учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Связь признаков острого инфаркта миокарда и звеньев его патогенеза Ишемия миокарда проявляется внезапной стенокардией, интенсивность которой выше, чем во время привычных для больного приступов грудной жабы. Стенокардия не устраняется отдыхом и действием обычно эффективной дозы нитратов. При крайне интенсивности стенокардия вызывает чувство страха смерти, иррадиируя в шею, нижнюю челюсть, спину, плечо или левую руку. У некоторых больных ОИМ не проявляется стенокардией. Особенно часто такие «молчащие инфаркты» выявляют у пожилых больных и у пациентов, страдающих от сахарного диабета (предположительное следствие диабетической нейропатии). Нередко при ОИМ больные предъявляют жалобы на тяжесть под ложечкой, как признак (по их словам) острого расстройства пищеварения. Как висцеральная боль стенокардия нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Вазовагальные рефлексы в ответ на возникновение ишемизированного участка миокарда вызывают диарею и кишечные колики у части больных в остром периоде ОИМ. У двух третей пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в течение дней и недель до его возникновения возникает ряд продромальных признаков ОИМ:
У 20% больных ощущения дискомфорта как проявления ОИМ могут быть минимальными, что затрудняет диагностику острого инфаркта. Обычно при инфаркте с патологическим зубцом Q больной испытывает страх смерти. При тяжелом инфаркте, который сразу вызывает кардиогенный шок, клиническую картину составляют артериальная гипотензия, аритмия, симптомы легочной венозной гипертензии и отека легких. Частыми элементами клинической картины являются психомоторное возбуждение и бледность кожных покровов (следствие компенсаторной вазоконстрикции на периферии). Вазоконстрикция и усиленное потоотделение – это следствия усиленной адренергической стимуляции на периферии в ответ на падение насосной функции левого желудочка. Пульс обычно частый и пониженного наполнения. Сразу после инфаркта артериальное давление может расти, что является следствием компенсаторной констрикции артериальных сосудов. В первые сутки после возникновения ОИМ о вызванном ишемией воспалении миокарда может свидетельствовать лихорадка. Если воспаление вызывает локальный острый перикардит, то у части больных выслушивается шум трения перикарда. Кроме того, о воспалении миокарда свидетельствуют нейтрофилия и увеличение скорости оседания эритроцитов. При выслушивании сердца в остром периоде ОИМ выслушиваются третий и четвертый патологические тоны как проявления дисфункций левого желудочка. Связанная с патологической болью и нарушениями насосных функций левого желудочка избыточная активация симпатической части автономной нервной системы вызывает гипергликемию, которая может персистировать в течение трех суток после развития острого ОИМ. Ишемический цитолиз кардиомиоцитов приводит к высвобождению из клеток сердца ферментов креатинкиназы и лактатдегидрогеназы. Если серологическое исследование выявляет патологически высокую активность в сыворотке крови миокардиальных изоэнзимов креатинкиназы (CК - MB) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ1), то можно констатировать высокую вероятность ОИМ. Более специфичным признаком ОИМ является рост активности в сыворотке CК - MB. Величина активности в сыворотке крови CК - MB находится в прямой связи с размерами зоны инфаркта. Следует учитывать, что активность данного изоэнзима креатинкиназы в сыворотке крови растет при следующих заболеваниям и патологических состояниях:
Результаты исследования содержания в сыворотке крови тропонина I c использованием моноклональных антител к данному маркеру цитолиза клеток сердца более специфичны при диагностике ОИМ, чем определение активности в сыворотке CК - MB. Результаты исследований активностей в сыворотке крови CК - MB и лактатдегидрогеназы ЛДГ1 могут быть доступными не раньше, чем через 12 часов от момента забора пробы крови. Поэтому данную пробу крови следует забирать как можно раньше при подозрении на ОИМ. Если в течение трех суток нет соответствующего роста активности CК - MB в плазме крови, то диагноз ОИМ считают не подтвержденным. Выделяют следующие возможные локализации инфаркта:
