учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина

• Название: Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
• Анкор: учебник по патфизу.doc
• Дата: 28.02.2018
• Размер: 4.96 Mb.
• Имя файла: учебник по патфизу.doc
• Тип: Учебник; #16019
• страница: 3 из 56

Раздел I. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Глава 1. ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭФФЕКТОРОВ КАК ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК)
Необходимым условием роста приспособительных возможностей через эволюцию является совершенствование механизмов (систем) регуляции. При этом совершенствование механизмов регуляции в основ­ном достигается посредством:

а) все большей эволюционной дифференциации клеточных элемен­тов организма, в ходе которой они становятся потенциальными эффекторами ряда специфических функций, в том числе и клеточными эффекторами систем регуляции;

б) все большей специализации передачи информации по афферентным и другим каналам при одновременном появлении нескольких систем регуляции, способных к реализации идентичных или схожих по полезному приспособительному результату реакций;

в) возникновения ряда регуляторных интегрирующих систем организма (центральная нервная система, система иммунитета и др.) способных на основе афферентного синтеза оперативно перестраивать аппараты регуляции и мобилизовать новые эффекторы для достижения полезного приспособительного результата адекватного изменившимся условиям существования организма. При этом интегрирующие системы организма получают в ходе эволюции способность опережающего реа­гирования в ответ на действие повреждающего организм или потенци­ально патогенного экзо- или эндогенного фактора. В результате опере­жающего реагирования алгоритм защитной реакции часто реализуется избыточно относительно стимула ее вызвавшего, что обуславливает вы­сокий риск трансформации системных защитных реакций в звенья пато­генеза болезней и патологических состояний. Акад. П.К. Анохин фор­мулирует этот принцип компенсации нарушенных функций организма следующим образом: «В то время как силы, отклоняющие функцию от нормы, растут в арифметической пропорции, силы сопротивления этому отклонению растут в геометрической пропорции, благодаря чему в нор­мальных условиях отклоняющаяся от нормы функция, как правило, воз­вращается к ее постоянному уровню».

Кроме того, совершенствование регуляторных механизмов по ходу эволюции состоит во все большем образовании внутри организма меж­системных регуляторно-функциональных связей, что обеспечивает по­вышение эффективности взаимосодействия функциональных систем при поддержании гомеостазиса и достижении полезных приспособительных результатов. В результате защитные реакции при определенной интен­сивности взаимодействия организма с этиологическим фактором стано­вятся системными сдвигами регуляции и состояния эффекторов во всех функциональных системах организма. При потере физиологическими реакциями гомеостатического смысла и приспособительного значения (потеря физиологической меры реакции) данная особенность систем ре­гуляции функций высших организмов определяет организменный харак­тер патологической реакции. При этом системная патологическая реак­ция выступает причиной патологических изменений регуляции и эффек­торов в относительном отдалении от локуса первичного взаимодействия этиологического фактора и организма.

Все эти особенности и основные механизмы совершенствования систем регуляции по ходу эволюции определяют возможность возник­новения болезней и патологических состояний, обусловленных преиму­щественно нарушениями регуляции, то есть дисфункциями ее систем. В данном контексте под дисфункцией систем регуляции мы понимаем расстройство регуляторных систем различных уровней, которое в первую очередь характеризует устойчивая генерация исполнительного и одновременно тормозящего некоторые функции сигнала к эффекторам функциональных систем, вызывающая их патологические измене­ния, препятствующая достижению конечного полезного приспособи­тельного результата и расстраивающая регуляцию и всю работу смежных (интерферирующих, в функциональном и морфологическом отношении проникающих друг в друга) функциональных систем. Так как каждому уровню структурно-функциональной организации присущи свои особенности регуляции и соответствующие регуляторные механиз­мы, то на каждом из таких уровней расстройства функциональных сис­тем имеют свою специфику.

