УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 15. Рак прямой кишки По системе TNM для рака анального канала:
ще, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4). N — наличие регионарных (лимфогенных) метастазов ♦ Nx — недостаточно данных для определения регионарных лимфатичес- ких узлов. ♦ No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — метастазы в околопрямокишечных лимфатических узлах(е). ♦ N2 — метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах(е) с одной стороны. ♦ N3 — метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или в подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с обеих сторон. М — наличие отдаленных метастазов ♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ♦ М0 — нет отдаленных метастазов. ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям
Часть П. Частная онкология Прямая кишка делится на 3 части: ♦ анальную, или промежностную (длина 2,5-3 см); ♦ среднюю — расширенную ампулярную (длина 8-9 см); ♦ надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см). Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже — в надампулярном (12-15 %), еще реже — в аноректальном (5-8 %). Ампулярный отдел прямой кишки делится на три части: нижне-, средне- и верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в среднем составляет по 25-27 % (рис. 15.4).  Рис. 15.4. Схема деления прямой кишки на отделы Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки: а) от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них — в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы (см. рис. 15.5а); б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректалъные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них — в группу гипогастралъных лимфатических узлов (рис. 15.56); в) от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы {параректалъные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастралъных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы (рис. 15.5в). Глава 15. Рак прямой кишки  Рис. 15.5. Схема лимфооттока при поражении прямой кишки (Петерсон Б. Е., 1980): а —ректосигмоидного отдела; б— ампулярного отдела; в — анального отдела Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани). 15.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения. В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания. Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных (Федоров В. Д. и др., 1987). Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделени Часть П. Частная онкология ями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота. Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы — «симптом табуретки». Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями прямой кишки и рядом расположенных органов: а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным прокто-сигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки; б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматоз-ными полипами; в) меланобластомой анального отдела прямой кишки; г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шниц-лера); д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.; е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдром Оберндорфера — злокачественный карциноид и синдром Джерсиль-да — слоновость области заднего прохода и промежности (наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре). Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала. Глава 15. Рак прямой кишки Осложнения При раке прямой кишки нередко наблюдаются осложнения. В систематизированном виде их можно представить следующим образом: ♦ прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей; ♦ перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапрок-тит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства) (рис. 15.6, см. вклейку); ♦ перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза; ♦ кровотечение — редко бывает профузным, чаще — по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии; ♦ обтурационная кишечная непроходимость, чаще наблюдается при стено-зирующей форме рака верхних отделов прямой кишки. 15.5. ДИАГНОСТИКА Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер и включать: ♦ Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом. ♦ Эндоскопические методы — ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколонос-копия — для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки. ♦ Морфологические методы — гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки. ♦ УЗИ и компьютерная томография — для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах. ♦ Радиоизотопная диагностика — сканирование печени — для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования радиофармпрепаратами (тмТс, пирфотекс, технефор). ♦ Рентгенологическая диагностика — ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости — для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект напол Часть П. Частная онкология нения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом «ниши». ♦ Лабораторная диагностика — общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты). Бензидиновая проба проводится следующим образом. На мазок кала в чашке Петри, лежащий на белом фоне, наносят 2-3 капли раствора бен-зидина и столько же перекиси водорода. При положительной реакции появляется зеленое или синее окрашивание. Если окраска не развивается или появляется позже 2 мин, то проба считается отрицательной. Бензидиновая проба является наиболее чувствительной и дает положительный результат с разведением крови 1:100 000-1:250 000. Гваяковая проба также используется для определения скрытой крови в кале. На небольшое количество кала в виде мазка наносят по 2-3 капли ледяной уксусной кислоты, настойки гваяковой смолы и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-зеленое или фиолетовое окрашивание. Проба с гваяковой смолой дает положительный результат с разведениями крови 1:50 000. Пирамидоновая проба выполняется следующим образом. Небольшой объем кала разводят в 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют равный объем раствора амидопирина и по 10-12 капель уксусной кислоты и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание. Проба с амидопирином по чувствительности занимает промежуточную позицию между бензидиновой и гваяковой пробами. ♦ Лапароскопия — для диагностики метастазов в печени, по брюшине. ♦ Дополнительные методы — обследование мочевых путей, гениталий — для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь. ♦ Лапаротомия — окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства. Комплекс методов обследования больных с подозрением на рак прямой кишки представлен в «Алгоритмах объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Москва, 2002). С20.00 С20.00 С20.00 С20.00 С20.00 С20.00 С20.00 1 1 1 1 1 1 1 1 1. 2. 3. 4. 5. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Пальцевое исследование прямой кишки Ректороманоскопия с цитологией и/или биопсией Фиброколоноскопия Ирригоскопия Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, парааортальных лимфатических узлов и органов малого таза * Код МКБ-10. Глава 15. Рак прямой кишки
Часть П. Частная онкология С20.00.1.3.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата С20.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов На основании приведенных стандартов диагноз рака прямой кишки можно установить с использованием комплекса методов обследования. 15.6. ЛЕЧЕНИЕ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ. РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды операций при раке прямой кишки: 1. Радикальные операции: ♦ брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню—Майлсу — при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области; ♦ брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса); ♦ передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе; ♦ резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гар-тману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосиг-мы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует, наряду со всесторонним обследованием, проводить соответствующую корригирующую терапию. С момента поступления больного в стационар ему назначаются слабительные средства (15% р-р сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм — накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора по 200 мл с интервалом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||