Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
ГЛАВА VII СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА* ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, СТАТИСТИКА Сочетанные повреждения челюстно лицевой области могут возникать в результате травмы в быту или на производстве Наибо лее часто повреждения челюстно лицевой локализации сочетаются с черепно мозговой травмой (95 6%), с повреждениями костей конечностей, таза, позвоночного столба и внутренних органов (33%) Эти больные по ступают на лечение в хирургические стацио нары многопрофильных больниц, и харак тер оказываемой в них специализированной помощи обусловлен в первую очередь тяже стью общего состояния и доминирующим по вреждением При сочетанных травмах повреждение ко стей лица выявляют, как правило, несво евременно, а специализированное лечение неоправданно откладывают до периода ста билиэации основных функций организма, т е до 4 7 дней после травмы, и проводят нередко в недостаточном объеме В связи с этим в последующем у пострадавших отме чается большое число воспалительных ослож нении, возникают грубые функциональные и косметические нарушения, для устранения которых требуется длительное, не всегда ре зультативное хирургическое лечение Кроме того, так как основная масса пострадавших — лица трудоспособного возраста, увеличе ние продолжительности их лечения имеет су щественное экономическое и социальное значение ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Допустимость и целесообразность раннего специализированного лечения повреждений челюстно-лицевой локализации у пострадавших с сочетанной травмой научно обоснованы исследованиями в НИИТО им Р Р Вре-дена (С -Петербург) Раннее специализированное лечение пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме должно быть организовано в многопрофильной больнице скорой помощи, где в полном объе ме осуществляются противошоковые и реани мационные мероприятия, а также экстренные вмешательства хирург, нейрохирурга и травматолога Для распознавания повреждении лица и определения тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой в их осмотре должен участвовать хирург, имеющий специальную подготовку в области травматологии челюстно-лицевой области В крупных городах с населением более мил лиона человек целесообразно создать при мно гопрофильнои хирургической больнице (на ряду с существующими челюстно лицевыми отделениями городских и областных больниц) бригаду хирургов, имеющих специальную под готовку по лечению повреждений челюстно лицевой области В задачи бригады входит ока зание экстренной и ранней специализирован ной помощи пострадавшим с сочетанной травмой лица Выполнение этих задач предус матривает ежедневную круглосуточную рабо- • Материал изложен согласно «Методическим рекомендациям №141», составленным сотрудниками Санкт- Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им Р Р Вредена в 1982 г , а также данным клиник кафедры хирургической стоматоло гии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А Богомольца (Киев) и Украин ской стоматологической академии (г Полтава) 97 Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями ту бригады в приемном отделении больницы. При отсутствии в больнице челюстно-лице-вого отделения бригада обеспечивает лечение повреждений лица у пострадавших, госпитализированных в хирургическое, нейрохирургическое и травматологическое отделения больницы Кроме того, бригада осуществляет выезды в другие лечебные учреждения города (куда госпитализируют пострадавших с соче-танной травмой челюстно-лицевой области) для консультации и проведения специализированного лечения нетранспортабельных больных. Транспортабельных пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой локализации следует переводить в многопрофильный стационар, на базе которого находится бригада челюстно-лицевых хирургов. Как показал опыт челюстно-лицевых хирургов Москвы, С.-Петербурга, Киева, Минска, Днепропетровска, Полтавы, Донецка, крупных областных центров Украины, для обеспечения круглосуточного ежедневного дежурства бригада должна насчитывать 4.5 ставки врача, 4.5 ставки медицинской сестры, 0.5 ставки зубного техника, которые выделяют из общих медицинских штатов города. ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первая помощь на месте происшествия Цель первой помощи: предупреждение асфиксии, кровопотери, инфицирования ран. Эту помощь не всегда оказывают лица, имеющие подготовку в данной области, а потому одной из задач домов санитарного просвещения и организаций Красного Креста должно быть обучение всего населения города элементарным правилам оказания помощи пострадавшим от травм В частности, необходимо рассказать, что пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, нужно уложить на живот, лицом вниз (рис 6), на бок или спину, осторожно повернув голову в сторону травмы лица для предупреждения попадания в дыхательные пути крови, рвотных масс. На раны лица накладывают асептические повязки. Доврачебная помощь Доврачебную помощь оказывают средние медицинские работники на месте происшествия. Цели: борьба с кровотечением; предупреждение асфиксии (рис. 8), шока; транспортная иммобилизация переломов челюстей. При затруднении дыхания, вызванном запа-дением языка, его прошивают шелковой лигатурой, полость рта очищают от сгустков крови и инородных тел. Для остановки кровотечения из ран лица накладывают давящую асептическую повязку. При этом необходимо помнить, что тугую давящую повязку при переломах челюстей накладывать нельзя, так как она может вызвать дополнительное смещение отломков и затруднение дыхания. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей можно применять пращевидную и круговую марлевые повязки (бинтом) (см. рис. 9). Первая врачебная помощь Первую врачебную помощь оказывает врач скорой помощи. Цели: борьба с кровотечением, асфиксией, шоком; иммобилизация отломков челюстей. Если нарушено дыхание (дислокационная или обтурационная асфиксия), отсасывают из полости рта слизь, кровь, рвотные массы, очищают полость рта от инородных тел, вводят воздуховод. При обильном кровотечении из полости рта находящегося в бессознательном состоянии пострадавшего интубируют, а полость рта туго тампонируют. Применение воздуховода и жесткой подбородочной пращи (рис. 9) при переломах челюстей обеспечивает для отломков челюстей относительный покой и не затрудняет дыхания. Противошоковые мероприятия проводят по общепринятой методике. Пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями челюстно-лицевой локализации госпитализируют непосредственно в больницы скорой помощи или многопрофильные хирургические стационары. ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В зависимости от характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области на госпитальном этапе помощь оказывают специалисты разного профиля (реаниматолог-анестезиолог, хирург, нейрохирург, травматолог, оторинола-ринголог, офтальмолог, челюстно-лицевой хирург и хирург-стоматолог) на фоне интенсивно проводимой противошоковой терапии. Пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями нуждаются в тщательном осмотре челюстно-лицевым хирургом для выявления или исключения повреждений челюстно-лицевой локализации. Осмотр пострадавшего производят непосредственно при поступлении, так как клинические 98 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия и рентгенологические признаки повреждении че-люстно-лицевой области ограничены и обнаружить их легче ди появления отека лица. В первую очередь нужно убедиться, что у больного отсутствуют опасное для жизни кровотечение из ран лица и нарушение внешнего дыхания. В противном случае необходимо принять экстренные меры. При внешнем осмотре определяют локализацию, протяженность и характер повреждений мягких тканей лица, нарушений структуры и функции лицевого отдела черепа, вызванных смещением отломков костей. Следует проверить, нет ли ликвореи из носа, ушей. При повреждении верхнего и среднего отделов лица следует обращать внимание на положение глазного яблока (энофтальм, неодинаковый уровень зрачков по горизонтали). При отрыве верхней челюсти от мозговой части черепа и отвисании ее в силу тяжести наблюдается удлинение среднего отдела лица. При многооскольчать[х переломах костей средней зоны лица и расхождениях отломков костей в стороны отмечается укорочение лица по вертикали; оно становится неестественно широким. В ранние сроки после повреждения деформацию носа — западение спинки или боковое искривление крыльев — можно заметить при внешнем осмотре. При осмотре ран лица нужно определить, сообщаются ли они с полостями носа, рта и околоносовыми пазухами. Деформацию лицевого отдела черепа выявляют при планомерном и осторожном ощупы-вании. Его начинают с лобной области и, убедившись в наличии или отсутствии нарушений правильных очертаний лба, надглазничного края глазницы, осторожно ощупывают нос и определяют состояние его костно-хрящевого остова. Затем ощупывают подглазничные края глазниц и устанавливают, сохранена ли их непрерывность и правильные очертания или имеется «ступенька» в связи с переломом и смещением отломков верхней челюсти и скуловой дуги. При ощупывании края нижней челюсти также можно выявить нарушения его непрерывности с образованием «ступеньки» за счет смещения отломков кости. Далее проверяют целостность мыщелковьк отростков нижней челюсти. Для этого палец одной руки вводят в наружный слуховой проход, а другой рукой пассивно двигают нижнюю челюсть, открывая и закрывая рот. При этом нужно выяснить, следует ли головка за движением нижней челюсти и синхронны ли их движения. Кроме того, устанавливают величину раскрывания рта между центральными резцами (в норме оно равно ширине почти трех пальцев больного) и наличие движений нижней челюсти вправо и влево от средней линии лица. При осмотре со стороны полости рта выявляют источники кровотечения, наличие ран, характер нарушения прикуса, наличие инородных тел в полости рта (осколки поврежденных зубов, металлических коронок, съемных протезов, отломки костей и т. д.). Ощупывают твердое небо и проверяют, подвижна ли верхняя челюсть при надавливании на небо в направлении