В патологический процесс на клеточном и субклеточном уровнях нередко оказываются вовлеченными многообразные системы передачи информации, индуктором каскада реакций которых является взаимодей­ствие экзо- или эндогенной лиганды со своим рецептором. Например, патогенные мутации, составляющие комплексное изменение генома при канцерогенезе, через экспрессию мутантными аллелями онкопротеинов могут на субклеточном уровне обусловить стойкий и интенсивный сиг­нал геному о взаимодействии фактора клеточного роста со своим рецептором. В данном случае происходит патогенный сдвиг передачи ин­формации к одной из граней всего возможного спектра силы и качест­ва потока информации в пределах информационного канала системы регуляции. Это предрасполагает к озлокачествлению клетки посредст­вом интенсификации клеточной пролиферации и закрепления соматиче­ских мутаций. Такую модуляцию передачи информации в регуляторных системах можно считать общей закономерностью дизрегуляции при па­тологических процессах и болезнях. Следует учитывать, что при разви­тии аномалий на субклеточном уровне происходит не просто постоянная передача информации о взаимодействии лиганды со своим рецептором. Передача не имеющей биологического смысла информации происходит одновременно с амплификацией сигнала эндогенной усилительной сис­темой. Как указывает акад. Г.Н. Крыжановский, такая стойкая и поте­рявшая физиологическую меру реакции амплификация передачи ин­формации внутриклеточной усилительной системой ведет к патологии, то есть обуславливает растормаживание клетки, ее гиперактивацию и неконтролируемое усиление клеточных функций. Иными словами, пато­генная модуляция передачи информации в регуляторных системах, при­обретение ею в пределах определенного временного интервала патоло­гических высокой интенсивности и неизменности качества представляет собой один из универсальных патогенетических механизмов, действие которых определяет аномалии клеточного и субклеточного уровней. По­зволим себе предположить, что таким образом мы описали общепатоло­гическую закономерность, проявляющую себя в патогенезе на всех уровнях структурно-функциональной организации.

Гиперактивацию в нашем контексте можно определить как предель­но возможную и стойкую мобилизацию клетки в качестве эффектора функциональной или патологической системы. Гиперактивация опреде­ленного числа клеток расстраивает функциональные системы, обуслав­ливая:

1. 
   Потерю функциональными системами пластичности, то есть воз­можности менять характеристики конечного полезного приспособительного результата для приспособления, компенсации и саногенеза. Дело в том, что одну и ту же клетку можно считать локусом эффекторов разных и альтернативных по виду реализуемой функции функциональных сис­тем. Мобилизация клетки в качестве эффектора одной физиологической (патологической) системы на основе реципрокных отношений почти ис­ключает использование данной гиперактивированной клетки в качестве эффектора других систем. Вызывая снижение числа доступных функ­циональным системам клеточных эффекторов, гиперактивация клеток при соответствующем распространении данного потенциально патогенного процесса через падение пластичности функциональных систем снижает приспособительные возможности организма, а также эффек­тивность компенсации и саногенеза.
   
2. 
   Превращение клеток после гиперактивации в источник патологи­чески интенсивных и устойчивых ауто- паракринных влияний, реали­зуемых через секрецию цитокинов.
   

Гиперактивация клеток как эффекторов функциональных и патоло­гических систем никогда не происходит изолированно, то есть всегда через изменение экспрессии генома мобилизует несколько потенциалов клетки. Мобилизация определенных потенциалов клетки (их макси­мальная экспрессия) происходит полностью и удерживается длительно. В результате гиперактивация клетки не только снижает приспособи­тельные возможности организма и эффективность компенсации и сано­генеза, но и вызывает ряд сопряженных и усиливающих друг друга па­тологических процессов.

Особенно явно данные общие закономерности возникновения рас­стройств функциональных систем проявляют себя при сепсисе, систем­ной воспалительной реакции и связанных с ними диссеминированном внутрисосудистом свертывании и множественной системной недоста­точности. Длительная антигенная стимуляция иммуногенами болезне­творных микроорганизмов и своими аутоантигенами из некробиотически измененных клеток приводит к гиперактивации клеточных элемен­тов всех звеньев системы иммунитета организма. В результате на опре­деленном этапе развития системной защитной иммунной реакции пре­обладающее число клеток системы иммунитета, находясь в гиперакти­вированном состоянии, начинает высвобождать цитокины с предельной интенсивностью. Следует заметить, что большинство клеток системы иммунитета обладает способностью образовывать и высвобождать все известные в настоящее время цитокины, оказывающие на клетки всех звеньев системы иммунитета гиперактивирующие ауто-паракринные влияния. В результате и без циркуляции возбудителя с артериальной кровью, при отсутствии вторичных гнойных очагов гнойной инфекции и, несмотря на радикальную санацию ее первичного очага, сепсис как типовой патологический процесс продолжает свое развитие во времени, превратившись в системную воспалительную реакцию. Системная вос­палительная реакция через гиперцитокинемию вызывает экспрессию тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, одновременную с мобили­зацией потенциалов эндотелиальной клетки как эффектора воспаления. Рост на системном уровне секреции эндотелиальными клетками цитоки­нов со свойствами прокоагулянтов обуславливает диссеминированное внутрисосудистое свертывание как причину коагулопатии потребления.

