УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство

• Название: Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
• Анкор: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 4.2 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006.doc
• Тип: Учебник; #103
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 64

Глава 1. История онкологии

В 1991 г. в РОНЦ РАМН был открыт офис Европейской Школы по Онколо­гии — известной международной организации, осуществляющей программу продолженного медицинского образования по онкологии. Центр издает научные журналы — «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН» и «Детская онкология», является учредителем научно-популярного журнала «Вместе против рака».

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН на протяжении многих лет является членом Международного противоракового союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (WHO) и членом Ассоциации европейских онкологических институтов (OECI) в Женеве. Многочисленные подразделения центра осуществ­ляют научное сотрудничество с Международным агентством по изучению рака (IACR) в Лионе, Европейской организацией по изучению методов лечения рака (EORTC) в Брюсселе.

Гордостью российской онкологии, безусловно, является НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. Этот институт был открыт 15 марта 1927 г. в Ленинграде на базе больницы им. И. И. Мечникова. Его первым директором был проф. Н. Н. Петров. В 1935 г. институт был переведен в систему НКЗ РСФСР. В эти годы появилось двухтомное руководство «Клиника злокачественных опухолей» и другие научные труды. В 1947 г. на институт было возложено организацион­но-методическое и научно-консультативное руководство онкологической служ­бой СССР. По инициативе этого института в 1948 г. приказом Минздрава СССР в практику были введены профилактические осмотры населения по концепции формирования групп высокого риска заболевания раком. В 1966 г. институту было присвоено имя проф. Н. Н. Петрова.

В течение многих лет здесь работали всемирно известные ученые-онколо­ги А. И. Серебров, С. А. Холдин, А. И. Раков, Л. М. Шабад, А. В. Чаклин, В. М. Дильман, Л. Ю. Дымарский, Я. В. Бохман, Р. А. Мельников, И. А. Фрид, В. И. Столяров и многие другие.

В настоящее время основными направлениями деятельности этого институ­та являются: изучение механизмов канцерогенеза; исследование биохимичес­ких, молекулярных и иммунологических факторов, позволяющих оценивать риск возникновения и особенности течения опухолей; разработка и внедрение новых высокоэффективных препаратов и высокотехнологических методов, а также комплексное использование новых и стандартных методов терапии зло­качественных новообразований.

В институте работают специалисты, которые представляют все области кли­нической и экспериментальной онкологии. Среди них: академик РАМН, проф. К. П. Хансон — директор института и руководитель лаборатории молекулярной онкологии; академик РАМН Н. П. Напалков — почетный директор института; чл.-корр. РАМН, проф. В. Ф. Семиглазов — руководитель отделения опухолей молочной железы. Клиника института, насчитывающая 400 койко-мест, про­водит лечение основных форм злокачественных новообразований. Активно вне­дряются эндоскопические методы лечения. Широко практикуется выполнение органосохраняющих, функционально щадящих и сберегательных операций.

Институт принимает активное участие в международных научных програм­мах, является официальным членом Международного противоракового союза

Часть I. Общая онколог

(ШСС) и Ассоциации европейских онкологических институтов (EOCI), а также сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (WHO).

На базе института работает редколлегия Всероссийского журнала «Вопрос онкологии».

Одним из крупнейших онкологических учреждений России является Росто: ский НИИ онкологии. Первым его директором был профессор Петр Иванови Бухман. В дальнейшем в разные годы руководителями НИИ были А. И. Дол бровский, П. Н. Снегирев, А. К. Панков. С 1982 г. институтом руководит акаде­мик РАН и РАМН, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятел науки РФ, профессор Ю. С. Сидоренко. Клиника института располагает 70 онкологическими и радиологическими койко-местами.

Основными научными направлениями РНИИО являются разработка и усе вершенствование способов лечения злокачественных новообразований, изуче ние нейрогуморальных изменений в процессе развития и регресса опухоли, также изучение распространения онкологических заболеваний в России. В ин статуте разработаны оригинальные методы хирургического лечения больных методы лекарственной терапии, реабилитации.

Научно-исследовательские онкологические институты, а также институ ты рентгенорадиологии ведут подготовку и переподготовку специалистов-он кологов разного профиля. Усовершенствование врачей в области онкологии проводится кафедрами онкологии в академиях и институтах последипломногс образования.

Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН основан в 1979 г. Персонал института насчитыва­ет более 400 человек, из них более 40 докторов и кандидатов наук. Директора­ми института в разные годы были профессора А. И. Потапов, Б. Н. Зырянов, в настоящее время его возглавляет проф. Е. Л. Чойнзонов. Учеными института изучена онкологическая заболеваемость и смертность на территории Сибири и Дальнего Востока. Впервые в стране создан центр нейтронной терапии для лечения онкологических больных на циклотроне У-120 в Томском институте ядерной физики. Впервые в клинической практике разработан метод интраопе-рационного облучения с использованием малогабаритного бетатрона. Внедрена методика лазеротерапии с использованием оригинальных лазеров.

Наряду с Научно-исследовательскими онкологическими институтами, цент­рами и диспансерами большой вклад в развитие отечественной и мировой науки вносят радиологические институты и центры, среди которых можно выделить Медицинский радиологический научный центр РАМН, Российский научный центр рентгенорадиологии, Центральный научно-исследовательский рентге-норадиологический институт. В разработке проблем онкологии активное уча­стие принимают Гематологический научный центр РАМН, Государственный научный центр лазерной медицины, Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, институт хирургии им. А. В. Вишневского, Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко, Государственный научный центр проктологии и др. В далеком 1934 г. Советом народных комиссаров на Центральный онкологи­ческий институт НКЗ СССР — ЦОИ (ныне — МНИОИ им. П. А. Герцена) была

Глава 1. История онкологии

возложена обязанность по подготовке специалистов-онкологов. Приказом НКЗ СССР № 380 от 29.10.1939 г. было регламентировано создание в составе ЦОИ с 10 ноября 1939 г. кафедры онкологии. Ее заведующим стал проф. Я. М. Брус-кин. Основным видом деятельности кафедры в первые 20 лет была подготовка врача-онколога. Это было этапом создания новой специальности, формирова­ния нового врачебного мировоззрения, организации онкологической службы. С 1948 г. кафедра начала осуществлять подготовку ординаторов и аспирантов. В разные годы кафедрой заведовали известные профессора А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон, Ю. В. Фалилеев. В настоящее время кафедру возглавляет про­фессор И. В. Поддубная. Коллектив кафедры составляют известные ученые и педагоги, такие как профессора С. О. Подвязников и А. А. Геворкян, доценты Н. П. Макаренко, Т. В. Харитонова, А. П. Кондратьева, А. А. Вишняков и др.

Начиная с 1974 г. во всех медицинских институтах СССР была начата орга­низация кафедр, курсов онкологии, целью которых было улучшение подготов­ки студентов по вопросам клинической онкологии.

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства оборо­ны Российской Федерации (ГНУВ МО РФ) является одним из ведущих учебных медицинских учреждений в стране по подготовке и усовершенствованию кадров для силовых министерств и лечебных учреждений Министерства обороны РФ. В 1994 г. главным хирургом МО РФ генерал-майором П. Г. Брюсовым была представлена программа развития онкологической помощи в ВС РФ на период 1995-2000 гг. В рамках реализации этой программы в 1995 г. при ГИУВ МО РФ на базе Радиологического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко была создана кафедра онкологии — первая и пока единственная кафедра в системе военно-медицинского образования. В период 1995-2000 гг. кафедру возглавлял профес­сор И. В. Селюжицкий, с 2001 г. — заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственных премий СССР и РФ, профессор П. Г. Брюсов.

Основная деятельность кафедры направлена на усовершенствование по он­кологии всех врачей-хирургов, начиная от гарнизонного звена, что позволило значительно улучшить раннюю диагностику, повысить эффективность своевре­менного, адекватного и оптимального лечения онкологических больных.

Под руководством кафедры в 1995 и 2000 г. были проведены Всеармейские научно-практические конференции по актуальным вопросам клинической он­кологии с участием ведущих онкологов России.

В настоящее время успешно функционируют кафедры онкологии в медицин­ских вузах Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов России. Их возглав­ляют такие известные профессора, как М. И. Давыдов, В. И. Чиссов, Ю. С. Си­доренко, В. П. Харченко, И. В. Поддубная, В. М. Моисеенко, С. А. Берзин,

A. В. Важенин, В. А. Порханов, Н. А. Огнерубов, О. А. Орлов, С. В. Пушкарев,

B. Г. Черенков, А. А. Шайн и др. Под редакцией академика РАМН В. И. Чис-сова в 2000 г. был издан первый в России электронный учебник «Онкология», предназначенный для последипломной подготовки специалистов.

