Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА VIII ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ И РЕКОНСТРУКТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ В ПОЛОСТИ РТА, НА ЛИЦЕ, ЧЕЛЮСТЯХ, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ ПОВЕРХНОСТЯХ ШЕИ Показаниями к осуществлению восстано вительных и реконструктивных операции являются различного рода анатомо-функци ональные, в том числе и чисто косметичес кие, дефекты и деформации, которые мо гут быть врожденными или приобретенны ми КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Клинико хирургическая классификация де фектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть представлена следующим образом. По миологии и патогенезу: \ Врожденные дефекты и деформации. 2 Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др ) 3 Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая). 4 Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая) 5 Асептическое воспаление (ошибочные инъ екции, аллергия) 6. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи 7 Сочетание нескольких зтиологических фак торов По локализации: 1 Мягкие ткани лица. 2 Мягкие ткани и кости лица (челюсти, ску ловые, носовые, лобная кости) 3. Мягкие ткани полости рта и челюсти. 4 Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица 5 Мягкие ткани лица и хрящи носа 6 Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка полости рта, кости лица. По характеру нарушений функции: 1 Нарушение косметического благообразия лица и мимики, сексуальная дисфункция 2 Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи. 3 Невозможность или затруднение разжевыва ния пищи и формирования пищевого ком ка 4 Затруднение или невозможность глотания 5. Затруднение или невозможность речи 6 Затруднение или невозможность дыхания резкий храп во сне 7 Нарушение всех перечисленных функций. Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевои области Врожденные дефекты и деформации челюст но лицевой области подразделяют на следующие классы а) несращение фрагментов губ (одно и двустороннее, частичное или полное, комбиниро ванное с другими дефектами лица и челюс тей); б) колобомы лица или несращения частей лица (утла рта, щеки, века) односторонние, дву сторонние; полные, частичные, комбиниро ванные, в) несращение неба (частичное, полное; скры тое, комбинированное с дефектами губ, щек и ДР.); г) макро-, микростомия; д) микроотия, анотия; е) несращение частей носа (комбинированное подкожное или скрытое); 105 Глава 8 Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям ж) деформация носа (горб, искривление и др), з) сочетание перечисленных дефектов (см гл XXIII) Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин (такие раненые очень редко попадают в руки хирурга) Этиологические факторы Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области можно разделить на следующие основные группы а) механические травмы (бытовые, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком), б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др , обморожения), в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами), г) перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы тканей на почве выраженных расстройств кровообращения, д) операции по поводу новообразований, е) повреждение тканей в результате лучевой терапии, ж) татуировка кожи, з) сочетание нескольких из перечисленных факторов. Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям Различают местные и общие противопоказания К местным относятся незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста), пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит, воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по соседству с местом операции В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические инфекционные заболевания, тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нарушения, гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы, субфебрилитет невыясненной этиологии, общее недомогание и плохое самочувствие больного, менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена При субфебрилитете, возникшем на фоне туберкулеза легких или костей, необходимо предварительно провести курс специфического лечения. После этого, проконсультировавшись с фтизиатром, можно произвести нетравматическую одноэтапную операцию. Многоэтапное хирургическое лечение больных туберкулезом желательно начинать после проведения комплексного лечения в условиях стационара или санатория. При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцов нужно учитывать возможность их ракового или саркоматозного перерождения Поэтому оттягивать иссечение такого рубца не нужно, однако перед его иссечением следует срочно провести курс специфического лечения, чтобы предупредить обострение красной волчанки. При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волча-ночные рубцы и замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергичного специфического лечения и при отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляемости организма больного. Если у больного, лечившегося по поводу сифилиса, огмечается положительная серологическая реакция (при исследовании крови или спинномозговой жидкости), то его необходимо направить на повторный курс специфического лечения Но если и после повторного курса серологическая реакция будет положительной, это не является противопоказанием к операции, так как опыт показывает, что в послеоперационном периоде в таких случаях не