Образование микросгустков в циркулирующей крови нарушает перифе­рическое кровообращение во всех органах и тканях. В результате часть клеток в зоне микротромбоза впадает в состояние гипоэргоза или даже становится на грань ишемии. Это обуславливает первичную гипоксическую альтерацию во многих органах и тканях как причину воспаления и множественной системной недостаточности. Одновременно воспаление во многих органах и тканях как причину множественной системной не­достаточности усиливает сопряженная с активацией при свертывании крови фактора Хагемана и системы кининогенеза активация системы комплемента по альтернативному пути.

Данный пример связи разнообразных следствий гиперактивации клеток и патологических реакций системного уровня представляет собой одну из иллюстраций проявления еще одной общепатологиче­ской закономерности: гиперактивация определенного числа кле­точных эффекторов функциональных (патологических) систем всегда приводит к патологическим реакциям системного уровня, которые в свою очередь также вызывают ряд патологических ре­акций на уровне всего организма. Частные варианты проявления данной закономерности нередко представляют механизмы эндогенизации патологических процессов.

Под эндогенизацией болезни и патологического процесса мы пони­маем приобретение им свойства генерировать на определенных эта­пах причины своего дальнейшего развития в виде индукторов патоло­гических реакций, типовых патологических процессов и действия па­тогенетических механизмов.

Эндогенизация не означает перерыва во времени цепочки причинно-следственных связей, связывающей патологическое состояние в настоя­щий момент развития болезни (патологического процесса) с первопри­чиной болезни. Первопричина болезни посредством патогенного изме­нения структуры и функций может менять функциональное состояние эффекторов функциональных систем таким образом, что восстановление физиологических условий их существования, нарушенных вследствие взаимодействия с этиологическим фактором, представляет собой фактор эндогенизации патологического процесса. Такое изменение свойств эф­фекторов как причину эндогенизации не обязательно вызывают первые по времени возникновения следствия взаимодействия организма с этио­логическим фактором. Между первопричиной болезни и патогенным изменением реактивности эффектора по отношению к восстановлению физиологических условий существования часто прослеживается не пря­мая, но достаточно жесткая опосредованная связь действий причин и возникновения следствий.

При гипертонической болезни, которая развивается параллельно с атеросклерозом венечных артерий, возвращение артериального давле­ния в физиологические пределы может снизить повышенное перфузионное давление субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка, что может обострить его циркуляторную гипоксию и обусловить прогрессирование сердечной недостаточности.

Взаимодействие организма с этиологическим фактором тяжелой ра­невой болезни, действием ранящего снаряда, вызывая гиповолемию и системные расстройства периферического кровообращения ставит мно­гие из клеточных элементов организма на край их ишемического цито­лиза. Известно, что повреждения тканей вследствие острой циркуляторной гипоксии (ишемии), усиливаются восстановлением доставки кислорода в гипоксичные ткани (схема ).

Позволив себе перефразировать известное положение Рудольфа Вирхова о том, что «болезнь начинается с недостаточности регуляторного аппарата», можно считать, что нарушения регуляции в функциональ­ных системах представляют собой необходимое качество болезни и ти­пового патологического процесса. Если признать критерием эффектив­ности регуляции ее способность объединить во взаимодействии регуляторные аппараты и эффекторы различных уровней для достижения ко­нечного полезного приспособительного результата, то невозможность его достижения через взаимосодействие функциональных систем следу­ет считать свидетельством неэффективности регуляции. В этой связи па­тологические изменения эффекторов, препятствующие достижению по­лезного результата, в том числе и гиперактивацию клеток как результат дизрегуляции на системном, клеточном и субклеточном уровнях, можно считать причиной неэффективности регуляции.

