учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
ЧАСТНАЯФАРМАКОЛОГИЯ Раздел 1 ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВАУстановлено, что около 40—50 % заболеваний человека вызываются живыми возбудителями. Насчитывается более 1000 различных видов таких возбудителей. Среди них бактерии (кокки, спирохеты, риккетсии, хламидии, микоплазмы), гри- бы, вирусы, простейшие. Кроме того, заболевания могут вызываться некоторы- ми червями (гельминтами) и членистоногими (чесоточный зудень). Для борьбы с живыми возбудителями используются многочисленные лекарственные веще- ства. Наиболее целесообразно разделить их на следующие группы. Антисептические и дезинфицирующие средства. Антисептики предназначе- ны для воздействия на возбудителей заболеваний на поверхности тела человека (кожа, слизистые оболочки, полости тела, раны). Дезинфицирующие средства используются для уничтожения возбудителей во внешней среде (для обеззара- живания помещений, предметов ухода за больными, выделений и одежды боль- ных). Антисептические и дезинфицирующие средства должны обладать сильным противомикробным и противопаразитарным действием, не вызывать серьезного раздражения тканей, не повреждать предметов, а также быть безопасными для лиц, соприкасающихся с этими веществами. Противомикробныехимиотерапевтическиесредствапредназначены для подавления жизнедеятельности возбудителей в организме человека. Задерживая рост или вызывая гибель живых возбудителей болезни, они не должны нарушать основные функции человеческого организма (макроорганизма). Антисептические и дезинфицирующие средстваЭмпирические попытки использования хлорной извести, солей тяжелых металлов и спирта для борьбы с гнойными осложнениями в хирургической практике относятся к первой половине XIX в. Спустя полвека были открыты первые противомикробные химиотерапевтические средства. Однако исключительное значение последних в со- временной медицине не означает отказа от применения с профилактическими и ле- чебными целями антисептиков. Эти два направления в борьбе с инфекционными бо- лезнями и осложнениями взаимно дополняют друг друга. Основные различия между антисептическими и химиотерапевтическими препаратами представлены в табл. 5. Таблица5 Сравнительная характеристика антисептических и химиотерапевтических средств
Окончаниетабл.5
Разделение препаратов на антисептики и дезинфицирующие средства име- ет относительное значение. Многие из антисептиков в более высоких концен- трациях используются для дезинфекции помещений, белья, посуды. В качестве антисептиков могут использоваться некоторые химиотерапевтические средства (нитрофурал, диоксидин). Для применения антимикробных средств в качестве антисептиков важно, чтобы они не раздражали ткани. Эти вещества широко при- меняются при кожных заболеваниях (примочки, смазывания), в офтальмологии (капли, промывания), хирургии (промывание и орошение ран, обработка рук и операционного поля, лечение ожогов и т. п.), гинекологии и урологии (спринце- вание, промывание мочевого пузыря и т. п.). В соответствии со способом приме- нения антисептики назначаются в форме растворов, мазей, эмульсий, суспензий. Антисептики и дезинфицирующие средства представлены соединениями раз- ных химических групп, поэтому принята химическая классификация препаратов (табл. 6). Таблица6 Классификация антисептиков и дезинфицирующих средств
Окончаниетабл.6
Примечание. В скобках указаны названия (синонимы) аналогичных препаратов, выпускаемых разными фармацевтическими фирмами. Галогенсодержащие соединения. В медицине широко применяются веще- ства, содержащие хлор, — хлорнаяизвесть,натриягипохлорит,хлораминБи др. В водных растворах они легко образуют хлорноватистую кислоту (HClO), даль- нейшие превращения которой зависят от рН среды. При кислой и нейтральной реакции HClO способна распадаться с освобождением атомарных хлора и кис- лорода. Хлор вступает в соединение с аминогруппами белков бактерий и делает невозможным образование водородных связей между полипептидными цепями. Кислород взаимодействует с белками микробной клетки и окисляет их. Вторич- ная структура и функции белков нарушаются, происходит денатурация белков. В щелочной среде хлорноватистая кислота