Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА IV НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Неотложную помощь больным пожилого и старческого возраста должны оказывать высококвалифицированные челюстно-лицевые хирурги, способные быстро разобраться в общем состоянии пострадавшего и решить вопрос о необходимости того или иного вмешательства в зависимости от наличия сопутствующих заболевании: атеросклероза, сахарного диабета, кардиосклероза, артериальной гипертензии, эмфиземы легких и других хронических болезней. Задача эта осложняется еще и тем, что собрать анамнез у пострадавших такого возраста бывает зачастую очень трудно, так как у них ослаблены память и самоконтроль, понижены болевая чувствительность и температурная реакция на травму. Все это затрудняет установление диагноза. КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ Снижение резервных и адаптационных возможностей, нарушение реактивности организма у пострадавших пожилого и старческого возраста обусловлены возрастными изменениями структуры и функции клеток органов и систем, регулирующих обменные процессы (Д. Ф. Чеботарев, 1969), а также низким уровнем материально-пенсионного обеспечения. Все это отражается на клинической симптоматике, течении и исходе травмы челюстно-лицевой области. Например, при рвано-ушибленных ранах часто наблюдается образование обширных гематом, обусловленных уменьшением эластичности сосудов (склеротические изменения) и повышением их ранимости. К особенностям течения повреждений челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста относятся также медленное рассасывание излившейся под кожу крови и замедление консолидации отломков челюсти вследствие пониженной регенераторной способности кости. Вместе с тем из-за отсутствия зубов переломы нижней челюсти могут оставаться закрытыми, так как слизистая оболочка десны с надкостницей сравнительно легко отслаиваются. В таких случаях перелом определяется (на глаз и пальпаторно) в виде ступенеобразной деформации беззубой десны. Если закрытый перелом не инфицируется, у больного не развиваются такие возможные осложнения, как травматический остеомиелит, абсцесс или флегмона в окружающих тканях. Вместе с тем из-за отсутствия зубов и симптома прикуса без рентгенографии трудно поставить диагноз перелома, если он не вызвал существенного смещения отломков. При лечении переломов челюстей у этих больных необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний (органов кровообращения, пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем, пародонта и т. д,), отсутствие и неустойчивость имеющихся зубов, степень атрофии альвеолярного отростка и смещения отломков челюсти, наличие у больного съемных протезов (способных выполнить роль шины), степень выраженности остеосклероза, отсутствие альвеолярного отростка и частичную атрофию тела челюсти и т. д. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Наложение назубных проволочных шин при переломах нижней челюсти у больных пожилого 77 Глава 4. Неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области у пожилых  Рис. 58. Закрепление отломков беззубой нижней челюсти при помощи обвивных (круговых) лигатур и съемного зубного протеза,  Рис. 59. Самостоятельный прием пищи больным с помощью поильника с эластичной трубкой (по Г. М. Иващен-ко).  Рис. 60. Специальная ложка-поильник для приема пищи больными с челюстно-лицевой травмой (предложена сотрудниками кафедры челюстно-лицевой хирургии ВМА). и старческого возраста не всегда возможно из-за отсутствия или неустойчивости зубов. Показания к удалению зубов из щели перелома у этого контингента больных следует значительно расширить, чтобы предупредить «засасывание» инфекции в костную щель из полости рта. Например, абсолютным показанием к удалению зуба из щели перелома является наличие периодонтита, пульпита. Если смещение отломков беззубой нижней челюсти незначительное (не более 2-3 мм), а у больного имеется съемный протез, его можно ис пользовать в качестве шины (рис. 58), наложив дополнительно достаточно жесткую пращевид-ную повязку. Для облегчения питания можно соединить верхний и нижний протезы быстро-твердеющей пластмассой, а в резцовой зоне этого «блока» высверлить фрезой отверстие для облегчения питания (из поильника, специальной ложки - рис. 59, 60). При этом нет необходимости добиваться идеально точной репозиции и фиксации отломков беззубой челюсти, как в случае наличия зубов (для точного восстановления прикуса). Неточность в сопоставлении беззубых отломков даже на 2-3 мм не имеет решающего значения для прикуса, так как она может быть нивелирована при последующем изготовлении съемного зубного протеза. Если беззубые отломки смещены более чем на 2-3 мм, сопоставить и удержать их в правильном положении можно при помощи шины М. М. Ванкевич в сочетании с пращевидной повязкой, При безуспешности этою метода осуществляют остеосинтез, учитывая следующие обстоятельства. 