Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ СВОДОВ ПРЕДДВЕРИЯ И ДНА ПОЛОСТИ РТА Дефекты альвеолярного отростка с рубцовой деформацией слизистой оболочки преддверия рта могут возникать в результате огнестрельных ранений, онкологических операций и воспалительных процессов. Они в значительной мере ухудшают условия зубною протезирования Если же дефект альвеолярного отростка сочетается с рубцами слизистой оболочки дна полости рта, то это вызывает еще и рубцовую тугоподвижность языка, что ведет к затруднению и искажению речи, нарушению акта приема пищи. После резекции нижней челюсти с последующей костной пластикой возникают очень неблагоприятные условия для премирования. Обязательным требованием для изготовления полноценных в функциональном отношении протезов является хирургическая подготовка полости рта. В таких случаях приходится хирургическим путем углублять свод преддверия рта и само дно полости рта, используя свободную пересадку кожи. Для этой цели применяют тонкий эпи-дермальный лоскут по Яценко-Тиршу или, что является более приемлемым, расщепленный лоскут по Blair- Brown. Вестибулопластика по методу А. И. Евдокимова Внутриротовым разрезом вдоль тела челюсти рассекают рубцовые стяжения слизистой оболочки. Концы этого разреза должны заходить на 1 см кпереди и кзади от границы рубцов. Разрез ведут так, чтобы не рассекать надкосчницу челюсти, Распатором раздвигают гкани на глубину 1-1.5 см, что почти соответсгвует высоте альвеолярного гребня. Обильное капиллярное кровотечение останавливают с помощью тугой тампонады марлей, смоченной в растворе перекиси водорода. Туго утрамбованные тампоны оставляют на 10-15 мин, в течение которых на животе или бедре берут расщепленный трансгьнантат; по форме и paiMepaM образованного во рту углубления сворачивают йодоформный марлевый валик, на который эпидермальной стороной накладывают расщепленную кожу. Затем фиксируют трансплантат на валике вдоль и поперек тонкой полиамидной нитью (жилкой), концы которой завязывают тройным узлом. Тампон извлекают из раны, и вместо него вводят валик с трансплантатом кожи. Валик придавливают ко дну и бокам углубления раны. Поверх валика накладывают несколько швов полиамидной леской диаметром 0.2 мм, несколько сближая над ним края рассеченных рубцовых тканей. Больному назначают общий и местный покой. Спустя 10 дней швы снимают, из раны извлекают марлевый валик. К этому времени вся поверхность раны уже покрывается серовато-голубым слоем эпителия. Сразу же снимают оттиск, отражающий глубину вновь созданного «свода» или углубленного дна преддверия полости рта, и по нему изготавливают съемный формирующий протез, который следует носить в течение 2.5-3 месяцев до окончательною формирования конгуров созданного углубления. По истечении этого срока изготавливают окончательный съемный зубной протез, используя сформировавшееся протезное поле. К. А. Орлова (1969) на основании пересадок тонкого кожного трансплантата (на мягком вкладыше по А. И. Евдокимову) в полость рта (456 больных) и в полость носа (92 больных) отме- 140 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия тила приживпение его в 96.8% случаев. При этом были достигнуты хорошие анатомо-функцио-нальные результаты операции. Как показывают результаты наблюдении в течение многих лет, кожа хорошо переносит влажную среду, выдерживает нагрузку съемного протеза, не изъязвляется и не подвергается мацерации. Если по онкологическим показаниям произведена двусторонняя операция Р. X. Ванаха и, кроме того, удалена слизистая оболочка дна полости рта и нижней поверхности языка, можно заместить дефект слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей дна полости рта при помощи филатовского стебля: свободный конец его распластывают на две ленты, с помощью держалок вводят в полость рта и подшивают к краям раны языка (рис. 94) и слизистой оболочки нижней челюсти. Кетгутовыми швами распластанную часть стебля соединяют с кожей подчелюстных треугольников и подбородочной области, с той же целью накладывают три П-образных шва капроном. В результате из кожи стебля и верхнего отдела шеи (точнее — подчелюстных и подбородочной областей) создается кожная дубликатура — вновь образованное дно полости рта (по Н. А. Шинбиреву). ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА Хирургические методы комплексного лечения пародонтита разнообразны: кюретаж десневых карманов, гингивотомия, гингивэктомия, гин-гивопластика, гингивоостеопластика, криодес-трукция, криокюретаж, диатермокоагуляция. Кюретаж десневых карманов Кюретаж десневых карманов применяется в тех случаях, когда невозможно добиться их ликвидации с помощью медикаментозных средств. Смысл операции сводится к удалению проросшего в патологические карманы эпителия, грануляций и сывороточного камня на корнях и шейках зубов. Снятие камня завершают промыванием кармана теплым изотоническим раствором натрия хлорида под напором из шприца, после чего удаляют вросшие в карман эпителий и патологические грануляции. Свежая рана на наружной поверхности десне-вого кармана покрывается кровяным сгустком, который выполняет роль повязки, предохраняющей карман от повторного инфицирования, и является основой для образования рубца между десной и корнем зуба, между десневыми сосочками с вестибулярной и язычной сторон. В результате десна приживает, срастаясь с цементом зуба. Противопоказания к кюретажу десневых карманов: наличие глубоких костных карманов; ис тонченность стенок десны; значительная глубина кармана, дно которого невозможно подвергнуть кюретажу; подвижность зубов III степени, тяжелое общее состояние больного, не позволяющее произвести кюретаж. Гингивотомия Гингивотомия показана при наличии одиночных глубоких патологических костных десневых карманов, при рецидивах абсцедирования таких карманов, особенно у передних зубов. Методика: карман рассекают вертикальным разрезом, который ведут с вестибулярной и язычной сторон не через центр очага, а несколько отступив, ближе к межальвеолярной перегородке, т. е. через десневой сосочек. Благодаря такому направлению разреза заживление про исходит без образования впадины и значительного обнажения корня зуба. Рассеченный карман промывают антибиотиками, производят кюретаж и накладывают 2-3 узловатых шва тонким (№ 00, 000) кетгутом или полипропиленовым волокном. Узлы швов стягивают вбок от линии рассечения тканей, чтобы они не приходились на линию швов. Исходя из косметических соображений, рекомендуются следующие модификации гинги-вотомии: а) вертикальный разрез, не рассекающий свободный край десны; б) дугообразный (полулунный) разрез, выпуклая часть которого обращена к верхушке зуба. Оба эти варианта разрезов, обеспечивая достаточный доступ к десне-вому карману, сохраняют край десны и не нарушают кровообращения в нем. В результате гингивотомии создаются условия для срастания мягких тканей стенки патологического кармана с цементом зуба и укрепления его в развившихся Рубцовых тканях. Костная ткань при этом не восстанавливается. Гингивэктомия Гингивэктомия показана в следующих случаях: 1 ) при наличии очень глубоких патологических карманов (5-6 мм) или после безуспешного кюретажа; 2 ) при значительной гиперплазии десны, обиль ном разрастании грануляций, дескваматив ном гипертрофическом гингивите, резких нарушениях артикуляции, горизонтальной резорбции и атрофии альвеолярного края (на одном уровне). Смысл операции сводится к устранению патологических мягкотканных десневых карманов и ликвидации условий для скопления в них гнойного экссудата, микроорганизмов, пищевых масс. 141 Глава 13. Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков  Рис. 104. Схема гингивопластики по А. Р. Гольбрайху: А - направление разрезов; Б — слизисто-надкостничный лоскут отслоен и отвернут вниз; В — обработка кости бором; Г — слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и перемещен до эмали зубов; Д - схема наложения горизонтальных (а, б) и вертикальных (в) П-образных швов; Е - вид десны после снятия швов. Методика: горизонтальным разрезом (его лучше делать электроножом) отсекают фестончатый край десны на уровне дна патологического дес-невого кармана. Обнажившиеся корни зубов подвергают кюретажу. Образовавшуюся рану следует покрыть с вестибулярной стороны пастой С. П. Мудрого или гемостатической губкой (марлей), а сверху — йодоформно-марлевой полоской, сложенной в два-три слоя, которую через сутки удаляют. Раневая поверхность постепенно гранулирует и эпителизируется, Если грануляции очень разрастаются и это препятствует эпи-телизации, их следует прижечь раствором хлорида цинка или трихлоруксусной кислоты. Косметический и функциональный эффекты гингивэктомии настолько неудовлетворительны, что эта операция с каждым годом все больше заменяется радикальной гингивопластикой или гингивоостеопластикой. Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху показана при воспалительно-дистрофической форме пародонтита II степени с наличием костных карманов в пределах нескольких зубов, абсцедиру-ющей форме пародонтита II степени с частыми рецидивирующими пародонтальными абсцессами, при сочетании вышеперечисленных форм II-III степеней, а также при пародонтите с гипертрофическим гингавитом и при резко выраженной ретракции слизистой оболочки деснево-го края. Методика операции (рис. 104) заключается в следующем: на вестибулярной поверхности делают 3-4 вертикальных разре-а десны, разделяя операционное поле на примерно равные участки, Желательно, чтобы разрезы проходили в области, где отсутствуют зубы. При операции на всей челюсти делают два разреза в зоне клыков и два — в зоне последних коренных зубов. Горизонтальный разрез ведут по краю десны до кости, отсекая десневые сосочки и вместе с ними полоску тканей, ширина которой равна глубине патологических десневых карманов. Горизонтальные разрезы с язычной стороны делают ближе к десневому краю, отсекая мягкие ткани более экономно, чем с вестибулярной стороны. Очерченные разрезами П-образные слизисто-надкостнич-ные лоскуты отсепаровывают за уровень переходной складки, где надкостницу рассекают сплошным горизонтальным разрезом для придания лоскуту достаточной мобильности. На отслоенных слизисто-надкостничных лоскутах удаляют грануляции, в каждом межзубном промежутке — размягченную кость, а с зубов -сывороточный камень. Борами завершают обработку и сглаживание альвеолярного гребня, не повреждая при этом цемент корней. Затем при помощи подвижных вестибулярных и язычных слизисто-надкостных лоскутов создают искусственные муфты-манжеты, плотно охватывающие каждый зуб. Этого достигают путем наложения двух рядов швов при сшивании вестибулярных и язычных (небных) лоскутов, В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: абсцесс десны, частичный некроз лоскута, расхождение швов, значительный отек лица. В связи с возможностью такого отека следует на несколько часов назначать холод местно. Остальные осложнения можно пре- 142 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 105 Схема гингивопластики по В А Киселеву а - выкраивание слизисго-надкостничного лоскута, б кюретаж костных карманов, в, г — деэпителизация десневого края фрезой с вестибулярной и язычной сторон, д — утрамбовывание костных карманов костной лиофилизированнои мукой е — наложение швов и части защитной повязки дупредить предельно тщательным соблюдением техники операции или назначением с профилактической целью антибиотиков и сульфани-ламидных препаратов, а также УВЧ (начиная со 2-го дня, в течение 5-6 дней), витаминотерапией, инсоляцией кварцевой лампой и т д Дополнение гингивопластики пломбировкой костных карманов опилками кости (получаемыми при обработке альвеолярного отростка или из соседних, беззубых участков челюсти) значительно повышает эффективность хирургического лечения пародонтита Гингивоостеопластика по В. А. Киселеву Гингивоостеопластика по В А Киселеву применяется при воспалительно-дистрофической форме пародонтита I и II степеней и в случаях осложнения этих форм заболевания абсцессами При дистрофической форме пародонтита радикальная Гингивоостеопластика не показана При резорбции межальвеолярной перегородки до верхушки корня и выраженной резорбции в области бифуркации корня зубы подлежат удалению Наиболее благоприятные условия для операции создаются при вертикальной резорбции альвеолярного отростка. Автор рекомендует проводить операцию под местной анестезией с премедикацией (триокса-зин + анальгин) в амбулаторных условиях По нашему мнению, лучше осуществлять ее в условиях стационара Методика операции заключается в следующем (рис 105) формируют слизисто-надкостничный лоскут с сохранением всего десневого края, острым ножом делают разрез по десневому краю и вершинам сосочков на всем протяжении пора женного участка Вертикальные разрезы до кости проводят (в области клыков или малых коренных зубов) не до переходной складки, а лишь на глубину поражения кости Острым распато-ром отслаивают слизисто-надкостничные лоску-ты с вестибулярной и язычной сторон, стремясь, чтобы обнажение альвеолярного отростка было минимальным, но достаточным для тщательного осмотра костных карманов После остановки кровотечения острым инструментом тщательно удаляют грануляции из костных карманов. При этом максимально щадят кость альвеолярного отростка и цемент корня Удаление грануляций заканчивают промыванием антисептиками. Отслоенный лоскут фиксируют со стороны слизистой оболочки пальцем или шпателем; фрезой с мелкой насечкой, вращаемой при помощи бормашины, удаляют разросшийся эпителий и грануляции с раневой поверхности десневого края Под контролем глаза удаляют эпителий на всем участке поражения с обеих сторон В костные карманы закладывают измельченную фрезой костную муку из лиофилизированнои кости и уплотняют ее ватным шариком Количество муки должно быть минимальным, достаточным только для выполнения костных карманов Швы накладывают в каждом межзубном промежутке нитью из полиамидной смолы Операцию заканчивают наложением на межзубные промежутки и по десневому краю бальзамической повязки (на 4 дня). Бальзамическую повязку готовят во время операции из окиси цинка, искусственного дентина и оксикорта. 