учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Антибактериальные средстваАнтибиотикиАнтибиотики—веществапреимущественномикробногопроисхождения,их полусинтетическиеисинтетическиеаналоги,способныевбольшихразведенияхиз- бирательноподавлятьжизнеспособностьчувствительныхкниммикроорганизмов. Открытие и выделение антибиотиков является одним из крупнейших дости- жений современной науки. Число исследованных антибиотиков сегодня превы- шает 5500 и непрерывно растет, но в широкой медицинской практике использу- ется примерно 80 антибиотических веществ и множество лекарственных форм на их основе. Необходимость изыскания новых препаратов этого ряда обусловлена в первую очередь развитием устойчивости (резистентности) микробов к суще- ствующим антибиотикам. Антибиотики классифицируются в зависимости от их биологического проис- хождения, химического строения, механизма и характера действия на микроор- ганизмы. Каждая классификация имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее удобна классификация,восновукоторойположеныимеханизмпротивомикробного действия антибиотиков, и их химическая структура (табл. 7). Таблица7 Классификация антибиотиков
Окончаниетабл.7
Механизм действия антибиотиков неоднозначен, но благодаря хорошей доступности объекта анализа (бактерии) изучен весьма обстоятельно. По этому признаку разные по химической структуре антибиотики объединены в четыре группы. I гр уппа — антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки: бета-лак- тамы (пенициллины, цефалоспорины и др.), ванкомицин и ряд других. Клеточная стенка у бактерий имеет жесткую структуру, она определяет форму микроба и обе- спечивает надежную защиту от разрушения (отсутствует у животных клеток). Поскольку бактериальная клетка обладает очень высоким внутренним осмоти- ческим давлением (до 5 атм. у грамположительных кокков), угнетение синтеза стенки быстро приводит к гибели (лизису) микроорганизма. Тонкий механизм действия отдельных препаратов может различаться. г р у п п а — антибиотики,нарушающиефункциюцитоплазматической мембраны, подстилающей изнутри оболочку: полимиксины, полиены (нистатин, амфотерицин В), отчасти ванкомицин и др. Препараты этой группы вызывают дезорганизацию структуры цитоплазматической мембраны, в результате чего из- меняется ее проницаемость, микробная клетка быстро теряет электролиты, низ- комолекулярные вещества, макромолекулы и подвергается разрушению. г р у п п а — антибиотики, нарушающие синтез бактериальных белков на уровне рибосом: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, линкозамиды, хлорамфеникол. Эти антибиотики связываются с различными участками рибо- сом и избирательно угнетают их функции. Прекращение синтеза белка приводит к торможению роста и деления бактерий. г р у п п а — антибиотики, нарушающие синтез бактериальных нуклеиновых кислот: ансамицины и др. Тем самым эти антибиотики угнетают обменные про- цессы у микроорганизмов, останавливают рост, подавляют способность к деле- нию. Антибиотики оказывают на микроорганизмы бактерицидное или бактерио- статическое действие. Б а к т е р и ц и д н ы е а н т и б и о т и к и быстро вызывают гибель микроорганизмов; к ним относятся антибиотики I и II групп: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.), полимиксины, полиены; кроме того, ами- ногликозиды и в некоторых случаях (в высоких дозах) хлорамфеникол и рифам- пицин. Б а к т е р и о с т а т и ч е с к и е а н т и б и о т и к и нарушают рост и де- ление микроорганизмов; таким действием обладают тетрациклины, макролиды, линкозамиды, хлорамфеникол, рифампицин и другие антибиотики III и IV групп. Деление антибиотиков на бактерицидные и бактериостатические является от- носительным: в малых концентрациях все они проявляют практически лишь бак- териостатическое действие. Именно по величине бактериостатических минималь- ных подавляющих рост концентраций (МПК) судят о чувствительности микробов к различным антибиотикам. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК) у одних антибиотиков близки к МПК (бета-лактамы) — высокочувствительные штаммы бактерий ими лизируются, а у среднечувствительных лишь угнетается рост; МБК других антибиотиков во много раз превышают их МПК (например, у макролидов в 4—20 раз), и они практически всегда в реально достижимых кон- центрациях оказывают бактериостатическое действие. Эти различия имеют несо- мненное значение для клиники. Важно и другое: антибактериальный эффект одних антибиотиков сохраняется лишь при непрерывном поддержании терапевтического уровня их в крови (пе- нициллины, цефалоспорины), других — удерживается еще 2—3 ч и более после выведения вещества (макролиды, рифампицин). В этом заключается их постан- тибиотическое действие. При выборе антибиотика необходимо учитывать спектрпротивомикробного действия. Все