1. При атрофии альвеолярного отростка и части тела челюсти на фоне очень плотной костной ткани (из-за склероза) технически трудно наложить костный шов и при остеосинтезе возможно повреждение сосудисто-нервного пучка; поэтому образование отверстий, наложение накостных рамок или введение спицы необходимо производить с максимальной осторожностью. 2. В случаях косого перелома тела челюсти следует прибегнуть к остеосинтезу методом обвив-ного шва (рис. 32). 3. Применение накостных (внеочаговых) аппаратов для репозиции и компрессионного ,рс-теосинтеза у этой категории пострадавших не вее-гда возможно, так как из-за замедленной консолидации требуется более длительное чем у молодых людей воздействие накостных зажимов или спиц на компактную и губчатую части кости; это влечет за собой резорбцию кости под зажимами или вокруг спиц, их расшатывание. 4. После наложения иммобилизирующего устройства (шина, остеосинтез в той или иной форме) необходимо обязательно стимулировать срастание отломков челюсти, пользуясь рекомендациями терапевта, эндокринолога, невропатолога. 5. При наличии у пострадавшего пародонти-та предпочтительнее пользоваться пластмассовыми каппами, так как назубные проволочные шины и межзубные лигатуры травмируют десну, обостряя течение пародонтита; его лечение нужно проводить параллельно с лечением перелома, чтобы ускорить консолидацию, которая при пародонтите замедляется из-за наличия дистрофических и воспалительных изменений в области травмы. 78 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия Ю Ф Григорчук, Г П Рузинидр (1997) разработали и успешно апробировали комбинированную шину для лечения переломов челюстей при значительных дефектах зубных рядов у пожилых больных ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Для лечения переломов верхней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста можно применять пластмассовые шины с внеротовьши стержнями- «усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стандартной матерчатой или бинтовой шапочке Если у пострадавшего сохранился верхний съемный про тез, можно использовать его в качестве шины приварив к нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним съемным протезом с помощью той же быстротвердеющей пластмассы Такая импровизиро ванная шина Порта дополняется подбородочной про щевиднои повязкой Что касается остеосинтеза, подвешивающего верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т В Чернятиной и т д ), то, по моему мнению, применять этот вид иммобилизации у больных пожилого и старческого возраста не следует, чтобы не наносить им дополнительной травмы ГЛАВА V НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ Скуловая дуга (arcus zygomaticus) представляет собой комплекс, образованный височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Довольно часто наблюдаются переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки. По данным литературы, больные с переломами скуловой кости и дуги составляют от 6.5 до 19.4% общего числа больных с повреждениями костей лица. В нашей клинике они составили лишь 8.5% (В. А. Маланчук, 1984), так как сюда поступают не только больные в порядке оказания неотложной помощи, но и значительное число плановых больных, нуждающихся в сложных рекон-структивно-восстановительных операциях после травмы других костей лица. Причиной их часто бывают бытовая (падение, удар кулаком или твердым предметом), производственная, транспортная или спортивная травмы. По наиболее распространенной классификации, разработанной в клинике ЦНИИС, переломы скуловой кости и скуловой дуги делят на следующие группы: 1) свежие закрытые или открытые изолированные переломы без смещения или с незначительным смещением отломков; 2) свежие закрытые или открытые переломы со значительным смещением отломков; 3) свежие закрытые или открытые сочетан-ные переломы без смещения или со смещением отломков; 4) свежие закрытые или открытые сочетая-ные переломы с одновременным повреждением других костей лица; 5) застарелые переломы и травматические дефекты скуловой кости и дуги с деформацией лица и нарушением движений нижней челюсти. Примерно так же классифицирует такие переломы Ю. Е. Брагин. В некоторых случаях вместо термина «скуловая кость» употребляют термин «передний отдел скуловой дуги», а вместо «скуловой дуги» -«задний отдел скуловой дуги», Неогнестрельные повреждения скуловой кости и дуги можно разделить на три группы: 1) скуло-челюстные переломы (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения); 2 ) переломы скуловой дуги (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения); 3 ) неправильно сросшиеся скуло-челюстные переломы или переломы скуловой дуги (с деформацией лица, стойкой контрактурой нижней челюсти или явлениями хронического воспаления верхнечелюстной пазухи). Учитывая данные литературы и опыт нашей клиники (В. А. Маланчук, 1984), все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, можно разделить на три группы: 1 ) свежие переломы — до 10 суток после травмы; 2 ) застарелые переломы — 11-30 суток; 3 ) неправильно сросшиеся и несросшиеся -свыше 30 суток. Все свежие переломы скуловой кости и дуги можно разделить на 8 классов (табл. 3) и в каждом из них выделить закрытые переломы, открытые (в связи с нарушением целостности I Вернадский Травматология и восстановительная хирургия но у '/^ обследованных перелом скуловой кости сочетается с переломом венечного и мыщелко вого отростков нижней челюсти либо с передо мом лобной кости, верхней челюсти, травмой зубов, костей основания черепа. Непосредственный контакт костей лица между собой в целом и со скуловой костью - в частности, а также сложность и многообразие находящихся здесь сосудистых и нервньк сплетений обусловливают возникновение при травме этой области разнообразных повреждений, объединенных под названием «синдром Пурчера», или синдром травматической ретинопатии и ангиопатии. Этот синдром включает понижение остроты зрения через 1-2 суток после травмы, рубцовые изменения в сетчатке глаза, пигментацию и атрофию зрительного нерва различной степени, вплоть до отслойки сетчатки спустя несколько месяцев с момента повреждения. Диагностика переломов скуловой кости и дуги базируется на данных анамнеза, внешнем осмотре, пальпации области повреждения, обследовании состояния прикуса, передней риноскопии, рентгенографии в аксиальной и сагиттальной (носо-подбородочнои) проекциях. В табл. 4 представлены субъективные и объективные симптомы, характерные для переломов скуловой кости и скуловой дуги. В первые часы после повреждения до появления отека, инфильтрата или гематомы пальпа-торно можно получить настолько много ценных объективных данных, что в ряде случаев необходимость в рентгенографическом обследовании отпадает. Если же появился значительный отек мягких тканей или имеется обширное кровоизлияние в них, костные повреждения выявить пальпаци-  Рис 61 Смещение скуловой кости вперед и вниз с повреждением подглазничного нерва (по А Г Шаргородскому, 1975) Таблица 3 Классификация неогнестрельных свежих переломов скуловой кости и дуги (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998) Класс Характер повреждения скудо- Возможные сопуг-вои кости и дуги ствующие повреж дения костей лица и окружающих мягких тканей 1 Отрыв скуловой кости от лобной Отрыв верхней челю- и височной (по линии Ле Фор ста, носовой кости, III) вместе с верхней челюстью перелом крыловид- (так называемое «черепно-лице- ного отростка, осно- вое разьединение») вания черепа 2 Отрыв верхней челюсти от То же скуловой кости по скуло-челюстному шву (линии Ле Фор II) 3 Отрыв скуловой кости от всех Повреждение стен трех соседних костей (верхней ки верхнечелюстной челюсти, лобной и височной) пазухи с ее значительным смещением 4 Отрыв скуловой кости от всех трех костей, но без смещения по отношению к верхней челюсти 5 Отрыв скуловой кости от всех Разрыв слизистой трех костей, но без смещения оболочки верхнече- по отношению к лобной и люстной пазухи височой 6 Перелом скуловой дуги Перелом венечного отростка ветви ниж ней челюсти 7 Перелом тела скуловой кости с Грубые поврежде-одновремениым отрывом ее от ния стенки верхневерхней челюсти, лобной и челюстной пазухи и височной кости глазницы, возмо жен перелом венеч ного отростка или ветви нижней че люсти 8 Перелом скуловой дуги или То же кости с образованием дефекта окружающих мягких тканей (в околоушной и височной областях) или костного вещества кожи, слизистой оболочки десен или верхнечелюстной пазухи, конъюнктивы), переломы без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков может быть различной степени, причем асимметрия лица и западение глазного яблока, являясь косметическим дефектом, могут сопровождаться функциональными нарушениями в виде диплопии, ограничения открывания рта. Поэтому при каждом из 8 перечисленных классов свежих переломов скуловой кости отмечается сочетание ряда в той или иной мере выраженных симптомов косметических и функциональных нарушений. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Переломы скуловых костей обычно сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой: чаще всего с сотрясением головного мозга, реже — с ушибом средней или тяжелой степени. Пример- Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по Ю. И. Вернадском)', 1985-1998) Классы, при кото- Характеристика симптомов рых симптом встречается наибо-лее часто / Субъективные симптомы (жалобы) Боль при открывании рта 1 -8 Парестезия или анестезия в области раз- 1, 2, 3, 7, 8 ветвления подглазничного нерва (подглазничная область, верхняя губа, крыло и скат носа) и верхних альвеолярных нервов (лесна, зубы) Двоение в глазах (дицлопия) 1, 2, 3, 7, 8 Ограничение открывания рта 1, 3, 6, 7 Потеря зрении 1 // Внешне и риноскопически определяемые симптомы Асимметрия лица за счет отека кожи, 1 -8 подкожной клетчатки, конъюнктивы Асимметрия лица за счет кровоизлияния 1-8 под кожу, в мышцы, в конъюнктиву, в подвисочную и височную ямки Кровотечение из носа (из верхнечелюст- 1, 2, 3, 5, 7, ной пазухи) 8 Кровотечение ил ушей 1 Истечение спиномозговой жидкости из 1 носа и ушей 1, 2, 3, 5, 7, Энофтальм - западение глазного яблока 8 в глазницу Смешение глазного яблока вниз, искрив 1-5, 7, 8 ление горизонтальной зрачковой линии Понижение возбудимости жевательных и 1-8 мимических мышц Нарушение прикуса (за счет смещения 1, 2 верхней челюсти) Кровотечение из среднего носового хода 1 5, 7, 8 (определяемое при передней риноскопии) Наличие слюнного свища 8 /// Пальпаторно или рентгенографически определяемые симптомы Нарушение рельефа нижнего края глаз- 2, 3, 5, 7, 8 11ИЦЫ Нарушение рельефа бокового края глаз- 1, 3, 4, 7, 8 11ИЦЫ Нарушение непрерывности скуло-альвео- 2, 3, 5, 7, 8 лирного гребня Эападение или нарушение непрерывное- 1, 3-8 ти (без -впадения) скуловой дуги Невозможность продвинуть палец (или 1, 3, 4, 7 шпатель) между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти IV Симптомы, определяемые на аксиальной рентгенограмме' V-образное западение скуловой дуги или 1, 3 8 нарушение ее непрерывности Перелом скуловой кости 7, 8 Нарушение непрерывности скуло-альвео 2, 3, 5, 7, 8 лярного гребни 81 Таблица 4 (продолжение) Классы, при кото- Характеристика симптомов рых симптом встречается наибо-лее часто V Симптомы, определяемые на рентгенограмме в сагиттальной проекции (носо-подбородочная укладка) «Завуалированность» контуров верхнече- 1-3, 5, 7, 8 люстной пазухи (за счет кровоизлияния в нее) Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7, 8 подглазничного края Нарушение непрерывности и рельефа 1, 3, 4, 7 наружного края глазницы Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7 скуло альвеолярного гребня Уменьшение или увеличение размеров 3, 5, 7 глазницы по горизонтали (за счет смещения скуловой кости медиально или кнаружи) Увеличение размеров глазницы по верти- 1, 2, 3, 7 кали (за счет смещения скуловой кости или верхней челюсти со скуловой костью вниз) Увеличение горизонтального и верти- 1, 2, 3, 7 кального размеров глазницы за счет сме щения скуловой кости внил и наружу ей невозможно. В таких случаях большую роль играет рентгенографическое обследование в двух проекциях, упомянутых выше (табл. 4). В большинстве случаев при переломе скуловая кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смещение направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже — наружу и назад или вперед. При любом смещении скуловой кости происходит повреждение подглазничного нерва (рис. 61) или его задних верхних альвеолярных ветвей, что проявляется в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения электровозбудимости зубов верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости, как правило, не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к наполнению ее кровью в результате повреждения костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в свою очередь, способствует развитию травматического гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается незамеченным из-за резкого понижения пневматизации пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной пазухи может быть также вызвана проникновением в нее жировой клетчатки из глазницы, Застарелые переломы скуловой кости. Косметические и функциональные нарушения при застарелых переломах зависят от локализации пере- 82 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия лома, степени смещения отломков кости, умень шения костного вещества, давности травмы, ха рактера применявшегося лечения, обширности Рубцовых образовании, наличия хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости, вер хнеи челюсти, наличия слюнного свища ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от давности и локализации перелома, на правления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих общих нарушении (сотрясение, ушиб головного мозга) и повреждений окружающих мягких