УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 17. Рак поджелудочной железы наблюдается в 20-3 5 % случаев, тело поражается приблизительно в 10 %, хвост — в 5-8 % (рис. 17.1). Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей нормальной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции. Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности: I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ А. Доброкачественные 1. Аденома (папиллярная аденома) 2. Цистаденома Б. Злокачественные 1. Аденокарцинома 2. Плоскоклеточный рак 3. Цистаденокарцинома 4. Ацинарно-клеточный рак 5. Недифференцированный рак П. ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ III. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ IV. РАЗЛИЧНЫЕ ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ VI. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ VII. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ VIII. АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ Рис. 17.1. Схематическое изображение двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчных путей: 1 — печень; 2,4 — поджелудочная железа; 3,5 — двенадцатиперстная кишка (БМЭ)  4 17.3. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Часть И. Частная онкология IX. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ A. Кистозные образования 1. Врожденная киста 2. Ретенционная киста 3. Псевдокиста 4. Паразитарная киста Б. Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз) B. Другие Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев (см. рис. 17.2 на вклейке). К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома. 17.4. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным. Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов: ♦ первый этап — панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы); ♦ второй этап — ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы; ♦ третий этап — чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы; ♦ четвертый этап — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы. При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах. Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит). 17.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM(1997) Применима только для неэндокринного рака поджелудочной железы.
двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы. ♦ Т3 — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды. Глава 17. Рак поджелудочной железы N — регионарные лимфатические узлы ♦ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. ♦ No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. М — отдаленные метастазы ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям
17.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудание, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит). Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха (рис. 17.3, см. вклейку). Механическая желтуха при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудание больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря. При раке головки поджелудочной железы характерным является симптом Курвуазье — обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря). Часть П. Частная онкология Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательный симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы. При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерной является постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечно-ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов. При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах. 17.7. ДИАГНОСТИКА Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех остальных локализаций злокачественных новообразований. В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, увеличенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе у больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Рентгенологическая диагностика рака поджелудочной железы: 1. Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки (рис. 17.4).  Рис. 17.4. Дуоденограмма при раке головки поджелудочной железы. На медиальной стенке средней трети нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки отсутствует нормальная зубчатость керкринговых складок. Контур кишки на этом участке выпрямлен, ригиден (по П. Н. Мазаеву) Глава 17. Рак поджелудочной железы 2. Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение «подковы». При опухоли тела определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью. 3. Ирригоскопия (графия). Позволяет выявить сдавление поперечно-ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью. 4. Компьютерная томография. На основании данного, дополнительного, метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у 90 % больных компьютерная томография выявляет косвенный признак рака поджелудочной железы — расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе. Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на соног-раммах выявляется увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения ультразвука опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии — расширение внутрипеченочных и общего желчного протока, увеличение желчного пузыря (рис. 17.5). Рис. 17.5. На сонограмме справа — округлое гипоэхогенное образование в проекции головки поджелудочной железы (стрелка); слева — расширенные внутрипеченочные желчные протоки, холедох и желчный пузырь — признаки дистального блока желче-выводящих путей. Рак головки поджелудочной железы  Эндоскопические методы исследования при раке поджелудочной железы: 1. Фиброгастродуоденоскопия— позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия. 2. Пероральная панкреатохолангиоскопия — позволяет провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков. 3. Лапароскопия— позволяет выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напря Часть П. Частная онкология женный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит. Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии под рентгенотеле-визионным контролем (ЭРПХГ под РТВК). На холангиограммах определяются сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе — стриктура внепеченочных желчных протоков. Рентгенохирургическая диагностика 1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Антеградное введение контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, выявляет картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем. 2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикогра-фия) — позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе. Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением се-ленметионина (758е-метионина) выявляет «холодные очаги», соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения радиофармпрепарата (РФП) в кишечник. С помощью 1311-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной его обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на вторые сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации — централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч. Ниже приведены (в полном объеме) этапы диагностического поиска, предусмотренные «Алгоритмом объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Москва, 2002). С25.00.1 С25.00.1 С25.00.1 С25.00.1 С25.00.1 С25.00.1 С25.00.* 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. РАК ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех форм и стадий опухоли) Обязательные процедуры Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной полости ЭКГ стандартная Ультразвуковое исследование печени, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, * Код МКБ-10. Глава 17. Рак поджелудочной железы регионарных лимфатических узлов, магистральных сосудов панкреатобилиарной зоны, почек С25.00.1.1.5. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки С25.00.1.1.6. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии (зондо- вая и беззондовая) С25.00.1.1.7. Гастродуоденоскопия С25.00.1.1.8. Фистул охо л ангиография С25.00.1.1.9. Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости С25.00.1.1.10. Эндохоледохеальная или пункционная биопсия (при отрицательных результатах цитологических исследований желчи) С25.00.1.1.11. Ангиохо л ангиография (при планировании радикального хирургического вмешательства) С25.00.1.1.12. Компьютерная томография (при планировании радикального хирургического вмешательства) С25.00.1.1.13. Гепатобил исцинтиграфия С25.00.1.1.14. Консультация заведующего отделением С25.00.1.1.15. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта С25.00.1.1.16. Консультация анестезиолога С25.00.1.1.17. Консультация терапевта С25.00.1.1.18. Консультация гинеколога С25.00.1.1.17. Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализации) С25.00.1.2. Лабораторные исследования Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С25.00.1.2.1, С25.00.1.2.2, С25.00.1.2.3, С25.00.1.2.4, С25.00.1.2.5, выполняют до начала обследования. С25.00.1.2.1. Определение группы крови С25.00.1.2.2. Исследование крови на резус-фактор С25.00.1.2.3. Реакция Вассермана С25.00.1.2.4. Определение антител к ВИЧ С25.00.1.2.5. Исследование крови на австралийский антиген С25.00.1.2.6.1. Анализ крови общий (не менее Зраз: до начала лечения, в процессе лечения, перед выпиской) С25.00.1.2.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения С25.00.1.2.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до начала лечения, в процессе лечения, перед выпиской) С25.00.1.2.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения С25.00.1.2.8. Биохимическое исследование крови (билирубин и его фрак- ции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT, АЛТ, креатинин, электролиты) С25.00.1.2.9. Исследование крови на сахар С25.00.1.2.10. Биохимическая коагулография С25.00.1.2.11. Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости Часть И. Частная онкология С25.00.1.2.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С25.00.1.2.13. Изготовление и патоморфологическое исследование биопсий-ного материала С25.00.1.2.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного материала С25.00.1.2.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов С25.12. РАК ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С2 5.12.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ С2 5.12.1.1. Обязательные процедуры С25.12.1ЛЛ. Врачебный осмотр С25.12.1.1.2. Рентгенография органов грудной полости С25.12.1.1.3. ЭКГ стандартная С25.12.1.1.4. Ультразвуковое исследование печени, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, регионарных лимфатических узлов, магистральных сосудов панкреатобилиарной зоны, почек С25.12.1.1.5. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки С25.12.1.1.6. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии (зондо- вая и беззондовая) С25.12.1.1.7. Гастродуоденоскопия С25.12.1.1.8. Пункционная биопсия С25.12.1.1.9. Компьютерная томография (при планировании радикального хирургического вмешательства) С25.12.1.1.10. Консультация заведующего отделением С25.12.1.1.11. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта С25.12.1.1.12. Консультация анестезиолога С25.12.1.1.13. Консультация терапевта С25.12.1.1.14. Консультация гинеколога С25.12.1.1.15. Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализации) С25.12.1.2. Лабораторные исследования Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С25.12.1.2.1, С25.12.1.2.2, С25.12.1.2.3, С25.12.1.2.4, С25.12.1.2.5, выполняют до начала обследования. С25.12.1.2.1. Определение группы крови С25.12.1.2.2. Исследование крови на резус-фактор С25.12.1.2.3. Реакция Вассермана С25.12.1.2.4. Определение антител к ВИЧ С25.12.1.2.5. Исследование крови на австралийский антиген С25.12.1.2.6.1. Анализ крови общий (не менее 3 раз: до начала лечения, в процессе лечения, перед выпиской) С25.12.1.2.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||