снизу-вверх и справа-налево. Наличие подвижности указывает на перелом верхней челюсти. Тщательно осматривают заднюю стенку глотки и проверяют, не стекает ли по ней спинномозговая жидкость или кровь из вышележащих отделов. При обнаружении этих симптомов нужно принять меры, препятствующие затеканию жидкости в верхние дыхательные пути. При ощупывании костей лица у пострадавших с сохраненным сознанием можно выявить точки болезненности в области переломов. Клинический диагноз повреждений костей лицевого отдела черепа подтверждают рентгенографически (рис. 4, 46). Если позволяет общее состояние пострадавшего, рентгенографию производят в полном объеме, используя типичные проекции. У пострадавших с тяжелыми повреждениями рентгенографию проводят при нестандартных укладках, вследствие чего ее результаты недостаточно информативны. Тем не менее данные квалифицированного клинического обследования в сочетании с анализом обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого отделов черепа обычно позволяют выявить повреждения костей лица и провести раннее специализированное лечение. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ Время, объем и характер специализированного лечения определяется тяжестью повреждения, выраженностью индивидуальной реакции пострадавшего и прогнозом течения шока. При этом следует использовать объективную методику прогнозирования исходов травматического шока, разработанную С.-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика позволяет предсказать исход травмы в момент доставки пострадавшего в лечебное учреждение, а также определить длительность шока при благоприятном и продолжительность жизни при неблагоприятном исходе (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике//Вест. хир., * Осущестапяется врачом-реаниматологом или анестезиологом. 99 Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями 1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать и методические рекомендации Полтавского медицинского стоматологического института (В. Ф. Чистякова и соавт., 1979); в частности — рекомендацию об использовании никотиновой пробы и электрокожных (адреналиновой либо диониновой) проб для диагностики сотрясения мозга, довольно часто не диагностируемого у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По данным этого института, при черепно-мозговой травме отмечаются отклонения показателей гидрофильной пробы кожи предплечий пострадавшего, минерального состава крови, ее белковых показателей, витаминов гоуппы С, В и т. д. Поэтому только полное комплексное обследование черепно-челю-стных пострадавших обеспечивает составление плана полноценного комплексного лечения с благоприятным исходом Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме можно проводить параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций - первичной хирургической обработкой ран, диагностической или декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговьш остеосинте-зом длинных трубчатых костей. Различают экстренное, раннее и отсроченное специализированное лечение повреждений че-люстно-лицевой локализации. Вопрос об особенностях деонтологических основ первой встречи больного с любым заболеванием или повреждением челюстно-лицевой области нами достаточно полно освещен в монографии «Врач и больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в приемном покое (отделении) челюстно-лицевого стационара или же на пункте неотложной помощи при нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского вуза (факультета), так как там обычно работают сравнительно молодые хирурги. Полагаем, полезно напомнить, что «важность миссии врача составляет отличие его от всех прочих граждан». Эту точку зрения французского писателя А. Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно в отношении врачей, оказывающих неотложную помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, обезображенности лица. Если приемный покой лечебного учреждения можно сравнить с «передовым краем линии обороны» в медицине, то пункт неотложной хирургической помощи можно назвать «медсанбатом мирного времени», где дежурных врачей ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые случаи: множественный перелом обеих челюстей; перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти; окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее острый остеомиелит; флегмона дна полости рта; флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт неотложной помощи поступают больные с множественными травмами, в состоянии шока или коллапса; они нуждаются также в помощи реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога, оториноларинголога, травматолога общего профиля, нейрохирурга и др. В связи с пожилым возрастом больного или наличием сопутствующих соматических заболеваний бывает необходима срочная консультация терапевта-геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д. К сожалению, на пунктах неотложной помощи не всегда дежурят достаточно квалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится организовывать так называемые факультативные дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов кафедры, ординаторов), в ряде случаев — обращаться к консультации профессоров разных профилей (главным образом — челюстно-лицевой хирургии). Вот почему дежурант пункта неотложной помощи должен обладать хорошим багажом теоретических знаний и практических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и тактом, способностью глубоко сострадать, уметь быстро принимать решение и быстро его осуществлять (иногда при консультативной помощи и ассистировании врача смежного профиля — офтальмолога, оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т. д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду сострадание «истинное, которое требует действий, а не сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в силах человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он должен также учитывать, что размозжение носа, губ, щек, раздробление зубов, переломы или отрывы участков челюстей, скуловых костей, невозможность речевого общения с окружающими наносит пострадавшему молниеносную психическую травму, из-за которой в дальнейшем может развиться глубокая депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт., 1984). Возможны и проявления бурного возбуждения, вплоть до травматических психозов, желания покончить с со- 100 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и даже попыток осуществить самоубийство в приемном покое, так как для человека имеет особое значение эстетическая оценка его тела и лица окружающими. По отношению к человеку, лишившемуся носа или губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый интерес, а иногда желание вслух выразить свое впечатление от вида обезображенного лица («Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). Обезображенные люди становятся, как правило, чрезмерно чувствительными, обидчивыми и подозрительными. Они избегают днем выходить на улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и даже родственниками. Особенно сильные проявления психической травмы наблюдаются у подростков-мужчин и молодых женщин, у которых вся жизнь - впереди. Эту настроенность больного врач, сестра, санитарка приемного покоя, пункта неотложной помощи должны понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому пострадавшему особый такт и бдительность. После репозиции и фиксации отломков, косметического наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать из поля зрения пострадавшего, имевшего суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к произошедшему. Нередко на пункты неотложной помощи поступают пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях от врача требуются, во-первых, выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование своих действий в связи с состоянием опьянения пострадавшего; в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже в небольшой степени) может маскировать клиническую картину множественной травмы или обширного воспаления. В частности, врач может не распознать у пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области признаков повреждения органов брюшной полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне алкогольной интоксикации могут оказаться нераспознанными гипергликемическая или уремическая кома, отравление техническими спиртовыми растворами. Дежурный врач должен быть предельно внимательным к каждому пострадавшему, так как ошибочное диагностирование алкогольной интоксикации у тяжелого коматозного больного с травмой лица «вдвойне оскорбительно и несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, 1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может быть квалифицирована как небрежность в работе врача, повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном порядке). Своевременная диагностика степени алкогольной интоксикации и немедленная консультация терапевта могут предуп редить роковой исход в случае сочетания травмы лица с комой, инфарктом миокарда и другими острыми заболеваниями. К сожалению, на пункт неотложной медицинской помощи челюстно-лицевым больным часто доставляются («скорой помощью» или родственниками) и непрофильные больные, например пострадавший с небольшим повреждением мягких тканей лица в сочетании с травмой или переломом плеча (бедра, голени, предплечья), больной гемофилией с кровотечением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший операцию на сосудах или сердце и принимающий в большом количестве антикоагулянты, с признаками «гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица, естественно, должны были поступить в общетравматологическое либо гематологическое отделение). И тут начинается дискуссия медиков в присутствии пострадавшего (больного) и сопровождающих его родственников: «Куда Вы его привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п. Начинаются долгие переговоры по телефону с травматологом, гематологом, невропатологом, терапевтом и т. д. Все это слышит и без того страдающий человек. Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной койки!» В ряде случаев свободных коек действительно нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной? Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать этот факт в присутствии больного? При любых условиях врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в госпитализации больному. А недостатки в предшествовавшем лечении — тема для обсуждения не в присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и при последующем разговоре с поликлиническим врачом. Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представляют себе свои юридические права и обязанности. Они не понимают, что можно говорить больному, а что нужно завтра сказать только своему администратору или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать для того, чтобы оградить больных и их родственников от дополнительных страданий. Не следует забывать, что вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест могут быть восприняты больным и его родственниками еще и как прозрачный намек на необходимость дать взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач заслуживает осуждения в среде медицинских работников, а в случае повторения таких деонтологических ошибок — изгнания из медицины (даже в условиях рыночных отношений). 101 Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с врачом больницы или госпиталя, напомним следующее: «Только тот — настоящий хирург, достойный подражания,- пишет академик ф. Г Углов,- кто к каждому больному относится, как к близкому и родному человеку, и сделает для больного все то, что бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, окажись он в таком положении Это основа основ взаимоотношений между врачом и больным, а для хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам представляется, должен руководствоваться врач любого профиля, прежде всего хирургического, а травматологического — в особенности. Экстренное специализированное лечение по вреждений лица включает остановку кровотечения из магистральных сосудов и нормализацию внешнего дыхания Раннее специализированное лечение направлено на предупреждение воспалительных осложнений, вправление и надежное закрепление от-ломков костей Очень важно использовать для закрепления отломков костей простые и надежные ортопедические и хирургические методы, которые не препятствуют подвижности нижней челюсти, проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчают уход за пострадавшими и не требуют частого контроля со стороны врача Раннее специализированное лечение повреж дений лица проводят при стабилизации гемо динамических показателей на фоне интенсивной противошоковой терапии. При первой и второй степенях шока, поло жительном прогнозе и продолжительности пред полагаемого периода выведения больного из со стояния шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует проводить в полном объеме При эффективности интенсивной терапии такое лечение возможно спустя 4-7 ч после травмы. При второй степени шока, положительном прогнозе и продолжительности предполагаемо го периода выведения больного из шока более 12 ч, также, как и при третьей степени шока с положительным прогнозом, специализированное лечение повреждений лица можно проводить в полном объеме, но отложив его до стойкой стабилизации гемодинамики. Пострадавшим с отрицательным прогнозом производят только экстренные хирургические вмешательства Лечение повреждений лица в таких случаях проводят после устойчивой стабилизации функций систем жизнеобеспечения. Отсроченное специализированное лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой проводят по мере выявления повреждений, нередко спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает борьбу с возникшими вос палительными осложнениями, вправление и закрепление отломков костей при переломах. Объем раннего специализированного лечения Раннее специализированное лечение включает первичную хирургическую обработку ран, вправление вывиха нижней челюсти, вправление и закрепление отломков при переломах костей (см. выше). Эти вмешательства желательно проводить под эндотрахеальным наркозом. Первичную хирургическую обработку ран следует начинать с удаления находящихся в ране и полости рта инородных тел, осколков костей, коронок зубов При обработке костных ран в пределах зубных дуг необходимо создать благоприятные условия для последующего протезирования. В связи с этим удаляют мелкие костные от ломки, зубы с очагами хронического воспаления, острые края альвеол зубов. Для отграничения костной раны от полости рта на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом* Раны мягких тканей в других отделах полости рта зашивают после экономного иссечения не жизнеспособных и размозженных краев. При необходимости используют простые приемы мест ной пластики. После повторной обработки операционного поля, рук хирургов, смены халатов и операционною белья проводят первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица. Экономно иссекают нежизнеспособные и размозженные края ран, для их закрытия применяют простые приемы местной пластики. Зашивая рану, в нижнем ее отделе оставляют резиновый выпускник Особенно необходимо тщательное дренирование при ранах