В 1954 г. было организовано Всесоюзное научное общество онкологов, ко­торое после распада СССР трансформировалось в Общество онкологов России, в конце 2000 г. реорганизованное в Ассоциацию онкологов России (АОР). Ас­социация организует съезды онкологов России. Первый такой съезд прошел

Часть I. Общая онкологи:

в г. Уфа в 1973 г., два съезда были проведены в Ростове-на-Дону. Последний съезд онкологов состоялся в г. Казань в 2000 г. Между съездами организуют ся пленумы и конференции по актуальным вопросам онкологии. АОР входит в состав Международного противоракового союза, объединяющего онкологов большинства стран мира. Эта международная организация создана в 1933 г. и за время своего существования ею проведено более десятка международных противораковых конгрессов, в том числе один из них — в Москве (1962).

Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) имеется специальный Отдел рака, который основали и в течение многих лет возглавляли российские онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Междуна­родное агентство по изучению рака (МАИР), которое ведет большую научнук и издательскую работу, объединяющую ряд стран.

В России насчитывается больше 100 онкологических диспансеров, которые оказывают специализированную помощь больным со злокачественными новооб­разованиями. Коечный фонд диспансеров колеблется от 100 до 600 койко-мест. Диспансеры оснащены самым современных оборудованием, в них получает лече­ние до 10 000 онкологических больных. В России сформировался корпус главных врачей — высокообразованных, достойно сохраняющих и продолжающих слав­ные традиции своих учителей (В. Г. Бондаренко, Г. М. Манихас, А. Н. Махсон, С. Г. Примушко, В. И. Соловьев, Р. Ш. Хасанов, М. М. Наумов и др.).

История онкологии была бы неполной без упоминания общественного при­знания деятельности выдающихся ученых-онкологов, хирургов, труды которых были отмечены различными премиями.

Премия им. В. И. Ленина была утверждена Советом Народных Комиссаров СССР 23 июня 1925 г. За выдающийся вклад в развитие науки, техники, ли­тературы и искусства эта премия стала вручаться с сентября 1956 г. В 1961 г. Ленинская премия была вручена группе ученых: Н. М. Амосову, Н. В. Антелаве, Л. К. Богушу, И. С. Колесникову, Б. Э. Линбергу, В. И. Стручкову, Ф. Г. Угло-ву — за разработку и внедрение в широкую медицинскую практику методов хи­рургического лечения заболеваний легких. В 1963 г. эта премия была присуж­дена Н. Н. Петрову за цикл работ, посвященных вопросам экспериментальной и клинической онкологии, опубликованных в книгах «Динамика возникнове­ния и развития злокачественного роста в эксперименте на обезьянах», 1951 г.; «Руководство по общей онкологии», 1958 г.; «Злокачественные опухоли» в 3-х томах, 1947-1962 гг.

Сталинская премия присуждалась с 1940 по 1952 г. Лауреатами этой премии становились: Н. Н. Петров (1942 год) — за цикл работ по онкологии; А. Г. Сави­ных (1943 год) — за работы по хирургическому лечению заболеваний средосте­ния; С. С. Юдин (1949) — за работу по восстановительной хирургии пищевода.

В 1966 г. была утверждена Государственная премия СССР, которая в после­дующем стала премией российского масштаба. В 1983 г. Государственной премией СССР был награжден Н. Н. Блохин, выдающийся онколог современ­ности, за исследования по эпидемиологии опухолей. Из награждений этой премией последних лет можно отметить следующие. В 2001 г. группе ученых была присуждена Государственная премия за работу «Хирургическое лечение сочетанных сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний». Среди лауре­

Глава 1. История онкологии

атов были: Акчурин Ренат Сулейманович, академик РАМН; Давыдов Михаил Иванович, академик РАН и РАМН; Полоцкий Борис Евсеевич, доктор медицин­ских наук. В том же году Государственная премия была присуждена: Бычкову Марку Борисовичу, доктору медицинских наук, Гарину Августу Михайловичу, доктору медицинских наук; Горбуновой Вере Андреевне, доктору медицинских наук; Личиницеру Михаилу Романовичу, доктору медицинских наук; Перевод-чиковой Наталии Иннокентьевне, доктору медицинских наук; Толокнову Борису Олеговичу, доктору медицинских наук; Тюляндину Сергею Алексеевичу, доктору медицинских наук; Гершановичу Михаилу Айзеровичу, доктору медицинских наук, — за клиническую разработку и внедрение в медицинскую практику новых эффективных методов лекарственной терапии злокачественных опухолей.

