|
|
учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
Принципы неотложной и интенсивной терапии больного, находящегося в коме
Прежде всего, у больного, находящегося в коме, следует предотвратить прогрессирование расстройств внешнего дыхания и кровообращения, которые, вызывая гипоксию, могут обусловить необратимые повреждения нервных клеток головного мозга. После восстановления проходимости дыхательных путей, обеспечения эффективности самостоятельного дыхания или начала искусственной вентиляции легких (см. главу, посвященную острой дыхательной недостаточности) и при отсутствии опасных расстройств системного кровообращения стремятся получить ответы на следующие вопросы:
Какие у комы причины, нейрогенные или психогенные?
Если причины комы являются нейрогенными, то какова специфика повреждений структур головного мозга? Каковы причины повреждений (патологических изменений состояния) нейронов головного мозга, которые лежат в основе комы (супратенториальный очаг роста объема и массы, такой же очаг субтенториальной локализации, нарушения состава внутренней среды и обмена клеток головного мозга)?
Какая терапия будет соответствовать причине комы, хирургическое лечение или консервативное (медикаментозное и пр.)?
Если кому вызывают патологически изменения внутренней среды или нарушения клеточного метаболизма нейронов, то действуют ли в настоящий момент причины повреждений и изменения состояния нервных клеток? Улучшается или ухудшается в настоящий момент состояние нейронов головного мозга, на которые действуют, вызывая кому, экзо- эндогенные токсины и нарушения обмена веществ всего организма?
Какое неотложное лечение в состоянии приостановить патологический процесс, обуславливающий кому, устранить и предупредить расстройства витальных функций и подвергнуть обратному развитию снижение уровня бодрствования и угнетение ясного сознания?
Если кому невозможно связать с обострением основного заболевания, то важно выяснить детали ее возникновения. При этом следует получить ответы на следующие вопросы:
Как происходило развитие комы, постепенно или быстро?
Предшествовала ли головная боль развитию комы? Если да, то каковы были длительность и локализация головной боли?
Наблюдались ли во время развития комы судороги и параличи?
Не было ли каких-либо продромальных симптомов?
Есть ли у комы связь с отравлением лекарствами, наркотиками, нанесением телесных повреждений, симуляцией?
Каково было состояние больного, в частности ментальных и когнитивных функций, в течение нескольких дней, недель, месяцев, предшествующих возникновению комы?
При полном угнетении реакции на ноцицептивные раздражения и глубокой коме (шкала Глазго) начинают неотложную терапию, осуществляя первый–пятый ее элементы (табл. 9.4). Затем начинают физикальное и неврологическое обследование, которое без ущерба для эффективности должно занимать не более 5 мин. За это время обычно удается выявить параличи и наблюдать судороги, как проявления патологических процессов в нервной системе, вызвавших кому. При коме неясной этиологии наиболее частой ее причиной является побочное действие лекарств и токсический эффект наркотических средств. Иногда кома непонятного генеза представляет собой следствие расстройств нервной деятельности, относящихся к сфере психиатрии. Особое значение для точного определения этиологического фактора комы имеет сбор анамнестических данных посредством опроса родственников, сослуживцев и товарищей больного.
Таблица 9.4
Элементы терапии больного, находящегося в коме
№ п/п
|
Цель элемента и этапа терапии
|
Содержание
|
1
|
Восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение достаточной оксигенации смешанной венозной крови в легких
|
Произвести разгибание в шейном отделе позвоночника, дабы корень языка отошел от задней стенки глотки (предупреждение асфиксии при отсутствии переломов шейных позвонков)
Эндотрахеальная интубация при глубокой коме (в соответствии ос шкалой Глазго) после внутривенного введения 1 мг атропина.
