Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА III ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ У ДЕТЕЙ СТАТИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ В условиях мирного времени повреждения че-люстно-лицевой области у детей составляют 6-13% от общего числа травм. Например, в детском отделении челюстно-лицевой клиники нашей кафедры — Национального медицинского университета им. акад. А. А. Богомольца — в период с 1984 по 1988 г. дети с травмами составили 4.1%. Почти половина из них (47%) была доставлена машиной скорой помощи; 5.5% направлялись медучреждениями, а 46.8% обращались самостоятельно. Городских жителей было 96.6%, сельских — 2.5%, иногородних — 0.9%. Мальчики оказывались травмированными чаще девочек — в среднем в 2.2 раза. В 59.1% случаев имела место бытовая травма, в 31.8% - уличная, в 2.4% -дорожно-транспортная, в 3.2% — школьная, в 3.5% - спортивная. Детей с укушенными ранами было 1.2%. Повреждения по своему характеру распределялись следующим образом: травмы мягких тканей наблюдались в 93.2% случаев, повреждения зубов - в 5.7%, переломы костей лицевого скелета - в 0.6%, травмы височно-ниж-нечелюстного сустава - в 0.5% (Ю. Д. Гершуни). Как показал анализ работы травмпункта этой же клиники в последние годы (Л. В. Харьков, Г. М. Коротченко, 1996), поток травмированных детей-киевлян имеет тенденцию к сокращению: если в 1993 г. в него доставлено 2574 детей, то в 1994 г. - 2364, а в 1995 г. - «лишь» 1985 детей. Мне кажется, что эта отрадная тенденция обусловлена отчасти тем, что среди женщин-киевлянок появилось больше безработных матерей и бабушек, отцов и дедушек, которые могут больше находиться дома и больше уделять внимания своим детям и внукам. Исходя из данных литературы и личного опыта, все повреждения челюстно-лицевой области у детей можно разделить на следующие группы: 1) повреждения мягких тканей (ушибы, ссадины, разрывы кожи, мышц лица и языка, слизистой оболочки, нервов, слюнных желез и их протоков); 2) повреждения зубов (нарушение целостности их коронки, корня; вывих зуба из альвеолы); 3 ) повреждения челюстей (перелом тела или отростков верхней и нижней челюстей, перелом обеих челюстей); 4) перелом скуловой кости, скуловой дуги; 5 ) повреждения мягких тканей, костей лица и зубов; 6) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с закрытой черепно-мозговой травмой; 7 ) повреждения височно-нижнечелюстных суставов; 8 ) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с повреждениями конечностей, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и позвоночного столба. Переломы челюстей и зубов у детей возникают главным образом в результате случайного падения и ушиба (при стремительном беге, занятиях спортом, во время игры с копытными или рогатыми животными), при попадании под уличный транспорт. В раннем детском возрасте дети чаще падают и ушибаются, однако переломы костей лица у них возникают сравнительно редко; у детей старшего возраста переломы челюстей и костей носа происходят чаще, что обусловлено уменьшением слоя подкожной клетчатки в области лица, увеличением силы удара при падении (благодаря 67 Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей увеличению роста и более стремительному перемещению), снижением эластичности костей (за счет постепенного увеличения их неорганического компонента), уменьшением устойчивости костей к травматическим воздействиям, так как в связи с рассасыванием молочных зубов и прорезыванием постоянных уменьшается костная пластинка компактного вещества кости Для правильного оказания помощи детям при травме челюстно-лицевой области необходимо учитывать ее анатомо-топографические особенности АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ХАРАКТЕР И ИСХОД ПОВРЕЖДЕНИЯ 1. Непрерывный, но скачкообразный рост детского скелета и прилежащих мягких тканей (в периоды временного замедления роста происходит интенсивная дифференцировка тканей и органов и их формообразование) 2 Значительные различия в анатомическом строении лица и челюстей (особенно у новорожденных и детей раннего возраста) 3. Наличие на лице выраженной подкожной клетчатки большой массы (особенно жирового тела щеки). 4. Более поверхностное, чем у взрослых, расположение лицевого нерва, особенно между шилососцевидным отверстием и околоушной железой. 5. Низкое расположение протока околоушной железы, его непрямой ход 6. Отсутствие смыкания десен верхней и нижней челюстей у новорожденных и маленьких детей, что обусловлено недоразвитием альвеолярных отростков и пролабированием в щель между деснами слизистой оболочки и жирового тела щеки. Со временем при прорезывании зубов указанное несмыкание челюстей постепенно ликвидируется. 7. Слабое развитие верхней челюсти по вертикали (по горизонтали она растет соответственно темпам развития основания черепа), вследствие чего полость рта граничит с нижней стенкой орбиты. 8 Сравнительно слабое развитие нижней челюсти (своего рода физиологическая микрогения), из-за которого она как бы не поспевает за темпом развития мозгового отдела черепа и тесно примыкающей к нему верхней челюсти. 9. Плоская форма нёба, незначительность объема полости рта, уплощенная и удлиненная форма языка, еще не включившегося в «тру довую деятельность» (сосание груди, звуко-производство) 10. Постепенное прорезывание молочных зубов, начиная с середины первого года, а затем смена их постоянными. Благодаря этому объем и высота альвеолярных отростков постепенно увеличиваются 11 Частые воспаления десен в связи с прорезыванием зубов (гиперемия, отечность, инфильтрация), которые сами по себе могут иногда осложнять травму. Помимо перечисленных анатомо-топогра-фических особенностей следует учитывать также особенности рентгенологической характеристики челюстно-лицевой области у детей 1 Альвеолярный отросток верхней челюсти у новорожденных и детей раннего детского возраста проецируется на одном уровне с. небными отростками. 2. Зачатки верхних зубов у детей грудного возраста расположены на рентгенограмме непосредственно под глазницами, а по мере роста верхней челюсти в вертикальном направлении они постепенно проецируются ниже 3. Верхний контур верхнечелюстных пазух у детей до 3 лет определяется в виде узкой щели, а нижний контур теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся зубов До 8-9 лет дно пазух проецируется на уровне дна полости носа, т. е нижнего края грушевидной апертуры 4. Размеры тени молочных зубов небольшие, пульпарная камера относительно велика и четко очерчена; эмаль, дентин и цемент, не обладая такой плотностью, как у взрослых, обусловливают менее интенсивную тень, чем у постоянных зубов В области верхушки еще не сформировавшегося корня молочного зуба четко виден дефект, заполненный остатком «гранулемы роста», т е. зубного мешочка 5 Учитывая, что зубной зачаток в процессе своего развития способен перемещаться не только по вертикали, горизонтали, но ы вокруг своей продольной оси, не следует расценивать обнаруженное на рентгенограмме смещенное положение как постоянное и патологическое Касаясь темпов изменения рентгенологической характеристики зубов у детей, Е А Абакумова (1955) различает две стадии' несформированной верхушки зуба и незакрытой верхушки Первая характеризуется тем, что на снимке четко видны параллельно идущие стенки канала корня зуба, которые у верхушки истончены и расходятся в виде раструба, образуя воронкообразное расширение и без того широкого отверстия верхушки зуба Во второй стадии стенки канала корня зуба, хотя и полностью сформированы по своей длине, на верхушке еще не сомкнулись, поэтому в таких случаях четко видно довольно широкое отверстие верхушки зуба. 68 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия В возрасте 6 7 лет на рентгенограмме у ребен ка видны обе генерации зубов (20 молочных и 28 постоянных), расположенные в 3 ряда (первый — прорезавшиеся молочные, второй — непрорезавшиеся постоянные зубы, третий — клыки) Процесс смены молочных зубов постоянными заканчивается в 12 13 лет, однако рентгенографическое изображение постоянных зубов еще долго отличается несформированностью верхушки корня зуба или незакрытием отверстия верхушки зуба ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ Ушиб зуба Ушиб зуба — наименее тяжелая травма, характеризующаяся кровоизлиянием в пульпу вследствие разрыва сосудисто нервного пучка, входящего в отверстие верхушки зуба В связи с этим зуб ребенка приобретает вначале малиново розоватую окраску, затем возникает реактивное воспаление периодонта и омертвение пульпы, обусловливающее потемнение коронки зуба Устойчивость зуба нарушается незначительно Со 2-3 го дня после травмы на внутриротовой кон тактнои рентгенограмме отчетливо определяется утолщение всего периодонта, а на 8 12-и день вокруг верхушки корня зуба возникает очаг ос теопороза, захватывающий иногда даже область соседних зубов В дальнейшем на месте остеопороза постепенно появляется нормальная костная структура, но у верхушки корня поврежденного зуба еще долго остается небольшой очаг разрежения, на поминающий картину гранулематозного пери одонтита Иногда из этого очага начинается об разование кисты (спустя 8-12 месяцев после трав мы) В некоторых случаях деструктивный процесс у верхушки корня ушибленного зуба прогрес сирует, обусловливая разрушение кости, пер форацию дна полости носа, воспаление верхне челюстной пазухи, остеомиелит челюсти Лечение при ушибе зуба вначале консерватив ное — назначение жидкой пищи, смазывание десны вокруг поврежденного зуба 5% спирто вым раствором йода 1 2 раза в день, УВЧ тера пия, а при нарастающей клинике острого трав магического периодонтита — введение антибио тиков под слизистую оболочку переходной складки, трепанация зуба с экстирпацией омер твевшей пульпы для эвакуации экссудата из пе риодонта После .