в области околоушной железы, в подбородочной области и при ранах с обширной зоной повреждения. Для уменьшения обсеменения ран при первичной хирургической обработке необходимо многократно промывать их растворами антисептиков (фурацилина, риванола, перекиси водорода, хлоргексидина). Перед окончанием первичной хирургической обработки берут материал для бактериологического исследования с целью последующего назначения целенаправленной анти-биотикотерапии. Лечение изолированных переломов скуловых дуг проводят по вышеописанным правилам (см. гл. V, рис. 62-71). Отломки костей носа вправляют эндоназаль-но введенным кровоостанавливающим зажимом и удерживают их в правильном положении марлевым тампоном, пропитанным растворами поверхностно-активных веществ с полусинтетичес- * Или другим рассасывающимся шовным материалом 102 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия кими антибиотиками. Тампонаду носа нельзя применять при ликворее. При переломах верхней челюсти без смещения отломков и при сохранении целости нижней челюсти отломки можно закрепить ортопедическим способом - индивидуально изготовленными пластмассовыми капповьши окклюзионными накладками. В зависимости от одно- или двустороннего перелома верхней челюсти, накладки помещают с одной или двух сторон и используют эластическую тягу трубчатого бинта, наложенного в виде подбородочной пращи (рис. 9). При переломах верхней челюсти со смещением отломков необходимо произвести их вправ-ление. Если одномоментное вправление не удается, вытяжение осуществляют через блок за на-зубную шину или спицы, проведенные через тело верхней челюсти, Для закрепления отломков верхней челюсти используют капповые окклюзионные накладки, индивидуальную верхнечелюстную шину с окклюзионными валиками или аппарат Я. М. Збар-жа(рис. 13). При переломах верхней челюсти, скуловых дуг и носа необходимо соблюдение очередности вправления отломков. Сначала вправляют отломки скуловой дуги. При нестабильных переломах для сохранения правильного положения отломков применяют остеосинтез мини-пластинками, проволокой или спицами, либо подвешивание скуловой дуги к лобной кости, а затем вправляют и закрепляют отломки верхней челюсти. При многооскольчатых переломах верхней челюсти, скуловых дуг, значительном отвиса-нии лицевого отдела черепа и разъединении отломков в области корня носа (более чем на 10-15мм) после репозиции подвешивают верхнюю челюсть и скуловые дуги к костям мозгового отдела черепа или же осуществляют остеосинтеэ с помощью мини-пластинок (рис. 48-55). При значительной подвижности отломков верхней челюсти можно использовать подвешивание за индивидуальную верхнечелюстную шину, верхнечелюстной зубной протез или стандартную ложку для снятия слепков. После закрепления отломков верхней челюсти и скуловых дуг вправляют перелом костей носа- При открытых со стороны кожи переломах нижней челюсти показан остеосинтез мини-пластинками или титановой проволокой диаметром не менее 2 мм (рис. 33, 34). Рану послойно зашивают, оставляя в ней резиновые выпускники на 4-5 дней после операции. На зубы нижней челюсти накладывают единочелюстную гнутую алюминиевую шину (рис. 14-20) или ленточную шину Васильева (рис. 16) и армируют их быстротвердеющей пластмассой. При необходимости ограничения объема хирургического вмешательства можно использовать остеосинтез отломков нижней челюсти спицами (рис. 35) или мини-пластинками (рис. 52-55). После остеосинтеза нижней челюсти ежедневно в течение недели перевязывают раны для своевременного выявления и удаления гематом. При переломах мыщелковых отростков нижней челюсти с незначительным смещением отломков, сочетающихся с переломом верхней челюсти, не требующим вправления, закрепление осуществляют верхнечелюстной шиной и окклюзионными накладками в сочетании с эластической тягой трубчатым бинтом. При оскольчатых двусторонних переломах ветвей или мыщелковых отростков с их смещением применяют скелетное вытяжение нижней челюсти. Спицы при этом проводят в подбородочном отделе нижней челюсти. Между большими коренными зубами помещают распорки из пластмассы или используют верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками. Закрепление отломков верхней челюсти индивидуальной верхнечелюстной шиной должно длиться не менее 3 недель. При сочетании переломов верхней челюсти с переломами ветви или мыщелковых отростков нижней челюсти сроки фиксации отломков увеличивают до 4 недель. Профилактика осложнений в остром периоде При своевременном и правильном раннем специализированном лечении местные воспалительные осложнения, как правило, отсутствуют. Их возникновение связано с погрешностями в проведении первичной хирургической обработки ран, с недостаточно полным обездвижива-нием отломков. Лечение местных воспалительных осложнений следует проводить по общеизвестным методикам. При переломах верхней челюсти по верхней и средней линиям слабости и недостаточной иммобилизации периодически возникают носовые кровотечения, исчезающие после надежного закрепления отломков костей. В остром периоде травматической болезни грозным осложнением является аспирационная пневмония. Она развивается у пострадавших с множественными переломами костей лица, особенно при черепно-лицевой травме. Мероприятия по профилактике этого осложнения следует проводить на всех этапах оказания медицинской помощи, начиная с организации правильной транспортировки и предохранения верхних дыхательных путей от эатекания в них крови, рвотных масс, попадания инородных тел. На госпитальном этапе, не дожидаясь клинических проявлений аспирационной пневмо- 103 Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями нии, нужно проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеи и бронхов (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), назначать антибиоти ки а при отсутствии противопоказании - про тивовоспалительное физиотерапевтическое лече ние Не менее важное значение имеет систематическая очистка естественных отверстии (полости рта, носа, конъюнктивальной полости) В глаза несколько раз в сутки закапывают 20% р-р суль-фацила натрия Нос очищают от слизи и корок и закапывают раствор антисептиков У пострадавших в бессознательном состоянии полость рта очищают тампонами, смоченными в растворах натрия гидрокарбоната или антисептиков При сохранении у пострадавших сознания 5 6 раз в сутки проводят ирригации полости рта теплыми антисептическими растворами из кружки Эс-марха Предупреждению осложнении способствует пол неценное питание пострадавших При переломах челюстей в течение первых двух недель необходимо питание жидкой пищей с последующим расширением режима питания в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления (см гл XXII) Отсроченное специализированное лечение По мере выявления повреждений челюстно лицевой локализации пострадавшим с сочетан-ной травмой проводят отсроченное специализированное лечение При оказании первичной хирургической помощи дежурные хирурги обрабатывают раны мягких тканей лица, но, бывает, своевременно не распознают переломы костей В этих случаях специализированное ле чение должно быть направлено на устранение смещения отломков костей и закрепление их в правильном положении, что достигается применением методов, перечисленных в разделе, описывающем раннее специализированное лечение повреждении челюстно-лицевой локализации Отсроченное специализированное лечение проводят также пострадавшим, у которых из за тяжести их состояния и неблагоприятного прогноза специализированное лечение не могло быть проведено ранее Таким образом, в задачи отсроченного специализированного лечения входят профилактика и лечение возникших осложнений воспалительного характера, а также вправление и обездвиживание отломков при переломах костей лица Пострадавшим с переломами челюстей, которым своевременно не произведены первич ная хирургическая обработка ран со стороны полости рта, удаление разрушенных и инфицированных зубов, осуществляют хирургичес кую обработку по общепринятой методике Выбор способа закрепления отломков определяется локализацией и характером переломов костей Для этой цели можно использовать ор топедические и хирургические методы фиксации, перечисленные в разделе, посвященном раннему специализированному лечению по вреждений лица (см гл VII) При нагноении используют общепринятую методику лечения гнойных ран Амбулаторное долечивание пострадавших Заживление ран и переломов костей челюст но лицевой локализации у пострадавших с со четанной травмой при правильном проведении ле чения происходит в обычные сроки, свойствен ные изолированным повреждениям этой области Нередко лечение таких больных в стационаре заканчивается раньше, чем происходит заживление повреждений других локализаций Этот кон тингент больных не нуждается в амбулаторном долечивании В тех случаях, когда пострадавших с легкой сочетанной травмой других локализаций выпи сывают из стационара раньше, чем произошло заживление повреждений челюстно-лицевой области, амбулаторное долечивание их может быть организовано в травматологических кабинетах стоматологических поликлиник Реабилитация пострадавших Несмотря на правильное и проведенное в полном объеме специализированное лечение по врежцений челюстно-лицевой области, у пост радавших могут остаться нарушения ее формы и функции, обусловленные характером и значи тельной тяжестью повреждения Этот контингент больных нуждается в проведении восстанови тельных и корригирующих операций, которые осуществляются в челюстно-лицевых стационар ных отделениях - базах кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинских вузов Пострадавшие, перенесшие множественные переломы челюстей, сопровождающиеся потерей большого количества зубов, нуждаются в зубном протезировании, которое следует обеспечить в возможно ранние сроки после заживления переломов костей лица При этом необходимо использовать все современные возможности зубопротезной имплантологии, чтобы избавить пострадавших от необходимости пользе ваться неудобными и часто сменяемыми съемными зубными протезами ЧАСТЬ ВТОРАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА, ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЬ1Х ПОВЕРХНОСТЕЙ ШЕИ |