Электрокардиография в двенадцати отведениях посредством идентификации зубцов Q, а также анализа патологических изменений зубцов T и сегментов ST позволяет выявить локализацию зоны инфаркта и размеры инфаркта (с некоторой вероятностью). Патологические изменения зубцов T и сегментов ST представляют собой следствия аномальных изменений процессов деполяризации и реполяризации клеток сердца в зоне ишемии и прилежащих к ней участков миокарда, пребывающих в состоянии обратимых постгипоксических изменений (табл. 2.3). По мере их обратного развития исчезают патологические изменения зубцов T и сегментов ST. Зубцы Q нередко персистируют, свидетельствуя об организации зоны ишемии. Таблица 2.3 Связи патологических изменений клеток сердца при ОИМ с изменениями электрокардиограммы
Кинетика таллия в жидкостных секторах организма аналогична кинетике калия. Изотоп таллия-201 захватывается жизнеспособными клетками, как калий. То же самое характеризует изотоп технеция-99м. В зоне инфаркта вставшие на путь некробиотических изменений ишемизированные клетки сердца захватывают данные изотопы в меньшей степени, чем жизнеспособные кардиомиоциты. Это явление визуализируется при рентгенологическом радионуклидном исследовании, что используется не только для диагностики ОИМ в остром периоде, но и для определения жизнеспособности миокарда в зоне инфаркта в отдаленном периоде ОИМ с целью определения рациональности плановой реваскуляризации. Патогенетически обоснованная терапия острого инфаркта миокарда Как способы снижения потребности всего организма и сердца в кислороде использование действия седативных средств без опасного угнетения внешнего дыхания и системного кровообращения, а также постельный режим следует считать патогенетически обоснованными способами терапии при ОИМ в его остром периоде. При условии отсутствия осложнений инфаркта на третьи-шестые сутки после возникновения ОИМ начинают постепенно повышать суточную физическую активность. В противном случае гиподинамия может быть причиной патологического превалирования активности симпатической части автономной нервной системы над активностью парасимпатической ее части (причина возрастания потребности сердца в кислороде), а также нарушающего микроциркуляцию в системе венечных артерий снижения текучести крови. Патологическая боль при ОИМ – это причина роста потребности клеток сердца в кислороде, спазма венечных артерий и патологического увеличения вязкости крови. В этой связи патологическую боль следует считать фактором расширения зоны ишемии вследствие тромботической окклюзии венечных артерий. Препаратом выбора мы считаем фентанил в дозе 100 мкг внутримышечно. В такой дозе опиоид, практически не угнетая внешнее дыхание и не расстраивая системного кровообращения, вызывает состояние эффективной анальгезии, которое длится 2-3 часа. Патологическая боль служит одной из причин аномальной вариабельности вентиляционно-перфузионных отношения респиронов как причины артериальной гипоксемии. Для устранения артериальной гипоксемии производят обогащение кислородом вдыхаемой газовой смеси при концентрации в ней О2 на уровне 30-40%. В течение первых трех суток после возникновения ОИМ показанным является непрерывный мониторинг ЭКГ. Действие гепарина в обычных для профилактики тромбоэмболических осложнений дозах (см. главу, посвященную тромбоэмболии легочной артерии) предотвращает повторный ОИМ (в особенности после тромболизиса), тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а также образование внутрисердечного тромба. Если учесть, что наиболее высок риск образования внутрисердечного тромба при инфаркте передней локализации (40%), то при таком ОИМ действие гепарина является показанным в особенности. Дело еще в том, что после образования внутрисердечного тромба тромбоэмболические осложнения возникают у 50% больных. Эффект ацетилсалициловой кислоты как средства предотвращения агрегации тромбоцитов снижает вероятность повторного инфаркта у больных, которым противопоказана тромболитическая терапии, на 49%. Известно, что сочетание тромболизиса и действия ацетилсалициловой кислоты благоприятно сказывается на летальности и выживаемости после ОИМ. Действие нитроглицерина снижает размеры инфаркта и предотвращает ремоделирование посредством уменьшения среднего напряжения саркомеров миокарда за сердечный цикл. Одновременно действие нитроглицерина снижает риск фибрилляции желудочков как осложнения ОИМ. При инфаркте миокарда правого желудочка его камера превращается в пассивный контур, ток крови по которому во многом определяется компенсаторной реакцией веноконстрикции. Поэтому действие нитроглицерина, расслабляющее гладкомышечные элементы венозной стенки, обуславливает несостоятельность данной компенсаторной реакции. В результате может развиться тяжелая артериальная гипотензия. В этой связи можно считать, что при острых инфарктах нижней локализации и ОИМ правого желудочка, а также при артериальной гипотензии использование действия нитроглицерина является противопоказанным. При лечении ОИМ в его остром периоде в начале в одном шприце вводят внутривенно 15 мкг нитроглицерина. Затем начинают внутривенную инфузию раствора нитроглицерина со скоростью 10 мкг/мин. Каждые 5-10 мин скорость внутривенного введения нитроглицерина повышают, пока среднее артериальное давление не снизится на 10-15% от исходной величины. При этом среднее артериальное давление должно находиться на уровне выше 80 мм рт. ст. Через 24 ч после начала непрерывной инфузии инсулина возможно развитие непереносимости действия нитратов. В остром периоде инфаркта миокарда действие β1-адренолитиков снижает размеры зоны ишемии и летальность в стационаре, связанную с ОИМ. В отдаленном периоде эффект данных средств снижает частоту повторных инфарктов, повышая выживаемость. В остром периоде ОИМ 5 мг метопролола вводят внутривенно в одном шприце три раза подряд через пятиминутные интервалы, после чего назначают 100 мг препарата внутрь два раза в день. Посредством снижения потребности клеток сердца в кислороде эффект β1-адренолитиков снижает вероятность фибрилляции желудочков и силу стенокардии. Снижение адренергической стимуляции миокарда под действием β1-адренолитиков обуславливает меньшую агрегацию тромбоцитов в просвете микрососудов системы венечных артерий. Чем больше размеры зоны инфаркта, тем эффективнее действие β1-адренолитиков предотвращает осложнения ОИМ. Данные средства снижают частоту повторных тромбозов венечных артерий после тромболизиса и интервенционной пластики венечных артерий. Особенно благотворен эффект β1-адренолитиков у больных с патогенным возрастанием МОК в остром периоде ОИМ. У таких пациентов МОК растет посредством роста частоты сердечных сокращений и сократимости сердца, то есть сопровождается значительным ростом потребности клеток сердца в кислороде и расширением зоны инфаркта. Действие блокаторов кальциевых каналов не оказалось эффективным элементом терапии в остром периоде ОИМ. Более того, оказалось, что использование в остром периоде верапамила и нифедипина повышает летальность, связанную с инфарктом миокарда в его остром периоде. До сих пор не доказанной является благотворное действие препаратов магния на организм больных в остром периоде ОИМ. Если инфаркт миокарда осложняет аритмия вследствие действий эктопического водителя ритма желудочковой локализации (политопная желудочковая тахисистолия, множественная желудочковая экстрасистолия), то прибегают к эффекту лидокаина с целью повысить порог спонтанной деполяризации клеток эктопического пейсмейкера. При симтоматической брадикардии, которая сопровождается сужением комплекса QRS, эффект атропина повышает частоту сердечных сокращений. Дело в том, что данная брадикардия связана с избыточными вагальными влияниями на сердце при общей активации автономной нервной системы в ответ на действие стимулов, связанных с ОИМ. При таком осложнении острого инфаркта задней локализации как атриовентрикулярная блокада действия атропина нередко достаточно для устранения расстройства сердечного ритма. Если брадикардия с расширением комплексов QRS осложняет ОИМ передней локализации, то проведение возбуждения блокировано на уровне ниже пучка Гиса. Усиление спонтанной активности синоатриального водителя ритма под действием атропина в данном случае не