диссоциирует с образованием ги- похлоритного иона (ClO–), который обладает свойствами окислителя. Его анти- микробная активность меньше, чем у атомарных хлора и кислорода: при повы- шении рН с 6 до 10 эффективность хлоротдающих соединений падает в 10 раз. К хлоротдающим препаратам чувствительны грамположительные и грамотрица- тельные бактерии (в том числе кокки, возбудители кишечных инфекций и др.), вирусы, амебы и другие простейшие; менее чувствительны — кислотоустойчивые палочки, в частности туберкулезная. Последнее обстоятельство следует учитывать при дезинфекции материала, зараженного ТБК (туберкулезной бациллой Коха). На одежду все хлоротдающие вещества оказывают обесцвечивающее действие. Обладают также дезодорирующими свойствами (устраняют различные неприят- ные запахи). В сухом виде все они неэффективны, поэтому применение, например, порошка хлорной извести (засыпка выгребных ям, пола в туалетах и т. п.) лишено смысла. Хлорсодержащие средства используются главным образом для дезинфек- ции помещений (1—5 % растворы), предметов ухода и выделений больных, стери- лизации неметаллических инструментов. Они раздражают кожу, могут вызывать дерматиты, аллергические реакции. Хлорамин и натрия гипохлорит иногда при- меняют как антисептики для обработки рук в инфекционной и других клиниках (0,25—0,5 % растворы), для промывания гнойных ран (1,5—2 % растворы). Противомикробный эффект хлорсодержащих соединений определяется на- личием активного (легко отщепляемого) хлора. Чем выше его содержание, тем более эффективен препарат. Препараты йода также денатурируют белки, оказывая сильный восстанавли- вающий эффект. Они применяются лишь в качестве антисептиков. Спиртовой раствор йода («настойка йода») применяется для обработки рук хирурга и операционного поля, для смазывания мелких порезов кожи. Раствор Люголя представляет собой раствор йода в водном растворе калия йодида, применяется для обработки слизистых оболочек глотки и гортани при простудных заболеваниях и воспалительных процессах (хронический тонзиллит и т. п.). Комплексные соединения йода с высокомолекулярными поверхностно-актив- ными веществами («носителями йода») — й о д о ф о р ы (йодинол,повидон-йод) имеют более широкое применение. В качестве «носителей йода» в них использу- ются: в составе йодинола — поливиниловый спирт, повидон-йода — поливинил- пирролидон. Преимущества йодофоров перед спиртовым раствором йода состоят в том, что они растворимы в воде, обладают более высокой бактерицидной и спо- роцидной активностью, действуют продолжительно, не раздражают кожу, не вы- зывают аллергических реакций, не оставляют следов окраски, за счет содержа- щихся в составе препаратов поверхностно-активных веществ обладают моющим действием. Обработка рук хирурга и операционного поля повидон-йодом в тече- ние двух минут обеспечивает стерильность на 1—1,5 ч. Обеззараживание кожи достигается двукратным смазыванием. Йодинол и повидон-йод применяются для обработки слизистых оболочек полости рта и носоглотки (смазывания, промы- вания, орошения), при лечении инфицированных ран, ожогов, трофических язв (примочки). Кислородотдающие вещества (окислители). При контакте с тканями про- исходит разложение этих веществ с освобождением атомарного кислорода, об- ладающего сильными окисляющими свойствами. При разложении водородапе- роксида(перекиси водорода) роль катализаторов выполняют ферменты каталаза (главным образом) и пероксидаза. Так как в гнойной ране имеется достаточное количество этих ферментов, процесс разложения идет именно в той среде, где присутствуют и размножаются микроорганизмы. Атомарный кислород действует на бактерии (особенно анаэробные) бактерицидно, но его образуется мало. Кро- ме того, при разложении перекиси водорода образуется значительное количество молекулярного кислорода, который в виде пузырьков выделяется из раны, ме- ханически очищая ее. Следует иметь в виду, что разведенный раствор водорода пероксида (3 % раcтвор перекиси водорода) оказывает довольно короткое и от- носительно слабое антимикробное действие. Обладает также дезодорирующим и кровоостанавливающим действием. Применяется для первичной обработки по- верхностных загрязненных ран, очищения