Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
люсти в полость черепа, а вниз — только при отрыве головки от суставной капсулы. Практически стоматологи почти не наблюдают таких грубых смещений короткого отломка При локализации перелома в области угла нижней челюсти без существенного смещения отломков можно ограничиться межчелюстным скреплением (по С. С Тигерштедту, В К Пели-пасю, А И. Баронову и др ). В случае значительного смещения мы обычно прибегаем к остео-синтезу тем или иным методом (например, наложение шва из хромированного кетгута или полиамидной нити). При этом отверстия у краев отломков нужно просверлить так, чтобы после стягивания отломков швом они сближались друг с другом Продолжительность межчелюстной иммоби лизации после остеосинтеза - 2-3 недели И Н Матрос-Таранец и соавт. (1995) создали программно технический комплекс для оценки биоэлектрической активности жевательных мышц и объемного кровотока нижней челюсти в динамике заживления. Авторами установлено, что в процессе консолидации ангулярного перелома при применении ранней функциональной нагрузки (чю позволяется при условии использования устройства для компрессионного лечения перелома) отмечается более ранняя нормализация системы жевательного аппарата и реги-онарнои гемодинамики Это проявляется в сокращении срока реабилитации в среднем на 3-4 дня При переломах мыщелкового отростка применяют как консервативные (ортопедические), так 57 и хирургические методы лечения Выбор метода определяется высотой перелома, степенью и на правлением смещения короткого отломка (голов ки нижней челюсти), давностью перелома и степенью хирургической квалификации врача. Целесообразно учитывать классификацию переломов мыщелковых отростков, разработанную В А. Козловым, А. В Васильевым и др (1990)- 1 ) переломы без смещения; 2 ) переломы со смещением малого отломка латерально и захождением «по оси», 3 ) переломы со смещением короткого отломка медиально и вывихом головки из суставной впадины; 4) внутрисуставные переломы со смещени ем отломков или без смещения Лечение 1-й и 2-й групп можно осуществить ортопедическими методами в большинстве случаев переломов Самым доступным для малоопытного врача и наименее травматичным для больного методом лечения является межчелюстное вытяжение с обязательным использованием седлообразной или конусовидной межзубной прокладки на стороне повреждения Если же головка нижней челюсти сместилась кнаружи, то целесообразно ис пользовать метод П В Ходоровича-В. А. Малан-чука (рис, 44 а, б, в) или метод Ю Д Гершуни (рис 45 а, б, в, г), что позволяет несколько со кратить сроки лечения больных Если же перелом 2 и группы застарелый, об разевался ложный сустав с нарушением прику са, В А Козлов и соавт (1991) рекомендуют рас сечь фиброзные спайки между отломками челю-  Рис 44 Устройство П В Ходоровича и В. А. Маланчука для репозиции отломков мыщелкового отростка, а - схема применения экстраоссальная стоим (1) острым концом упирается в наружную кортикальную пластинку отломка мыщелкового отростка, фиксация устройства осуществляется двузубым захватом (2) за скуловую дугу и однозубым JdxaaTOM (3) за нижний край нижней челюсти, противоупором спицы является пелот с мягкой прокладкой (4), б - вид устройства на лице больного, в - рентгенографически видна спица, упирающаяся в отломок мыщелкового отростка, и (mHOJy6bii* захват под краем нижней челюсти 3 Зак 987    Нис 4'i У1.троисши Ю Д 1ершуни для репозиции отлом ков мыщелкового отростка а, 6 - схематическое изображение устройства спереди и сбоку, 1 — головной регулируемый блндаж, 2 — опорная площадка, 3 - ушки, 4 - регулировочная планка, 5 — шлрнир, 6 — несущая штанга, 7, 9 — барашек, 8 — кронштейн, 10 — планка, 11 - полая втулка с шаровым концом; 12 - спица; 13 - прижимная планка, 14 - винт, 15 - съемный крючок с винтовым зажимом, 16 — рычаг, 17 — шарнир; 18 — регулирующий винт; 19 — толклтель; в — рентгенограмма ветви челюсти сразу после наложения аппарата, г — рентгенограмма ветви челюсти того же больного после лечения видна консолидация отломков в правильном положении 59 Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей ста, осуществить остеосинтез или же применить ортопедическое лечение При переломах 3-й группы лечение всегда должно быть оперативным (вправление суставной головки и остеосинтез), чтобы предупредить развитие анкилоза или окклюзии внутренней сонной артерии, нарушение