этого тщательно пломбируют канал корня зуба, обработав его медикамента ми надлежащим образом Перелом зуба Самым частым видом травматических повреждений зубов является перелом коронки на различных уровнях Различают перелом корон ки на уровне плащевого дентина (без обнаже ния пульпы), на уровне околопульпарного ден тина (пульпа просвечивается) и перелом корон ки с повреждением пульпы В результате возникают различные формы пульпита, периодонтита и (впоследствии) радикулярная киста Это зависит от силы и направления удара, уровня повреждения твердых тканей и пульпы, возрас та ребенка, степени сформирован ности корня, сохранности сосудисто-нервного пучка, времени, прошедшего с момента травмы Наиболее часто острая травма постоянных зубов встречается в возрасте 8-13 лет (79%) с максимальной частотой в возрасте 9 10 лет (32%) Основные этиологические факторы случайное падение или удар на улице во время игры (30%), бытовая травма дома (16%), в школе (15%), спортивная травма (14%), травма во время драки (14%), автодорожная катает рофа (6%) Иногда (5%) пациенты не могут вспом нить точной причины травмы Чаще повреждаются фронтальные зубы верх ней челюсти (93%), зубы правой половины вер хней и нижней челюстей несколько чаще под вержены травме, чем зубы левой половины (со ответственно 53% и 47%) Косой перелом коронки (76%) преобладает над поперечным, отлом ме диального угла коронки (84%) происходит зна чительно чаще, чем дистального Диагноз той или иной нозологической фор мы заболевания, возникающего в результате травмы, ставится на основании данных анамнеза, объективного исследования слизистой оболочки полости рта и зубов, клинического обследования (Л П Сирацька, 1997) Переломы коронки зуба причиняют детям много страданий, так как при этом щель перелома либо проходит вблизи пульпы, либо пересекает ее, вызывая развитие острого пульпита При переломе корня развивается картина острого травматического пульпита и периодонтита, а при переломе коронки — пульпита На внутриротовой контактной рентгенограмме видна плоскость перелома в виде узкой линии или сплющенного овала В редких случаях отмечается сращение фрагментов корня, которое на серийных рентгенограммах определяется в виде постепенного «исчезновения» линии перелома, спустя несколько месяцев на месте перелома видно муфтообразное утолщение корня Срастанию отломков корня зуба обычно препятствует возникающая инфекция Лечение Несвоевременная или нерациональная лечебная тактика при острой травме зубов у детей может привести к морфо-функциональным изменениям пульпы зуба и периодонта, потере травмированного зуба 69 Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей Прогноз и показания к выбору лечебной тактики зависят от многих факторов. Необходимо определить функциональную способность пульпы, состояние корня зуба и периодонта. Рентгенография проводится для оценки состояния пе-риапикальных тканей, стадии развития корня, исключения его перелома, последующего конт роля результатов лечения. Для определения жиз неспособности пульпы в динамике проводится электроодонтодиагностика. Необходимо учитывать, что ее показатели зависят от степени сформированное™ корня зуба. В интактных зубах с несформированными корнями они составляют 20-60 мкА. При травматическом пульпите важно сохранить функциональноспособную пульпу зуба (особенно в зубах с незаконченным формированием корня и периодонта), что обеспечивает профилактику деструктивных изменений в периа-пикальных тканях. Поэтому особое значение у детей следует уделить биологическому методу лечения С этой целью после антисептической обработки травмированного зуба стерильным турбинным бором по всей плоскости отлома создается желобок (для лучшей фиксации лечебного вещества и герметической повязки). С целью повышения пластической функции пульпы и образования заместительного дентина линию отлома покрывают биологическим средством одонтотропного действия (Tresiolan, Calxil, Calxid, Reogan, Life, Dycal и др.). Лечебная паста фиксируется эвикрилом без предварительного протравливания эмали При отсутствии самопроизвольной боли, боли от холодовых раздражителей, отрицательной реакции на перкуссию, нормализации показателей электроодонтометрии осуществляется восстановление коронки зуба композиционным материалом. При противопоказаниях к биологическому методу проводится витальная ампутация или витальная экстирпация (с учетом стадии развития корня) При лечении травматического периодонтита зуба с незаконченным формированием корня необходимо проводить 