чувствительные к определенному антибиотику микроорганизмы составляют его спектр. Антибиотики могут иметь узкий или широкий спектр дей- ствия. Узкий спектр предполагает, например, преобладающее влияние на грам- положительные и грамотрицательные кокки (препараты бензилпенициллина, макролиды) или только на грамотрицательные палочки (полимиксины). Есть антибиотики, избирательно действующие на грибы (нистатин, гризеофульвин). Антибиотики широкого спектра (тетрациклины, хлорамфеникол) действуют на многие грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, а также на спирохеты, риккетсии, хламидии и других возбудителей. Применение любого антибиотика с самым сильным бактерицидным дей- ствием никогда не приводит к уничтожению всей популяции возбудителя в ин- фекционном очаге. В этом отношении не должно быть никаких иллюзий. Попав в благоприятную среду, микробы стремительно размножаются и общее количе- ство инфекта столь же стремительно растет, сокращая шансы на легкое излечение инфекции. Главная задача химиотерапии состоит в максимально доступном во времени и пространстве уменьшении количества инфекта до величины, с которой могут справиться неспецифические механизмы тканевой защиты (нейтрофилы, макрофаги, лизоцимы и пр.). Специфические механизмы иммунной защиты при острых инфекциях включаются позднее, когда наиболее благоприятный период для борьбы с микробами уже пройден. Успешность химиотерапии зависит еще от одного весьма важного условия. Внутри выделенного от больного клинического штамма возбудителя микро- бы неодинаково чувствительны к химиотерапевтическим агентам даже при опти- мальном выборе, дозировании, способах введения последних: высокочувствительные бактерии, для которых МПК и МБК не превышают средних уровней антибиотика в крови и инфицированных тканях при использо- вании препарата в обычных терапевтических дозах; именно эти бактерии стано- вятся основным объектом действия антибиотика; умеренно устойчивые бактерии, для которых МПК (особенно МБК) дости- гаются лишь при введении доступно высоких доз препаратов и в местах их концен- трирования (моча, желчь и др.) либо при введении антибиотиков непосредственно в очаг инфекции, что возможно нечасто. Для воздействия на такие особи на всем протяжении интервала между введениями концентрации антибиотика в крови жела- тельно удерживать на значениях в 4—5 раз выше установленных МПК, что из-за по- бочного действия препаратов далеко не всегда удается (лишь наименее токсичный из антибиотиков — бензилпенициллин позволяет достичь и удерживать концентрацию в 10—20 МПК). Бактерицидное действие антибиотиков (и других химиотерапевтиче- ских средств) в отношении умеренно устойчивых бактерий проявляется значительно слабее; в любом случае подавляется лишь часть популяции, именно из этой группы формируются резистентные к антибиотику микроорганизмы; высокоустойчивые бактерии, способные размножаться при любых реально достижимых концентрациях антибиотика. Эта часть популяции фактически уже обладает выработанной резистентностью и оказывает «селекционное давление» на более чувствительные микробы, постепенно вытесняя их, служит причиной за- тягивания инфекционного процесса, рецидивов и суперинфекции. Эта часть воз- будителей и должна быть уничтожена с помощью защитных сил макроорганизма. Количественное соотношение этих групп внутри штамма определяется видом микроорганизма, его предыдущими контактами с антибиотиками данной структу- ры (например, внутрибольничные инфекции), локализацией очага и рядом других условий. Таким образом, общий процент резистентных бактерий внутри штамма у разных больных, в разных лечебных учреждениях и даже в разных географических регионах отражает положение только в данном месте и в данное время. С этих пози- ций нужно оценивать публикуемые в печати сведения, в частности значения МПК химиотерапевтического препарата в отношении микробов этого вида. Еще одной задачей химиотерапии является подавление синергического взаи- модействия между микроорганизмами разных видов, в том числе между актуаль- ными возбудителями, условно-патогенной и сапрофитной флорой. Такое взаимо- действие особенно опасно при полимикробной инфекции. Подобных инфекций в практике врача большинство (абдоминальные, гинекологические, урологиче- ские, бронхиты и пневмонии, инфекции желчевыводящих путей, носоглотки, кожи и мягких тканей). Взаимодействующие микроорганизмы взаимно активируются и увеличивают свою вирулентность. Раннее применение химиотерапевтических средств должно прервать эти связи между микробами разных видов и уменьшить агрессивность инфекции, уменьшить общее количество микробов в очаге до поро- говых значений, изменить спектр в пользу менее патогенных, легче поддающихся ликвидации с помощью неспецифических и иммунных механизмов защиты. | ||||||||||||||