Действие атропина используют для предупреждения связанной с гипоксией («гипоксигенной») вагальной асистолии (при интубации следует быть уверенным, что вследствие переломов шейных позвонков прямая ларингоскопия не усугубит повреждений цервикальных сегментов спинного мозга)
|
2
|
Поддержание системного кровообращения, достаточных объема внеклеточной жидкости и нормального содержания в ней катионов
|
Катетеризация центральной или периферической вены
Начало инфузии раствора Рингера-лактата (опасность избыточного расширения внеклеточного сектора)
Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и сердечного ритма
Поддержание систолического артериального давления на уровне не меньшем, чем 80-90 мм рт.ст., в частности посредством непрерывной инфузии раствора допамина
Обеспечение величины диуреза на уровне 300 мл/час посредством инфузии изоосмоляльного раствора и действия диуретиков (по показаниям, то есть при коме, обусловленной действием экзогенных ядов)
Измерение концентрации в сыворотке крови концентраций катионов калия, кальция и натрия (повторять каждые двенадцать часов)
|
Таблица 9.4. (продолжение)
№ п/п
|
Цель элемента и этапа терапии
|
Содержание
|
3
|
Забор крови для выявления причин экзо- эндогенной токсемии (отравление экзогенными опиоидами, энцефалопатия Вернике и др.)
|
Внутривенное введение налоксона для устранения последствий отравления опиоидами
Внутривенное введение 50 мг тиамина для предотвращения обострения энцефалопатии Вернике
|
4
|
Забор крови для определения концентрации глюкозы в сыворотке крови
Устранение гипогликемии
|
При гипогликемии для устранения комы внутривенно медленно вводят 50мл 50% глюкозы. Такая доза глюкозы существенно не повышает осмоляльности плазмы и всей внеклеточной жидкости
|
5
|
Устранить судорожные пароксизмы как проявление аномального роста активности роста клеток головного мозга, обуславливающей гипоэргоз церебральных нейронов16
|
Использование действия препаратов бензодиазепинового ряда при их внутривенном введении
|
Таблица 9.4. (продолжение)
№ п/п
|
Цель элемента и этапа терапии
|
Содержание
|
6
|
Восстановление нормальных осмоляльности плазмы крови и кислотно-основного состояния
|
При лактатном метаболическом ацидозе:
-обратное развитие недостаточности системного кровообращения;
-устранение судорожных припадков как причины ишемии миоцитов, в аноксичном состоянии высвобождающих лактат в интерстиций и кровь;
При диабетическом кетоацидозе:
- действие адекватной дозы инсулина при его внутримышечном и внутривенном введении;
- устранение гиперосмоляльности действием инсулина, снижающим концентрацию глюкозы во внеклеточной жидкости и внутривенной инфузией гипоосмоляльных относительно плазмы крови растворов
При метаболическом алкалозе как следствии активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма в ответ на дефицит объема внеклеточной жидкости и систолическую дисфункцию левого желудочка:
-внутривенные инфузии изоосмоляльных растворов (Рингера-лактата и др.) для устранения дефицита объема внеклеточной жидкости:
-действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, диуретиков и сердечных гликозидов для снижения тяжести систолической дисфункции левого желудочка;
-при концентрации натрия в сыворотке крови на уровне меньшем, чем 120 ммоль/л, - инфузия гиперосмоляльных растворов натрия хлорида (опасность миелинолиза в области моста)17
|
Таблица 9.4. (продолжение)
№ п/п
|
Цель элемента и этапа терапии
|
Содержание
|
7
|
Лечение (в том числе и превентивное) инфекции, вызывающей кому и сопутствующей стойкой потере сознания, а также инфекционных осложнений бессознательного состояния
|
Бактериологическое исследование содержимого глотки, носовой полости, крови, спинномозговой жидкости, а также раневого содержимого
До результатов бактериологического исследования - использование действия антибиотиков широкого спектра действия
|
8
|
Устранение гипо- или гипертермии
|
При температуре тела выше 40 градусов шкалы Цельсия ее снижение не менее, чем на три градуса (обкладывание влажными простынями, антипиретики и др.)
При температуре тела ниже 34 градусов Цельсия ее подъем не менее, чем на три градуса
|
9
|
Использование антидотов для устранения следствий действий средств и наркотических веществ, эффекты которых вызывают кому
|
Внутривенное введение 0,4 мг (медленно в 10 мл изоосмоляльного раствора) налоксона каждые 5 мин до восстановления бодрствования и ясного сознания
Использование действия антагониста бензодиазепинов, флумазенила
|
10
|
Устранение психомоторного возбуждения для предотвращения гипоэргоза нейронов головного мозга в период восстановления бодрствования и ясного сознания
|
Действие препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам и др.)