питания головного мозга и его размягчение (М Goldwasser и соавт , 1978) или развитие деформирующего артроза, подвывиха или вывиха головки нижней челюсти в области здорового сустава (В А Козлов и соавт, 1991) Вот почему при переломах 3-й группы следует решительно отказаться от практикуемого иногда удаления подвернувшейся внутрь суставной головки При переломах 4 и группы тактика должна быть разной в зависимости от степени нарушения функции сустава можно с успехом применить консервативное лечение, если нет смещения отломков и сохранена функция сустава, - пращевидная повязка на 5-6 дней, после чего — постепенно наращиваемая функциональная нагрузка По данным В А Козлова и соавт , ус пех обеспечен у 100% таких больных, однако jto не исключает вероятности развития в последующем артроза или артрита в поврежденном суставе Если же у пострадавших 4-й группы функция сустава нарушена, полезно использовать стандартную межчелюстную прокладку из резины или пластмассы толщиной 5 мм и межчелюстное вытяжение в течение 7 10 дней, после чего — умеренные лечебные безболезненные упражнения Если такое консервативное лечение не устранило болевых ощущений и нарушении функции сустава (а это обычно бывает при переломах головки со смещением ее отломков), необходима реплантация их в правильное положение по методике В А Малышева либо А А Тихонова и соавт (1985) производится вертикальная остеотомия задней части ветви, удаляется ее иссеченный участок, извлекается (через хорошо обозримое «окно») малый отломок головки мыщелкового отростка, вне раны осуществляется остеосинтеэ го ловки с иссеченным отрезком кости, после чего образованный сложный реплантат помещается на место и закрепляется швами А А Левенец (1989) рекомендует осуществлять реплантацию и остеосинтез суставной головки через зачелюстной доступ (а с № 1128926) В случаях переломав в области кисты тела нижней челюсти врач иногда испытывает значитель ные трудности при выборе метода фиксации от ломков При открытом оскольчатом переломе со значительным смещением отломков и отсутстви ем зубов на обоих фрагментах челюсти показано применение внеочагового остеосинтеза (например, аппаратом В Ф Рудько) Если же на отлом-ках есть прочно стоящие зубы, лучше использо-  Рис 46 Рентгенограмма нижней челюсти больного с травматическим оскольчатым переломом, проходящим через зону «остаточной» радикулярной кисты Видна тень лигатурной проволоки на 5 [ 7 зубах, фиксирующей назубную шину Тигерштмта вать назубнуго шину (рис 46) В случаях перелома (в зоне деструкции кости) без смещения беззубных отломков у лиц пожилого и старческого возраста можно использовать имеющиеся у них съемные зубные протезы, а иммобилизацию всей нижней челюсти осуществлять подбородочно-лращевидной повязкой Необходимо исключить всякую подвижность отломков и провести весь комплекс мероприятий для профилактики травматического остеомиелита в зоне предшествовавшего перелому деструктивного поражения кости Существенным недостатком всякого рода ме-таллоостеосинтеза является значительное давление, оказываемое металлической конструкцией на костную ткань для обеспечения жесткости, прочности фиксации отломков Это ведет к постепенному уменьшению прочности кости, вторичному смещению отломков и замедлению консолидации Кроме того, удаление металлической спицы или проволоки, используемой для осте-осинтеэа, всегда сопряжено с дополнительным травмированном больного. В связи с этим были предприняты попытки замены остеосинтезиру-ющего металла биологическим (рассасывающимся), в частности костным трансплантатом, который должен отвечать следующим требованиям (Н И Локтев, 1976) 1) не обладать антигенным действием, 2) быстро васкуляризироваться, 3) постепенно замещаясь, сохранять достаточную фиксирующую прочность Для этой цели некоторые хирурги рекомендуют применять штифты или винты из лиофи-лизированной аллокости, эмбриональную алло-коьть Аллопластический остеосинтез можно дополнять применением ультразвуковой сварки костных отломков Успешно фиксирует отломки челюсти пластинка или штифт из полимера мо-    Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей лочнои кислоты, которые рассасываю гся лишь через 32-40 дней (Getter с соавт., 1972), Все указанные методы костной трансплантации пока еще не нашли широкого применения в практике. Потому в нашей клинике совершен ствование металлоостеосинтеза было направлено на то, чтобы извлечение