Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
 Скачать 37.23 Mb.
|
|
22 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия прополиса и 67 г ланолина) либо сублинг-вально - в виде таблеток (001 г) 3 раза в день Для профилактики осложнении воспалительного характера и стимулирования остеогенеза рекомендуются и другие мероприятия Некоторые из них приведем ниже 1 Введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие область открытого перелома, начиная с первого дня лечения Местное введение антибиотиков позволяет сократить число осложнении более чем в 5 раз При введении антибиотиков в поздние сроки (на 6 9 и день и позже) число осложнений не уменьшается, но ус коряется ликвидация уже развившегося воспаления 2 Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат, повышение температуры тела и т п ) 3 Местная УВЧ терапия со 2-го до 12 го дня от момента травмы (по 10 12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома — с 13-14 го дня до окончания лечения (до 15 20 процедур) 4 Назначение внутрь поливитаминов и 5Ж раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком), особенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин (В П Батиевская, 1966) 5 С целью ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно применять следующие лекарствен ные средства анаболический стероид (например, неробол per os, по 1 табл 3 раза в день, в течение 1-2 мес , или ретаболил 50 мг внутримы шечно 1 раз в неделю в течение 1 мес), фтори стай натрий 1% р-р, по 10 кап 3 раза в день в течение 2-3 мес , белковый гидролизат (гидро лизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут (ас СССР №619184) 6 С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А И Эльяшеву (1939), длится 1 1 5 мес и тормозит костеобра зование), а также для ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе (1985) предлагает че рез 3 дня после травмы внутримышечно вво дить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т д ) в течение 10 30 сут (ас СССР Nsl 191060) 7 Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней (А А Тимофеев, Е П Весова, 1991) 8 Применение комплекса антиоксидантов (то коферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка (Э В Стрюк, 1990) либо ацемина (Е А Кара сюнок и соавт , 1989) 9 Применение местной гипотермии по методике, описанной А С Комок (1991), при условии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лице-вой области (О Е Малевич, А С Комок, Ю П Матросов, ас №1174010, 1985), позволяет обеспечить температурный режим травмированных тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме +30°С - +28°С, за счет сбалансированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовой камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до +16°С, что делает процедуру хо рошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время А С Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С и ели зистой оболочке альвеолярного отростка ниж ней челюсти +29 5°С - способствует нормализации кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения +30°С +28°С в течение ближайших 10 12 часов после двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить темпера 1урные реакции и воспалительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие Вместе с тем А С Комок подчеркивает и сложность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических методик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгези-метрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого лечения По данным В П Коробова и соавт (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достигнута либо феррамидом, либо (что еще более эффективно) коамидом, способствующими ускорению срастания отломков кости В случае развития острого травматического остеомиелита производится вскрытие гнойни ка, промывание щели перелома, желательна и дробная аутогемотерапия — реинфузия о&лучен-ной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н М Гордиюк, Г Г Бойко, 1989) наряду с активной противовоспалительной антисептикоте-рапией по общепризнанной схеме, в стадии хронического воспаления рекомендуется (Н. М Гордиюк и соавт., 1990) активировать регенерацию кости по схеме левамизол (150 мг внутрь 1 раз 23 Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами — 3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазера на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и другие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12 суток, а временной нетрудоспособности — на 7-8 суток. Для профилактики или лечения травматических остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь де-минерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989), аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и со-авт., 1989), стафилококковый анатоксин с ауток-ровью (А. Н. Швец и соавт., 1989), вакуум-аспирация содержимого щели перелома и промывание костной раны под давлением струёй 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая терапия (Н. М. Гордиюк, 1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рациональной антибиотикотерапии 25% раствора аце-мина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области перелома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, введение методом электрофореза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к снижению осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня. Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении длительно не заживающих переломов челюстей применять клеточную ксенобрефотранс-плантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-ко-стной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилизации. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств. Отечественная и зарубежная литература изобилует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, работающим в клиниках, хорошо оснащенных необходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая простая процедура, как электрофорез кальция хло рида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотнению образующейся костной мозоли. При осложнении перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии, целесообразно применение спир-то-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описанной схеме позволяет сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней, а при переломах, осложненных воспалительным процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965). Существенное сокращение срока госпитализации мы наблюдали при введении в область перелома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день после травмы. Некоторые авторы для ускорения консолидации отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломко-вое введение костно-мозговых клеток пациента (из расчета 1 мм3 клеток на 1 см2 поверхности перелома кости). Исходя из механизма развития воспалительных осложнений переломов в области углов нижней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противовоспалительной медикаментозной терапией. В частности, после обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000) следует произвести ин-фильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убедившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в рот), производить многократное вымывание (раствором фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян). Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого межчелюстного скрепления (вытяжения) либо методом наименее травматичного (чрескожного) ос-теосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти раствором антибиотика широкого спектра действия. Нанесение более значительной травмы (например, обнажение утла челюсти и наложение костного шва) нежелательно, так как способствует усилению начавшегося воспалительного процесса. При наличии развившегося травматического остеомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать перелом металлической спицей, вводимой трансфокально (через щель перелома), од- 24 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия нако более эффективна фиксация отломков нижней челюсти наружными внеочаговыми компрес-сирующими аппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консолидацию в обычные сроки (не превышающие заживление свежих переломов) и способствуют купированию воспалительного процесса благодаря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое оперативное вмешательство (вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации. Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялое течение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраняющаяся припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллиметров). Периодически возможны обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики. В хронической стадии остеомиелита целесообразно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репозиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу можно снимать, как при одинарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую продолжительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консолидацию отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений. Существуют данные об эффективности применения с целью стимуляции остеогенеза (в зоне травматического остеомиелита) различных других методов и средств: очагового дозированного вакуума, ультразвукового воздействия, магни-тотерапии по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттрав-матического процесса (Ж. Б. Уразалин, 1986); локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцито-нина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гид-ролизатом, фосфреном, гемостимулином, препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сыворотки, карбостимулина, ретаболила, элеутеро-кокка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля (по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии хронического травматического остеомиелита после некрэктомии некоторые авторы применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений), чтобы устранить местные признаки обострения воспалительного процесса, ускорить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматических остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилизацией фрагментов челюсти. При сочетании перелома с пародонтитом воспалительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комплексное лечение пародонтита. Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура. Спустя 1-2 дня после иммобилизации одночелюстной назубной шиной или накостным внерото-вым аппаратом можно начать активные упражнения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до момента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. После первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают активные упражнения для нижней челюсти. 25 Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложнений воспалительного характера. Своевременно назначаемый режим двигательной активности (лечебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометричес-кие и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, который поддается ручному вправлению и удерживается основанием шины-протеза, а также в случаях жестко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 суток. При включении в комплекс лечебных мероприятии функционально-жевательных нагрузок регенерат быстрее подвергается перестройке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом анатомическую форму (А. В. Цимбалистов, 1981). Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять метод биоэлектрического стимулирования (распространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височ-но-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилизации. Электростимуляция приводит к сокращению указанных мышц без возникновения движений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома. По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероприятий процедур многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции височных, жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормализовать функцию жевания, а больные для пережевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жевательных движений, как и здоровые лица. У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после операции), что обеспечивает положительные сдвиги в кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют показатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы. Удалось добиться увеличения объема открывания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%, Почти нормализовалась, поданным функциональной электромиографии, функция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реова-зофациографии, стимуляционной электромиографии жевательных мышц, регистрации перио-донто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиографии со стандартными пищевыми пробами наиболее объективны при исследовании жевательной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюстей, так и с хирургической (операционной) травмой жевательных мышц. Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жевательных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функциональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает естественной функции жевательной системы, хорошо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие результаты восстановления функции и позволяет сократить общее время нетрудоспособности больных на 5-10 дней. Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждениями нижнелуночкового нерва. По данным С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% — средней тяжести и 31 2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых реакция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбородка и слизистой оболочки полости рта наблюдалась легкая гипестезия, к средней категории — реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической 2 Зак 987 26 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще более возрастает при хирургических методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сращения отломков, снижение функции жевания и мучительные боли. На основании своих клинических наблюдений (336 больных) автор разработал рациональный комплекс восстановительного лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного нерва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хирургическом лечении переломов предложен новый вариант остеосинтеза отломков металлическими спицами, основанный на щадящем отношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва. Одним больным с неврологическими расстройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации отломков автор назначал воздействие электрическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назначался только ультразвук. Через 12 дней, в стадии образования первичной костной мозоли, назначался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция. Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирующие препараты: витамины В,, В^; дибазол по 0.005; при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались препараты, стимулирующие кровообращение (папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций). После 7-10 дневного перерыва, если поражения нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10% раствором калия йодида или электрофорез с ферментами, на курс 10-12 процедур; применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6 месяцев при сохранении неврологических расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения является постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстановительного лечения способствовало более быстро му восстановлению проводимости нижнего альвеолярного нерва: при легких функциональных расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, средних и тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными методами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3—6 месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени — в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительности. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятности, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннер-вацию. Более раннее восстановление трофической функции нервной системы благотворно сказалось на качестве и сроках консолидации отломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем через 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности равнялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели составили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее — к 3-6 месяцам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит, не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при детальном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с использованием коллоидного раствора '"Аи, иммунодиагностических проб удается с уверенностью поставить диагноз вторичного (посттравматического) актиномикоза подчелюстных лимфатических узлов. Не исключена возможность осложнения переломов нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом одновременно (чаще у больных туберкулезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сон- 27 Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых |