УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей нарушения сознания, брадикардия, аритмия, кишечная непроходимость, почечная недостаточность. Вследствие повышенного катаболизма и снижения детоксикационных возможностей при злокачественных новообразованиях, происходит накопление в организме эндотоксинов, которые обладают повреждающим действием на органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь про-теолитических ферментов, в результате которого образуются так называемые среднемолекулярные пептиды. Гиперферментемия и молекулы средней массы являются важнейшими факторами интоксикации. Под воздействием факторов эндогенной интоксикации у онкологических больных возникают гематологические сдвиги, среди которых на первый план выступает анемия. В патогенезе анемии при эндотоксикозе следует выделить не только угнетение эритропоэза в связи с действием эндотоксинов на эритроидный росток костного мозга. При эндотоксикозе происходит секвестрация эритроцитов в зонах медленной циркуляции крови и появляются дегенеративные формы эритроцитов, продолжительность жизни которых значительно меньше. Существенна роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе расстройств микроциркуляции, так как они активно продуцируют свободные радикалы, способствующие повышению проницаемости и разрушению мембран, угнетению аккумуляции ионов кальция. В условиях нормальной жизнедеятельности организма наблюдается проок-сидантно-антиоксидантное равновесие: радикалообразование и перекисное окисление липидов (ПОЛ), с одной стороны, и активность биооксидантных систем, пополнение и реактивация их компонентов — с другой. При злокачественных новообразованиях это равновесие смещается в направлении активации ПОЛ. По мере роста опухоли в организме антиоксидантные резервы организма оказываются недостаточными для сохранения окислительного гомеостаза, и возникает потребность в пополнении антиоксидантных резервов с активацией нейрогумо-ральных механизмов регуляции, прежде всего симпато-адренало-медуллярной и гипоталамо-гипофизо-кортикоадреналовой систем. Биохимические тесты при этом позволяют выявить различные эндокринные паранеопластические синдромы, при которых в крови повышено содержание тиреотропного, антидиуретического, адренокортикотропного, фолликулостимулирующего, лютеотропного и некоторых других тропных гормонов, а также кортизола, адреналина, нора-дреналина, инсулина, глюкагона, гастрина, серотонина и др. В дальнейшем, по мере роста опухоли и метастазирования, возникает истощение и срыв различных звеньев антиоксидантнои системы. В результате накапливаются свободные радикалы и продукты ПОЛ, которые оказывают системное повреждающее действие на структуру и функции липидного матрикса клеточных мембран. Степень ненасыщенности липидов плазмы крови и эритроцитов у онкологических больных значительно выше, чем у здоровых людей. Установлена зависимость между степенью распространенности опухолевого процесса и ненасыщенностью липидов. Одной из важных причин усиления ПОЛ при злокачественных новообразованиях является дефицит в организме основного энергетического субстрата — глюкозы, вследствие чего усиливаются процессы глюконеогенеза и повышается использование других энергетических субстратов, и, в первую Часть I. Общая онкология очередь, жирных кислот. Это обстоятельство наряду с тканевой гипоксией лежит в основе стимуляции ПОЛ. Иммунологические тесты у онкологических больных выявляют угнетение иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена. Происходит снижение общего количества Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Наиболее значительное угнетение клеточного иммунитета наблюдается у больных с поздними стадиями злокачественных новообразований. Угнетение иммунной системы у онкологических больных объясняется наличием опухоли, метастазировани-ем, объемом операции и токсическим влиянием химио- и лучевой терапии. Значительное снижение как относительного, так и абсолютного количества Т-лимфоцитов на фоне низких значений общего числа лимфоцитарных клеток периферической крови выявляется у онкологических больных уже до проведения специальных методов лечения. После оперативного вмешательства и/или химиолучевой терапии происходит еще большее угнетение иммунной системы. При изучении реакций подавления прилипания лейкоцитов и подавления миграции лейкоцитов выявлено, что они наблюдаются чаще при I и II стадиях рака, что позволяет использовать эти тесты для прогнозирования течения заболевания. При злокачественных опухолях нарушения иммунной системы приобретают большое значение в связи с тем, что в опухолевой ткани появляются антигены, специфичные для других нормальных органов (дивергенция), а также антигены эмбрионального периода жизни (антигенная реверсия) или накапливаются в значительных количествах антигены, свойственные нормальной ткани. На сегодняшний день доступного и единственного теста, позволяющего установить наличие злокачественной опухоли в организме человека, не существует. Имеются лабораторные тесты, которые указывают на факт наличия опухоли в организме и позволяют проводить контроль динамики лечения. Эти тесты основаны на выявлении опухолевых маркеров и дают возможность провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной опухолью, установить диагноз злокачественного новообразования, оценить распространенность опухолевого процесса, выявить рецидивы и метастазы опухоли, оценить эффективность методов специального лечения. К маркерам злокачественного роста относят вещества различной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, белки, метаболиты. Концентрация маркеров коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в ряде случаев — со степенью злокачественности. Одним из главных механизмов продукции маркеров опухолевыми клетками является аномальная экспрессия генома, что обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных, эктопических белков, ферментов, антигенов, гормонов и др. Из наиболее часто используемых онкомаркеров следует отметить следующие: опухолеассоциированные антигены, к которым относятся СА 125 (используется с целью диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения рака яичников), СА 19-9 (применяется с целью выявления и контроля эффективности лечения рака поджелудочной железы и толстой кишки), простат-специфический антиген (применяется для диагностики и оцен Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей ки эффективности лечения рака предстательной железы); к онкофетальным антигенам относятся альфа-фетопротеин (применяется с целью диагностики и эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек), раково-эмбри-ональный антиген или карциноэмбриональный антиген (СБА) (используется для оценки эффективности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы). Определенный уровень концентрации онкомаркеров в крови позволяет судить о радикальности проведенных методов лечения, о возможном рецидиве опухоли, что позволяет применять их в динамическом наблюдении за онкологическими больными в процессе лечения и после его завершения. 5.7. ЗНАЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ И ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЛЯ РАННЕГО РАСПОЗНАВАНИЯ РАКА. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО РИСКА Злокачественные новообразования представляют собой проблему высокой социальной значимости, так как приводят к утрате трудоспособности и инвалиди-зации значительной части населения. Предотвращение возникновения злокачественных новообразований заключается в комплексе мер по их первичной и вторичной профилактике. Первичная профилактика направлена на устранение или ослабление воздействия канцерогенных агентов на организм человека и повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по оздоровлению групп повышенного риска и раннюю диагностику опухолей. Периодические профилактические осмотры всего населения при больших финансовых затратах позволяют выявить лишь незначительный процент больных со злокачественными новообразованиями. Из методов скрининга злокачественных новообразований наиболее распространены флюорография органов грудной клетки, маммография у женщин старше 45 лет, взятие цитологических мазков с шейки матки, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин старше 50 лет. Более оправданы целевые профилактические осмотры, которые проводятся с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований. Формирование групп повышенного риска проводится в участковых или цеховых врачебных участках. В состав групп входят больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также лица, находящиеся в постоянном контакте с канцерогенными веществами на производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагностических мероприятий у данных категорий больных определяются нормативными документами МЗ РФ. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Дайте определение понятия «сигналы тревоги» у онкологических больных. 2. Дайте определение понятиям скрининга и мониторинга. Часть I. Общая онкология 3. Какие факторы учитываются при формировании групп риска? 4. Изложите особенности сбора анамнеза и объективного осмотра у онкологических больных. 5. Назовите основные этапы обследования больных с подозрением на злокачественное новообразование. 6. Назовите основные методы базовой рентгенодиагностики онкологических заболеваний. 7. Перечислите рентгеноскопические симптомы рака полых органов желудочно-кишечного тракта. 8. Какие инвазивные исследования, выполняемые под рентгенотелевизион-ным контролем, вы знаете? 9. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных заболеваний легких и средостения. 10. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных опухолей костно-суставной системы. 11. Укажите цели и области использования линейной томографии. 12. Назовите специальные виды рентгенографии. 13. Дайте краткую характеристику метода компьютерной томографии. 14. Укажите области применения компьютерной томографии. 15. Охарактеризуйте диагностические возможности магнитно-резонансной томографии. 16. Перечислите виды ультразвуковых исследований и их предназначение. 17. Назовите виды радионуклидных исследований. 18. Какие уровни получения медицинских изображений вы знаете? 19. Какими достоинствами обладают эндоскопические исследования? 20. Перечислите основные виды эндоскопических исследований и области их применения. 21. Какие существуют особенности изменений периферической крови, биохимических и иммунологических тестов у онкологических больных? 22. Дайте определение «опухолевых маркеров». 23. Как проводится выявление рака в доклиническом периоде? 24. Как проводится формирование групп повышенного риска? 25. Каково значение профилактических осмотров и ежегодной диспансеризации населения для раннего выявления рака? Г лава 6 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Лечение онкологических больных представляет собой одну из наиболее сложных проблем в медицине. Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно подразделить на радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикальным методам лечения относятся хирургический, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, иммунотерапия. Радикальные методы лечения направлены на полное излечение больного от злокачественного новообразования и могут быть применены в тех случаях, когда опухолью не достигнута определенная критическая масса. Паллиативное лечение — комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний удалить радикально не представляется возможным или же она удаляется частично. Примером паллиативного лечения может быть хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы, в результате чего ликвидируются симптомы механической желтухи, боли, сопровождающие дуоденальную непроходимость, или же можно в качестве паллиативного лечения привести пример лучевой терапии при компрессии спинного мозга вследствие гематогенных метастазов. Вариантом паллиативного лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной железы или предстательной железы и т.