синтезирующей спицы не требовало обнажения области бывшего перелома и могло осуществляться под местной анестезией в амбулаторных условиях Метод металлоостеосинтеза по Ю Д Гер-шуни (1980) заключается в следующем (рис. 47 В— Л). В подчелюстной области под наркозом производят разрез, огибающий угол нижней челюсти. Затем обнажают наружную поверхность ветви нижней челюсти и мобилизуют мыщелковый от росток, в который вводят спицу Киршнера (провизорную спицу - 1) (рис 47 В) таким обра зом, чтобы ось канала в малом фрагменте кости (2) как можно точнее соответствовала оси буду щей цилиндрической части фигурного паза в большом фрагменте После этого, прижимая свободный конец спицы к наружной поверхности ветви, намечают направление фигурного паза (Г) Сначала создают его плоско-параллельную (Д, 4), а затем цилиндрическую часть (5), причем ширина плоскопараллельной части паза меньше диаметра его цилиндрической части. В канал, созданный спицей Киршнера, вместо нее вводят уплощенный конец спицы (3), что препятствует ротации на ней мыщелкового отростка Затем спицу вводят в паз (Е), после чего снизу надвигают на нее трубку фиксатора (6), которая предотвращает выпадение спицы из паза, а отгиб (7) на этой трубке (Ж) устраняет смещение ее в цилиндрической части паза Зафиксировав спицу (3) в пазе трубкой (6), осуществляют окончательную репозицию фрагмен тов, а затем сгибают трубку вместе со спицей у края нижней челюсти, чго обеспечивает жест кую фиксацию малого фрагмента относительно большого. Откусывают выступающий конец спицы с трубкой, оставляя вне челюсти отрезок длиной 4 5 мм (рис 47 В), служащий для из влечения элементов фиксатора (спицы и трубки) после консолидации отломков через ми ни мальный разрез или прокол кожи в области руб ца На рис. 47 Г показан смещенный мыщелковый отросток, а на рис 47 3 — положение его и спицы после остеосинтеза (конец спицы выходит за пределы края нижней челюсти и расположен, следовательно, непосредственно под кожей под челюстной области) Если при проведении оперативного вмеша тельства не удается в силу тех или иных причин добиться точного сопоставления и прочного за крепления отломков, то иммобилизацию дополняют ортопедическими мероприятиями. Из .этого ни в коем случае не следует, что дополни- 61 тельная фиксация дискредитирует метод остеосинтеза Одним из условий благополучного исхода оперативного вмешательства для производства остеосинтеза является стремление к минимальному травмированы» нижней челюсти и нижнечелюстного нерва. Не следует подменять постоянную лечебную иммобилизацию временной транспортной (пра-щевидной повязкой, межчелюстной проволочной повязкой по Айви и т п); последнюю можно применять лишь при неполном переломе челюсти, отсутствии смещения ее фрагментов либо при наличии у врача твердой уверенности в том, что отломки челюсти не сместятся во время еды, разговора или сна. Пращевидную повязку мы применяем иногда при переломе беззубой нижней челюсти у пожилых людей, съемные протезы которых сохранились и могут быть использованы в качестве своеобразной внутриротовой шины Для получения количественных критериев исходов лечения переломов нижней челюсти недавно предложена (А, А Светловский, 1996) оригинальная система оценки этих критериев В баллах (сращение отломков; смещение их; гнойное осложнение; функция ВНЧС; состояние жевательной мускулатуры, регионарной сосудистой системы, нервной системы; функция органа, необходимость дальнейшего лечения). Как показали исследования Г И. Семенченко и соавт (1996), улучшению гемодинамики в зоне перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений способствует блокада тройничного нерва у овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора новокаина, проводи мая с интервалом в 48 часов трижды МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Для лечения переломов верхней челюсти применяются как ортопедические, так и оперативные методы. С этой целью используют назубные гнутые проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной прокладкой либо сочетания их с пра-щевидной повязкой, различные способы оперативной фиксации отломков скуловой кости и верхней челюсти к неподвижным костям лицевого отдела черепа — по Adams (рис, 48), Federspil (рис 49), Н А Шинбиреву (рис. 50). Если перелом проходит по линии Герена— Ле Фора, назубную проволочную шину можно зафиксировать на неповрежденных нижних краях орбиты, в которых просверливают отверстия для проведения проволоки: оба конца ее проводят (иглой Косточки) под слизистой оболочкой преддверия рта и закручивают под назубной шиной. 