наблюдается ни осложнений со стороны раны, ни обострении основного заболевания. У больных с пороками сердца или анемией одноэтапную операцию можно провести после соответствующей подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше отложить до полного излечения или существенного улучшения общего состояния и самочувствия больного. Особенности психоневрологического статуса челюстно-лицевых больных Решая вопрос о показании к операции, хирург должен учитывать психоневрологический статус пациента. Обычно обезображенные боль- 106 ные подвергаясь длительному психическому травмированию страдают различного рода психогениями неврастенией неврозами Наряду с этим почти все они одержимы настойчивым желанием избавиться от косметического дефекта хотя зачастую испытывают панический страх пе ред хирургическим лечением Пожилые люди сравнительно легче переносят возникновение косметических дефектов в резуль тате травмы, постепенно смиряются и приспо сабливаются к своему положению Чем моложе пострадавший от травмы или пациент с врож денным уродством тем больше вероятность раз вития у него декомпенсированного психичес кого состояния, на фоне которого хирургичес-кое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной деятельности Мне лично известны случаи самоубийства на почве косметических дефектов смерти больного от шока на операционном столе до начала введения его в наркоз или во время обработки кожи его лица и шеи спиртом пе ред анестезией от кровоизлияния в мозг пос ле бессонно проведенной ночи перед опера цией из за нарушения психики после снятия швов и т д Некоторые больные подростки терроризи руют своих родителей упрекая их в наличии врожденного уродства несвоевременности на чала его лечения постоянно жалуются на свою судьбу неустроенность личной жизни (отсут ствие друзей и т д) Их агрессивная озлоб ленность вызывает порой конфликты в семье в трудовом коллективе В ряде же случаев они «самоутверждаются* тем что демонстрируют показное безразличие по отношению к своей внешности, подсмеиваются над собой ста раются замаскировать собственную уязви мость Обезображенные больные по разному отно сятся как к своему дефекту так и к результатам хирургического лечения В этом отношении всех больных можно разделить на 5 групп 1 Больные с пониженным эстетическим чув ством, которые безразличны к своей внешне ста даже тогда когда обезображенность значительна 2 Больные с нормальным эстетическим чувством Они объективно оценивают степень своей обезображенности и высказывают обоснованные пожелания В случае неудачи на том или ином этапе лечения такие больные не отча иваются и соглашаются на продолжение лечения 3 У больных с непатоянным уровнем эстети ческого чувства отношение к своему дефек ту часто меняется то они чрезмерно болез ненно воспринимают свою обезображен ность то безразличны к своей внешности Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия После беседы они могут согласиться что в операции нет необходимости но через несколько дней под влиянием разговора с дру гим лицом «случайного» взгляда или реп лики прохожего они впадают в другую край ность — настойчиво требуют операции и угрожают самоубийством Дефекты у них как правило сугубо косметического характера, не влияющие на речь прием пищи дыха ние Результат операции они оценивают по-разному прислушиваясь к мнению соседей по палате родственников и медицинского персонала повторяя нередко их мнение 4 Пациенты с чрезмерно повышенным эстети ческим чувством очень беспокоятся о своей внешности, постоянно и везде помнят о сво ем дефекте, замыкаются чувствительны к каждому постороннему пристальному взгляду и прислушиваются к каждому слову сказан ному по поводу их дефекта они постоянно думают о самоубийстве и грозят осуществить его если врач откажет в лечении Этот синдром бывает неадекватен небольшому косме тическому дефекту Результатом лечения они как правило не удовлетворены и в анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение во многих клиниках Таких больных лучше убе дить в нецелесообразности дальнейших one рации 5 Больные с извращенным представлением о косметических качествах своего лица Они требуют исправить нормальный по форме нос или подбородок, разгладить небольшие морщины и т д В таких случа ях нужно убедить пациента (а при необ ходимости и его близких) в нецелесооб разности операции, в частности разъяснить недопустимость повышения спинки носа при монголоидном типе лица резкого укорачивания носа при восточном типе лица и т д Если это не помогает, следует направить больного к психиатру для психотерапевтического воздействия а если нужно - то и для обстоятельного лечения в условиях психоневрологической клиники Возрастные показания и противопоказания Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем насколь ко нарушена функция органа при наличии в нем дефекта Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию ми мических мышц височно нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функ- 107 Глава 8 Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям циональных нарушений в соседних органах и тканях. Например, из-за анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у ребенка развивается микрогения, деформируются зубные дуги; при рубцовои деформации щеки и вывороте верхней губы деформируется крыло носа, выворачивается нижнее веко; своевременно не устраненный дефект мягкого неба влечет за собой недоразвитие его мышц и небных отростков верхней челюсти; дефект твердого неба приводит к