Известно, что системные регуляторные влияния при условии ус­тойчивого сдвига количества и качества информации, передаваемой по информационным каналам систем регуляции, к одной из граней их возможного спектра могут менять состояние эффектора таким об­разом, что его аномальные изменения становятся звеном патогенеза болезней и типовых патологических процессов. Например, патогенно интенсивная адренергическая нервная стимуляция сердца в остром пе­риоде после массивной кровопотери, обуславливая острую нейродистрофию кардиомиоцитов, становится одним из звеньев танатогенеза. Следует подчеркнуть, что не существует достоверной положительной связи между гиперкатехоламинемией и смертностью вследствие острой нейродистрофии миокарда у экспериментальных животных после мас­сивной кровопотери. Смертность достоверно снижается, если кровопотерю предварить высокой (в грудном отделе) преганглионарной симпа тической блокадой посредством эпидурального введения раствора мест­ного анальгетика. Последнее доказывает чисто нервную природу отрицательных нейротрофических влияний на миокард, стимулами для кото­рых являются гиповолемия, артериальная гипотензия и циркуляторная гипоксия.

В данном случае отрицательные адренергические нервные влияния теряют свой компенсаторно-приспособительный смысл (рост частоты сердечных сокращений и сократимости сердца для роста минутного объ­ема кровообращения) и приобретают качество звена патогенеза сердечной недостаточности. В контексте учебника общей патологии человека акад. Д. С. Саркисова и соавт. острую нейродистрофию миокарда можно считать результатом патогенного сдвига антагонистической регуля­ции функций в одну из двух возможных крайностей, то есть макси­мальной нейрогенной активации системы аденилатциклазы кардиомио-цитов как причины тахикардии и роста сократимости. В частности тут проявляет себя и такая общепатологическая закономерность как наличие у приспособительных, компенсаторных и защитных реакций потен­циала трансформации в звенья патогенеза болезней и патологических процессов.



Рис.1.1. Патогенез альтерации гипоксичных клеток и тканей после восстановления доставки к ним кислорода. (Реактогенные метаболиты кислорода - свободные кислородные радикалы)
Наличие у приспособительных, защитных и компенсаторных реак­ций свойства при определенных условиях на определенном этапе разви­тия болезни и патологического процесса превращаться в звено патогене­за вполне адекватно известному с древности диалектическому философ­скому принципу энантиодромии, который К. Юнг подробно разбирает в своем «Определении терминов». Буквальный перевод с греческого тер­мина энантиодромия - «бег навстречу», то есть универсальный принцип бытия, согласно которому все, что есть, переходит в свою противопо­ложность. Гераклит описывает энантиодромию следующим образом:

«Из живого делается мертвое: а из мертвого живое, из юного старое, а из старого юное, из бодрствующего спящее, из спящего бодрствующее, поток порождения и уничтожения никогда не останавливается». «Созидание и разрушение, разрушение и созидание - вот норма, охва­тывающая все круги природной жизни, самые малые и самые великие.»

Можно считать, что частный случай энантиодромии, то есть пре­вращение приспособительных, защитных и компенсаторных реакций в звенья патогенеза может происходить особенно быстро в силу особенно­стей регуляции и структурно-функциональной организации живых сис­тем. Активный характер реагирования живых систем на результат взаи­модействия этиологического фактора с организмом через модуляцию регуляции и эффекторов на основе роста утилизации свободной энергии и пластических субстратов определяет возможность быстрой трансфор­мации защитных (приспособительных, компенсаторных) реакций в зве­нья патогенеза и системные патологические реакции. Представляется возможным выделить следующие основные причины возможной транс­формации реакций, составляющих саногенез, в звенья патогенеза.

• 
  Реализация защитных реакций обычно происходит через сдвиг параметров регуляторных влияний и состояния эффекторов в об­ласть значений одной из альтернативных крайностей функционального состояния (гиперактивация регуляции и эффекторов). Такая модуляция регуляции и эффекторов при условии ее опреде­ленных длительности и интенсивности, как мы уже пытались по­казать, представляет собой один из универсальных патогенетиче­ских механизмов болезней и типовых патологических процессов.
  