2-х-этапное пломбирование корневого канала. На первом этапе (несформированный корень и периодонт) в качестве корневой пломбы используется паста, содержащая гидроокись кальция (Calxil, AH-Plus, Sealapex) После полного завершения формирования корня и периодонта (второй этап), что определяется рентгенологически, корневой канал перепломбировывается постоянным пломбировочным материалом (Л. П. Сирацька, 1997) При переломе корня гангренозного зуба его удаляют, а дефект зубного ряда замещают временным съемным протезом из пластмассы Если травме подвергся молочный интактный зуб, то вопрос о его удалении решают в зависимости от степени смещения отломков: при значительном смещении коронковый отломок нужно немедленно удалить, а верхушечный - оставить, так как извлечь его очень трудно. В случае перелома постоянного зуба, а также при желании сохранить молочный зуб применяют пластмассовые каппы (на молочные зубы) или повязку по Шельгорну (на постоянные зубы) При переломе зуба в верхней трети корня у детей в возрасте 10-14 лет рекомендуется перед фиксацией произвести резекцию верхушки корня зуба (т е удалить отломавшуюся часть его), а канал запломбировать. Если же перелом произошел в области шейки зуба, корень обычно сохраняют как основу для штифтового зуба Как указывает Л. П. Сирацька, полученные в ее практике результаты лечения радикулярной кисты травматического происхождения свидетельствуют о возможности проведения у детей консервативной терапии. Для медикаментозной обработки корневого канала целесообразно использовать препараты группы метронидазола (метроджил, трихомоноцид). В качестве корневой пломбы — содержащие гидроокись кальция пасты с гуттаперчевыми штифтами Все дети с острой травмой зубов должны находиться на диспансерном учете. Повторные осмотры проводятся через 3 дня, 1 неделю, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после окончания лечения и включают объективное исследование, электро-одонтодиагностику в динамике, а через 1 и 1 5 года — рентгенографию Критериями снятия с диспансерного учета для зубов с несформированными корнями является полное завершение их роста; для зубов со сформированными корнями при наличии периапикальных изменений - восстановление костной ткани в очаге поражения Вывих зуба Вывих зуба нередко сопровождается повреждением стенок альвеолы. У детей чаще всего отмечается вывих одного или нескольких фронтальных зубов. Характер вывиха и повреждений альвеолы в значительной мере зависит от места приложения силы и направления травмирующего фактора. Вывих может быть полным (зуб полностью теряет связь с альвеолой и выпадает), неполным (разрыв периодонта происходит лишь на ограниченном участке и поэтому зуб из альвеолы не выпадает, но становится подвижным) и вколоченным (зуб своей верхушкой пробивает дно альвеолы и погружается в кость). Неполные вывихи могут иметь ряд клинико-рентгеноло-гических разновидностей. Угроза попадания инфекции и развития воспалительного процесса в периодонте и альвеоле при вывихе зуба больше, чем при ушибе или 70 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия переломе зуба. Поэтому лечение вывиха должно быть направлено как на профилактику остеомиелита челюсти, так и на реплантацию зуба. Если у ребенка в возрасте до 3 лет произошел неполный вывих молочного зуба, его следует закрепить пластмассовой каппой, так как применить проволочную шину в этом возрасте невозможно из-за небольших размеров коронок и неустойчивости зубов. Если же частично вывихнут зуб у ребенка 3-7 лет, применяют гладкую металлическую шину из проволоки толщиной 1-1.3 мм (по методике Schelhom или К. С. Ядровой). Полностью вывихнутые молочные зубы реп-лантировать не рекомендуется, вследствие того, что они могут послужить причиной развития фолликулярной кисты и, следовательно, препятствовать прорезыванию постоянных зубов. Напротив, реплантация постоянных зубов целесообразна независимо от степени формирования корней, так как корни рассасываются не во всех случаях. У детей с резорбцией корней, определяемой на рентгенограмме, зубы часто остаются неподвижными, "выполняя обычную функциональную нагрузку. Во всех случаях реплантации зуба без его предварительной трепанации пульпа погибает, но корни или совсем не рассасываются, или рассасываются более длительно, чем у депульпи-рованных зубов. рывы слизистой оболочки, фиксацию зубов на отломке к стальной или алюминиевой проволочной шине. Если из-за небольших размеров коронок применить проволочную шину невозможно, используют каппу из быстротвердеющей пластмассы или шину, изготовленную в лаборатории. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У детей чаще наблюдаются переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III, сочетающиеся, как правило, с черепно-мозговой травмой (повреждением основания черепа, реже — сотрясением головного мозга), повреждением носовых и скуловых костей, нижней челюсти. В большинстве случаев такие повреждения возникают в результате попадания под транспорт, падения с дерева или крыши. У детей переломы верхней челюсти чаще бывают суббазальными, вколоченными, Для лечения переломов верхней челюсти у них применяют пластмассовые лабораторные индивидуальные шины с внеротовыми стержнями-«уса-ми». Необходимо также проводить антибиотико-терапию с целью профилактики нагноения поврежденных фолликулов зубов и последующего рубцового стяжения, способного задержать развитие челюсти. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА В отличие от клинических признаков перелома альвеолярных отростков у взрослых, аналогичные переломы у детей сопровождаются более значительными разрывами, отслойкой слизистой оболочки и отечностью прилежащих мягких тканей. Кроме того, часто повреждаются зубные зачатки, которые неизбежно инфицируются микрофлорой полости рта. Это объясняется тем, что линия перелома проходит выше уровня верхушек корней зубов, в месте расположения зубных зачатков, которые травмируются как отлом-ками кости, так и корнями зубов, отламывающимися часто вместе с альвеолярным отростком. Иногда вместе с отростком отделяются фолликулы постоянных зубов. В результате смещения они могут погибнуть, при обнажении их наблюдается преждевременное прорезывание зубов. Альвеолярный отросток может оторваться вместе с мягкими тканями, но иногда, наоборот, удерживается ими. Смещение отломанного отростка приводит к патологической подвижности отломка и нарушению прикуса. Лечение предусматривает вправление отломка альвеолярного отростка, наложение швов на раз ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Переломы нижней челюсти чаще наблюдаются у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период особой подвижности и активности, когда рассасываются корни молочных и формируются корни постоянных зубов. Несколько реже переломы нижней челюсти наблюдаются в возрасте от 15 до 16 лет, когда активность мальчиков несколько снижается, постоянный прикус уже сформирован, но зубов мудрости еще нет. Значительно более редко переломы нижней челюсти возникают у мальчиков в возрасте от 3 до 6 лет, когда прорезывание молочных зубов уже закончилось, а постоянных — еще не началось. Переломы у девочек наблюдаются при случайных травмах одинаково часто во всех возрастных группах. Причины переломов нижней челюсти следующие: ушибы, удары; падение с деревьев, крыш, лестниц, заборов; попадание под транспорт (автомашины, телеги и т. п.). Наиболее тяжелые переломы у детей возникают при наездах транспорта, спортивных и уличных травмах. У значительного числа детей с переломами нижней челюсти наблюдаются черепно-мозговые Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей травмы, переломы костей или повреждения мяг ких тканей конечностей и туловища Диагностировать переломы нижней челюсти у детей трудно, так как установить контакт с ребенком не всегда удается К тому же реакция ребенка на травму неадекватна, но адаптационные особенности детского организма более выражены Так, дети с переломами нижней челюсти основное внимание обращают на затруднение ее движений, боль при разговоре, глотании. Судить о наличии переломов по внешнему виду трудно, так как у детей быстро нарастает отечность, сглаживающая форму лица, характерную для того или иного вида перелома Поэтому диагностировать перелом значительно легче в пер вые часы после травмы, т е до развития отека лица (т к отечность тканей не позволяет осуще ствить пальпаторную диагностику костных по вреждений), когда легко выявляются все достоверные его симптомы — ненормальная подвижность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса (если уже прорезались зубы), обильное слюнотечение При значительной отечности тканей производят рентгенографию Но при поднадкостнич-ном переломе или трещине, особенно в области угла или ветви челюсти, она может не дать точных сведений В этих случаях рекомендуется делать рентгенографию в нескольких проекциях Нужно учитывать, что в зависимости от направления лучей картина расположения отломков в известной степени искажается, а смещение их на рентгенограмме выглядит менее значитель ным, чем в действительности Читая рентгено грамму, необходимо обращать внимание на вза имоотношение линий перелома и зачатков поста янных зубов, так как смещение зубных зачатков отломками может впоследствии привести к ги бели их или к аномалии прорезывания постоян ных зубов К А Мельников делит переломы нижней че люсти на следующие группы I Переломы тела А Одиночные а) центрального участка, 6) бокового участка, в) области угла В Двойные а) центрального участка, б) бокового