143 Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков По показаниям изготавливают временные или постоянные шины, укрепляют их после наложения швов, а затем накладывают бальзамическую повязку. В предложенной В. А. Киселевым гингивоос-теопластике принципиально важным является сохранение патологически измененного десне-вого края и деэпителизация патологических дес-невых карманов при помощи фрезы. Гингивопластика по Т. А. Солнцевой Этот метод предусматривает заполнение костных карманов аллогенньш костным мозгом в смеси с аллогенными костными опилками (в соотношении 1:1), что позволяет добиться улучшения примерно у половины больных с 1—11 стадиями пародонтита (благодаря стимулирующему воздействию этой смеси на регенерацию костной ткани). ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ РЯДОВ Утрата постоянного первого большого коренного зуба на нижней челюсти у детей и подростков приводит к значительным деформациям зубной дуги и, как следствие, всей зубо-челюс-тной системы. Потеря зубов у взрослых пагубно сказывается на жевательной функции и вынуждает больных прибегать к зубному протезированию, которое далеко не всегда удовлетворяет их в функциональном и косметическом отношениях. В связи с этим стоматологи давно и настойчиво разрабатывают различные виды одонтоп-ластики: ауто-, аллотрансплантацию и имплантацию корней зубов. Аутотрансплантация зубов Аутотрансплантация зубов показана в следующих случаях: 1 ) при удалении ретинированного зуба, выведение которого в правильный прикус методами консервативной ортодонтии невозможно; 2) при необходимости заместить дефект зубного ряда, если проводимое ортодонтическое лечение предусматривает удаление зуба; 3 ) при сложных аномалиях прорезывания зубов, когда консервативно-ортодонтическое лечение не дает желаемых результатов; 4) если есть возможность удалить зуб «мудрости» и использовать его для замещения ранее удаленных первых или вторых больших коренных зубов. Вопросы аутотрансплантации зубов обстоятельно разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым (1974) и др. Аутотрансплантация зуба противопоказана при общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс регенерации кости (воспалительные про цессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта, туберкулез, другие хронические и острые инфекционные, эндокринные, онкологические заболевания и т. д.). Пересаживать следует только непрорезавшиеся зубы, находящиеся в стадии законченного формирования коронки, но с несформированными до конца корнями (или в начале их формирования) при четко очерченной на рентгенограмме бифуркации. Трансплантат пересаживают с зубным мешочком. Трансплантацию зуба мудрости производят одновременно с удалением чаще всего корней первого нижнего большого коренного зуба (в два раздельных этапа). I этап операции: удаление корней первого постоянного нижнего большого коренного зуба и подготовка в его альвеоле воспринимающего ложа. Предельно атравматично удаляют щипцами первый нижний большой коренной зуб или его корни, выскабливают из альвеолы грануляции, гранулему или кисту; если есть десневой свищ, его подвергают кюретажу маленькой ложечкой. Межкорневую перегородку частично резецируют. Рану промывают раствором антибиотика и вводят в нее марлевый тампон, смоченный антибиотиком, который оставляют до момента пересадки трансплантируемого зачатка зуба мудрости. II этап операции: а) непрорезавшийся зуб мудрости с зубным мешочком извлекают путем выпиливания наружной стенки челюсти на глубину костной пластинки в пределах залегания зуба мудрости; б) извлеченный зуб и его мешочек сразу же помещают в заранее приготовленное ложе, из которого извлекают тампон с антибиотиком; в) из быстротвердеющей пластмассы изготовляют шину-каппу в области трансплантата и соседних зубов, которая закрепляется при смыкании зубов пациента. На 25-й день после операции шину-каппу снимают. Благодаря методике изготовления шины-каппы, на трансплантат с первых же минут после пересадки действует физиологическая нафузка, оказывающая благотворное влияние на процесс регенерации кости вокруг пересаженного зуба и его трофику. На рентгенограммах, произведенных после операции по такой методике, отмечают постепенное формирование бифуркации, образование полости корня зуба, рост корней и приживле-ние трансплантата, в основном по периодонталь-ному типу. Контактная поверхность коронки пересаженного зуба постепенно достигает уровня окклюзионной поверхности соседних зубов и контактирует с антагонистами. Спустя 2 месяца после операции обнаруживают первые признаки реакции пульпы на воздействие аппарата для электроодонтодиагности- 144 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия ки. Постепенно показатели электровозбудимости пересаженного зуба приближаются к показателям симметричного зуба и становятся равными им. По данным некоторых авторов, чувствительность пересаженного зуба обусловлена не восстановлением пульпы, а врастанием в канал — корня зуба, а в пульпарную камеру — соединительной ткани и кости, содержащих нервные окончания. На основании наблюдении установлено, что причиной неприжчвленчя зубов, как правило, является значительное превышение объема вновь созданной альвеолы по сравнению с объемом корня зуба. Это имело место например, тогда, когда ретинированный зуб залегал вблизи альвеолы, возникшей после извлечения второго моляра или его корней, в результате чего обе полости в кости (на месте второго моляра и пересаживаемого зуба мудрости) неизбежно объединялись в единую, размеры которой превышали объем корня зуба. Чтобы избежать этого, рекомендуется извлеченный ретинированный зуб поместить на 2 месяца в консервирующую жидкость (100 мл изотонического раствора натрия хлорида и 10 мл 96% этилового спирта) и хранить в холодильнике при температуре 4-6°С По истечении 2 месяцев в молодой костной ткани, образовавшейся на месте бывшей операции, формируют полость-альвеолу и помещают в нее консервированный зуб. Спустя год после аутот-рансплантации на фоне полного клинического благополучия отмечается полное или заканчивающееся восстановление костной ткани вокруг пересаженного зуба, а линия периодонтальной щели сохраняется без каких-либо изменений только на отдельных участках. В остальных местах кость плотно прилегает к корню зуба (В.С.Лычак, 1969). В опытах с аутотрансплантацией нижнечелюстных зубных зачатков (путем перемены местами одноименных среди них) В. И. Земчиков (1972) установил, что эта операция завершается, как правило, их приживлением и развитием, хотя наносимая зачаткам операционная травма при выделении и пересадке на новое место искажает их морфогенез и течение минерального, белкового обмена в дальнейшем развитии. Чтобы уменьшить вредное влияние этой травмы, следует приближать пересаживаемый зачаток поближе к нижнечелюстному сосудисто-нервному пучку, вплоть до соприкосновения с ним. При разработке техники трансплантации ре-тинированного зуба в зубную дугу рядом хирургов-стоматологов подчеркнута важность перемещения зуба в правильное положение без разрыва сосудисто-нервного пучка, отмечено, однако, что это возможяо лишь при условии, если положение зуба позволяет переместить только его коронку, а верхушку корня оставить при этом «в первоначальном положении». Предлагаемая операция предусматривает удаление лишь прослойки костной ткани между компактной костью и корнем перемещаемого зуба на всем его протяжении с последующим закреплением шиной в достигнутом положении. На края аль веолы вокруг зуба-трансплантата накладывают швы Эту тонкую операцию с сохранением тончайшего сосуда может выполнить только очень опытный хирург-стоматолог, специализировавшийся в трансплантации зубов. Имеет значение и то, куда помещают зубной аутотрансплантат. При пересадке в естественную альвеолу он срастается более благоприятно - по периодонтальному типу, а в искусственную -по остеоидному, т. е. менее благоприятному типу, при котором жизнеспособность трансплантированных зубов сокращается на 1-3 года; кроме того, использование таких зубов (приживших по остеоидному типу) под опору для несъемных протезов приводит к прогрессивной резорбции корней, в то время как при периодонталь-ном типе сращения подобных изменений не наблюдается (В. А. Козлов, 1970-1974). Аллотрансплантацчя зубов* Аллотрансплантация зубов представляет большой практический интерес, а потому давно привлекает внимание экспериментаторов и клиницистов. Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и речи, не поддающихся орто-донтическому лечению и угрожающих нарушением роста и развития альвеолярных отростков, в частности: а) при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом стоящих зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в нем выраженных деструктивных изменений; б) при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного отростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти; в) при врожденной адентии (Г. Е. Дранов-ский, 1978) На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных в этой области различными авторами (В. А. Козлов, М. М. Мак-судов, Г. Е. Драновский и др.), можно сделать следующие выводы: * Этот раздел переработан совместно с В В Лосем 145 Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков 1) наиболее благоприятным временем для пересадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структуры без выраженной их дифференциации и формообразования; 2) взятие зачатков у донора и пересадку их реципиенту следует проводить, строго соблюдая требования асептики и стараясь минимально травмировать трансплантат; 3) пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка; 4) зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития. Опыт пересадки 16 зачатков зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после гибели их в результате случайной травмы (Г. Е. Драновс-кий, 1978), показал перспективность этой операции: из 16 зачатков 14 прижились и начали прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание коронок и развитие корней завершалось в основном через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо функционировали, что совпадает с данными Н. А. Чудновской (1968), В. А. Козлова (1974), Fong (1953), Gelanter с соавт. (1968), Puig с соавт. (1976) и других авторов, проводивших аллотрансплантацию зубных зачатков. Обнадеживающие результаты аллотрансплан-тации зубов у людей получены В. С. Морозом (1966, 1969): у 43 из 53 пациентов зубы сохранялись до 5'/д лет; минимальный срок функционирования зуба составлял 2 года. Чтобы добиться благоприятных результатов при аллотрансплан-тации зуба, нужно, по мнению автора, соблюдать следующие условия: 1) обеспечить плотное прилегание десны к корню в соответствии с анатомической шейкой зуба; 2) предпринимать операцию только при отсутствии атрофии десневых сосочков; 3) сохранить анатомическую длину корня зуба реципиента; 4) исключить травмирующие удары антагониста по пересаженному зубу; 5) удалить патологически измененные ткани, окружающие верхушку зуба в альвеоле реципиента; 6 ) сохранить края мягких и костных тканей десны во время освобождения альвеолы реципиента от разрушенного зуба, подлежащего замене аллотрансплантатом. По мнению А. П. Черепенниковой (1968), ал- лотрансплантация зубов показана в трех случаях: 1 ) при первичной частичной адентии в результате отсутствия зачатков постоянных зубов; 2) при свежих травмах челюстей с потерей зубов; 3 ) при наличии зубов, подлежащих удалению из-за невозможности сохранить их терапевтическими методами. Таким образом, приведенные данные о ал-лотрансплантации зубов и их зачатков свидетельствуют как об определенной перспективности метода, так и о необходимости его совершенствования. Имплантация корней зубов Различают 5 типов имплантатов: поддесневые, периостные, межзубные, внутрикостные, комбинированные. G. К. Н. Fallashussel (1986) рассматривает поддесневые имплантаты как особый тип и добавляет еще группу чрескостных имплантатов, а Р. Telsch (1984) считает целесообразной дифференцировку закрытых и открытых имплантатов: закрытым считается имплантат, полностью перекрываемый мезенхимальной тканью (например магнит), а открытым - имплантат, проникающий сквозь эпителий. Кроме того, 5. G. Schwarz (1983) подразделяет имплантаты в зависимости от формы на винтовые, иглообразные, цилиндрические, в виде корня естественного зуба, плоские и комбинированные внут-рикостно-подпериостные. G. Strub (1983) выделяет 4 различных вида соединения костей ткани и имплантатов в зависимости от материалов: 1 ) костное соединение (биостекло, стеклокерамика); 2 ) костный контакт (титан, углерод, керамика на основе окиси алюминия); 3 ) обволакивание соединительной тканью (полимеры, акрилаты); 4 ) комбинация (все небиоактивные материалы). По прилежанию к анатомическим структурам различают внутрикостные и поднадкостничные имплантаты. Внутрикостные — непосредственно фиксируются в кости, а поднадкостничные лежат на кости (опираются на нее), размеры и строение костей определяют форму и размер имплантата. Внутрикостным имплантатам чаще всего придают форму винта, цилиндра, скобы или листа. Поднадкостничные имплантаты, повторяющие форму альвеолярного отростка челюсти, на которой они укладываются, изготавливаются по оттиску, получаемому во время первого оперативного вмешательства, а укладываются во время второй операции. Имплантат состоит из внутренней (фиксирующей) части и наружной (опорной). По характеру выполняемой функции имплантаты могут быть разделены на удерживающие и поддерживающие, предназначенные для фиксации как съемных, так и несъемных конструкций протезов. 