гипертрофии и воспалению носовых раковин, среднего уха, бронхов и т. д. Операции по поводу врожденных дефектов губ желательно производить как можно раньше (иногда — даже в первые сутки после рождения), так как по мере роста ребенка развиваются вторичные деформации костей и мягких тканей лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ребенка. Дефекты век приводят к ксерофтальмии, руб-цовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому подобные дефекты и деформации необходимо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако показания к ранней хейлопластике довольно ограниченные, о чем подробно пойдет речь в главе XIV. Устранение небольших косметических дефектов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой развития вторичной деформации костей или мягких тканей. Во всех случаях, решая вопрос об операции, врач должен исходить прежде всего из медицинских показаний. Вместе с тем в ряде случаев следует учитывать желания больного (или его близких). Согласие больного или его родителей на операцию того или иного плана нужно фиксировать в истории болезни. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОПЕРАЦИЙ В целях прогнозирования результатов реконструктивных операций на различных отделах голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) Э. Н. Самар и В. Т. Витчинкин (1989) рекомендуют использовать методы математической обработки данных функциональных исследований микропроцессорным методом. Авторы установили его потенциальные возможности, разработали модель и ма-юматический аппарат для диагностики пато-югических процессов с помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, по мнению авторов, могут служить источником идей создания новых способов реконструктивной хирургии. Как отмечает О. Е. Малевич и соавт. (1990), одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное дозированное охлаждение и давление, для чего авторы предложили специальное устройство - давяще-охлаждающую повязку (а.с. №1212427). Она обеспечивает температуру +10°С и давление на оперированные ткани до 60 мм рт. ст. Процедура локальной гипотермии, проводимая в первые сутки после операции (по схеме: 2 ч — гипотермия, 30 минут — перерыв, повторение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает развитие воспаления в ране Плановые операции в челюсгно-лицевой области вызывают глубокие изменения тканей и сывороточной системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает анти-триптичесую активность поврежденных тканей и тем самым способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому изучение этих показателей помогает хирургу оценить тяжесть операционной травмы, позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику (В. А. Кудинов, 1996). По данным А. И. Воложина и соавт. (1996), послеоперационные осложнения после плановых операций в области лица обусловлены в значительной мере иммунодефицитным состоянием больного до операции. Подкожное или эн-долимфатическое применение Т-активина (по 1 мл 0.01% раствора ежедневно в течение 7 дней) нормализует показатели иммунитета и предотвращает послеоперационные осложнения. В. С. Астахова, В. А. Маланчук, О. Л. Серен-кова (1998) показали, что для всех челюст-но-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая терапия, которая способствует снижению риска осложнений, а в некоторых случаях позволяет снизить масштабность хирургического вмешательства. К этому добавим: И. А. Ибатулин, Т. Т. Фаизов и др. (1996) установили, что при любой челюстно-ли-цевой травме имеют место нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицированную тригеминосимпатическую новокаино-вую блокаду (введение в обе подвисочные •] Qg Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новока- микроциркуляция, а затем обеспечивались ина), авторы отметили, что она по своему репаративно-пролиферативные процессы и эффекту соответствует ваго-симпатической т. д. блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исче- Более подробно результативность пласти- эала головная боль, поднималось настрое- ческих операций рассматривается в каждой ние, появлялся аппетит, нормализовалась нижеследующих главах. ГЛАВА IX ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных операций на других участках человеческого организма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи Основными принципами этих операции являются 1) биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических ма териалов, 2) адекватность пересаживаемой ткани или материала консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), который восстанавливается хирургом, 3) достаточная косметичность пересаживаемой ткани, 4) симметричность восстанавливаемого парного органа или его участка, 5) стойкость достигнутых анатомических, фун кциональных и косметических результатов восстановительных или реконструктивных операций При проведении восстановительных и рекон структивных операций в полости рта и челюст-но лицевой области, помимо перечисленных, еле дует соблюдать следующие специфические прин ципы а) операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции жевания, речи и дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения головы, 6) операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению его вторичных Рубцовых деформаций, Таблица б Международное обозначение различных видов трансплантации (цит. по Н. А. Плотникову, 1979) Старый термин Новый термин Аутотрансплантация Аутотрансплантация Гомотрансплантация Аллотрансплантация Изотрансплантация Изотрансплантация Гетеротрансплантация Ксенотрансплантация Аллотрансплаитация Эксплантация Гомостатическая транс Аллостатическая трансплан плантация тация Гомовитальная транс Алловитальная трансплан плантация тация Содержание старого и нового терминов Пересадка собственных тканей (органов), взятых с одного участка и пересаженных на другой у одного и того же человека (животного) Пересадка тканей (органов) генетически различным орга низмам одного и того же вида от человека - человеку, от кролика - кролику Пересадка тканей (органов) от одного близнеца другому, от донора к реципиенту с генетической идентичностью Пересадка тканей (органов) между особями различных видов от животного — человеку, от собаки — кролику Пересадка трансплантата из искусственного материала (металлические, пластмассовые и другие протезы) Пересадка нежизнеспособного трансплантата, который вы полняет роль каркаса Рассасываясь, он замещаегоя новой тканью реципиента (например, пересадка замороженной или лиофилизированной кости) Пересадка органа, который приживляется и сохраняет свою жизнедеятельность (например, пересадка сердца, почки) 110 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия в) после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей — образовываться эпидермальные кисты Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, че-люстно-лицевой области и шеи применяются различные методы и материалы. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Современная международная терминология для обозначения различных видов трансплантации приведена в табл. 6. Применительно к условиям и потребностям восстановительных операций в челюстно-лице-вой области выбор пластического материала имеет определенные особенности, состоящие в следующем. Аутопластика Из всех аутопластических материалов чаще всего на лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюс-но-фаланговые суставы. Костную ткань обычно берут из правого VI-VIII ребра или подвздошной кости. Мышечную ткань пересаживают в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу. Иногда пересаживают жировую ткань ягодицы вместе с прилежащей к ней кожей. Для замещения обширных сквозных дефектов, возникающих после удаления местно-распрост-раненных злокачественных опухолей головы и шеи, Е. Г. Матякин, А. И. Неробеев, Р. И. Азизян (1996) с успехом применяют комбинацию арте-риализированных лоскутов с другими трансплантатами, например, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы и кожно-жировые лоскуты + свободная кожная пластика, дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная пластика, эполетный лоскут + свободная кожная пластика. Глубокие комплексные исследования Н. С. Скрипникова, В. Н. Соколова, Д. С. Авети-кова (1998) показали перспективность применения в клинике артериализированных аутотран-сплантатов из 7 донорских зон (из головы, области трапециевидной мышцы, передней и задне-боковой поверхности груди, лопаточной области, предплечья, паховой области). Этим обусловлено сформирование нового методологического подхода в изучении донорских зон, морфологического обоснования новых видов трансплантатов и методов реконструктивно-вос-становительных операций. В частности, как указывает В. Н. Соколов (1998), пересадка кости с сохранением в ней автономного кровоснабжения позволяет одновременно решить две задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с мягкотканным, 2) восстанови гь кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы. Однако операция по пересадке артериализированных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно труднее операции по пересадке бессосудистой кости, а потому должна проводиться только по строгим показаниям: а) при неблагоприятных условиях для приживления кости (состояние после облучения с высокой дозой; многочисленные предшествующие операции; рубцовые изменения в мягких тканях); б) при выраженном недостатке мягких тканей над костным дефектом; в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети или вся челюсть), когда в результате утраты надкостницы процессы резорбции трансплантата могут преобладать над костеобразова-нием. Аллопластика Для аллопластики используют ткани, взятые у донора (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, сухожилие, плацента, брефоткань — материал, получаемый у женщин при абортах, измельченную до порошкообразного состояния зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подходящим для аллопластики материалом является хрящ, который, как бессосудистая ткань, значительно больше, чем другие ткани, противостоит действию антител, вырабатываемых организмом больного-реципиента. Пересаженный трупный хрящ хорошо приживает и сохраняет свою способность к регенерации. Замороженный, лиофилизированный, форма-лизированный либо свежий аллохрящ используют в качестве опорной ткани при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуловых костей, ушных раковин, альвеолярных отростков, при лечении привычных вывихов челюстей. Хрящ иногда измельчают и вводят под кожу под давлением через иглу, надеваемую на «револьверный» шприц (А. А. Лимберг, 1959). Успешно применяется для контурной пластики лица лиофилизированный аллохрящ, который при введении под надкостницу челюсти дистрофически изменяется и замещается новообразованной костной тканью. Если же его поместить в мягкие ткани челюстно-лицевой области, он сохраняет свое морфологическое строение. Применяется также пересадка зубов от трупа и от донора. Используют