участка, в) центрального, бокового участка или области угла II Переломы ветви А Одиночные а) собственно ветви, 6) мыщелкового отростка, в) венечного отростка В Двойные а) собственно ветви, 71 6) собственно ветви, мыщелкового или венечного отростка С Двусторонние а) собственно ветвей, б) шеек нижней челюсти III Сочетанные переломы тела и ветви' А Одно- и двусторонние а) тела и собственно ветви челюсти, б) тела и мыщелкового или венечного отростка Переломы мьпцелковых отростков детей классифицируют не только по анатомическому признаку — «высокие», «низкие» (Ф А. Фалаев, 1981), — но и по степени смещения отломков (А А Левенец, 1981), а Г А Котов и М Г Се менов (1991), исходя из интересов правильного выбора метода лечения и прогнозирования возможных деформаций лица ребенка в будущем, делят их по наличию или отсутствию повреждения надкостницы, а также по величине угла деформации отростка («незначительный» — до 25-30°, «значительный» — свыше 30° говорит о на личии переломе-вывиха) и по уровню линии перелома («высокие» или «низкие») У детей чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральном участке), значительно реже — двойные передо мы тела и сочетанные переломы тела и ветви Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, пер вичной хирургической обработки с одномомен-тнои фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т д), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего и т д У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые ^не-лабораторным и лабораторным путем Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массЬй При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой У детей в возрасте до года челюсть срастается через 2 5-3 недели В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей Если на челюсти есть единичные зубы, их ис пользуют в качестве опоры, шину каппу изго тавливают (по методике Р М фригофа) из быс тротвердеющей пластмассы При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяже ния или одночелюстной фиксации можно использовать металлические шины из тонкой алю миниевой (по методу С С Тигерштедта) или 72 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  О ff в ^ Рис 56 Репозиция альвеолярного отростка верхней челюсти по Schelhom а - фронтального отдела б - бокового отдела при смешении его орально в бокового отдела в случае смешения его наружу г при смещении его вниз / Рш. 57 Способы наложении лигатур для закрепления проволочных шин у детей по И М Оксману  стальной (по методу 3 Н Урбанскои) проволо ки, фиксируя их к зубам по методу bchelhom (рис 56) или И М Оксмана (рис 57) Однако большинство детей в зтом возрасте легче пере носит шины каппы из быстротвердеющеи пла стмассы (например, стиракрила) Внеротовую фиксацию аппаратами, как и от крытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти При лтом нужно соблюдать максимальную осторожность, мани пулируя лишь в области края тела челюсти, чтобы не повредить зубные зачатки и несформировавшиеся корни прорезавшихся зубов На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мыщелковых отрос тков с укорочением ветви челюсти более 4 5 см показан непрямой (внеочаговыи) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти (ас №921545, №993926 №995771, №1001925, СССР), позволяющих осуществить дистракцию и фиксацию отломков (рис 44, 45) Н И Локтев и соавт (1996) при переломе мы шелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви че люсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят (вне операци оннои раны) интраоссальное скрепление фраг ментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами Остеотнтез птицами с помощью аппарата АОЧ-3 покажи у детей при недостаточном количестве зубов, в период их смены, при двусторонних переломах нижней челюсти, при переломах с интерполициеи мышц между отлом-ками, а гакже при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах Осложнении после чрес-кожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами Кроме гого, применение спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков Отмечено, что регенерация кости в щели пе релома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от лубного зачатка, если же в момент вправления отломков целость его нарушена, лачаток инфицируется, и это мо жет привести к образованию кисты или разви тию травматического остеомиелита Лечение сочетанных переломов челюстей про водят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к на ложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из за небольших размеров коро нок зубов Верхнюю челюсть следует фиксировать индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовы ми тонкими спицами-усами и зацепными крюч ками, которые позволяют произвести межчелю 73 Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей стное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крючками (например, по В. К Пелипасю) ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ЛИЦА, ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2 5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома) При несвоевременном и неправильном лечении возникают ранние или поздние осложне ния (остеомиелит, нарушения прикуса, дефор мации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксиру ющие приспособления (шины) необходимо удерживать 2 5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3 5 недель, от 7 до 14 лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 недель Срок фиксации определяется характером перелома и общим состоянием ребенка. Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить эа держку прорезывания ошельных зубов, разви тия части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момен! гравмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, зиюма-тит, флегмона, анкило! и т д.) В области травмы могу! развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица Все это приводит к нарушению прикуса и контуров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопедической компенсацией утраченных элементов жевательной системы Данные наблюдений многих авторов под1вср-ждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим). Профилактика осложнений при переломах нижней челюсти у детей' должна быть направлена на предупреждение осложнений воспалительного характера, нарушении роста и развития нижлей челюсти, нарушений развития и прорелывания зачатков постоянных зубов * Материал приведен на основе методических рекоменда ций, составленных А А Левенцом и В. Н Гунько (1983), новых данных литературы и моего личного опыта (1941 1997) I. Профилактика посттравматических осложнении воспалительного характера включает следующие мероприятия: 1. Местное обезболивание (проводниковое или инфильтрационное) непосредственно после гравмы и временная (транспортная) иммо билизация отломков. 2 По возможности раннее сопоставление отломков челюсти и фиксация их с помощью повязок, пращи, головной шапочки и других приспособлении при отсроченной (в ре зультате крайне тяжелого общего состояния пострадавшего) постоянной иммобилизации отломков 3 Раннее наложение швов на поврежденную десну (по показаниям). 4. Раннее закрепление отломков нижней челюсти с помощью приспособлений и применения методов, не вызывающих дополнитель ной травмы нижней челюсти, нарушении кровообращения и иннервации (фиксация с помощью капп, назубных шин, проволоч ной лигатурной вязи, подбородочной пра щи, обвивного шва с назубно-десневои кап пой, остеосинтеза без рассечения надкостни цы или всех мягких тканей на концах отломков) 5 Противовоспалительные мероприятия — са нация полости рта (удаление из щели пере лома временных и постоянных зубов с осложненным кариесом, лечение временных и постоянных зубов с неосложненным карие сом, гигиена полости рта), промывание щели перелома растворами антисептиков, ан-тибиотико новокаиновые блокады (местно), антибиотики (внутрь, внутримышечно или внутривенно), десенсибилизирующая терапия, физиотерапевтические мероприятия. 6. Нормализация нарушенного кровообраще-1 ния и иннервации в зоне повреждения пу-/ тем медикаментозного лечения (гепарин, прозерин, дибазол, тиамин, пентоксил и другие препараты), применения физиотерапевтических мероприягий (магнитотерапия), лечебной физкультуры, электростимуляции постоянным током или использования метода биоуправляемой злектростимуляции, 7 Диетотерапия. Выявленные В. П Коробовым и соавт. (1989) (и перечисленные в [ главе) биохимические изменения в крови взрослых при переломе нижней челюсти особенно сильно выражены у детей Поэтому, как указывают авторы, использование (в комплексном лечении детей) коамида особенно полезно, так как способствует ускорению срастания отломков кости Доза этого препарата, принимаемого ребенком внутрь 3 раза в день, должна определяться весом ребенка Можно также назначить ферамид, но коамид более интен- 74 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия сивно нормализует биохимические нарушения, чем ферамид II Профилактика посттравматических нарушений роста и развития нижней челюсти предусматривает несколько моментов. 