146 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия Имплантаты, внедренные во фронтальном участке нижней челюсти, предназначаются исключительно для стабилизации съемных протезов в случае полного отсутствия зубов Чаще всего для этих целей используют винтообразные и ско-бообразные имплантаты. Для создания дистальнои опоры при концевых дефектах зубных рядов наиболее целесообразны листовидные конструкции, которые могут быть применены на обеих челюстях без риска повреждения важных анатомических образовании. Их инкорпорация технически несложна, а сами имплантаты при правильном размещении равномерно распределяют механические нагрузки на челюстную кость. Изготовление таких имплантатов возможно путем фрезерования из титана, частично — с покрытием титановым порошком. На основании клинических и экспериментальных данных В. В Лось (1985) выделяет общие и местные показания и противопоказания для применения внутрикостных имплантатов. Имплантация может быть проведена лицам, которые по заключению консультанта-интерниста не имеют системных заболеваний, обусловливающих вялое заживление ран. Противопоказана имплантация при пародон-тите, заболеваниях крови, эндокринных заболеваниях, аллергических состояниях, различного рода опухолевых или опухолевидных образованиях. Местные показания- наличие выраженного альвеолярного гребня в области удаленных зубов, когда нижнечелюстной канал и воздухо- носные пути находятся на расстоянии, позволяющем разместить внутрикостный имплантат Всякая имплантация должна проводиться l обязательного согласия пациента. Она может быть проведена лицам всех возрастных групп. Боль ным с лабильной нервной системой в течение 2-3 дней до операции назначаются седативные препараты. Подготовка к имплантации зубов По диагностическим моделям, сопоставленным в прикусе, определяют возможность размещения протеза с опорой на имплантате и естественных зубах. При необходимости производится выравнивание окклюзионной плоскости Контактные внутриротовые рентгенографические снимки дают представление о состоянии ткани в месте предполагаемой имплантации, располо жении нижнечелюстного канала и пазухи верх ней челюсти. Методика имплантации по В. В. Лосю Под местной анестезией разрез проводится по центру альвеолярного гребня до кости глазным скальпелем Длина его 1-1.5 см, что незначительно превышает размер имплантата. Тупым путем разводят края раны до обнажения альвеолярного гребня. Затем производят примерку имплантата в ране, чтобы не допустить ошибки в определении направления и длины планируемого в кости имплантата. По размеру имплантата проводят распил кости. Для этого используют твердосплавные или специальные боры, диаметр которых меньше поперечного размера имплантата на 0.1-0.2 мм  Рис 105 А Виды внутрикостных имплантатов (1) и схема имплантации корня моляра (по В. В Лосю) (2-5) (объяснение в тексте)  147 Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков В медио-дистальных углах раны перпендикулярно пребню альвеолярного отростка и параллельно имеющимся зубам, ограничивающим дефект, создают перфорационные отверстия глубиной 5-7 мм. Соединив между собой 3-4 отверстия, лежащие на одной линии, получают готовое ложе имплантата. Глубину его контролируют специальным зондом. Исключение перегрева кости достигается работой на малых скоростях и постоянным орошением костной раны холодным физиологическим раствором. С целью профилактики металлоза рану промывают, соскабливают травмированную кость и извлекают из нее костные опилки струёй физиологического раствора. Затем имплантат припасовывают в паз до упора и заклинивают его в кости легкими ударами хирургического молотка через оправку. О правильности выполнения операции свидетельствует: 1. Имплантат неподвижно стабилизирован в кости. 2 Внутрикостная его часть погружена под кортикальной пластинкой. 3. Шейка находится на уровне надкостницы. 4. Опорный элемент имплантата располагается параллельно опорным зубам. 5. Между опорной частью и антагонирующи-ми зубами имеется промежуток в 2-3 мм. 6. Между нижнечелюстным каналом и имплан- татом или же воздухоносной пазухой и им- плантатом сохраняется расстояние в 5-7 мм. В местах наибольшего натяжения лоскутов рану ушивают полиамидной нитью. Операция длится 30-40 минут. Больным рекомендуют гигиенический уход за полостью рта: орошение отваром ромашки с незначительным количеством перекиси водорода, раствором фурацилина, цитраля, искусственным лизоцимом (из белка куриного яйца). После операции внутрь назначают аналгетик. Через неделю после операции снимают швы, проводят контрольную рентгенографию. На верхней челюсти операцию проводить легче: имеется менее плотная костная ткань. В остальном оперативные вмешательства на верхней и нижней челюстях заметных различий не имеют. Послеоперационный рентгенографический контроль спустя 5-7 дней позволяет судить о правильности положения имплантата, его соотношениях с анатомическими образованиями, дает представление о резорбции и аппозиции костной ткани. Нормализация плотности костного рисунка вокруг имплантата свидетельствует о завершении процесса инкорпорации конструкции. Исследование слизистой оболочки в области имплантации дает возможность судить о наличии или отсутствии воспалительных явлений. В подавляющем большинстве случаев операционная рана заживает первичным натяжением, однако в полости рта всегда есть опасность ее инфицирования. Чтобы предотвратить это, особое внимание уделяют гигиеническому уходу за полостью рта. Через два месяца после операции приступают к протезированию дефекта зубного ряда, ограниченного с одной стороны имплантатом. Непременными условиями для этого служат неподвижность имплантата и отсутствие воспалительных явлений слизистой оболочки вокруг него. Естественные опорные зубы, ограничивающие дефект (желательно два рядом стоящих), обрабатываю г по обычной методике. Для получения оттисков используют силиконовые оттис-кные массы. В. В Лось отдает предпочтение цельнолитым конструкциям протезов, т. к. они, по его мнению, обладают более высокими медико-биологическими свойствами. С целью уменьшения нагрузок на опорные элементы при моделировании промежуточной части мостовидного протеза он уменьшает на '/д площадь ее жевательной поверхности. Промежуточная часть не должна превышать по протяженности три зуба. После проверки конструкции мостовидный протез фиксируется на опорных элементах цементом. После определенного срока адаптации (на 1-2 недели превышающего обычные сроки) такой протез, фиксированный на имплантате и зубах, дает вполне удовлетворительный функциональный эффект. В Украинском национальном медицинском Университете группой авторов (В. П. Неспрядь-ко, П. В. Ходорович и И. Н. Седаков) разработана новая методика хирургического внедрения внутрикостных цилиндрических имплантатов (а.с №1491503 от 8.03.1989 «Способ восстановления фронтальных дефектов зубных рядов»). Эта операция проводится в два этапа: первый — формирование искусственной лунки в альвеолярном отростке челюсти, второй — внедрение и заклинивание внутрикостного цилиндрического имплантата. Чтобы предотвратить излишнюю травму кости и возможные осложнения, возникающие в результате ее перегрева при высверливании, а также для расширения показаний к имплантации в случаях узкого альвеолярного отростка (встречается в 49.1% случаев) проводят его хирургическую подготовку, которая осуществляется следующим образом: под местной анестезией по центру альвеолярного отростка перфоратором в слизистой оболочке делают круглое отверстие диаметром 2.5-3.0 мм, которое на 0.5 мм меньше диаметра шейки имплантата. Это приводит к тому, что после внедрения имп- 148 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия лантата слизистая оболочка плотно охватывает его шейку и формирует вокруг нее эпителиальную «манжетку», в результате этого отпадает необходимость рассекать мягкие ткани, накладывать, а затем снимать швы. Затем костными пробойниками последовательно, за счет уплотнения губчатого вещества кости, создают канал, в котором заклинивают расширяющий штифт. Через две недели проводят 2-й этап: извлекают расширяющий штифт, соответствующими по размеру костными пробойниками формируют внутрикостный канал соответственно размерам имплантата, в котором его и заклинивают. Для решения вопроса о выборе конструкции имплантата необходимо учитывать морфо-фун-кциональную структуру альвеолярного отростка. Для этого Ю. В. Вовк, П. И. Галькевич, И. О. Ко-бильник, И.Я.Волошин (1998) до операции с помощью клинико-инструментально-рентгено-логических способов определяют особенности структуры альвеолярного отростка по вертикали; однако Г. Г. Крыкляс, В.А.Лубенец и О. И. Сенникова (1998) установили 7 вариантов горизонтального рельефа обнаженных хирургом беззубых альвеолярных отростков, а потому считают, что решить вопрос о выборе структуры имплантата хирург может лишь после того, как обнажит гребень альвеолярного отростка и изучит его рельеф. Применение внутрикостных имплантатов открывает широкие возможности для протезирования зубов несъемными конструкциями мосто-видных протезов, которые могут служить на протяжении длительного срока, препятствуя развитию вторичных деформаций как в челюстях, так и в зубных рядах. Поэтому вовсе не случайным является то, что недавно организована Международная Ассоциация Имплантологов, которая уже провела в Санкт-Петербурге 5 международных симпозиумов по проблемам имплантологии зубов, что служит стимулом для новых интересных разработок. Так, Ю. В. Вовк, И. О. Кобильник, П. И. Галькевич (1998) используют двухэтапную методику зубопротезирования с помощью имплантатов собственной конструкции (патент Украины, №11001). Считаю полезным сообщить, что проблеме имплантации корней зубов и вопросам имплантологии в целом в настоящее время посвящается много статей в литературе СНГ, остальных стран, а Санкт-Петербургское ТОО «Нормед» с 1997 г. выпускает в свет журнал «Клиническая имплантология и стоматология» (редакторы: К. А. Вураки, А. А. Несмеянов). В нем публикуются статьи выдающихся имплантологов всех стран мира (X. Бюркель, Л. Линков, М. Хори-ма, М. Сухарев, Л. Лысенок, А. Массарский, М. Мусин, В. Балин, А. Иорданошвили и др.). |