УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 14. Рак ободочной кишки неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения. Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на первом этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена двумя путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или обходного анастомоза для отведения его внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены, прежде всего, на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки. В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняются через несколько месяцев после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз. При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней трети поперечной ободочной кишки, могут быть проведены следующие оперативные вмешательства: 1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку; 2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы. Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, проводится только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита. В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются два вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома) — см. рис. 14.11 на вклейке. Часть И. Частная онкология При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, широко применяется трехэтапная операция типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в тех случаях, когда имеются явления перитонита. На первом этапе операции типа Цейдлера—Шоффера производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы). Второй этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника. Этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На третьем этапе, обычно через 2-3 недели после заживления анастомоза, выполненного на втором этапе, производится закрытие колостомы. Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта. Химиотерапия рака ободочной кишки проводится в режимах моно- и полихимиотерапии : 1) монохимиотерапия: 5-фторурацил в дозе 500-600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день или через день, суммарная доза 4-5 г. Фторафур в дозе 800-1000 мг/м2 внутривенно или внутрь ежедневно, суммарная доза — до 30г. 2) полихимиотерапия: 5-фторурацил или фторафур, адриамицин, митоми-цин-С в терапевтических дозировках по соответствующим схемам (Пере-водчикова Н.И.,1993): Фторафур 1000 мг/м2 внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые 4 недели. Митомицин-С 10 мг/м2 внутривенно капельно каждые 8 недель. 5-Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3 и 4-й дни. Митомицин-С 10 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал между курсами 4 недели. 5-Фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 29 и 36-й дни. Адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 29-й дни. Митомицин-С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. Курс лечения возобновляется с 56-го дня. Лучевое лечение рака ободочной кишки в настоящее время применяется ограниченно (Важенин А. В. и др., 2003), что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки. Лечение рака ободочной кишки представляет собой сложную задачу. Для ее решения эффективно могут быть использованы приведенные ниже (в сокра Глава 14. Рак ободочной кишки щенном варианте) федеральные стандарты лечения больных раком ободочной кишки («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С18.00.2.* ЛЕЧЕНИЕ С18.10.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ 0 (TisN0M0) С18.10.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С18.10.2.1.1. Эндоскопическое удаление опухоли С18.10.2.1.2. Правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. С18.10.2.1.3. Левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, проксимальной средней трети сигмовидной кишки. С18.10.2.1.4. Резекция сигмовидной кишки Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки. С18.01.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ I (Т^0М0, T2N0M0) С18.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С18.01.2.1.1. Правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. С18.01.2.1.2. Левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, проксимальной средней трети сигмовидной кишки. С18.00.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки. С18.02. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ II (T3N0M0, T4N0M0) С 18.02.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С18.02.2.1.3. Правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. С18.02.2.1.2. Левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, проксимальной средней трети сигмовидной кишки. * Код МКБ-10. Часть П. Частная онкология С1 8.02.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки. С18.03. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ III (любая Т Ni М0, любая Т N2M0) С18.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С1 8.03.2.1.1. Правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. С18.03.2.2.2. Левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, проксимальной средней трети сигмовидной кишки. С1 8.03.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки. С18.03.2.1.4. Расширенные операции С1 8.03.2.1.4.1. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке печеночного изгиба ободочной кишки и раке правой половины ободочной кишки при N23- С18.03.2.1.4.2. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке селезеночного изгиба ободочной кишки, при раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки при N23- С18.03.2.1.5. Субтотальная колэктомия и субтотальная колпроктэктомия Примечание. Выполняют при первично-множественном раке ободочной и прямой кишок, при диффузном полипозе толстой кишки. С18.03.2.1.6. Комбинированные операции CI8.03.2.1.6.1. Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резекцией одного или нескольких органов Примечание. Выполняют при раке ободочной кишки при Т4 в случае непосредственного распространения опухоли на соседние органы и при Mi в случае одиночных метастазов в печени и/или яичники, в случае множественных метастазов в печени, когда поражение ограничено одной долей печени. С18.03.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Комбинированное лечение выполняют при раке ободочной кишки при Ti_4 N3. С1 8.03.2.2.1. Хирургический компонент С1 8.03.2.2.1.1. Правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. Глава 14. Рак ободочной кишки С18.03.2.2.1.2. Левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, проксимальной средней трети сигмовидной кишки. С18.03.2.