может устранить брадикардии. Дело в том, что при нарушениях проводимости ниже пучка рост активности нормотопического водителя ритма под действием холинолитика приведет к увеличению отношения не дошедших до желудочков импульсов возбуждения из синоатриального водителя к числу дошедших импульсов из нормотопического пейсмейкера. Причина данного явления - усиление рефрактерности элементов проводящей системы на уровне выше блока проведения вследствие более частой деполяризации импульсами из нормотопического водителя ритма. Посредством увеличения рефрактерности проводящей системы сердца действие атропина может обострить брадикардию при данном расстройстве сердечного ритма, обусловленном ОИМ передней локализации. В таких случаях брадикардию устраняют электрокардиостимуляцией. Абсолютными показаниями к постоянной электрокардиостимуляции в связи с расстройствами ритма, вызванными ОИМ, являются: а) временная атриовентрикулярная блокада, после которой развивается устойчивая блокада ножки пучка Гиса; б)атриовентрикулярная блокада второй-третьей степени при нарушениях проводимости дистальнее атриовентрикулярного узла. Ключевой момент терапии в остром периоде ОИМ – это восстановление проходимости обтурированной тромбом венечной артерии, то есть реваскуляризация. Чем раньше производят реваскуляризацию в остром периоде ОИМ, тем быстрее восстанавливаются насосные функции левого желудочка и всего сердца в отдаленном периоде. При этом время восстановления насосных функций левого желудочка при инфаркте миокарда с патологическим зубцом Q находится в обратной связи с выживаемостью больных после обширного инфаркта. Кроме того, ранняя реваскуляризация является наиболее действенным способом предупреждения таких осложнений ОИМ как кардиогенный шок и сердечные аритмии. Одним из способов реваскуляризации является использование действия тромболитических средств с последующим активным предотвращением ретромбоза. Патогенетические принципы тромболизиса и дезагрегационной терапии в остром периоде инфаркта миокарда Артериальный тромбоз - это следствие повреждения сосудистой стенки:
Повреждения сосудистой стенки обнажают субэндотелиальные структуры (коллаген, гладкомышечные клетки, соединительная ткань), а также внутренние тромбогенные элементы бляшки для контакта с циркулирующей кровью и тромбоцитами. В результате происходит адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. С адгезии тромбоцитов начинаются как нормальный гемостаз, так и патологический тромбоз. Адгезия происходит через взаимодействие гликопротеинов поверхности тромбоцитов с адгезивными белковыми молекулами субэндотелиальных клеток (гладкомышечных, мононуклеаров и др.) и клеток соединительной ткани. Свою роль в адгезии тромбоцитов играет находящийся на поверхности кровяных пластинок фактор фон Виллебранда. Особое значение тромбогенное действие данного фактора приобретает при высоких силах трения клеток крови об эндотелий, которые характеризуют ток крови по микрососудам. Нормальное взаимодействие фактора фон Виллебранда с белковыми адгезивными молекулами субэндотелиальных клеток - это необходимое условие оптимальной для гемостаза, а также для индукции тромбоза адгезии тромбоцитов. При меньших силах трения клеток крови об эндотелий, то есть в просвете макрососудов при их повреждениях, тромбогенное действие фактора фон Виллебранда имеет меньшее значение. При повреждениях стенок макрососудов действие фибронектина (протеин со свойствами адгезивной молекулы) играет в адгезии тромбоцитов роль более значимую, чем действие фактора фон Виллебранда. Известно, что поверхность тромбоцитов содержит рецепторные молекулы, обладающие сродством к фибриногену. Их экспрессия вызывается действием тромбоксана А2. Экспрессия данных рецепторов происходит как этап тромбогенеза в результате активации тромбоцитов. Рецептор фибриногена состоит из двух субъединиц. Полиморфизм гена одного из них (GPIIIa) связан с повышенным риском острого инфаркта миокарда (острого тромбоза венечной артерии). После адгезии тромбоциты активируются. Активированные тромбоциты высвобождают содержимое своих гранул, и в особенности интенсивно аденозиндифосфат (АДФ). Кроме того, в активированном состоянии тромбоциты образуют и высвобождают тромбоксан А2 (ТКСА2) и усиливают образование тромбина. Каждое из тромбогенных веществ (тромбин, АДФ, ТКСА2) обладает свойством вызывать образование рецептора фибриногена из гетеродимера поверхности тромбоцитов GPIIb/IIIa. В результате становится возможным формирование фибринового скелета тромба. Известно, что определенная активация тромбоцитов может происходить под действием серотонина, адреналина и фактора активации тромбоцитов. Фактор клеточного роста тромбоцитов, который высвобождается при дегрануляции кровяных пластинок, вызывает пролиферацию клеток сосудистой стенки в месте ее повреждения. Таким же свойством обладает и тромбин. Артериальный тромбоз как следствие первичной альтерации сосудистой стенки связан с воспалением. Ключевой фермент тромбогенеза - это тромбин. Тромбин является катализатором конечных этапов тромбоза (превращение фибрина в перекрестно-связанный фибрин и активация фактора XIII свертывания крови). Активированный тромбином фактор XIII стабилизирует сгусток фибрина. Тромбин представляет собой высокоспецифичную сывороточную протеазу, обладающую разносторонней биологической активностью. Так, относительно моноцитов и нейтрофилов тромбин выступает в качестве хемоаттрактанта и флогогена. Первичная альтерация тканей и стенок сосудов через образование тромбина вызывает воспаление, элиминирующие продукты некроза клеток и деструкции межклеточного матрикса. Одновременно в очаге воспаления тромбин действует как фактор ангиогенеза и пролиферации клеток. Выделяют внешний (по отношению к плазме крови) и внутренний пути гемостаза. Первой реакций внешнего пути является активация на клеточной поверхности седьмого фактора свертывания крови. Начальная реакция внутреннего пути - активация на мембранной поверхности одиннадцатого фактора. И тот и другой пути сходятся на активации десятого фактора свертывания. Активация десятого фактора также происходит на поверхности плазматических мембран. Активированный десятый фактор свертывания крови - это интегрирующий компонент молекулярного комплекса, который отщепляет тромбин от протромбина. Данный молекулярный комплекс состоит из активированных десятого и пятого факторов свертывания крови, а также ионизированного кальция и фиксирован на поверхности клеточных мембран. Кроме того, образование тромбина усиливают активированные факторы свертывания крови V и VIII. Фактором, действие которого усиливает активацию факторов V и VIII, является тромбин. В этой связи можно считать, что образование тромбина усиливается активацией факторов V и VIII в соответствии с принципом "положительной обратной связи". Тромбин не только отщепляет фибрин от фибриногена, но и является фактором активации тромбоцитов. Фибринолиз - это превращение нерастворимого фибрина в растворимые фрагменты его молекулы. Ключевым моментом фибринолиза является превращение плазминогена в активный фермент плазмин (активация плазминогена). Стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена вызывают фибринолиз через активацию плазминогена. Тканевой активатор плазминогена отличается тем, что после связывания с фибрином его способность активировать плазминоген возрастает в 1000 раз. Хирургическое восстановление тока крови по венечной артерии производится при противопоказаниях к тромболизису. Если таких противопоказаний нет, то в отделении специализированной (кардиологической) интенсивной терапии начинают тромболитическую терапию (тромболизис). Тромболитическую терапию (табл. 6.2) начинают при отсутствии противопоказаний в течение первых 4-6 часов от момента возникновения стенокардии или ее обострения, а также при электрокардиографических признаках острой ишемии миокарда, сохраняющихся в течение более тридцати минут. Такими признаками могут быть подъем сегмента ST, составляющий более 0,1 милливольта, в двух последовательных грудных отведениях электрокардиограммы при нижней, передней и боковой локализации инфаркта миокарда или депрессия сегмента S-T в правых грудных отведениях при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:
Относительными противопоказаниями к тромболизису служат:
Таблица 2.4 |