ран от гноя и сгустков крови, останов- ки капиллярных кровотечений (в том числе носовых), для полоскания полости рта и горла (1 чайная ложка на стакан воды). Концентрированный раствор (27,5—31 %) водорода пероксида (пергидроль) используется для приготовления из него 3 % раствора. Высокоактивный комби- нированный препарат первомур (водорода пероксид концентрированный + мура- вьиная кислота; при смешивании образуется надмуравьиная кислота) применяют в разведенном виде для обработки рук хирурга, дезинфекции изделий медицин- ского назначения из стекла, металла, резины. Калияперманганат молекулярного кислорода не освобождает и оказывает лишь антисептическое действие. Однако он является более сильным окислителем, так как от его молекулы в кислой среде отделяется 5 атомов, а в щелочной — 3 ато- ма кислорода. При разложении в воде кроме кислорода образуются калия гидрок- сид и магния окись, также оказывающие антисептическое действие. Большинство бактерий погибает в пределах часа при воздействии калия перманганата в разве- дении 1 : 10 000 (0,01 % раствор). Антисептический эффект сильно ослабляется в присутствии белка. Используется для обработки ран, полоскания полости рта и горла, 0,02—0,1 % раствор применяется для промываний и спринцеваний при гинекологических и урологических воспалительных заболеваниях, а также для промывания желудка при отравлениях. Оказывает местное вяжущее, в больших концентрациях прижигающее действие. Разложившийся неактивный раствор ка- лия перманганата приобретает бурый цвет. Детергенты (поверхностно-активные вещества). В последние годы эта группа антисептиков разрабатывается особенно интенсивно. К ней относятся органические соединения, содержащие один или два положительно заряженных атома азота (катионные детергенты), некоторые соединения имеют отрицатель- ный заряд (анионные детергенты). Катионные детергенты (хлоргексидин, мирамистин, бензалкония хлорид) более активны против микроорганизмов, имеющих в целом отрицательный за- ряд. Несколько слабее действуют анионные детергенты (мылозеленое). Подоб- ные вещества обладают способностью сильно понижать поверхностное натяже- ние на границах раздела фаз за счет взаимодействия с липидами цитоплазматиче- ской мембраны микробной клетки. В результате этого резко страдает структура и проницаемость мембран микроорганизмов и они погибают. Катионные детергенты высокоактивны в отношении бактерий, грибов, неко- торых вирусов и простейших. Они проявляют сильное антисептическое и хоро- шее моющее действие. В белковой среде (гной и т. п.) их активность снижается мало. Все детергенты хорошо растворимы в воде, почти лишены запаха и в при- меняемых разведениях не вызывают раздражения тканей, обладают малой ток- сичностью, могут вызывать аллергические реакции. Детергенты имеют широкое применение как антисептики и дезинфицирую- щие средства: а) для стерилизации хирургических инструментов, шовного материала, обо- рудования (хлоргексидин), дезинфекции предметов ухода за больными и помеще- ний (хлоргексидин, мыло зеленое); б) для обработки рук хирурга и операционного поля (хлоргексидин,мирамистин); в) для промывания ран, мочевого пузыря, профилактики венерических болез- ней — сифилиса, гонореи, трихомониаза (хлоргексидин,мирамистин,бензалко- ний); г) для лечения заболеваний полости рта и глотки (хлоргексидин,бензалконий, комбинированные препараты — септолете плюс, себидин, анти-ангин формула, гек- соралтабс); д) для лечения грибковых поражений кожи, генитального кандидоза и канди- доза слизистых оболочек полости рта (хлоргексидин, мирамистин). Катионные детергенты нельзя сочетать с анионными (мыла), так как при этом их противомикробная активность снижается. Детергенты часто используют как основные компоненты или полезные добавки в составе комбинированных анти- септических средств и дезинфектантов (лизанин, ахдез и др.). Соединения тяжелых металлов. Тяжелые металлы (серебро,цинк,медь и др.), связываясь с белками микробной клетки, образуют альбуминаты и дена- турируют белки. При этом они оказывают быстрое и сильное бактерицидное дей- ствие. В месте применения соединений тяжелых металлов (на слизистых оболоч- ках, в ране, на коже) также образуется