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки. С18.03.2.2.1.4. Расширенные операции С18.03.2.2.1.4.1 Расширенная правосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке печеночного изгиба ободочной кишки и при раке правой половины ободочной кишки при N2-3. С18.03.2.2.1.4.2. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия Примечание. Выполняют при раке селезеночного изгиба ободочной кишки, при раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки при N2-3. С18.03.2.2.1.5. Субтотальная колэктомия и субтотальная колпроктэктомия Примечание. Выполняют при первично-множественном раке ободочной и прямой кишок, при диффузном полипозе толстой кишки. С18.03.2.1.6. Комбинированные операции CI8.03.2.1.6.1. Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резекцией одного или нескольких органов Примечание. Выполняют при раке ободочной кишки при Т4 в случае непосредственного распространения опухоли на соседние органы и при Mi в случае одиночных метастазов в печени и/или яичники, в случае множественных метастазов в печени, когда поражение ограничено одной долей печени. CI8.03.2.2.2. Химиотерапевтический компонент Примечание. Выполняют после удаления опухоли через 21-35 дней. CI8.03.2.2.2.1. 5-фторурацил (разовая доза, мг/м2 — 425; курсовая доза, мг/м2— 2215; режим введения— ежедневно; продолжительность, дни — 5); Лейковарин (разовая доза, мг/м2 — 20; внутривенно). Примечание. Интервал между курсами химиотерапии 4 недели. С18.04. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ СТАДИЯ IV (любая Т любая NMi) С18.04.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С18.04.2.1.7. Комбинированные операции CI8.04.2.1.7.1. Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением или резекцией одного или нескольких органов Примечание. Выполняют при раке ободочной кишки при Т4 в случае непосредственного распространения опухоли на соседние органы и при Mi в случае одиночных метастазов в печени и/или яичники, в случае множественных метастазов в печени, когда поражение ограничено одной долей печени. Часть П. Частная онкология CI8.04.2.2. ХИМИОТЕРАПИЯ Примечание. Выполняют после удаления опухоли через 21-35 дней. CI8.04.2.2.1 5-фторурацил (разовая доза, мг/м2 — 425; курсовая доза, мг/м2— 2215; режим введения— ежедневно; продолжительность, дни — 5); Лейковарин (разовая доза, мг/м2 — 20; внутривенно). Примечание. Интервал между курсами химиотерапии 4 недели. CI8.04.2.2.2 5-фторурацил (разовая доза, мг/м2 — 450; курсовая доза, мг/м2— 2250; режим введения— 5 дней, ежедневно, внутривенно); левамизол (разовая доза, мг/м2 — 50 мг; курсовая доза, мг/м2 — 150 мг 3 раза в день в первые три дня); 5-фторурацил (разовая доза, мг/м2 — 450; после перерыва 23 дня еженедельно в течение 1 года). 14.14. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 % . При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %. 1. Назовите показатели заболеваемости при раке ободочной кишки. 2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки. 3. Приведите патолого-анатомические характеристики рака ободочной кишки. 4. Опишите особенности метастазирования рака ободочной кишки. 5. Как осуществляется деление на стадии? 6. Перечислите основные клинические проявления рака ободочной кишки. 7. В чем особенности течения рака ободочной кишки в зависимости от локализации? 8. Перечислите основные клинические варианты рака ободочной кишки. 9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика рака ободочной кишки? 10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики рака ободочной кишки. 11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования? 12. Осветите принципы лечения рака ободочной кишки. 13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака? 14. В чем суть паллиативных операций? 15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Г лава 15 рак прямой кишки 15.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций. Заболеваемость раком прямой кишки в России имеет выраженную тенденцию к росту: если в 1991 г. интенсивный показатель заболеваемости новообразованиями прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса составлял 11,6 на 100 ООО населения, то в 2001 г. — 15 на 100 000 населения; прирост показателя составил за 10 лет 29,5 %, среднегодовой темп прироста— в среднем 2,9 % в год. Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости в 2001 г. были в городе Санкт-Петербурге (21,3 на 100 000 населения), Ленинградской (21,3) и Псковской (21,9) областях. Смертность от новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса в России также имеет тенденцию к росту: если в 1992 г. интенсивный показатель смертности составлял 9,4 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 11,3 на 100 000 населения; прирост показателя за 10 лет составил 18,6 %. 15.2. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол). К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся: ♦ полипы (аденоматозные, ворсинчатые) — см. рис. 15.1 на вклейке; ♦ полипоз диффузный (семейно-наследственный); Часть П. Частная онкология ♦ хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона; ♦ трещины, свищи — аноректальные. Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью трансформации в рак. 15.3. ФОРМЫ РОСТА И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли: ♦ экзофитная форма (рис. 15.2, см. вклейку); ♦ эндофитная форм (рис. 15.3, см. вклейку); ♦ смешанная, или переходная. При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы: а) железистый рак — аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр — чаще наблюдается в ампулярном и супра-ампулярном отделах прямой кишки; б) плоскоклеточный рак, меланома — поражается аноректальный отдел прямой кишки. По степени дифференцировки гистологически различают раки прямой кишки: высокодифференцированныи, средней степени дифференцировки, низко-дифференцированный . Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и Международная классификации, которые приводятся ниже. Отечественная классификация: ♦ I стадия — небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подсли-зистый слой кишки. Регионарных метастазов нет. ♦ II стадия — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке. ♦ III стадия — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. ♦ IV стадия — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы. Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (1997) аналогична классификации рака ободочной кишки. Особенности имеются для рака анального канала. |