• 
  Поддержание гомеостаза осуществляется взаимосодействием функциональных систем, которые, будучи связаны между собой множеством функциональных связей, интерферируют на всех уровнях структурно-функциональной организации. При этом кле­точные элементы систем регуляции и эффекторов одной функцио­нальной системы представляют собой структурно-функцио­нальные единицы множества других функциональных систем. В результате потенциально патогенная гиперактивация систем регу­ляции и эффекторов, реализующая защитные физиологические ре­акции, приобретает системный характер. Системный характер фи­зиологических защитных реакций обуславливает не имеющее биологического смысла вовлечение интерферирующих между со­бой функциональных систем в потенциально патогенную гиперак­тивацию. Системный характер гиперактивации снижает приспособительные возможности организма и его резистентность.
  
• 
  Защитная (приспособительная, компенсаторная) реакция организ­ма на результат своего взаимодействия с этиологическим факто­ром всегда является системной и состоит в гиперактивации клеток регуляторного аппарата и других элементов множества функцио­нальных систем. В частности это обуславливает некоторую сте­пень избыточной амплификации реакции на результат взаимодей­ствия организма с этиологическим фактором. В результате защит­ные (компенсаторные, приспособительные) реакции всегда избы­точны относительно своих стимулов, в частности относительно степени патологических сдвигов гомеостаза. Относительная избы­точность компенсаторных реакций служит одним из факторов приобретения ими патогенного качества через расходование ре­зервов массы и энергии организма.
  

Не исключено, что самым ярким примером стремительной транс­формации защитных (компенсаторных), то есть направленных на предотвращение энтропии системы организма, реакций в патологиче­ские является патогенез кардиогенного шока. Когда вследствие ишемического цитолиза кардиомиоцитов и их гибернации из синхронного со­кращения стенок левого желудочка выпадает работа целого сегмента, ударный объем левого желудочка падает в такой степени, что, несмотря на тахикардию, критически снижается минутный объем кровообращения. В результате возникают циркуляторная гипоксия и артериальная гипотензия, в ответ на которые растет адренергическая стимуляция со­судистой стенки сосудов сопротивления, что повышает общее перифе­рическое сосудистое сопротивление. Рост общего периферического сосу­дистого сопротивления (ОПСС) как защитная реакция направлен на поддержание артериального давления достаточного для сохранения ми­нимума объемной скорости кровотока через головной мозг, сердце и легкие. Одновременно рост ОПСС сразу становится звеном патогенеза кардиогенного шока, повышая постнагрузку сердца. Рост постнагрузки сердца увеличивает работу миокарда, что усиливает дефицит свободной энергии в зоне циркуляторной гипоксии, расширяет зону инфаркта и придает необратимость кардиогенному шоку. Одновременно рост сис­темной адренергической стимуляции посредством возбуждение бета-один-адренорецепторов почечной паренхимы активирует ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Это задерживает в организме натрий и повышает объем внеклеточной жидкости. Биологический смысл возрастания объема внеклеточной жидкости состоит в росте преднагрузки сердца для возрастания минутного объема кровообраще­ния, сниженного из-за падения насосной функции сердца. У больных в состоянии кардиогенного шока рост преднагрузки, повышая работу сердца, усиливает гипоэргоз кардиомиоцитов, расширяет зону инфаркта и ведет к необратимости шока. В данном случае мгновенное превраще­ние защитных реакций в звенья патогенеза обусловлено критическим снижением той части клеток основного эффектора защитных (компенсаторных) реакций (сердца), которую системам регуляции мож­но задействовать для реализации компенсаторных реакций.

Если эффектор или совокупность органов-эффекторов функцио­нальной системы, повреждения и (или) изменения функционального со­стояния которых вызывают болезнь, патологическое состояние или типический патологический процесс, одновременно является эффектором защитных (компенсаторных) реакций в ответ на расстройства функциональных систем и нарушения гомеостаза, то защитные реакции сразу приобретают преимущественно или сугубо патогенный характер.

Позволим себе привести еще один пример действия данной общепа­тологической закономерности.

