учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
|
Цефалоспорины. Способность гриба Cephalosporum acremonium образовы- вать семь химически сходных антибиотиков обнаружена в конце 1940-х гг. Од- нако по разным причинам ни один из них не нашел применения в медицине. На основе общего химического ядра природных цефалоспоринов (7-аминоцефало- спорановой кислоты) в дальнейшем были получены многочисленные полусинте- тические препараты. В настоящее время группа цефалоспориновых антибиотиков чрезвычайно многочисленна. Препараты принято различать по поколениям. I п о к о л е н и е —цефазолини цефалексин— обладают высокой активно- стью против грамположительной флоры, некоторых представителей грамотри- цательной флоры и сопоставимы по спектру и силе действия с пенициллинами (ампициллином). При том же механизме антимикробного действия цефалоспо- рины I поколения обладают, по-видимому, большим числом точек приложения в микробной клетке и устойчивостью к некоторым бета-лактамазам (пеницилли- назам). Цефазолин и цефалексин активны против стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину, и являются хорошими заменителями большинства противо- стафилококковых антибиотиков. Кроме стафилококков, к ним чувствительны стрептококки, пневмококки, большинство штаммов менингококков, гонококков, возбудители дифтерии, газовой гангрены, а также актиномицеты. На грамотри- цательную флору цефалоспорины I поколения действуют слабее. Они подавля- ют рост сальмонелл, некоторых штаммов шигелл, кишечной палочки и др. К ним первично резистентны синегнойная палочка, протей, энтерококки, бактероиды. В настоящее время начинают распространяться штаммы с приобретенной рези- стентностью к цефалоспоринам I поколения (стафилококки и др.). Цефалоспорины I поколения применяются при инфекциях верхних дыхатель- ных путей (тонзиллит, фарингит), пневмониях, эндокардите, перитоните, остео- миелите, отитах, синуситах, фурункулезе, раневых инфекциях, инфицированных ожогах, инфекциях мочевыводящих путей, для профилактики хирургических ин- фекций (цефазолин) и других; плохо проникают через ГЭБ. Цефазолин не всасывается при приеме внутрь, а цефалексин, напротив, хоро- шо резорбируется и в этом отношении в 2—3 раза превосходит ампициллин. Це- фазолин отличается более высокой активностью и лучше других препаратов I по- коления проникает в ткани. При острых системных инфекциях его вводят внутри- мышечно (или в вену) по 0,5—1,0 каждые 6—8 ч. Цефалексин назначают внутрь в основном при инфекциях средней тяжести в виде капсул, таблеток, суспензии по 0,25—0,5 4 раза в сутки. п о к о л е н и е — цефуроксим и цефаклор — в целом эффективны в отноше- нии тех же возбудителей, что и препараты I поколения. Однако имеют в спектре больше грамотрицательных бактерий и слабее действуют на грамположительных. Устойчивы к действию многих бета-лактамаз. Применяются при инфекциях ды- хательных путей, мочевыводящих путей, отите, гонорее и др. Цефаклор назнача- ется внутрь в виде капсул по 0,25 3 раза в сутки. Цефуроксим удовлетворительно проникает через ГЭБ и считается препаратом выбора при менингитах, вызванных менингококками и гемофильной палочкой. Его вводят внутривенно с интервала- ми 8—12 ч. п о к о л е н и е — цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтазидим, це- фоперазон + сульбактам (сульперазон). Эта группа антибиотиков в настоящее вре- мя — одна из наиболее многочисленных и широко применяемых. Цефалоспори- ны III поколения отличаются высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе резистентных к другим антибиотикам. Цефтазидим и ингибиторозащищенный цефоперазон + сульбактам эффективны против синегнойной палочки. Вместе с тем по действию на стафилококки, стреп- тококки, энтерококки и другие грамположительные бактерии цефалоспорины III поколения уступают препаратам I и II поколений. Все препараты устойчивы ко многим бета-лактамазам; лучше, чем другие цефалоспорины, проникают в ткани, в том числе в ЦНС (кроме цефоперазона). Большей частью выводятся из организ- ма почками в неизменном виде, только цефтриаксон и цефоперазон преимуще- ственно выделяются с желчью. Показания к назначению цефалоспоринов III поколения включают тяжелые инфекции разной локализации, вызванные чувствительными микроорганизмами: пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, уха, горла, носа, сепсис, менингит, эндокардит, гонорея, инфекции костей и мягких тканей, брюшной полости и др. Применяют парентерально (внутримышечно и внутривенно). Средняя разовая доза для взрослых составляет 1,0—2,0 (в тяжелых случаях до 4,0). Интервалы между введениями варьируют: цефотаксим и цефтазидим внутримышечно вводят 2—3 раза в сутки, цефтриаксон и цефоперазон — 1—2 раза. Цефиксим (супракс) применяется внутрь в капсулах или в виде суспензии, средняя доза 200 мг 2 раза или 400 мг 1 раз в сутки, биодоступность составляет 40—50 %, выводится с мочой 50 % в неизмененном виде. п о к о л е н и е — цефепими цефпиром.Эти антибиотики по сравнению с другими цефалоспоринами имеют наиболее широкий спектр противомикробно- го действия. К ним чувствительны грамотрицательные (в том числе синегнойная палочка), грамположительные бактерии, причем штаммы, устойчивые к цефа- лоспоринам III поколения. Малоактивны в отношении анаэробов. Особенности строения препаратов обеспечивают хорошее проникновение в разные органы и ткани (хуже в ЦНС), высокую устойчивость к бета-лактамазам. Применяются при тяжелых осложненных инфекциях мочевыводящих путей, костей, суставов, кожи и мягких тканей, сепсисе, менингите, хирургической инфекции и т. п., в том числе при смешанной инфекции и для «эмпирической» терапии (до установления возбудителя). Вводят цефпиром внутривенно, цефепим внутривенно или внутри- мышечно каждые 12 ч в суточной дозе 2,0—4,0. п о к о л е н и е — цефтаролинафосамил(зинфоро). Спектр действия препара- та совпадает со спектром цефалоспорина IV поколения цефепима, за исключени- ем того, что цефтаролина фосамил активен в отношении возбудителей «проблем- ных» инфекций метициллин-резистентных стафилококков (MRSA). Применяется при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, вызванных чувствительны- ми штаммами грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вне- больничной пневмонии. Вводится внутривенно медленно по 600 мг 2 раза в сутки. При лечении цефалоспоринами возможны аллергические реакции. Больным, имеющим в анемнезе анафилактические реакции на пенициллины, не должны на- значаться цефалоспорины. Цефалексин, цефаклор, цефиксим и другие препараты, которые применяются внутрь, иногда вызывают тошноту, понос, дисбактериоз. Многие препараты II и особенно III поколения могут вызывать суперинфекцию устойчивыми грамположительными возбудителями (стафилококками и др.). Монобактамы (азтреонам). Антибиотики этой группы имеют в своей струк- туре моноциклическое бета-лактамное кольцо. Азтреонам (азактам) является первым представителем монобактамов, предложенным в клиническую практи- ку. Препарат проявляет высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий (кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиелл, серраций и др.) и не действует на грамположительные бактерии, бактероиды и другие анаэробы. Обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам, вырабатываемым грам- отрицательными аэробными бактериями. Применяется (препарат резерва) при тяжелых инфекциях мочевыводящих пу- тей, брюшной полости и малого таза, менингите, пневмонии, сепсисе, послеопера- ционных инфекционных осложнениях и т. д. Вводят азтреонам внутримышечно или внутривенно по 0,5—1,0 2—3 раза в сутки (в тяжелых случаях до 8,0 в сут- ки). Препарат хорошо переносится, его можно применять (осторожно) у больных с аллергией на пенициллины и цефалоспорины. Иногда провоцирует суперинфек- цию устойчивыми бактериями. Карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем, эртапенем). Это новая перспективная группа бета-лактамных антибиотиков. Препараты имеют наибо- лее широкий среди бета-лактамов спектр противомикробного действия. К ним чувствительны многие грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, включая синегнойную палочку (кроме эртапенема). Не активны в отношении MRSA, хламидий, микоплазм. Все карбапенемы устой- чивы к большинству известных бета-лактамаз. Имипенем + циластатин (тиенам) представляет собой комбинацию карбапе- немного антибиотика (имипенем) с веществом (циластатин), которое предупреж- дает быстрое разрушение имипенема ферментом дегидропептидазой в почках. Имипенем, меропенем, эртапенем хорошо проникают в ткани и жидкости орга- низма, выводятся почками в активном виде. Т1/2 имипенема и меропенема около 1 ч, эртапенема — 4 ч. Применяются при тяжелых, угрожающих жизни инфекциях разной локализации (брюшной полости и малого таза, нижних дыхательных пу- тей, костей, суставов, кожи, мягких тканей, осложненных инфекциях мочевыво- дящих путей), сепсисе, в том числе при инфекциях, вызванных невыявленными или несколькими возбудителями, главным образом в случаях устойчивости воз- будителей к другим антибиотикам, при инфекциях у пациентов с иммунодефи- цитом. Вводить эти препараты можно внутривенно или внутримышечно, дозы и схемы лечения подбираются индивидуально. Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, изменения со стороны крови (лейкопения, анемия), аллергические реакции (нельзя применять у больных с аллергией на пенициллины) и др. Имипенем может вызывать судороги, эпилептические при- падки (при бактериальном менингите применяют меропенем). В месте введения препаратов иногда возникают покраснение, болезненность, тромбофлебиты. Сравнительная характеристика основных представителей разных групп бета- лактамных антибиотиков представлена в табл. 8. Таблица8 Сравнительная характеристика бета-лактамных антибиотиков
ГЛИКОПЕПТИДЫ Применение в медицине природного антибиотика гликопептидной структуры ванкомицина как специального противостафилококкового препарата началось в 1956 г. Ванкомицин(ванкоцин)подавляет синтез микробной стенки и одновременно нарушает функцию клеточной мембраны у бактерий, вследствие чего оказывает сильное бактерицидное действие. Спектр его противомикробного действия вклю- чает прежде всего различные виды стафилококков, в том числе природно устойчи- вых ко многим антибиотикам и метициллиноустойчивых S. aureus и S. epidermidis (MRSA и MRSE), некоторые другие грамположительные бактерии (энтерококки, пневмококки, клостридии). Главное достоинство ванкомицина — низкая частота резистентности стафилококков (0—5 %) и отсутствие перекрестной устойчивости со всеми другими антибиотиками. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||