Большие транквилизаторы (галоперидол и др.)
|
Таблица 9.4. (продолжение)
№ п/п
|
Цель элемента и этапа терапии
|
Содержание
|
11
|
Предотвращение осложнений комы
|
Нахождение больного в стабильном боковом фиксированном положении при периодических поворотах пациента с боку на бок (предотвращение аспирации и асфиксии)
Превентивное использование антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичного по отношению к стойкой утрате сознания воспаления легких
Защита роговицы от инфекционного воспаления и механических повреждений (глазная мазь, экранирование глазных яблок)
|
Если данные, полученные при обследовании, не позволяют определить происхождения комы, то абсолютно показанным становится определение концентрации глюкозы в плазме крови. При доступности компьютерной томографии и способов визуализации структур головного мозга и полости черепа с использованием метода ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) люмбальной пункции не производят. Если компьютерная томография и визуализация на основе ЯМР невозможны и получены данные, которые позволяют заподозрить менингит или энцефалит как причины комы, то люмбальная пункция становится абсолютно показанной. Электроэнцефалография у больных в коме позволяет получить информацию необходимую для окончательной идентификации делириозного состояния. При делириозном состоянии на электроэнцефалограмме периодически возникают признаки судорожной активности. Нормальная электроэнцефалограмма служит доказательством отсутствия органических поражений центральной нервной системы, обуславливающих кому.
Патогенез тяжелой раневой болезни в ее остром периоде
Причина тяжелой раневой болезни - это результат взаимодействия организма с последствиями повреждений ранящими снарядами. В частности причину тяжелой раневой болезни составляют (Шанин В.Ю. 1997; Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., 1993):
Патологическая боль.
Отрицательный стресс.
Массив некробиотически измененных тканей.
Циркуляторная гипоксия.
Нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) и связанные с ними патогенные межклеточные взаимодействия.
Условия возникновения тяжелой раневой болезни связаны с пребыванием в районах боевых действий в преддверии участия в боях. К ним относятся нейродистрофия на уровне многих исполнительных аппаратов функциональных систем, обезвоживание, стрессорное и экзогенное голодание.
Тяжесть отрицательного психоэмоционального стресса представляет собой прямую функцию произведения потребности в достижении целей личности (социальной адаптации) и дефицита необходимой для этого информации. Цель социальной адаптации участников боевых действий - это выполнить приказ и остаться живым. Данная потребность всегда чрезвычайно велика. Поэтому тяжесть отрицательного эмоционального стресса обуславливает острую болезнь адаптации к нахождению в районах ведения боевых действий еще до активного участия в боях и ранения. Действия на организм условий тяжелой раневой болезни, патологическая системная стрессорная реакция в ответ воздействия условий качественно меняют резистентность. В данном контексте резистентность – это способность организма препятствовать возникновению болезни, несмотря на действия ее причин, связанных с тяжелой боевой травмой. В результате резистентность снижается настолько, что возникают качественные отличия тяжелой раневой болезни от травматической болезни мирного времени.
Повысить резистентность организма бойца к действию этиологических факторов тяжелой раневой болезни может лишь государство, которое должно обеспечить (Шанин В.Ю., 1996):
Организацию боевой подготовки как средства снижения выраженности отрицательного психоэмоционального стресса посредством уменьшения недостатка информации о способах выполнить приказ и остаться живым.
Питание солдат как необходимое условие структурного следа устойчивой адаптации.
Патриотическую агитацию, единство общества для формирования у каждого бойца системообразующего фактора систем долговременной адаптации к ведению боевых действий, то есть осознание социально полезного приспособительного результата разгрома или отражения противника. Осознание такого полезного результата – это необходимое условие акцептора результата системы приспособления к ведению боевых действий.
Особенностью системной реакции организма при тяжелой раневой болезни является приобретение рядом физиологических реакций качества звена патогенеза тяжелой раневой болезни сразу после травмы. Одной из таких реакций является боль, которая после тяжелых ранений не имеет защитного значения, являясь фактором системной дизрегуляции, расстройств функциональных систем и нарушений гомеостаза.