Высшей степенью общественного признания является присуждение Нобе­левской премии. Более ста лет этой наградой отмечаются наивысшие достиже­ния ученых нашей планеты. В 1909 г. Э. Кохер (Швейцария) стал лауреатом этой премии за исследования по физиологии, патологии и хирургии щитовид­ной железы, в 1912 г. А. Каррель (Франция) — за создание метода культуры тканей. На первый взгляд работы этих ученых не имеют прямого отношения к онкологии. Однако это не так. Сегодня основы хирургического лечения забо­леваний щитовидной железы, в том числе и при раке, сохраняют принципы, заложенные великим Кохером. (Что касается культуры тканей — это дости­жение используется во всех направлениях клинической и экспериментальной медицины, в том числе и в онкологии.) Среди других Нобелевских лауреатов мы назовем авторов работ, наиболее приближенных к онкологии. В 1926 г. И. Фи-бигер (Дания) был награжден этой высокой премией за «открытие паразита, вызывающего рак»; в 1946 г. Г. Меллер (США) — за разработку метода получе­ния мутации с помощью рентгена; в 1966 г. Ф. Раус (США) — за открытие пер­вого вируса саркомы. В дальнейшем исследования Рауса были продолжены, и в 1976 г. группа ученых из США во главе с Р. Дульбекко была награждена

Нобелевской премией за изучение вирусов саркомы. В 1984 г. группа ученых — Г. Келер (Германия), Милынтейн (Англия) и Н. Ерне (Дания) — была удостоена Нобелевской премии за разработку метода получения моноклональных антител. В 1989 г. Дж. Бишоп и Г. Вармус (США) были награждены премией за откры­тие первого онкогена вируса саркомы Рауса, а в 1990 г. Д. Томас (США) — за первую пересадку костного мозга. В 2001 г. премия была присуждена Уилья­му Ноулзу с соавторами за разработку технологии синтеза противораковых препаратов на основе хиральных молекул. В том же году высочайшей премии были удостоены Лиланд Хортуэлл с соавторами за новые данные, касающиеся онкогенеза. В 2002 г. Нобелевская премия была присуждена Сидней Бреннер с соавторами за открытие ключевых генов, регулирующих развитие органов и запрограммированную смерть клетки — апоптоз.

В заключение можно сказать, что история онкологии богата событиями, а самое главное — людьми, которые всецело отдают себя решению злободневных вопросов онкологии.

_{Глава 2}

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ

2.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности. Впервые в мире учет этих данных был организо­ван в СССР, в 1948 г. Изучение и анализ количественных показателей заболе­ваемости злокачественными новообразованиями различных групп населения и смертности от них позволяют органам управления системы здравоохранения разрабатывать и совершенствовать программы противораковой борьбы.

Ежегодно на основании основных источников информации из числа пер­вичных документов «Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. № 090/у) и «Контрольных карт диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями» (ф. № 030-6/у) составляется «Отчет о заболеваниях злока­чественными новообразованиями» по форме № 7 и «Отчет о больных злокаче­ственными новообразованиями» по форме № 3 5. На основании отчета по форме № 7 определяется структура заболеваемости, рассчитываются показатели забо­леваемости злокачественными новообразованиями, выявляются особенности распространенности онкологических заболеваний.

На основании отчета по форме № 35 выявляются контингента больных зло­качественными новообразованиями, состоящих на учете, сведения об умерших от злокачественных новообразований, сведения о лечении больных злокаче­ственными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. На осно­вании полученных данных рассчитываются:

1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями

♦ интенсивный — впервые выявленные больные злокачественными опухо­лями (в абсолютных цифрах)/Средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10 000, 100 000 населения);

Глава 2. Современные проблемы онкологии

♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния раз­личной возрастной структуры на заболеваемость.

Показатель заболеваемости характеризует частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-то времени. Кумулятивный показатель за­болеваемости характеризует категорию лиц, заболевших данным заболевани­ем за определенный промежуток времени, численность всей группы в начале периода.

2. Показатели смертности от злокачественных новообразований

♦ интенсивный — умершие больные злокачественными опухолями (в аб­солютных цифрах)/Средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10 000, 100 000 населения);

♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния раз­личной возрастной структуры на смертность.

Особенности распространенности онкологических заболеваний выявляются путем сравнительного изучения влияния соответствующих показателей их час­тоты, структуры на заболеваемость (смертность). Распространенность онкологи­ческих заболеваний как показатель позволяет оценить, какая доля населения в определенный период времени имеет данную патологию.

В Российской Федерации отмечается тенденция роста заболеваемости злока­чественными новообразованиями и смертности от них.

2.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злока­чественного новообразования за последние десять лет (1992-2001) увеличилось на 11,9 % и составило 451 299 человек, из которых 2571 детей (Чиссов В. И. и др., 2003).

В 2001 г. в России показатель распространенности злокачественных новооб­разований составил 1498,1 на 100 000 населения.

Интенсивный показатель заболеваемости в России в 2001 г. составил 313,90 на 100 000 населения (1992 г. — 271,84 на 100 000 населения). Стандартизо­ванный показатель заболеваемости в России в 2001 г. — 211,80 на 100 000 населения.

В структуре онкологической заболеваемости по РФ преобладают злокаче­ственные новообразования следующих локализаций: опухоли трахеи, брон­хов, легкого (13,8 %), кожи (11,0 %, вместе с меланомой— 12,4 %), желуд­ка (10,4 %), молочной железы (10,0 %), ободочной кишки (5,9 %), прямой кишки, ректосигмовидного соединения и ануса (4,8 %), лимфатической и кроветворной тканей (4,4 %), тела матки (3,4 %), почек (3,1 %), поджелудоч­ной железы (2,9 %), шейки матки (2,7 %), яичников (2,6 %), мочевого пузыря (2,6%).

Часть П. Частная онкология

2.2.1. Заболеваемость мужского населения Российской Федерации

Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразовани­ями мужского населения РФ в 2001 г. составил 322,34 на 100 000 населения (1992 г. — 296,5 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель забо­леваемости мужского населения России составил 264,77 на 100 000 населе­ния (1992 г. — 272,7 на 100 000 населения).

2.2.2. Заболеваемость женского населения Российской Федерации

Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразова­ниями женского населения РФ в 2001 г. составил 306,49 на 100 000 населе­ния (1992 г. — 250,1 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России в 2001 г. составил 185,78 на 100 000 населения (1992 г. — 162,0 на 100 000 населения).

2.2.3. Заболеваемость детского населения Российской Федерации

Показатель распространенности злокачественных новообразований среди детс­кого населения России в 2001 г. составил 47,0 на 100 000 детского населения.

Число зарегистрированных новых случаев злокачественного новообразова­ния у детей в 2001 г. в абсолютных единицах составило 2571 случаев (1992 г. — 3079). Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразо­ваниями у детей в 2001 г. по России достиг 10,4 на 100 000 детского населения (1992 г. — 9,24 на 100 000 детского населения), что составило 0,6 % всех новых случаев злокачественных новообразований в популяции России. Стандартизо­ванный показатель заболеваемости всего детского населения составил 11,0.

В структуре онкологической заболеваемости детского населения России в 2001 г. 45,2 % составили гемобластозы (из них 46,3 % — лимфолейкоз), 54,8 % — солидные опухоли (из них наиболее часто выявляемыми локализация­ми были опухоли головного мозга и других отделов нервной системы — 33,5 %, опухоли костей и суставных хрящей — 12,1 %, опухоли почек — 10,0 %).

2.3. СМЕРТНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

В РФ в 2001 г. от злокачественных новообразований умерло 291 540 человек. Интенсивный показатель смертности населения России в 2001 г. составил 202,78 на 100 000 населения. Стандартизованный показатель смертности населения России в 2001 г. — 133,0 на 100 000 населения.

2.3.1. Смертность мужского населения РФ

от злокачественных новообразований

В структуре смертности от злокачественных новообразований по РФ преобла­дают заболевания следующих локализаций: опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,6 %), желудка (14,6 %), ободочной кишки (6,4 %), прямой кишки (5,6 %). Мужчины в структуре онкологической смертности составили 55,0 %, женщи­ны — 45,0 %, что свидетельствует о половых различиях в смертности.