Вариабельность функционального состояния структурно-функцио­нальных элементов органов-эффекторов функций - универсальное свой­ство функциональных и живых систем. Благодаря вариабельности со­стояния элементов органов-эффекторов существует возможность интен­сификации функций для экстренной адаптации к изменившимся услови­ям существования или срочной компенсации последствий расстройств функциональных систем и нарушений гомеостаза. Вариабельность по­зволяет системам регуляции мобилизовать структурно-функциональные элементы эффекторов для усиления функций. Одним из способов моби­лизации структурно-функциональных элементов является гиперактива­ция систем регуляции и клеток органов-эффекторов. При этом вследст­вие исходной вариабельности функционального состояния структур­но-функциональных элементов (СФЭ) органов-эффекторов гиперакти­вация приводит к асинхронному изменению функционального состоя­ния СФЭ. В некоторых функциональных системах асинхронное измене­ние состояния СФЭ приводит к еще большему дефициту конечного по­лезного приспособительного результата.

При обострении какого-либо легочного заболевания или гастроэзофагеального рефлюкса до астматического статуса из-за физиологиче­ской вариабельности просвета бронхиол и сократимости гладкомышечных элементов их стенки, сужение просвета дыхательных путей, по ко­торым вдыхаемая газовая смесь поступает в респироны, происходит не­равномерно. В результате возникает определенная вариабельность про­света бронхиол, которая в соответствии с законом Пуазейля обуславли­вает патогенную неравномерность сопротивления дыхательных путей респиронов (СФЭ легких). Патологическая неравномерность сопротив­ления дыхательных путей вызывает патологическую вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов в пределах всех легких и артериальную гипоксемию. Патологические изменения струк­туры и функционального состояния основного органа-эффектора систе­мы внешнего дыхания (легких) вызывают компенсаторные реакции, эффекторы которых - это все те же легкие и другие органы системы внешнего дыхания. Одна из таких реакций - это гипервентиляция, кото­рая при патологически высоком сопротивлении дыхательных путей при­водит к росту потребления кислорода дыхательными мышцами без рос­та напряжения кислорода в артериальной крови, которому в основном препятствует все та же патологическая вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов. В результате растет потребление кислорода всем организмом, что снижает напряжение кислорода в арте­риальной крови еще в большей степени.

Нарушения регуляции (дизрегуляция) - необходимый атрибут бо­лезней, патологических состояний и процессов. Обязательное условие возникновения дизрегуляции и (или) ее причина - это результат взаимо­действия организма с этиологическим фактором и (или) системная на него реакция. Результатом взаимодействия организма с этиологическим фактором может быть повреждение или утрата клеточных, молекуляр­ных элементов систем регуляции или же невозможность их мобилизации в качестве эффекторов регуляторных систем. Одной из причин та­кой невозможности может быть врожденная или приобретенная недос­таточность экспрессии генома клеток. Такова принципиальная схема ин­дукции болезней, патологических процессов и состояний при прямом по­вреждении регуляторного аппарата или его патологическом изменении. Вне зависимости от уровня структурно-функциональной органи­зации, на котором происходит повреждение или патологическое изме­нение эффекторов систем регуляции, они всегда приводят к систем­ным патологическим реакциям в виде болезней, патологических со­стоянии и процессов.

Одним из примеров системной патологической реакции в ответ на недостаток или патогенное изменение молекулярных эффекторов систем регуляции на субклеточном уровне является гиперлипидемия второго типа. Ведущим звеном патогенеза гиперхолестеринемии, высокого со­держания в плазме крови атерогенных липопротеинов низкой плотности и атеросклероза при этом виде гиперлипидемии является или полное врожденное отсутствие рецепторов к липопротеинам низкой плотности на наружной клеточной поверхности или нарушения их строения вслед­ствие мутации аллелей генов Rb0, Rb-, Rtio.

Нарушения нормальных межклеточных взаимодействий клеточных эффекторов систем регуляции иммунного ответа как результат генетиче­ских дефектов дифференциации, инфицирования и других аномалий Т-и В-лимфоцитов, лежит в основе разнообразных первичных и вторич­ных иммунодефицитов, а также аутоиммунных заболеваний.