Тяжелая боевая травма служит причиной образования массивов некробиотически измененных тканей, в которых продолжают действовать устойчивые по отношению к гипоксии ноцицепторы. Афферентация вследствие возбуждения данных рецепторов, имеет сугубо патогенный характер. Такая ноцицептивная афферентация вместе с гиповолемией расстраивает кровообращение в гораздо большей степени, чем кровопотеря сама по себе. Данная афферентация представляет собой следствие реакции ноцицепторов на дефициты полезных приспособительных результатов ноцицептивной системы, то есть сохранения и поддержания целостности оболочек тела, положения органов относительно друг друга и адекватного снабжения клеток кислородом. Этот дефицит принципиально не устраним через саногенетические реакции, что обуславливает сверхинтенсивный характер ноцицептивной афферентации данного генеза. Сверхинтенсивность ноцицептивной афферентации служит причиной вторичного дефицита тормозных механизмов в популяциях нейронов, составляющих генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Первичный дефицит тормозных механизмов в популяции нейронов ГПУВ обусловлен гипоксией, от которой, несмотря на компенсаторное перераспределение МОК, в остром периоде тяжелой раневой болезни страдают нейроны супрасегментарного уровня. В результате на уровнях всех супрасегментарных представительств ноцицептивной системы возникают генераторы патологически усиленного возбуждения. При этом генераторы патологически усиленного возбуждения являются детерминантами патологических систем нервной регуляции. Данные патологические системы сразу выходят на периферию, в частности обуславливая острую нейродистрофию миокарда как причину некоронарогенного миокардиосклероза в отдаленном периоде после боевых ранений (в среднем через 8-12 лет).
В этой связи следует постулировать следующие принципы (цели) предупреждения и лечения патологической боли после тяжелых ранений и травм:
Предупреждение гипоксического первичного дефицита торможения в нейронах ГПУВ оксигенотерапией и инфузиями (восстановление нормальной реактивности нейронов антиноцицептивной системы).
Элиминация из организма очагов некробиотически измененных тканей первичной хирургической обработкой в пределах здоровых тканей. Следует заметить, что при минновзрывных ранениях и травмах это зачастую невозможно.
Ограничение афферентного входа в ноцицептивную систему регионарным обезболиванием (ослабление вторичного торможения нейронов антиноцицептивной системы).
Устойчивая системная и обязательно супрасегментарная активация антиноцицептивной системы.
Как показала практика лечебно-эвакуационного обеспечения в районах боевых действий, данные принципы можно считать универсальными для обезболивания на поле боя, анестезиологического обеспечения операций по поводу боевых ранений и послеоперационного обезболивания. Неукоснительное следование этим принципам позволило снизить летальность среди раненых, прошедших через отделения реанимации, в среднем на 13% при почти полном исключении смерти на операционном столе из практики анестезиологических отделений при лечебно-эвакуационном обеспечении боевых действий.
Консерватизм рецепторных образований как исходный пункт саморегуляции может составлять основу системной дизрегуляции как звена патогенеза тяжелой раневой болезни. Тяжелая боевая травма вызывает дефициты ряда полезных результатов функциональных систем, которые представляют собой константы гомеостаза. Например, падают системный транспорт кислорода, напряжение кислорода в цитозоле клеток и его потребление организмом, иммунная система не может элиминировать ставшие чужеродными некробиотически измененные ткани и др. В результате устойчивых дефицитов разнообразных полезных приспособительных результатов возникает аномально интенсивная афферентация как причина ряда системных патологических реакций:
Перераспределение минутного объема кровообращения, которое без эффективной анальгезии и устранения дефицитов объема внеклеточной жидкости и плазмы крови сменяют системные расстройства периферического кровообращения. Системные расстройства периферического кровообращения во всех органах, и особенно в легких, вызывают воспаление, лишенное защитного значения. Дело еще в том, что медиаторы (нейропептид Y и др.) стресс-реализующих систем, предельно активированных в остром периоде тяжелой раневой болезни, действуют на периферии как флогогены. Воспаление в данном случае является не защитной реакцией, а патологическим процессом, который разрушает структурно-функциональные элементы органов-эффекторов, вызывая множественную системную недостаточность.
Возникновение во всех супрасегментарных отделах центральной нервной системы патологических систем, выход которых на периферию вызывает системную нейродистрофию. В частности известно, что синдром ушиба сердца чаще является результатом не его механических повреждений, а острой сердечной нейродистрофии.