62  Рис 48 Фиксация скуловой кости, верхней и нижней челюстей no Adams верхние концы стальной проволоки, соединенной с верхнечелюстной назубной шиной, прове дены позади скуло альвеолярных гребней под скуловые кости и фиксированы к надглазничным краям лобных костей, где через наружные разрезы бором просверлены спе циальные отверстия Окклюзия обеспечена межчелюстной фиксацией Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия С помощью иглы Костечки возможна фиксация шины и к скуловой дуге, и к наружному краю орбиты (с обеих сторон). По краю орбиты следует просверлить отверстие, через которое продевают проволоку Описанные методы черепно-лицевого подвешивания нашли широкое применение (J. Kufner, 1970, Н М Александров, 1985 и др), но, к сожалению, у 62% пострадавших с переломами по линиям Ле Фора и леченных этими методами не достигнут достаточно хороший конечный результат: у них требовалась коррекция как прикуса, так и формы лица (J Ferrato et Bergren, 1973). Поэтому родились и другие идеи лечения. В частности — применение остеосинтеза спицами по методу М А Макиенко(рис 51), закрепление от-ломков верхней челюсти с помощью стандартного комплекта Я М Збаржа(рис 13), состоящего из назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками и соединительных стержней и муфт Шина представляет собой двойную дугу, охватывающую коронки зубов с языч ной и вестибулярной поверхностей К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой, предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине зубной дуги больного Внеротовая часть   Рис 49 Оперативная фиксация (подвешивание) скуловой кости, нижней и верхней челюстей к неподвижным кос тям черепа по Federspll нижние концы проволоки из нержавеющей стали соединены с верхнечелюстной назубной шиной; верхние концы проволоки проведены через толщу щек и закреплены на гипсовой головной повязке, в кого рую вмонтированы специальные проволочные каркасы Рис 50 Модификация метода Федершпиля по Н А Шин биреву верхние концы проволоки (а) соединены с резиновой тягой (б), что позволяет предварительно осуществлять вправление отломков верхней челюсти, а после этого сменить эластическую тягу на жесткую фиксацию с помощью проволоки 63 Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей    Рис 51 Схемы внутрикостного остеошнтеза по М А Макиен-ко А - схема сквозного параллельного введения двух металли ческих спиц при переломе Ле Фор 111, Б - второй вариант фиксации при переломе Jk Фор III спицы введены кресто образно, концы их вонзились в скуловые кости, В - схема введения металлических спиц при переломе Ле Фор 11, Г -схема фиксации при переломе Ле Фор I, Д - ьхема чреэкож-ного введения спицы при переломе теля нижней челюсти л -первое и 6 - второе положение ишцы, в - точка прокола кожи шины образована двумя проволочными стержнями, отходящими от ее наружной дуги на уровне малых коренных зубов Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта Опорная повязка образована двойной тесь мой и пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками При их соединении образуется круг, размеры которого можно менять, стягивая кон цы гесемок вдетым в них шнурком На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами Соединительное устройство состоит из 4 стержней и 8 пар муфт, кошрые попарно насажива ют на специальные втулки и зажимают винтами Для фиксации беззубой верхней челюсти необходимо изготовить небную пластинку из быст-ротвердеющей пластмассы, причем в качестве поддерживающего каркаса может быть исполь зована шина-дуга от аппарата Збаржа При множественной (одновременной) трав ме костей лица метод постоянной иммобилиза ции избирают в зависимости от тяжести повреж дения той или иной кости Завершая рассмотрение вопроса о способах фиксации фрагментов нижней и верхней челю стей, следует подчеркнуть, что идея закрепления фрагментов нижней челюсти с помощью накостной стальной пластинки по Б Л Павлову (1959, рис 36) в последние годы реализована с помощью так называемой titanium pating system, т е трансформирована во всеобъемлющую принципиально-стандартную методику скрепления всех отломков лицевого и мозгового черепа (рис 52) Титановые прямоугольные, квадратные, линейные, Г образные, Х-образные и