так называемые чистую (os punim) и новую кость (os novum). Чистая кость — обезжиренная, не содержащая про- 111 Глава 9 Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной хирургии теинов костная ткань трупа, в которой сохранена только соединительнотканная основа (оссеин) Она достаточно прочная, не раздражает ткани, медленно рассасывается и стимулирует костеобразование Ее можно применять для замещения дефектов всей нижней челюсти или ее части При интерламинарной остеотомии в связи с ураностафилопластикой и для заполнения костных полостей в челюстях используют аллохла-докость Для контурной пластики лица используют аутодерму, жидкие пластмассы, биологический гель, аутокость, аутохрящ и др В ряде случаев при костно-пластических операциях успешно применяют лиофилизирован-ный или формализированный аллотрансплантат нижней челюсти, который иногда комбиниру ют с костно-губчатым веществом гребня подвздошной кости или реплантируемым участком головки нижней челюсти (А А Левенец, О В Прахина, 1979, О В. Прахина, 1989) Сравнивая степень активности формализиро-ванных трансплантатов, депротеинизованных трансплантатов, сочетаний формализированных с деминерализованными, О 3. Топольницкий и соавт (1992) отдают предпочтение сочетанию этих трех трансплантатов, наиболее активно влияющему на костную ткань реципиента с образованием выраженной костной мозоли на 10-20-е сутки Ксенопластика При восстановительных операциях на челюс-тно-лицевой области ксенопластику почти не применяют Ксенохладокость можно использовать при ураностафилопластике в целях стимулирования остеогенеза Кроме того, при артроп-ластике по поводу анкилозов можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и роговицу животных. Эксплантация (имплантация) Эксплантация (имплантация) - пересадка инородных неорганических тел (металл, пластмасса, стекло, парафин и т д ). Наибольшее распространение получила эксплантопластика им-плантатами из тефлона, поролона, полиамидной нити, имплантатов из полидиметилового силолоксана, силиконового каучука, различного рода металлов, их сплавов и др Как совершенно справедливо указывает В В. Лось (1993), широкому распространению имплантации зубов (точнее их корней) в челюстные кости способствовало, вероятно, то, что до сих пор отсутствуют надежные критерии определения тканевой совместимости импланти-руемых органов В качестве материалов для имплантатов корней зубов применяют металлы, полимеры, керамику и углерод Металлические имплантаты могут быть напылены керамикой, окурены полимерами (тефлоном, полиуретаном, полиоле-фелином), покрыты углеродом, а иногда пропитаны аминокислотами Металлы и их сплавы Металлы используются чаще, чем прочие материалы На первом месте стоят титан и кобальтовые сплавы Принято считать наиболее целесообразным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в два раза) удельном весе. Он обладает высокой коррозионной стойкостью, биологической инертностью, легко поддается механической обработ ке. Конструкции из титана сравнительно быстро обрастают костной и мышечной тканью Хирургические высококачественные стали также применяются для изготовления различных имплантационных систем Они в большей степени, чем другие материалы, склонны к коррозии в тканях. Имплантаты из полиметилметакрилатов (ПММА), используемые иногда в комбинации с другими материалами, легки в изготовлении, имеют малую плотность, являются термическими и электрическими изоляторами Неудовлетворительные механические свойства их могут быть изменены в положительную сторону с помощью различных добавок и удлинения полимерной цепи. Однако даже незначительное количество остаточного мономера способно вызвать отторжение импланта-та Полимеры не безразличны к метаболизму тканей, не стерилизуются обычными методами Керамические материалы Керамические материалы состоят из металлических и неметаллических элементов, обладают высокой коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с тканями Однако изготовление имплантатов из керамики технологически сложно, а низкая технологичность при индивидуальном изготовлении ограничивает их использование в чистом виде. Карбонмые или углеродные имплантаты Карбоновые или углеродные имплантаты чаще изготовляют из пиролитического стекловидного углерода, сапфира или графита Углеродные материалы обладают высокой степенью сходства с тканями По сравнению с металлами, углерод не коррозирует, его упругость близка к упругости естественной кости, но он более хрупок, что не позволяет использовать его для создания опор мостовидных протезов, испытывающих постоянные механические нагрузки восстановительных и реконструктивных операций Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных операций общеизвестны. Они заключаются в следующем: 1 ) строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики; 2 ) тщательность анестезии, гемостаза и восполнение больших кровопотерь во время операции; 3 ) бережное отношение к пересаживаемым, перемещаемым и сшиваемым тканям, а также к тканям воспринимающего ложа; с соблюдением одинаковых промежутков и параллелизма между накладываемыми швами, 5 ) завязывание узлов без применения чрезмерной силы во избежание нежелательного сдав-ления тканей швом; 6 ) края перемещаемых тканей должны соприкасаться без особого натяжения, чтобы не возникло нарушения крово- и лимфообращения; 7 ) при наложении непрерывного шва на края кожной раны желательно использовать суб-эпидермальные проколы иглой, между которыми должно быть одинаковое расстояние. |