Повреждения центральных супрасегментарных звеньев систем нервной регуляции при черепно-мозговых ранениях и травмах вызывают целый спектр патологических состояний и процессов, из которых представляется целесообразным выделить нейрогенный респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмонию, острую нейродистрофию миокарда и др.

Одним из основных механизмов регуляции функций и образования функциональных систем служат антагонистические отношения между системами регуляции на различных уровнях их структурно-функциональной организации. При этом у каждой из систем регуляции есть своя антисистема, функционирование которой направлено на аль­тернативный по биологическому смыслу (компенсаторно-приспособительному значению) полезный приспособительный результат. Дефицит массы и энергии в одной из антисистем регуляции вызывает устойчивый сдвиг соответствующей составляющей функционального состояния ор­ганизма к одному из пределов возможных физиологических колебаний показателей функций. Тем самым за счет преобладания на уровне сис­тем регуляции, а также исполнительных органов регуляторных влияний одной направленности снижаются приспособительные возможности ор­ганизма (снижение пластичности конечного полезного приспособительного результата) и возникает потенциально патогенная гиперактивация функциональных систем.

При одной из самых частых эндокринопатий человека, инсулинзависимом сахарном диабете, дефицит массы обладающих нормальными физиологическими свойствами молекулярных эффекторов регуляторных антисистем приводит к гиперактивации нейроэндокринной катаболической системы. В результате эффектам целого спектра гормонов катабо-лической системы на организменном уровне не противодействует инсу­лин как главный анаболический гормон и главный гормон-антагонист катаболических гормонов. Устойчивые блокада анаболизма и интенсифи­кация катаболизма у больных сахарным диабетом приводят к дефициту массы тела и вторичному иммунодефициту, что в частности отличает таких пациентов от больных неинсулинзависимым сахарным диабетом.

Действие различных патогенетических механизмов возникновения дефицита массы нормальных молекулярных эффекторов функций, возникающего в одной из регуляторных антисистем, приводит к од­ному и тому же патологическому результату. Так, инсулинзависимый сахарный диабет могут обусловить:

• 
  связывание эпитопов инсулина с аутоантителами;
  
• 
  генетически детерминированные дефекты строения молекулы данного полипептидного гормона;
  
• 
  аутоиммунное поражение инсулиновых рецепторов. Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) можно считать молекулярным эффектором системы регуляции, действие которого на­правлено на снижение сопротивления дыхательных путей через актива­цию системы аденилатциклазы клеток стенок бронхов. Активация внут­риклеточной системы аденилатциклазы не только расслабляет гладкомышечные элементы дыхательных путей, но и тормозит высвобождение в их просвет бронхиального секрета. В настоящее время есть определен­ная совокупность фактов, которая позволяет считать дефицит ВИП как молекулярного эффектора регуляторных антисистем причиной развития бронхиальной астмы у значительного количества больных.
  

Непосредственное повреждение или патологическое изменение функционального состояния эффекторов систем регуляции вовсе не является обязательным условием наличия у дизрегуляции качества ве­дущего звена патогенеза. Через формирование патологических систем регуляции в ответ на результат взаимодействия организма с этиоло­гическим фактором (причина болезни) дизрегуляция может порепети­ровать и после элиминации из организма первопричины заболевания.

Если считать необходимым условием патологического состояния ор­ганизма его постоянное взаимодействие с этиологическим фактором, то легко впасть в противоречие с ,философским законом основания, то есть принципом детерминизма. Не исключено, что уместным тут будет об­ращение к немецкой классической философии в лице Шопенгауэра, ко­торый основные положения закона основания определяет следующим образом: «Бытие материи - это ее действие; только действуя, наполняет она пространство, наполняет она время ...Таким образом, причина и действие - в этом вся сущность материи: ее бытие и есть действие... Ка­кое состояние должно последовать в это время и на этом месте - вот оп­ределение, на которое только и распространяется законодательная сила причинности».