альбуминат различной плотности (в зави- симости от вида металла и концентрации препарата) и могут возникать различные эффекты: вяжущий (цинк, алюминий), раздражающий и прижигающий (серебро, медь). Эти виды действия соединений металлов будут рассмотрены в другом раз- деле учебника (тема «Вяжущие средства»). Некоторые из металлов проявляют необычную для антисептиков высокую ак- тивность в отношении определенных микроорганизмов. Так, например, к препа- ратам висмута особенно чувствителен H. рylori (бактерия, вызывающая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), к препаратам серебра — кокки. Этим металлам присуще химиотерапевтическое действие наряду с антисептиче- ским. Механизм избирательного действия двухвалентных металлов на некото- рые ферменты состоит в связывании двух стоящих поблизости сульфгидрильных групп (SH-групп). Инактивация SH-ферментов требует значительно меньших концентраций металла в клетке, чем это необходимо для денатурации белка. Те- чение обменных процессов нарушается, рост микробов приостанавливается. Препарат висмута — трикалиядицитрат(де-нол) — применяется при лече- нии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При отравлении препаратами металлов происходит подавление SH-ферментов в клетках макроор- ганизма с резким нарушением обменных процессов. Наибольшие концентрации металла создаются в почках, через которые они выводятся. Поражение почек — один из характерных симптомов отравления препаратами ртути, висмута и других тяжелых металлов. В настоящее время препараты тяжелых металлов применяются довольно ред- ко: серебранитрат— при конъюнктивите, вызванном хламидиями (трахома), реже другими бактериями; протарголи колларгол— при конъюнктивитах, ри- нитах, уретритах, хронических циститах; цинкасульфат—в виде глазных капель вместе с борной кислотой — при конъюнктивитах; препараты висмута — дерма- толи ксероформ— как антисептические, вяжущие, подсушивающие противовос- палительные средства при заболеваниях кожи в составе присыпок, мазей, паст. Ксероформ входит в состав линимента бальзамического по А. В. Вишневскому. Спирты. В медицине применяется только этанол(этиловый,или винный, спирт). Он оказывает на ткани раздражающее (20— 40 % растворы), а в больших концентрациях (70—95 %) — высушивающее и дубящее действия. Для обработки рук предпочтительнее пользоваться 70 % спиртом, так как более крепкие раство- ры сильно дубят кожу, препятствуя проникновению антисептика в поры и воз- действию на находящихся там микробов. Механизм антисептического действия состоит в отнятии воды у микробных клеток и денатурации их белков. Как раз- дражающее средство 20—40 % спирт используют для компрессов, растираний, 90—95 % спирт применяют для стерилизации хирургических инструментов. Альдегиды. Подобно этанолу, формальдегид оказывает на ткани дубящее действие (отнимает воду из поверхностных слоев клеток). Денатурирует белки бактерий, оказывая бактерицидное действие. Из альдегидов применяют форма- лини метенамин. Формалинпредставляет собой 40 % водный раствор формальдегида. При- меняют в качестве антисептика и дубящего средства для обработки рук, при по- вышенной потливости ног (0,5—1 % растворы), для стерилизации инструментов (0,5 % раствор) и как консервант. Для дезинфекции одежды используют в паро- формалиновых камерах. Метенаминв кислой среде расщепляется и, освобождая формальдегид, ока- зывает антисептическое действие. Предполагают, что в здоровых тканях, имею- щих щелочную реакцию, он не действует. Препарат расщепляется лишь в кислой среде очага воспаления и здесь проявляет свой антисептический эффект. Назна- чают внутрь в виде комплексного соединения с кальция хлоридом (таблетки кальцекс) при простудных заболеваниях. Ранее применялся в качестве антисеп- тика мочевыводящих путей при циститах, пиелитах. Из-за низкой эффективности в настоящее время этот препарат утратил свое значение. Фенолы. Фенол чистый (карболоваякислота) является старейшим анти- септиком. Противомикробная активность фенола сейчас служит эталоном для оценки новых антисептических и дезинфицирующих средств («фенольный коэф- фициент»). Фенол обладает также местноанестезирующим действием, которому предшествует раздражающий