прочей  Рис 52 Схема разнообразия применения мини пластинок для остеосинтеза отломков костей черепа (по Leibinger, 1993) 64 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия  Рис 53 Комплект мини-пластинок из титана фирмы Lorenz-Martin (no M Faimand, 1993) формы пластинки (рис 53) готовятся комплек тами и продаются фирмами W Lorenz-Martin, Leibinger, Luhr Рис 54 (1-7) иллюстрирует возможность прочного соединения отломков нижней и верхней челюстей с помощью мини пластинок из титана На рис 55 показан комплект мини-пластинок и набор инструментов, необходимых для осуществления остеосинтеза с помощью этих плас тинок, к сожалению, дорогостоящих, а поэтому пока малодоступных Развивая идею внутрираневого — жесткого и компрессирующего - остеосинтеза отломков костей лицевого скелета, Ю А Медведев и соавт (1989, 1991) апробировали в клинике новый метод остеосинтеза — с помощью устройств из никелида титана с «памятью» формы (скобки и мини-пластинки) Для остеосинтеза использова лись скобки с термомеханической «памятью» из сплава ТН-10 (В Э Гюнтер и соавт , 1986) Скоб кам из проволоки диаметром 0 6-0 8 мм прида валась эллипсоидная или треугольная форма Общая длина скобки — от 0 6 до 10 0 мм, длин<| рабочей части - от 3 0 до 6 0 мм с усилием oi 1 0 до 1 2 кг Чаще всего использовались фикса торы длиной 7 0 мм, вес которых - 65 мг Само фиксирующие мини-пластинки толщинои О 4 мм, шириной 3 0-5 0 мм имели длину от 15 О до 30 0 мм При наличии дефекта костной ткани (ниж ний край глазницы, передняя стенка гайморо вой пазухи, гребень скуло-альвеолярного отро стка, края грушевидного отверстия) применя  Рис 54 Иллюстрации по применению мини-пластинок 1,2- рентгенограммы нижней челюсти до и после остеосинтеза (по поводу двустороннего перелома тела нижней челюсти без смещения ее отломков) с применением мини пластинок, 3, 4 -- рентгенограммы до и после двустороннего перелома в области углов нижней челюсти, 5, 6 - до и после перелома, а 7 - спустя 6 месяцев после остеосинтеза с использованием мини-пластинок 65 Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей  Рис 55 Комплект инструментов для осуществления остео-синтеза с помощью мини-пластинок (а) и их комплект, прилагаемый к инструментам (6) лись перфорированные лентовидные пластины различной длины и формы, которые были фиксированы к костной ткани мини-скобками с тер-мо-механической «памятью». Послеоперационный период протекал у всех 59 больных гладко. Ортопедическая коррекция прикуса потребовалась у 8 пациентов с множественными травмами лицевого черепа; у 3 больных произведена редрессация верхней челюсти, отломанной по верхней линии ее слабости. Эстетически хорошие результаты были у 54 человек, у 5 — удовлетворительные (из-за умеренной деформации области переносицы). Думается, что описанный Ю А. Медведевым метод перспективный и со временем станет доступным методом выбора. В. И. Марикупа, А. А. Светловский (1997) предложили специальные пластины (из титана марки ВТ-1-0), позволяющие точно сопоставить отлом-ки, создать стабильную фиксацию при односторонних и двусторонних переломах области центрального отдела, бокового отдела тела и угла нижней челюсти. Особенно эффективны они при осложненных переломах и дефектах кости, когда нужно удержать ее отломки в правильном положении. Применение их позволило снизить количество воспалительных осложнений до минимума, сократить срок госпитализации больного; снизить функциональные расстройства в жевательной мускулатуре, избежать травмы сосудисто-нервного пучка челюсти и корней зубов. Авторы считают, что предложенные ими пластины имеют преимущества перед зарубежными аналогами. Ф. Т. Темерханов и соавт (1997) очень высоко оценивают (положительный результат у 92.9% больных) остеосинтез титановыми мини-пластинами через внутриротовой доступ. При отсутствии у хирурга оснащения для ос-теосинтеза отломков нижней челюсти можно прибегнуть к наложению внутриротового костного шва по одной из давно известных методик (Kohig, 1905; А. А. Лимберг и П. П.Л15вов, 1939; Е. В. Гоцко, 1984 и др.). Как показали исследования Г. И. Семенчен-ко, А. Г. Крыкляса и др. (1996), блокада тройничного нерва у овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора новокаина, которую авторы проводили трехкратно с интервалом в 48 часов может способствовать улучшению гемоди-намики в области перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений |