Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ. ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ ДУГ ВРОЖДЕННОЕ АНОМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ УЗДЕЧКИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ Укорочение уздечки верхней губы обычно сочетается с образованием диастемы между постоянными центральными резцами Чрезмерно развитая (широкая) уздечка верх ней губы достигает промежутка между .этими зу бами, иногда она касается такого же чрезмерно развитого резцового сосочка (papilla incisiva). Если уздечка очень короткая или прикрепля еюя к краю альвеолярного отростка, она может оттягивать десневые сосочки, в результате чего образуется патологический десневои карман В нем скапливаются остатки пищи, вызывая хронический гингивит и неприятный лапах изо рта  Рис 98 Схема удлинения уэдечки верхней губы путем перемещения встречных треугольных лоскутов по А А Лим бергу А — уздечка продольно рассечена между точками 1 и 2 на две симметричные половины, образованы два встречных треугольных лоскута (а и б), Б — лоскугы взаимно переме шены, расстояние между точками 1 и 2 увеличилось Лечение Лечение заключается либо в удлинении ко роткой уздечки перемещением встречных сим метричных треугольных лоскутов по А А Лим бергу (рис 98), либо в отсечении уздечки от десны В последнем случае разрез производят на уровне места прикрепления уздечки к деснево му краю. На отсеченную уздечку накладывают 2 3 узловатых шва тонким кетгутом, а рану десны покрывают полоской йодоформнои марли на 2 3 дня Через 3-5 дней рана эпители?ируется АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ И ДЛИНЫ УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА Если уздечка укорочена и прикрепляется нс юлько к основанию нижней поверхности языка, но и к переднему ее участку (вплоть до кончика языка), наблюдается ограничение подвижности языка и затруднение при произношении некоторых у/бо-десневых звуков Лечение Лечение можно проводить путем перемещения встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки, как при укорочении уздечки верхней губы (см. выше) Если же укорочение уздеч ки выражено значительно и язык как бы припаян ко дну полости рта, перемещение встреч ных треугольных лоскутов слизистой оболочки может не дать желаемого результата В таких случаях лучше применять метод поперечного рас сечения с последующей мобилизацией краев и ушиванием образующейся ромбовидной раны на границе дна полости рта с нижней поверх ностью языка (рис 99) 135 Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков  Рис 99 Схема операции удлинения уздечки языка d — направление разреза, б пунктиром указана зона отсепаровки краев слизистой оболочки, края ромбовидной раны прошиты двумя швами Стрелками указаны направления дальнейшего перемещения верхнего и нижнего углов раны в процессе наложения швов, в — швы наложены и завязаны, кончик языка сместился вверх, подвижность его возможна в полном объеме РУБЦОВЫЕ ТЯЖИ И СКЛАДКИ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ В результате травматических повреждений или воспалительных заболевании в области переходных складок слизистой оболочки полости рта могут образовываться перепончатые или конгломератные рубцовые стяжения, распространяющиеся от альвеолярного гребня (альвеолярного отростка, альвеолы которого заросли костью) беззубой челюсти на щеку или губу. В результате этого свод преддверия рта теряет свою естественную глубину, что резко сокращает площадь протезного поля и ухудшает условия стабилизации съемного протеза. Если рубцовый тяж узкий (наподобие пленки), его можно устранить методом перемещения встречных равносторонних треугольных (45° или 60°) лоскутов Если же тяж широкий и одна сторона его состоит из рубцово измененной и ма-юподвижной слизистой оболочки, а другая -из здоровой, применяют комбинацию из двух несимметричных треугольных лоскутов (образованных рядом) из здоровой, подвижной слизистой оболочки. Если необходимо углубить преддверие рта в области уздечки нижней губы, можно применить метод И. И. Козаченко (1990): делают два разреза в виде треугольника, освобождают уздечку нижней губы; затем - два боковых разреза от основания треугольника до ЗТЗ, отсепаро-вывают слизистую оболочку (не вскрывая надкостницу) кверху до основания зубных сосочков и книзу до перехода в толщу губы. Отсепаровы-вают сухожильные тяжи от надкостницы и смещают книзу до уровня переходной складки проектируемого преддверия полости рта. Перемещая лоскуты, углубляют преддверие, рану ушивают и одевают формирующий аппарат Прокушена. Это позволяет сохранить анатомическую форму уздечки губы и ее функцию «водораздела» слюны между обеими половинами преддверия рта Вестибулопластика по методу Л. Ф. Корчак Вестибулопластика по методу Л Ф Корчак (1991) (а.с. №1727795) обеспечивает углубление преддверия полости рта на протяжении фронтальной группы нижних зубов за счет разведения тканей по вертикали (смещение нижних лоскутов книзу); заживление при этом методе происходит первичным натяжением. Указанная цель достигается тем, что разрез слизистого и подслизистого слоя волнообразной формы производится в области преддверия полости рта по переходной складке от клыка до клыка с переходом на слизистую оболочку   Рис 99А. Схема вестибулопластики по методу Л Ф Корчак (объяснение в тексте) 136 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия нижней губы и на слизистую десны (рис. 99А а). В результате разреза образуются треугольно-подобные лоскуты, обращенные основанием как в сторону нижней губы, так и в сторону зубного ряда (по 3-4 сверху и снизу от линии разреза) (рис. 99А 6). Мобилизовав ткани, боковые отделы лоскутов, образовавшихся на альвеолярном отростке в зоне альвеолярной десны, ушивают между собой полностью, увеличив таким образом высоту слизистой оболочки альвеолярного отростка. Лоскуты, расположенные основанием к губе, отсепаровы-вают, сдвигают ниже переходной складки и ушивают частично (накладывают 1-2 сближающих шва), а в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят образованные ранее верхние треугольноподобные лоскуты, которые ушиваются между собой, в результате чего вновь образованное преддверие достигает глубины 10-15 мм (рис. 99А в). После заживления первичным натяжением с учетом рубцевания преддверие из мелкого (до 5 мм) становится средней глубины (до 10 мм) либо глубоким (более 10 мм). ЧРЕЗМЕРНАЯ АТРОФИЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Чрезмерная атрофия альвеолярных отростков обычно наступает в результате разлитого поражения пародонта воспалительно-дистрофическим процессом, известным под названием пародон-тоза или пародонтита. Реже разрушение альвеолярного отростка обусловлено одонтогенным остеомиелитом, эозинофильной гранулемой, опухолью и т. п. В таких случаях возникает необходимость в изготовлении полных съемных протезов. Если частичное отсутствие альвеолярного отростка нижней челюсти в основном не препятствует фиксации и стабилизации частичного пла стинчатого протеза, то полный съемным протез в этом случае фиксируется плохо, особенно нарушена его стабилизация во время еды. так что больной не может им пользоваться. Лечение Лечение состоит в увеличении высоты альвеолярного гребня при помощи ряда операций, суть которых сводится к подсадке под периост челюсти аутопластического, аллопластического или эксплантического материала. В последнем случае от каркаса из виталиума или тантала, им-плантированного под периост челюсти, выступают в ротовую полость 2-3 отростка-штифта, на которых фиксируется нижний или верхний съемный протез. Для повышения высоты альвеолярного гребня можно также применять поднадкостничную имплантацию трупного хряща, гидроксилаппа-тита, материала из ряда силиконовых смол — силикон-дакрона или других, более современных. До последнего времени ортопеды и хирурги-стоматологи нередко прибегали к хирургическому углублению преддверия рта с одновременной свободной пересадкой на раневую поверхность эпидермальных кожных лоскутов А. С. Яценко — Tiersch, в других случаях — к созданию ретенционных углублений на поверхности тела челюсти или к другим довольно трав-матичным вмешательствам. В настоящее время применяется более простой способ углубления свода преддверия рта за счет перемещения слизистой оболочки десны высоко вверх (рис. 100 а, б); при этом альвеолярный отросток остается покрытым лишь надкостницей (рис. 100 б), на которой вскоре разрастается эпителий. Чтобы надежнее удержать слизистую оболочку десны в приданном ей новом положении, ее фиксируют чрескожными швами на губе и щеках (рис. 100 в). Во избежание прорезывания швов в своде преддверия рта помещают прокладку из резиновой трубки, а на  Рис. 100. Углубление верхнего свода преддверия полости рта по Bethmann-Zoltan (объяснение в тексте). 