эффект. Хорошо всасывается через кожу и слизи- стые оболочки. Если количество всосавшегося фенола велико, появляются сим- птомы отравления: головокружение, шум в ушах, слабость, потливость, одышка, тахикардия; при тяжелом отравлении — коллапс, расстройства дыхания. Местное применение концентрированных растворов фенола (2 % и выше) вызывает ожог кожи. Фенол в виде 2—5 % мыльно-карболовой смеси применяют для дезинфекции помещений, предметов ухода за больным, одежды, выделений инфекционных больных. Фенол и близкие к нему вещества содержатся в дегтеберезовоми ихтамоле (ихтиоле), которые используются при микробных и паразитарных заболеваниях кожи (в виде мазей, линиментов), часто применяются в комбинации с другими действующими и вспомогательными веществами. Деготь березовый входит в со- став линимента бальзамического по А. В. Вишневскому, который включает: дегтя березового и ксероформа по 3,0, масла касторового 94,0 (есть и другие варианты прописи). Эту мазь применяют при лечении инфицированных ран, ожогов, про- лежней, язв. Кислоты и щелочи. Противомикробные свойства кислот обусловлены спе- цифическим действием молекул и способностью изменять рН среды в кислую сто- рону. Такой сдвиг является неблагоприятным для развития многих микроорганиз- мов. В практике обычно используют борную,салициловую, реже бензойнуюкисло- ты для лечения различных кожных заболеваний (в виде присыпок, мазей, паст). Борную кислоту (2—4 % раствор) иногда применяют для полоскания поло- сти рта и зева, промывания глаз; 2 % спиртовой раствор применяют в виде уш- ных капель при отите, для обработки пораженных участков кожи при пиодермии, опрелостях; 5 % мазь — для лечения педикулеза. Борная кислота входит в состав комбинированных мазей, линиментов, паст. Салициловая кислота в виде мази, пасты, спиртового раствора, а также в составе комбинированных препаратов при- меняется в качестве антисептического, раздражающего и кератолитического сред- ства при инфицированных поражениях, грибковых заболеваниях кожи. 10—20 % эмульсию и мазь бензилбензоата (эфира бензойной кислоты) применяют для ле- чения чесотки и педикулеза. Из щелочей в качестве антисептиков применяются раcтвораммиакаи рас- творнатриягидрокарбоната. 0,5 % раствор аммиака используют для обработ- ки рук хирурга (по методу С. И. Спасокукоцкого и И. Г. Кочергина). 10 % раствор аммиака (нашатырный спирт) — как средство скорой помощи для возбуждения дыхания и выведения из обморочного состояния. Натрия гидрокарбонат облада- ет хорошими моющими свойствами, применяется для полоскания рта и горла при тонзиллите, промывания глаз, стерилизации инструментов. Красители. Эта группа занимает пограничное положение между антисептика- ми и химиотерапевтическими средствами. К ней относятся бриллиантовыйзеленый и метиленовый синий. Красители обладают некоторой избирательностью действия в отношении определенных микроорганизмов. Они не только денатурируют бел- ки микроорганизмов, но уже в малых концентрациях связываются с ДНК и быстро приводят к гибели бактерий. Препараты эффективны при инфекциях, вызванных кокками, не раздражают ткани, не токсичны в используемых концентрациях. Бриллиантовыйзеленыйв виде 1—2 % спиртового (или водного) раствора при- меняется для смазываний при гнойничковом поражении кожи (пиодермия, фолли- кулит), при небольших порезах кожи, инфекционных заболеваниях век (блефарит). Метиленовыйсиний используется для промывания при циститах, уретри- тах. Этот препарат является антидотом при отравлении цианидами, поскольку он в определенных дозах способен переводить гемоглобин в метгемоглобин, связыва- ющийся с цианидами и образующий при этом нетоксичный цианметгемоглобин. Препараты растений. В качестве антисептиков в домашних условиях часто применяются различные лекарственные растения (цветки календулы, ромашки, листья шалфея, эвкалипта и др.) в виде настоев, отваров, настоек. В качестве дей- ствующих начал, проявляющих противомикробные свойства, они содержат фе- нолы, смолы, сапонины, эфирные масла, дубильные вещества, кислоты и другие вещества. Сведения об этих растениях, антисептических сборах, приготовлении препаратов и их применении можно найти в справочниках по фитотерапии. |