1 Возможно раннее сопоставление отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла с целью восстановления правильной анатомической формы и применение ортодонтичес-ких аппаратов для закрепления отломков и сопоставления их в правильном положении при невозможности сопоставить их вручную А После правильной репозиции отломков профилактические осмотры рекомендуется проводить 2 раза в год, при обнаружении отклонений в развитии нижней челюсти и при нарушении прикуса назначают возможно раннее ортодонти-ческое лечение. Б При сращении отломков в неправильном положении ортодонтическое лечение проводят либо после снятия фиксирующих отломки аппаратов и приспособлений, либо осуществляют сразу же после рефрактуры В Длительность ортодонтического лечения определяется характером деформации нижней челюсти и состоянием прикуса, после восстанов ления молочного прикуса и формы челюсти ор тодонтическое лечение прекращают, но диспач серное наблюдение осуществляют до периода фор мирования постоянного прикуса, вопрос о необходимости повторного курса ортодонтичес кого лечения решают на дальнейших этапах наблюдения сообразно с развитием нижней челю ста и расположением прорезывающихся посто янных зубов Г. До сформирования постоянного прикуса необходимо наблюдение 1-2 раза в год до достижения пострадавшими 15 лет 2 Применение при переломах мыщелкового отростка (без смещения отломков или с незначительным смещением их и частичным вывихом головки нижней челюсти) ортопедических методов фиксации нижней челюсти с ранним ор-тодонтическим лечением и функциональной нагрузкой А Ортодонтические аппараты накладывают непосредственно после травмы или через 2-3 недели после нее сроком до одного года Б При ортопедической фиксации следует добиваться смещения нижней челюсти кпереди с целью уменьшения нагрузки на формирующу юся суставную головку, удержания ее в правиль ном положении и активизации процессов эн хондрального остеогенеза В Увеличение сроков ортодонтического лече ния или назначение повторного курса осуществляется по показаниям в зависимости от эффективности мероприятий, проведенных в посттравматическом периоде. Г При указанных видах переломов мыщелко-вого отростка у детей рекомендуется длительное диспансерное наблюдение до достижения ими 12 15 лет с осмотром через каждые 6 месяцев 3. Применение при переломах мыщелкового отростка с вывихом его головки или оскольчатых переломах головки хирургических методов лечения- остеосинтеза, чрескожного наложения аппарата конструкции М М. Соловьева и соавт для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза, реплантации головки с ушиванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н А Плотникову, костной пластики мыщелкового отростка с ранним назначением ортодонтического лечения и функциональной нагрузки А Рекомендуется зачелюстной доступ к мы-щелковому отростку без отслаивания жевательной и медиальной крыловидной мышц Б. Ортодонтическое лечение (см п 2, А—Г). 4. Сохранение зачатков зубов при наличии их в области перелома нижней челюсти Удалять зачатки следует не ранее чем через 3 4 недели после травмы при упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в результате некроза зачатка зуба), подтвержденного рентгенологически III Профилактика посттравматических нарушений развития и прорезывания зачатков постоянных зубов предусматривает следующие этапы. 1 ) сопоставление отломков челюсти в правильном положении; 2 ) противовоспалительную терапию, 3 ) диспансерное наблюдение и лечение у орто-донта при нарушении прорезывания и рас положения зубов (см II, п 1, А—Г); 4) реминерализирующую терапию, использование фтористых препаратов внутрь или фто ристого лака для обработки зубов, 5 ) контроль за развитием нервного аппарата зу бов по данным электроодонтодиагностики Для реализации рекомендаций по профилактике посттравматических осложнений при пере ломах нижней челюсти у детей необходимо осу ществить следующие мероприятия. 1) организацию кабинетов реабилитации при детских краевых (областных), городских и межрайонных стоматологических поликлини ках или при детских отделениях стоматоло гических поликлиник в городах и крупных районных центрах, 2) изучение разделов по оказанию неотложной помощи детям с повреждениями челюстей и зубов в краевых, областных, городских боль ницах (курсы специализации по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии), 3) организацию в городах республиканского, краевого (областного) подчинения стацио- 75 Глава 3. Повреждения челюстей и зубов у детей нарных детских челюстно-лицевых отделении для оказания специализированной помощи; 6) 4) организацию кабинетов по оказанию неотложной хирургической помощи детям при больницах краевого (областного) подчинения, имеющих в своем составе стационар- 7) ное челюстно-лицевое отделение; 5) подготовку врачей-стоматологов для работы в стационарном детском челюстно-лицевом отделении в клинической ординатуре кафедр стоматологии детского возраста; периодическую подготовку челюстно-лицевых хирургов в системе край-, облздравот-дела на центральных базах по стоматологии детского возраста; организацию для челюстно-лицевых хирургов государства, области, края выездных циклов специализации по стоматологии детского возраста и ортодонтии. |