Иммунная анергия острого периода тяжелой раневой болезни. По мере снижения выброса в кровь молекулярных эффекторов стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем (кортизол, эндогенные опиоиды и др.), обладающих свойствами иммунодепрессантов, иммунная анергия сменяется избыточной реакцией иммунной системы. В очагах некробиотических изменений тканей и клеток высвобождаются аутоантигены, по отношению к которым у системы иммунитета нет толерантности. В ответ на стимуляцию аутоантигенами возникает гиперактивация клеточных эффекторов специфических и неспецифических иммунных реакций. Гиперактивация служит причиной гиперцитокинемии, системной воспалительной реакции, которая без бактериемии воспроизводится в эксперименте эффектами фактора некроза опухолей-альфа.
Стрессорное голодание, то есть следствие устойчивой активации нейроэндокринной катаболической системы в ответ на действия стимулов стресса и медиаторов системной воспалительной реакции. Эти действия не устранить, несмотря на действия элементов системы первой медицинской, квалифицированной и другой помощи. При патологической реакции стрессорного голодания преобладание на системном уровне действий катаболических гормонов-антагонистов инсулина блокирует анаболизм. Если не устранить циркуляторной гипоксии и не предотвратить стабилизации патологических алгических систем, то длительное угнетение анаболических процессов обусловит дистрофию клеток и тканей. Если не устранить действий стимулов активации нейроэндокринной катаболической системы, то угнетение анаболизма вызовет дистрофию, несмотря на обильное поступление во внутреннюю среду нутриентов в ходе смешанного искусственного питания. Одна из причин стрессорного голодания - это гиперцитокинемия. В результате гиперцитокинемии (необходимое звено патогенеза тяжелой раневой болезни) активация нейроэндокринной катаболической системы сохраняется через супрасегментарное действие фактора некроза опухолей-альфа и (предположительно) других цитокинов.
Опыт лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий и лечения больных с тяжелыми сочетанными травмами мирного времени позволяет выделить следующие необходимые элементы единой системы первой медицинской помощи, анестезиологического пособия и интенсивной терапии тяжелых раненых в остром периоде тяжелой раневой болезни:
Проводниковое и центральное обезболивание. Регионарную и центральную анальгезию осуществляют одновременно без излишнего угнетения регуляции и защитных реакций организма.
Изоволемическая гемодилюция как средство восстановления массы и повышение текучести крови. Повышение текучести крови (снижение вязкости через понижение показателя гематокрита) необходимо для роста доставки кислорода клетке в остром периоде тяжелой раневой болезни. Только кровь с низкой вязкостью способна донести кислород и нутриенты до клетки при системных расстройствах микроциркуляции, характеризующих тяжелую раневую болезнь. При проведении гемодилюции следует неукоснительно следовать формуле “кристаллоиды-коллоиды-кровь”, а также избегать излишней гидратации.
Ориентированная на предотвращение-устранение недостаточности внешнего дыхания и патологических воспалительных изменений легких интенсивная терапия. Основа эффективности такой терапии - эффективное регионарное и супрасегментарное обезболивание. Кроме того, интенсивную терапию такого рода составляют дыхание с постоянным положительным давлением в конце выдоха, фитотерапия, гемодилюция, а также аэрозольные ингаляции муколитических и бактерицидных средств.
Раннее устранение избыточной активации нейроэндокринной катаболической системы всей интенсивной терапией и полноценное смешанное искусственное питание для снижения цены адаптации-компенсации к последствиям тяжелой боевой травмы. Интенсивная терапия одной из своих стратегических целей имеет снижение дефицита полезных приспособительных результатов, а также недостатка энергии и массы. Системные дефициты полезных результатов, энергии и массы являются стимулами патогенно интенсивной афферентации, вызывающей системную дизрегуляцию.
Реализация данных элементов единой системы первой медицинской помощи, анестезиологического пособия и интенсивной терапии тяжелых раненых в остром периоде тяжелой раневой болезни привело к полезным практическим результатам:
Статистически достоверное снижение летальности у раненых, прошедших через отделения анестезиологические и интенсивной терапии военно-полевых лечебных учреждений.
Снижение частоты и тяжести острой дыхательной недостаточности у больных с закрытыми тяжелыми сочетанными травмами мирного времени
|
|
|
Скачать 4.96 Mb.