137 Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта альвеолярных отростков коже лица - небольшие пуговицы с двумя от верстиями (рис 100 г) ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ Хирургическая профилактика атрофии альве олярных отростков разрабатывается с 1923 г ког да Hegedus сообщил об операции по поводу па родонтита с применением аутотрансплантата для замещения утраченной кости альвеолярного от ростка, отдаленные результаты им не были описаны Затем были опубликованы материалы о применении в качестве стимулятора остеогенеза или заместителя атрофированной кости порошка из кипяченой бычьей кости (Beube Siilvers 1934) препарата os purum и аутогенной костной стружки (Forsberg 1956) аутогенной либо бычьей кос та обработанной раствором мертиолата 1 1000 при глубоком замораживании (Kremer 1956 1960) Losee (1956) и Cross (1964) использовали кусочки неорганической части бычьей кости, из которой органическая часть экстрагировалась при помощи этилендиамида В А Киселев (1968) вы соко оценив достоинства и выявив недостатки этих материалов, а также усилии многих авто ров по профилактике атрофии альвеолярных от ростков применил муку из лиофилизирован ной кости у 77 больных он установил что в итоге не наблюдается значительная ретракция десны и обнажение шеек зубов Г П Бернадская и соавт (1992) отметили по ложительное влияние на кость (при пародонти те) новых препаратов - «Ильмапланта—Р-1» гидроксилапатита и «Биопланта> Гингивоостеопластика по методу Ю И Вернадского и Е А Ковалевой Учитывая технические трудности при полу чении и обработке костного мозга, лиофилиза ции костной муки, при пародонтите I—II—III степеней нами предложено производить гинги во остеопластику (по В А Киселеву), но при менять вместо лиофилизированнои кости впол не доступную для всех практических врачей смесь из аутогенного и ксеногенного пластического материалов (ас №789105) Методика операции (рис 101) 1 ) производят разрез слизистой оболочки и над костницы по десневому краю и вершинам десневых сосочков 2 ) отслаивают слизисто надкостничный лоскут который по величине немного (на 1 2 мм) больше глубины костных патологических карманов набором острых инструментов (кю-ретки фиссурные боры фрезы) удаляют из костных карманов конкременты, эпителий их внутренней поверхности, патологические грануляции 3 ) из краев костных полостей (бухт) экскава тором берут мелкие кусочки костной тка ни, которые используют для изготовления пластического материала, производят тща тельный гемостаз костные бухты дефекты заполняют особым пластическим материа лом-пастои разработанным нами для этих целей он представляет собой смесь из мел ких кусочков аутокости и стерильного ксе нопластического материала Последний при готавливают до операции следующим пу тем яичную скорлупу кипятят в изотоническом растворе натрия хлорида при температуре 100°С в течение 30 мин отде ляют от нее белковую оболочку скорлупу тщательно измельчают вместе со связующим веществом - гипсом (в соотношении около 2 1) и обрабатывают в стерилизаторе в ог неупорнои пробирке 4 ) смешивают кусочки аутокости с ксеногенным порошком соблюдая следующее соотноше ние аутокость 16 20%, связующее веще ство (гипс или медицинский клеи) - 24 36%, яичная скорлупа - остальное 5 ) вводимую в бухты и узуры альвеолярного отростка смесь из аутокости гипса и по рошка из яичной скорлупы смешивают с кровью больного превращая ее в пастооб разную массу  Рис 101 Профилактика прогрессирующей атрофии кости десны по способу Ю И Вернадского и Е А Ковалевой (объясне ние в тексте) 138 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 102 Схема устранения соустья между полостью рта и верхнечелюстной пазухой лоскутом на ножке из преддверия рта а — разрез для образования трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, б — лоскут слизистой и надкостницы отсепароваи, взят на лигатуру, пунктиром показана линия рассечения надкостницы для придания лоскуту мобильности, в — рассечена надкостница, г мобилизованным лоскутом закрыто соустье, наложены швы 6) слизисто надкостничный лоскут возвраша ют на прежнее место и фиксируют к слизи стой оболочке десны с язычной стороны по лиамидным швом в каждом межзубном про межутке; 7 ) на оперированный участок накладывают ле чебную пасту-повязку, состоящую из оки си цинка, дентина (1:1) и оксикорта. После операции применяют ирригацию по лости рта, аппликацию десен эктерицидом, со ком каланхоэ, УВЧ терапию, повторное надо жение лечебной пасты После полного рубцева ния в области десневого края назначают ионофорез 2 5% р pa кальция глицерофосфата (15 сеансов) По нашим данным, проведение гингивоос-теопластики таким способом дает положитель ный результат у 90% больных, а при аналогич ных операциях, но без применения аутоксеноп ластической смеси — только у 50% Г. П Бернадская и Л Ф Корчак (1998) при гингивоостеопластике в качестве пластического материала используют порошок кергапа - ос-теотропного препарата из керамического гидро-ксилапатита и трикальцийфосфата Кергап яв ляется нетоксичным, биологически совмести мым материалом, состав и структура которого идентичны составу и структуре минеральной составляющей кости, поэтому он благотворно влияет на репаративный остеогенез, способствует возрастанию скорости заживления костных ран Методика после проведения хирургического вмешательства на десне по общепринятой схеме лоскутных операций, узуры в кости и межзубные промежутки заполняют пастообразной массой, приготовленной из кергапа (стериль ный порошок кергапа на стерильной стеклян ной пластинке замешивают шпателем на крови пациента до образования густой пастообразной смеси) Слизисто надкостничный лоскут уклады вают на прежнее место и тщательно ушивают синтетической нитью в каждом межзубном промежутке Швы снимают на 8 10-е сутки Во всех случаях авторы отмечали заживление послеоперационных ран первичным натяжением, стабилизацию процесса на протяжении всего срока наблюдения (1-2 года) ПЕРФОРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ Они возникают чаще всего при удалении верхних малых и больших коренных зубов, немедленно или через несколько дней проявляясь следующими симптомами' 1) при наклоне головы вниз и в здоровую сторону из полости носа выделяется кровь (сразу же после удаления зуба), вода или пища (спустя некоторое время после этой операции); 2) больной не может «надувать» щеки, играть на духовых инструментах, сморкаться, внятно произносить звуки п, б, в, 3) при попытке выдоха через нос при зажатых ноздрях видны пузыри в области перфорации, если же она возникла на фоне острого гнойного гайморита, из альвеолы в этом случае обильно выделяется гной, а если на фоне хронического полипозного — может выпячиваться полип. Лечение Лечение зависит от того, на фоне какого заболевания возникло перфорационное сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой Если слизистая оболочка пазухи не воспалена, можно немедленно устранить перфорацию лоскутом на ножке, обращенной либо в преддверие рта (рис 102), либо (если преддверие мелкое или деформировано рубцами) на небо (рис 103). 139 Глава 13. Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков  Рис 103 Схема устранения соустья между полостью рта и верхнечелюстной пазухой лоскутом на ножке, взятым в области неба: а - отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута на небе, б - отслоенный лоскут, ножка которого содержит небный сосудисю-нервиый пучок, фиксирован швами к краям дефекта слизистой оболочки в области альвеолярного отростка При воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи предварительно проводят соответствующее консервативное лечение синуита до получения «чистой» промывной жидкости (при ирригации пазухи через перфорационное отверстие); затем производят типичную трепанацию верхнечелюстной пазухи через доступ по Wassmund-H. И. Заславскому (рис. 102 а), ревизию альвеолы (убирают остатки корня, секвестр, грануляции альвеолы) и устраняют дефект с помощью пластики (рис. 103 6) Более подробно способы устранения перфораций дна верхнечелюстных полостей описаны в моей книге «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Витебск, «Белмедкжга», 1998, стр. 58-59), а также в методических рекомендациях В.А.Сукачева, Ю. И. Козлова, А. А. Кулакова «Лечение перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи» (М.: Изд.РВСН, 1997, 32 с.). |