При возникновении болезни любой из экзо- или эндогенных этиологических факторов, воздействуя на организм, через активный и системный характер реагирования его биологической системы, придает организму в определенный момент времени качественно но­вое состояние. Это патологическое состояние качественно отлично от здоровья и работы функциональных систем в физиологических условиях и само по себе может обуславливать ряд патологических реакций, которые мы назовем вторичными. Непосредственной при­чиной этих реакций выступает результат взаимодействия организма с этиологическим фактором (первичная реакция). В момент возник­новения вторичных реакций взаимодействие организма с этиологи­ческим фактором может быть прекращено. Сохранение взаимодей­ствия организма с этиологическим фактором по ходу болезни и па­тологического процесса утяжеляет их течение и без элиминации причин патологических состояний придает аномалиям необрати­мость, индуцируя танатогенез. Особенно жестко эта нозологическая закономерность проявляет себя при инфекционных болезнях. По­этому поиск способа лечения больного, в этиопатогенетическом отношении наиболее приближенного к причине болезни и ориенти­рованного на элиминацию этиологического фактора, следует при­знать непреложным императивом для любого врача у постели лю­бого больного. Тем не менее, следует признать, что танатогенез может начаться, находясь в связи с причиной болезни, но после прекращения ее действия. Иными словами, непосредственные при­чины физических состояний и танатогенеза могут быть связаны це­пью причинно-следственных отношений с первопричиной болезни (взаимодействие этиологического фактора и организма), но могут и возникать под действием причин, не представляющих собой такой первопричины. В этом и заключается практический смысл концепции эндогенизации болезней и патологических процессов. Следствие (патологическая реакция организма) не возникает из ничего и всегда имеет свою причину в виде взаимодействия этиологического факто­ра с организмом. Как причина патологическая реакция организма в соответствии с диалектическим законом основания обуславливает появление во времени новых следствий, которые могут быть и пато­логическими реакциями.

Примеров тому в патофизиологии несть числа, но наиболее яр­кий - патологическое состояние вследствие тяжелых боевых ране­ний. Системная воспалительная реакция (СВР) у больных с тяжелы­ми ранениями и травмами вторична по отношению к некробиотиче-ским изменениям тканей, и является особенно частой при той их протяженности, которая обуславливает невозможность эффективной первичной хирургической обработки (минно-взрывные ранения и травмы). При этом первопричиной патологического состояния сле­дует считать взаимодействие организма с этиологическим фактором, то есть повреждающим ткани механическим воздействием ранящего снаряда. Вторичная по отношению к первопричине болезни СВР представляет собой основную причину множественной системной недостаточности, индуцирующей танатогенез.

Наша попытка описать наиболее общие закономерности дисфункций функциональных систем на пути развития болезней и патологических состояний нуждается в некотором итоговом завершении, императивом которого выступает связь с основными положениями теории функцио­нальных систем акад. П.К. Анохина.

Функциональная система представляет собой единицу интеграции целостного организма, которая динамически складывается для достиже­ния целей его приспособительной деятельности (конечного полезного приспособительного результата, КППР). Для достижения КППР функ­циональная система избирательно объединяет специальные центрально-периферические образования. Физиологическая суть нормальных компенсаторных приспособлений к дисфункциям функциональных систем и нарушениям гомеостаза состоит в том, что каждый этап деятельности организма, направленный через работу функциональных систем на уст­ранение дефекта, может наступить только тогда, когда произошла оцен­ка предыдущего этапа. Таким образом, на каждом отдельном этапе ком-пенсаторного процесса как необходимого элемента всего комплекса ре­акций саногенеза имеется оценка полученного результата для определе­ния степени его полезности и закрепления функциональной системы компенсации. Таким образом, конечный полезный приспособительный результат выступает системообразующим фактором.

Рис.1.2. Патогенетические принципы устранения и предупреждения патологической боли вследствие тяжелых ранений и травм (ГПУВ - генератор патологически усиленного возбуждения)
Болезни и патологические процессы развиваются по своим законам, которые качественно отличны от закономерностей работы функциональных систем в физиологических условиях. В этой связи исследователи, никогда не подходившие к больному и по-настоящему не моделировавшие патологического процесса в эксперименте, не могут выступать как эксперты в области патофизиологии, основанной великими Вирховом и Пашутиным. Если же они персистируют в потугах приписать себе такое общемедицинское значение, то мы видим перед собой полностью генетически детерминированный и препятствующий достижению полезного социального результата итог многолетней работы патологической системы регуляции высшей нервной деятельности.