тканей При комоцио контузионном синдроме пред принимают меры, необходимые в таком случае Местные вмешательства определяются прежде всего давностью перелома, степенью и направ лением смещения отломков, наличием или от сутствием повреждения прилежащих мягких тка ней и костей Лечение переломов скуловых костей и дуг мо жет быть консервативным и хирургическим Пос леднее, в свою очередь, подразделяют на бес кровное (неоперативное) и кровавое (оператив ное) Все хирургические методы лечения делят также на внутриротовые и внеротовые Консервативное лечение Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без суще ственного смещения отломков Оно предусматривает общий покои, прикладывание в течение первых двух дней на 10 15 мин (5-6 раз в день) резинового пузыря со снегом или холодной водой для профилактики увеличения гематомы и отека соблюдение в течение 10-12 дней местного покоя (ограничение открывания рта, употребление жидкой или кашеобразной пищи для исключения акта пережевывания) Неоперативное хирургическое лечение показано при легко вправимых свежих закрытых переломах с той или иной степенью смещения ску ловои кости, дуги или отломков Возможны два варианта такого лечения 1 ) хирург вводит указательный или большой палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и репонирует скуловую кость (рис 62 а), контролируя пальцами другой руки правильность и достаточность репозиции, 2 ) обернутый марлей шпатель или лопатку Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают им скуловую кость, дугу или их отломки (рис 62 б) При этом желательно не опираться шпателем на скудо альвеолярный гребень Бескровный ме тод может оказаться эффективным при свежих переломах (в первые трое суток) При его безус пешности применяют один из оперативных методов Хирургическое лечение переломов скуловой кости Наиболее простыми, осуществляемыми под местной анестезией, являются методы Keen, Duchange, Wielage, А А Лимберга (рис 62 в, г), М Д Дубова Ю Е Брагина, П В Ходоровича и В И Бариновои, П В Ходоровича и В А Ма ланчука и др (рис 63-71)  83 Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Внутриротовой метод Keen Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение. Метод Wielage Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги С этой целью можно также использовать рет-рактор А Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е А Глукиной (рис 63), который тупо прово дат через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, дос тигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуло вой дуги) Нажатие кисти руки на бранши рет ракгорд способствует смещению фрагментов ко сти и установлению их в правильное положе ние, свободной рукой врач контролирует движение отломков Лечебный зффект опреде 1яют по результатам клинического и рентгене логического обследования больного в послеопе рационном периоде. Метод М. Д. Дубова Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи Он показан при лечении переломов скуловой кос ти, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении). Конец тампона выводят наружу через формируемого (хирургом) соустье с нижним носовым ходом В преддверии рта рану зашивают наглухо Тампон извлекают через 14 дней Метод Duchange Специальными щипцами Дюшанжа, снаб женными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее (рис 64) Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш К Чхолария Метод А. А. Лимбергя Метод применяют при сравнительно неболь шой давности перелома (до 10 суток) Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным одно зубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А А Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как/его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е Брагин предложил иву-  Рис 63 Ретрактор А Г Мамонова, А А Несмеянова, Е А Глукиной (а) и его положение (6) при вправлении скуловой дуга и кости 84 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия [-^   Рис 64. Инструментальная репозиция скуловой кости щипцами Дюшанжа а — щипцы наложены на скуловую кость (череп), б — щипцы наложены на скуловую кость через кожу зубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине. Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов (рис. 65), позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях. Метод Ю. Е. Брагина Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую  Рис 65. Щипцы П В Ходоровича-В И Бариновой для вправления скуловой кости кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки (рис. 66) Важно также то, что накостные крючки аппарата накладываются на края отломка скуловой кости без предварительного рассечения мягких тканей. Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Применение аппарата В. А Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов (рис. 67). Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов - соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные результаты - в 7.1% случаев. При большей давности травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез отломков. Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции - резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции нижней челюсти (В. А. Маланчук, 1984). 85 Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления заста релых переломов со смещением отломков, про исшедших 10 и более дней назад, вправлять от ломки бескровными и оперативными способами Рис 66 Аппарат Ю Е Брагина для вправления застарелых переломов скуловой кости А - общий вид л — площадка для опоры на костях черепа, 6 - накостные крючки, накладываемые без разреза (проколом), в — винт, г динамометр для контроля силы, разви ваемой при вправлении скуловой кости Б — положение аппарата в рабочем состоянии на черепе Рис 67 Схема действия аппарата В А Маланчука и П В Ходоровича для впраиления смещенной скуловой кости и дуги однозубый крючок (л) подведен под скудо вую кость и вместе с ней смещается наружу при помощи рычага (6), опирающегося на кости черепа (в).   зачастую нецелесообразно В таких случаях осуществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их эластического (резинового или пружинного) вытяжения Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномомен-тной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы, внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927) Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость. Вправление скуловой кости и нижней стенки глазницы через клыковую ямку и верхиечелвдстную пазуху по Kazanjian-Converse Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто надкостничный лос кут, который удерживают изогнутым крючком В переднебоковой стенке внутричелюстной па зухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки. Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху. Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой (рис. 68), заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков). Конец резиновой трубки вводят в полость носа (как при гайморо-томии по Caldwell-Luc) Рану по переходной складке ушивают наглухо; тампон извлекают через 2 недели Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону ску-ло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верх- 86 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия  Рис. 68. Тампонада верхнечелюстной пазухи после вправления скуловой кости и нижней стенки глазницы (по Kazanijan-Converse).  Рис. 69. Скелетное вытяжение и фиксация скуловой кости (по Kazanijan) при помощи проволоки (а), проведенной через отверстие на кости (б) и фиксированной с помощью стержня (в) к головной гипсовой повязке (г). нечелюстную пазуху, перелома нижней стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови. Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Кле-ментов, Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек). Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны. Наложение шва на кость Gill предложил после репозиции скуловой кости распатором через височный или внутриро-товой разрез производить два дополнительных разреза в области скуло-лобного и скуло-верх-нечелюстного швов, а затем по обе стороны от места перелома делать бором по одному отверстию. В них вводят стальную проволоку (в нашей клинике используют полиамидную нить) диаметром 0.4-0.6 мм. Стянув и связав концы продетой проволоки или полиамидной нити, достигают сближения отломков и плотного их контакта. Подвешивание и вытяжение скуловой кости Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутрирото-вой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края. В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помо щью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку (рис. 69). Подойти к кости можно также через внутриротовои разрез Caldwell-Luc, Вытяжение скуловой кости Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего запа-дения. Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку. Подвешивание скуловой кости вместе с верхней челюстью можно осуществить либо назуб-но-внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа (рис. 13), либо индивидуально изготовленной пластмассовой верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями, либо оперативными методами Adams (рис. 48), Federspil (рис. 49) или Adams-T. В. Чер-нятиной. Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке (рис. 70). Методы лечения больных с изолированными переломами скуловой дуги В этих случаях обычно имеются два отломка, свободно лежащие и вогнутые своими апрокси-мальными концами внутрь. Их вправляют разными методами. Метод Лимберга-Брагина Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки, подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если отломки в правильном положении не смещаются, рану зашивают. 87 Глава 5. Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги   Рис. 70. Вправление и фиксация скуловой кости по Н. А. Шинбиреву: а - однозубый крючок А. А. Лимберга подведен под репонированную скуловую кость и фиксирован гипсовыми бинтами к головной гипсовой шапочке; 6 - вид больного после вправления скуловой кости и фиксации крючка к гипсовой шапочке. Наложение шва на кость При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение. Вправление проволочной петлей по способу Matas-Berini При помощи большой изогнутой иглы Бас-сини проводят тонкую проволоку в толщу сухожилия височной мышцы, образуя петлю-захват. Подтягивая проволочную петлю, фиксируют отломки в правильном положении (рис. 71). Выбор метода репозиции и фиксации отломков при переломах скуловой кости и дуги Так как образование костной ткани при переломах скуловой кости происходит метаплас-тическим путем и заканчивается в среднем через две недели, для выбора лечебной тактики целесообразно разделить их на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и застарелые (более 10 дней). По такому же принципу можно разделить все методы вправления отломков скуловой кости. В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неоперативным), либо хирургическим (радикально-оперативным), а после 10 дней — только оперативным. При этом характер хирургического вме-  Рис. 71. Вправление скуловой дуги проволочной петлей по Matas-Behni. Таблица 5 Методы вправления и закрепления отломков скуловых костей и скуловых дуг при свежих (до 10 дней) травмах с учетом класса перелома и характера смещения отломков (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998). Класс перелома Особенности смещения отломков и характер дефекта костей и мягких тканей лица Рекомендуемые методы репозиции и иммобилизации отломков кости 1 Скуловая кость вместе с верхней челюстью смещена вниз 7 Огломии скуловой кости сместились вниз и внутрь вклинившись в верхнечелюстную пазуху 8 Дефек г скуловой дуги Дефект тела скуловой кости (подглазничного края глазницы) Дефект мягких 1каней Дефект кости и МЯ1 ких i каней Скуловая кость сохранила связь с лобной и височной косгими, но верхняя челюсть, оторвавшись от скуловой кости, опустилась вниз Скуловая кость вклинилась в верхнечелюстную пазуху за счет смешения верхней челюсти вверх и наружу Скуловая кость, сместившись вниз и внутрь, вклинилась в верхнечелюсшую пазуху Скуловая кость сместилась вниз и немного внутрь Задний отдел скуловой кости сместился внутрь, пальцевое вправление не удалось, сохраняется контрактура нижней челюсти После вправления скуловая кость сразу же возвращается в первичное неправильное положение Скуловая кость сместилась (вместе с верхней челюстью) внутрь глазницы, парез скуловой ветви лицевого нерва Скуловая кость сместилась внутрь и вклинилась в верхнечелюетную пазуху Отломки скуловой дуги V образно сместились внутрь; скуловая кость не смещена 1 Стандартный аппарат Я М Збаржа (см. рис 13) 2 Назубная индивидуальная пластмассовая шина с внерото выми стержнями 3 Подбородочная пращевидная повязка (жесткая) из пласт массы или гипса 4 Подвешивание верхней челюсти и скуловой кости по Adams (см рис 48), FedeBpi) (см рис 49), Adams-T В Черня-тиной, Н. А. Шинбиреву (см. рис 50) 5 Первый или второй вариант остеосинтеза по М А Макиен-ко(см рис 51) 6 Как в п п 1 4 7 Репозиция и фиксация с применением третьего варианта остеосинтеза по М А Макиенко(см рис. 51) или мини-пластинок (рис 52) 8 Ручное вправление (опущение вниз) верхней челюсчи с последующей ее иммобилизацией (п п 15, 7) 9 Репозиция кости крючком А А Лимберга или Ю Е. Бра-гина, или аппаратом В. А. Маланчука—П В. Ходоровича (см рис 66,67) 10 Репозиция способом Виледжас наложением костного шва или мини пластинок (рис 52) 11 Репозиция щипцами П В. Ходоровича—В И Бариновои (см. рис. 65) 12 Репозиция щипцами Дюшанжа или Ш К Чхолария П Ревизия верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глазницы, вправление скуловой кости и ее фиксации путем тампонады верхнечелюстной пазухи (например, по Kaza-njian, Bannet—B. М. Гневшевой), мини пласгинок (рис 52) 14 Пальцевое вправление 15 Как в пп. 9-12 16 Каквпп 9-12 17 Вытяжение кости с помощью проволоки и фиксация по KazanJian (см рис. 69) 18.Каквп 9 19 Наложение шва или мини-пластинок (рис 52) на скудо вую кость через наружные разрезы 20 Как в п. 13 21 Каквп 9 22 Вправление отломков по методу Matas—Benni (см рис 71) 23. Костный шов хромированным кетгутом, полиамидной нитью или мини-пластинкои (рис 52) 24 Как в п. 13; кроме того — шов на скуловую кость 25 Пластическое восстановление скуловой дуги за счет ребер ного алло- или аутотранспллнтата 26 Остеопластика подглазничною края 1лазницы за счет ауюкости (гребень подвздошной кости) 27 Замещение дефекта подглазничного края глазницы пласт массовым имцлантатом 28 Местно пластическое восполнение недостающих мягких тканей 29 Сразу же после восполнения дефекта кости — местно-пластическая операция или артериализированный костный лоскут 89 Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги шательства определяется особенностями функциональных и косметических нарушений, обусловленных рубцовой фиксацией отломков кости в неправильном положении, а также опытом хирурга, наличием необходимого инструментария, аппаратуры и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого больного к возникшему у него косметическому дефекту и предложению подвергнуться хирургическому вмешательству. Выбор метода хирургического лечения свежих переломов скуловой кости или дуги зависит прежде всего от вида (локализации) перелома, числа отломков, степени их смещения и наличия дефекта ткани (табл. 5). При застарелых переломах (свыше 10 дней) вправить отломки кости наиболее простыми способами (пальцевым методом, через разрез по Keen-Wielage, посредством применения однозу-бого крючка А. А. Лимберга или двузубого крючка Ю. Е. Брагина) обычно не удается. В таких случаях приходится прибегать к более грубым хирургическим вмешательствам: либо применять вправление аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Е. Брагина, либо, обнажив место перелома с помощью внутри- или внеротового доступа, разорвать образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить репонированные отломки швом или мини-пластинкой. Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней стенки глазницы после вправления является метод тугой тампонады верхнечелюстной пазухи йодоформно-марлевым тампоном по В М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хир-сели (1989) в качестве опоры для репонирован-ной скуловой кости используют стержень из консервированной аллокости соответствующего размера, вводимый в пазуху: один конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее стороны, другой — в латеральную стенку носа. Исходы В случаях своевременной и правильной репозиции и фиксации отломков при свежих переломах скуловых костей и дуг осложнений не наблюдается. Если вправление не произведено, могут возникать такие осложнения, как деформация лица, стойкая контрактура нижней челюсти, нарушения зрения, хронический гайморит, хроничес кий остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти, нарушение чувствительности, психические расстройства и т. д. Деформация лица обусловлена значительным смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не устраненными при лечении пострадавшего. О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегад-зе (1993) предлагают после установления степени смещения скуловой кости в латеральной зоне (при застарелом или неправильно сросшемся переломе скуловой кости) с целью репозиции костных отломков (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области латеральной стенки глазницы (в зоне скуло-лобного шва) новообразованную кость соответствующего размера Контрактура нижней челюсти может быть вызвана двумя причинами: 1 ) смещением скуловой кости внутрь и назад с последующим срастанием ее отломков в неправильном положении; 2 ) грубым Рубцовым перерождением мягких тканей, окружающих венечный отросток нижней челюсти. Особенно часто контрактура развивается при повреждениях 1, 3, 5-8 классов Хронический травматический гайморит встречается довольно часто: например, при так называемых «скуло-челюстных переломах» он наблюдается у 15.6% пострадавших (В. М. Гневшева, 1968). Все перечисленные осложнения, а особенно хронический травматический остеомиелит, возникают в результате открытых инфицированных переломов скуловой кости, при отсутствии своевременной и правильной хирургической обработки, репозиции и фиксации. В связи с этим инфекция может распространяться на верхнечелюстную кость, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, конъюнктиву, клетчатку глаза, мягкие ткани лица. / Считаем полезным рекомендовать специалистам-травматологам ознакомиться и с другими способами репозиции и фиксации отломков костей лица, достаточно хорошо описанными в книге «Справочник челюстно-лицевых операций» под редакцией А. Э. Гуцана и Ю. И. Вернадского (Кишинев, «Картя Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90). 4 Зак 987 |