п. Симптоматическое лечение онкологических больных направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования. С этой целью больным проводится терапия, направленная на ликвидацию болевых ощущений, восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение гиповоле-мии, а также антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-ная терапия и др. Комбинированное лечение — это использование двух методов воздействия, один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой — сие Часть I. Общая онкология темное влияние на организм. Примером комбинированного лечения является, в частности, проведение хирургического лечения и химиотерапии, которые могут быть применены в различной последовательности. Комплексное лечение — это применение трех и более методов, обладающих местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм. Сочетанное лечение представляет собой сочетание местного и системного воздействия одного и того же метода лечения, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия. 6.2. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онкологических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от видимых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболевания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразованиях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, то есть соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип футлярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в пределах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмешательства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований содержимого в послеоперационном периоде устанавливаются дренажи. Предоперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые направлены на девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести к комплексу аблас-тических мероприятий. Антибластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану. С этой целью используют промывание последней растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия. Послеоперационный курс лучевой терапии на зоны первичного очага и регионарного метастазирования и/или химиотерапии также отвечает принципу антибластики. При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбельности и резектабельности. Операбельность — это термин, подразумевающий под собой возможность проведения радикального хирургического лечения конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является пациент, но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Так, больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточностью является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна. Резектабельность — это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса. В онкологии различают понятие паллиативных операций, которые выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Целью паллиативных операций является не излечение пациента, а обеспечение ему максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. В качестве примера паллиативных операций можно привести наложение обходных анастомозов при непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, обусловленной ростом опухоли. Например, при распространенном раке пищевода выполняются паллиативные операции, направленные на устранение дисфагии и обеспечение питания больного, которые заключаются в формировании обходного анастомоза между пищеводом и желудком. Вариантом паллиативных операций являются паллиативные резекции как компонент комбинированного лечения. Например, при распространенном раке яичника удаляется основной объем опухоли для более успешного проведения химиотерапии на меньший объем опухолевой ткани. К паллиативным можно отнести санационные операции при распадающихся опухолях молочной железы, мягких тканей и др. Целью этих операций является не радикальное удаление опухоли, а возможно более полное удаление некротизированных и инфицированных опухолевых тканей во избежание генерализации инфекционного процесса в организме и для купирования глубоких метаболических расстройств у этих больных. Часть I. Общая онкология 6.3. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Лучевая терапия — локально-регионарный метод лечения злокачественных опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным вмешательством — возможность более широкого локального противоопухолевого воздействия. В объем облучения обязательно включают не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нормальных тканях, лимфатических узлах I порядка, а иногда и II порядка. Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена радикально оперативным путем, или при наличии противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больного от оперативного лечения. До 70 % онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу или в качестве компонента комбинированного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией). Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапией используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности опухоли для повышения эффективности лечения злокачественных новообразований. Как самостоятельный вид лечения лучевая терапия применяется при раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака шейки матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и опухолей других локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, саркомы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких. В современной лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении жизненно важных структур клеток, прежде всего ДНК, и процессов репарации, в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клеток. Ионизирующее излучение — один из видов противоопухолевого воздействия —необходимо подводить к опухоли строго дозированно, в определенных фракциях и интервалах времени. 6.3.1. Дозы и режимы облучения Главная задача лучевой терапии состоит в том, чтобы подвести к опухоли суммарную дозу — оптимальную дозу, при которой излечивают более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных. Под дозой понимают величину энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр (1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой дозой подразумевают количество энергии, поглощенной за одно облучение. Для полного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая суммарная очаговая доза излучения — это количество излучения, |