу рубцов нужно учитывать дав ность их существования, а также индивидуаль ные особенности организма и характер фибри нопластического процесса Если предстоит операция по поводу сравни тельно недавно развившейся рубцовои дефор мации лица (не более 6 8 месяцев), целесооб разно провести курс лечения лидазой (гиалуро-нидазой), чтобы размягчить рубцы Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 меся цев развития рубцов, когда в их ткани содержится много кислых мукополисахаридов Подготовка келоидных рубцов к операции фер ментными препаратами осуществляется следую 254 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия шим образом: а) ронидаэой - ежедневные марлевые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней; 6) лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и более дней (в зависимости от реакции на введение препарата). Хорошие результаты дает вакуум-терапия рубцов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у больных исчезают неприятные ощущения в зоне рубцов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближается к окружающей коже. После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокращается, а послеоперационное заживление происходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-терапия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи. При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или Ожеговых рубцов можно в порядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому лечению не поддаются) Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не привело к желаемым результатам, применяют рентгенотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 mK/кг (милликулон на килограмм). Если облучение с общей дозой в 8000 Р (2064 mK/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует прекратить. Важно соблюдать определенный ритм облучения (в зависимости от дозы). При расположении рубцов в верхнем отделе лица можно ограничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 mK/кг). Если рубцы находятся в среднем отделе, общая доза облучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее - от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 mK/кг). Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный). Собственно гипертрофические рубцы устраняют одним из следующих способов: а) иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах); 6) рассосредоточение рубца (методом выкраивания одной или нескольких пар встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу, табл. 9); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при наличии «скрытого* рубца, который незаметен в состоянии покоя, а при улыбке, Таблица 9 Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)
смехе и приеме пищи становится заметным, приобретая вид вертикальных складчатых тяжей. Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку (для уменьшения натяжения, играющего, возможно, существенную роль в развитии келоида-рецидива) и швов из синтетических нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образующуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пересаживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах шеи, захватывающих всю ее переднюю поверхность). Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в филатовс-ком стебле в результате его перемещения нарушается крово- и лимфоообращение, рекомендуется насыщать трансплантат и зону его пересадки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях), Осложнения В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантата либо его некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения может быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений должна включать тщательную местную и общую (повышение сопротивляемости) подготовку больного к операции. Некроз трансплантата может быть вызван следующими причинами: а) неоправданное применение местной пластики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к образованию значительного дефекта, под- 255 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица лежащего закрытию свободно пересаживаемым лоскутом); б) травмирование лоскута во время трансплантации, неправильная подготовка воспринимающего ложа и другие технические погрешности. Иногда старый (более года) келоид иссекают, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой ткани) Облучение производят от 1 до 8 раз с интервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс)*. Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольших келоид-ных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида Выбор метода устранения Рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обширности и глубины поражения кожи и подлежащей клетчатки, мышц, а также от степени ограничения подвижности шеи. При планировании операций на шее с применением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину укорочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста; на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разрезов и величину углов, которые обеспечат нужное удлинение. Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокие рубцы, расположенные горизонтально, нужно иссечь, а образовавшуюся рану закрыть путем сближения ее краев. При обширных ранах, образующихся после иссечения широких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в области краев раны Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела. У некоторых больных с длительно существующими обширными Ожеговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюстей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические способы лечения на мягких тканях не всегда удает ся применить с успехом В таких случаях возможно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке Так, А А, Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С Скульт (1988), имея опыт работы по использованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой * 1 Грей (джоуль/килограмм) эквивалентен 100 радам области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обширными длительно существующими послеожого-выми келоидными рубцами лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, сочетавшимися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кровоснабжения с сосудами трансплантата) Исходы При условии соблюдения всех правил трансплантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и функциональном отношении Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также свободной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н М. Александрова (1985). МОРЩИНЫ ЛИЦА И ШЕИ Этиология, клиника На втором месте после пациентов с деформациями носа по частоте обращаемости за помощью к врачам косметологам находятся лица, предъявляющие жалобы на обезображивание лица и шеи морщинами. В первую очередь нуждаются в таком лечении лица, профессия которых связана с необходимостью выступать перед аудиторией или обслуживать население (преподаватели, артисты, музыканты, продавцы и т. д.) Причины преждевременного старения организма человека, в том числе кожи лица, изуче ны еще недостаточно, однако уже несомненно ясно, что снижение интенсивности обмена веществ, в частности самообновления белков, нарушения функции нервной системы, стрессо вые состояния, уменьшение массы тела, эндокринные расстройства, приводящие к недостаточному кровоснабжению (гипоксии) кожи, являются главной причиной появления морщин. Отмечено, что старение кожи лица происходит неравномерно в различных его отделах, поэтому выделяют следующие основные клинические формы проявлений преждевременного старения лица: 1) морщины и складки кожи лба, 2) опущение бровей; 256 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия 3) морщины и складки кожи верхних век (с жировыми грыжами или без них), 4) то же в области нижних век, 5) жировые грыжи нижних век, 6) морщины и складки кожи висков, 7) морщины и складки кожи шеи, 8) комбинированные формы Появление ранних морщин может быть вызвано привычкой морщить лоб, щурить глаза, часто смеяться, гримасничать В некоторых случаях возникновение морщин обусловлено профессией (работа на ветру или под солнцем без защитных очков, игра на сцене и т д) Привычка морщить лоб у женщин связана иногда со стремлением «увеличить» свои глаза за счет постоянного приподнимания бровей, в результате кожа лба приобретает гармошкообраз-ный рельеф Причиной появления преждевременных морщин может быть быстрое похудание, а также преждевременная потеря зубов, в связи с чем расстояние от носа до подбородка уменьшается и рот приобретает типичный старчески-беззубый вид запавший, с глубокими носо-губными бороздами Располагаются морщины лица обычно перпендикулярно по отношению к силовым линиям мимических мышц на лбу - горизонтально, на щеках и губах - почти вертикально, на веках - горизонтально, у углов глаз - веерообразно Кожа в области век у людей особенно тонкая и эластичная, поэтому здесь с возрастом она растягивается под влиянием чрезмерных жировых отложений и нарушений лимфооттока Этому в значительной мере способствует нарушение выведения почками воды из организма Особенно угнетает больных появление морщин на щеках, у углов глаз, а также мешковид-ное или гармошко-складчатое отвисание кожи в области подбородка В некоторых случаях наряду с крупными морщинами-бороздами на коже отмечается множество беспорядочно расположенных мелких бороздок-складок, особенно в области шеи у лиц астенического строения (при быстром похуда-нии) Появление преждевременных морщин на лице вызывает у больных, особенно женщин, тяжелые психоэмоциональные переживания, снижение или потерю аппетита, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния кожи В некоторых случаях пациент вынужден менять профессию Патологическая анатомия. Возрастные изменения кожи лица и шеи заключаются в постепенном ухудшении лимфообращения, истонче-нии и уплощении эпидермиса, потере в нем сосочков, в фрагментации и даже гиалиновом перерождении эластических волокон Кожные сальные железы постепенно атрофируются, общее число их уменьшается, в результате этого кожа не получает необходимой жировой смазки Подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы с возрастом также уменьшаются в объеме, однако из-за снижения эластичности кожа как бы не успевает сократиться вслед за увядающим и уменьшающимся подлежащим «фундаментом» Лечение Лечение преждевременной морщинистости лица должно быть общим и местным Общее состоит в улучшении питания всего организма, и кожи лица в частности, нормализации режима труда, отдыха и сна При сухой коже показано применение питательных кремов и масок по правилам косметологии и дерматологии Показания к хирургическому вмешательству должны исходить из степени клинических проявлений старения лица, возраста пациента, характера его профессии, общего состояния Целесообразно выделять 3 степени проявлений старения лица при I степени (ослабление тургора кожи и подкожной клетчатки, незначительные складки и борозды кожи) показания к операции относительные, проводить ее следует с небольшой отслойкой кожи При II и III степенях проявления старения (выраженные складки кожи, смещение подкожной клетчатки книзу, глубокие борозды, нависающие на глаза брови, и т д.) показания к операции абсолютные, при ее проведении требуется отслойка больших участков кожи, укрепление подкожных образований, иссечение избыточных участков кожи и растяжение широко отсепаро-ванных соседних участков для закрытия образующихся раневых поверхностей Во всех случаях следует стремиться, чтобы рубцы располагались в малозаметных местах Так как операции по поводу морщин на лице производят, главным образом, пожилым людям, перед вмешательством их необходимо тщательно обследовать Рекомендуется избегать операций у лиц с неуравновешенным психоэмоциональным статусом, неадекватно оценивающих степень своих косметических недостатков Каждого пациента нужно информировать о характере, плане предстоящей операции, возможных осложнениях, сроках действенности эффекта операции и о локализации рубцов Желательно заручиться согласием на операцию супруга или супруги оперируемого человека, чтобы предупредить возможность предъявления различного рода претензий Необходимо сказать пациенту о том, что на время лечения он должен взять отпуск без сохранения содержания 257 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица  Рис 222 Схема разрезов по А. Э Рауэру Н М Михельсону при операции по поводу морщин лица (объяснение в тек сте) При морщинах всего лица и шеи При морщинах всего лица и шеи возможны раз ные методы операций Рассмотрим один из них (рис. 222) Накануне дня операции намечают ме тиленовым синим контуры зигзагообразной кож ной ленты, подлежащей иссечению в височной области, впереди и позади ушной раковины Верхне-задняя граница этой ленты (абвгд) со ответствует линии первого разреза, которую на носят краской, начиная от границы височной и лобной областей, затем вдоль границы волосис той части головы в области виска и ушной ра ковины Обогнув ее, линию продолжают до про дольной срединной линии сосцевидного отрос тка. Отсюда линию будущего разреза ведут кзади и вниз (под углом в 90°) на 2 5-3 см Впереди верхне-задней линии разреза наносят краской передне-нижнюю линию (аежэд), длина которой должна быть равной длине первой линии Длину обеих линий определяют путем прикладывания к ним шелковой нити Если одна из них окажется длиннее, вносятся соответствующие коррективы в намечаемый план разрезов только путем изменения расстояния между линиями Оно определяется путем собирания кожи пальцами, зависит от степени растяжимости кожи и равно (в средней части) 2 3 см. К намеченным двум линиям разрезов, схо дящимся на концах, прикладывают прозрачную рентгеновскую или толстую целлофановую пленку, на которой рисуют контуры кожной ленты, подлежащей удалению Выше и ниже ее пленку отрезают Получается шаблон, по которому можно произвести совершенно симметричное иссечение избытков кожи Намечая линии разрезов впереди волос в области виска и ушной раковины, нужно стремиться к тому, чтобы в результате операции наибольшее натяжение кожи создавалось только в двух участках над ушной раковиной и позади нее — на уровне середины Благодаря этому верхняя зона натяжения обеспечивает сглаживание носо-губной складки, складок в области висков и на щеках, а нижняя зона -разглаживание складок подбородка и верхнего отдела шеи. На всех остальных участках натяжение в швах должно быть самым минимальным, в противном случае ушная раковина может сместиться вперед и вниз, оттянуться мочка либо образоваться заметный широкий послеопераци онный рубец впереди и позади ушной раковины При значительном снижении тургора подкож ной клетчатки в области щек и шеи наиболее эффективным является ее подкожное укрепле ние, способствующее более длительному послеоперационному косметическому результату, что подтверждается как клиническими данными, так и измерениями упругости щек до и после операции методом вакуум-диагностики (И А Фришберг, 1970) В послеоперационном периоде больному на жачают общий и местный покой (запрещают улыбаться и поворачивать голову в стороны); внутрь — поливитамины, а внутримышечно — комплекс антибиотиков для предупреждения нагноения в области раны. Швы снимают на 10-12-й день, чтобы избежать растяжения слабого и неокрепшего рубца После этого следует облучи гь рубцы лучами Букки, ограничить движения головой и сокращения мимических мышц на 1 5-2 месяца При морщинах лба и переносицы При морщинах лба и переносицы простое иссечение веретеновидного участка кожи по краю волосистой части головы или в области складок переносицы дает лишь кратковременный эффект Через некоторое время у большинства оперированных складки появляются вновь. В этом случае применяют два варианта операции с разрезом выше границы волос на лбу и в области границы волосистой части головы Перед операцией на волосистой части головы, отступив на 1 5-2 см от ее границы с кожей лба. выбривают полосу кожи, соединяющую обе височные области Выбритый участок должен иметь форму вытянутого овала; его ширина зависит от степени подвижности кожи лба (от 2 до 4 см), а длина равна 20-25 см. Волосы, оставшиеся впереди выбритого участка, заплетают в косички В дальнейшем они будут закрывать после операционные рубцы. 258 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 223. Этапы устранения морщин лба по Fomon-Г. И. Паковичу. Во время операции подбородок больного приводят к пэуди; хирург должен находиться сзади - у изголовья больного, Разрез делают вдоль верхнего края выбритой полосы от виска до виска через всю толщу кожи, Кровотечение из раны останавливают путем надавливания на кожу над бровями. Нижний край раны захватывают симметрично расположенными зажимами. Тупоконечными изогнутыми ножницами Ку-пера или изогнутым распатором отслаивают кожу лба от сухожильного шлема и лобного брюшка затылочно-лобной мышцы до бровей и переносицы, не повреждая сосудисто-нервных пучков, выходящих из надглазничных отверстий. Мобилизованную кожу подтягивают кверху и рассекают (между зажимами каждой пары) до появления неподвижного края раны. Накладывают шов между центральной парой зажимов, а затем между боковыми парами. Избыток кожи между этими основными швами иссекают, рану зашивают наглухо и накладывают давящую повязку. Эта методика позволяет не только расправить поперечные борозды, но и сгладить вертикальные складки на переносице, уменьшить складки век и углов глаз. Недостатком метода является увеличение кожной части лба. Поэтому у людей с высоким открытым лбом и залысинами данный метод неприменим. У них линию рассечения кожи следует вести волнообразно вдоль границы волосяного покрова, заканчивая разрезы в волосистой части кожи головы. При значительном облысении лба рекомендуется применять операцию Fomon-Г. И. Пако-вича, при которой производят сплошной надбровный разрез, широко отсепаровывают кожу до середины темени, сдвигают кожу лба вниз, иссекают ее избыток и накладывают глухие швы на кожные края раны (рис. 223). Чтобы выключить механизм образования морщин лба. И, А, Фришберг (1971), модифицируя операцию по Uchtda (1965), разрезает кожу лба вдоль линии волос или в области волосистой части головы, отслаивает кожу над лобной мышцей и сухожильным шлемом; затем рассекает их по линии кожного разреза и от его концов к наружным концам бровей низводит мышцу и сухожильный шлем до нового уровня. Благодаря этому выключается воздействие лобного брюшка затылочно-лобной мышцы на кожу лба, устраняется угроза рецидива складок в области лба, но вместе с тем сохраняется способность мышцы поднимать брови. Коррекция опушенных бровей При коррекции опущенных бровей по методу И, А. Фришберга (в отличие от методов Bames, Fornon, Clarkson, предусматривающих иссечение элиптических участков кожи над бровями) иссекают все мягкие ткани надбровной области вплоть до кости, рассекают лобное брюшко затылочно-лобной мышцы и подшивают ткани бровей к надкостнице. Благодаря этому достигается более надежная фиксация бровей. Этой методикой можно воспользоваться в том случае, когда нужно поднять слишком низко расположенные брови; причем, если нет необходимости устранять одновременно и межбровные складки, разрез на переносице делать не обязательно. Устранение морщин верхних век Морщины век делятся на два основных вида: 1) складки только кожи век; 2) набухание век из-за смещения подкожной клетчатки глазницы в толщу века, что может наблюдаться даже у молодых пациентов, обладающих слабым связочно-мы-шечным аппаратом век. 259 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица Рис 224 Схема устранения складок верхних (а — до операции, б— после нее), нижних (в — до операции, г — в процессе операции, д - после нее) и обоих век одномоментно (е - складки иссечены, ж - после операции) по Г В Кручинскому  Анатомическим пинцетом захватывают складку кожи в месте наибольшего ее провисания; выше и ниже складки наносят краской пометки, соответствующие наибольшей ширине избыточного участка кожи От этих точек ведут линии, сходящиеся своими концами у наружного и внутреннего углов век (рис 224 а, б) При зтом получается овал неправильной формы, наиболее широкий ближе к наружному краю века К веку с нарисованным овалом прикладывают прозрачную рентгеновскую пленку, наносят контуры участка кожи, подлежащей иссечению, обрезают края пленки и получают шаблон, годный и для нанесения контуров (разрезов) на другом веке. Если же складки на верхних веках явно не симметричны, план операции намечают для каждого века отдельно, т. е без применения пласт массового шаблона (некоторые авторы не при бегают к нему и при симметричных складках) Иссекают избыток кожи, не лигируя сосуды, так как кетгутовые узелки, медленно рассасываясь, будут заметны под тонкой (750-800 мкм) кожей век Кровотечение останавливают путем временного прижатия кровоточащей поверхности или закапыванием в рану 1-2 капель р-ра адреналина (1 1000). После небольшой отсепаровки краев раны накладывают один непрерывный пластмассовый шов, который снимают через Ч дня путем вытя гивания его за наружный конец (внутренний конец нити не следует фиксировать узлом во вре мя сшивания краев раны) При смещении подкожной клетчатки после иссечения избытка кожи верхний ее край моби лизуют вверх, расслаивают круговую мышцу гла за (под надглазничным краем) и истонченную фасцию, обнаруживают и удаляют выступаю щие дольки жира Края мышцы и фасции сбли жают тонкими кетгутовыми швами, а края кожи — непрерывным швом из полипропиленового волокна Устранение морщин нижних век Кожу разрезают (рис 224 в, г, д) на 2-3 мм ниже ресничного края от внутреннего до наружного угла глаза. Далее разрез продлевают горизонтально (по одной из естественных бороздок) на 5-8 мм, захватывают нижний край кожи на две держалки и тупоконечными ножницами отслаивают кожу века, не повреждая при этом кру говую мышцу глаза Если же в рану выступают жировые дольки, кожу отслаивают ниже — дальше от подглазничного края В Средней части раны пальцем нащупывают подглазничный край, расслаивают тупоконечными ножницами мышцу и фасцию, обнаруживают дольки подкожной клетчатки После дополнительного легкого надавливания на глазное яблоко сверху удаляют выступившую в рану клетчатку. Мышцу и фасцию сшивают кетгутом Если мышца дряблая и тонкая, ее ушивают несколькими П-образными кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы инвагинировать часть мышцы на место удаленного жира и таким образом укрепить мышечную стенку века. Отслоенную кожу века перемещают без натяжения вверх и кнаружи, рассекают избыток кожи по направлению к наружной вершине раны и накладывают здесь первый узловатый шов Избыток кожи отсекают, сближая края кожи обязательно без натяжения Можно накладывать на кожу непрерывный шов полипропиленовым волокном Одпомоментное устранение морщин обоих век Одномоментное устранение морщин обоих век лучше всего производить по методике, суть которой сводится к сочетанию вышеописанных способов раздельного устранения складок и морщин на верхних и нижних веках При этом иссекают рогат-кообразный лоскут кожи обоих век, соединенный в латеральной своей части перемычкой (224 е, ж) После операций на веках накладывают легкую асептическую повязку, зафиксированную узкими полосками лейкопластыря, 260 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 225. Этапы устранения морщин шеи и нижних отделов щек по Г. В. Кручинскому: а — граница отсепаровки кожи; 6 — кожа натянута, наложен первый шов; в — после операции. В первые часы после операции и в последующие 2-3 дня назначают холод на область век. Снимать швы рекомендуется на 4-й день. Морщины шеи и подбородка Морщины шеи и подбородка эффективно устраняют самостоятельной операцией лишь у худощавых людей с хорошо подвижной кожей, без существенных отложений подкожной клетчатки. При этом разрез ведут от верхнего уровня козелка, огибают мочку и продолжают позади ушной раковины до границы волос на шее, затем — вдоль этой границы (рис. 225). Широко отсепаровав кожу, натягивают ее вверх и назад до исчезновения складок на шее. Рассекают край кожи по направлению к верхней точке раны и заушной области, где накладывают первый шов, захватывая ткани вплоть до надкостницы сосцевидного отростка. Затем отсекают избыток кожи и накладывают узловатые швы. Морщины и отвисание щек Морщины и отвисание щек зачастую образуются у лиц сравнительно молодых без признаков облысения, залысин. Поэтому у них следует использовать методику операции с разрезами выше границы волос на висках; при этом волосы в области висков заплетают в косичку, выбривают полоску кожи 2-2,5 см, производят разрез по верхнему краю выбритого участка, который продолжают вниз впереди ушной раковины (рис.226). Отслаивают кожу в пределах всей околоушной области и до середины щеки, захватывают ее края двумя зажимами, подтягивая вверх и назад. Далее рассекают кожу между зажимами, накладывают один узловатый шов, иссекают избыток кожи и накладывают непрерывный шов полиамидной нитью. Для устранения выраженных стойких носо-губных борозд Л. Л. Павлюк-Павлюченко и  Рис, 226. Этапы операции, применяющейся при oi писании щек: а — направление разреза; 6 — кожа натянута; в — после операции. 261 Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица В. Э Тапия (1989) рекомендуют (наряду с иссечением избыточной подкожной клетчатки и кожи) использовать височную фасцию, трансплантат из которой вводится через подкожный туннель в области щеки и подшивается к апоневрозу области носо-губной борозды Последовательность выполнения операций по поводу морщин лица Если все лицо пациента испещрено морщинами и складками, вначале предпринимают общую операцию — устраняют морщины на всем лице и шее, затем — на лбу. После этого может отпасть необходимость в операции на веках, так как во время подтягивания кожи лба и щек одновременно в определенной мере разглаживаются морщины в области углов глаз и век Если и нужно предпринять операцию, то количество удаляемой кожи можно сократить Исходы Продолжительность эффекта оперативного вмешательства по поводу морщин лица зависит от общего состояния пациента, его психоэмоционального настроения, бытовых условий, семейных взаимоотношений, питания, постоянства массы тела и т д У некоторых пациентов хорошее состояние отмечается на протяжении 7-8 и более лет, другим же повторная операция требуется через 2-3 года Чем более дряблая и подвижная кожа на лице была до операции, тем лучше и продолжительнее результаты операции Так как у молодых пациентов процесс снижения эластичности кожи еще продолжается, то эффект от операции у них менее стойкий, чем у пожилых. При появлении келоидного рубца эффект операции сводится к нулю. Предупредить его возникновение можно облучением мягкими рентгеновскими лучами (Букки) в дозе 10-15 Гр Появлению гипертрофических, атрофических и келоидных рубцов способствует травматизация лоскута во время операции, перенатяжение смещаемых лоскутов, применение грубого шовного материала и длительное оставление швов в шовных каналах |