УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 7. Деонтология в онкологии Предложение успокоиться бывает малоэффективным. Для того, чтобы устранить страх, надо выяснить его причину. Страх больного может быть вызван неудачной операцией у кого-либо из его знакомых, собственным негативным опытом хирургических вмешательств или наркоза («боюсь не проснуться...»), недоверием к хирургу. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть вызвана сопутствующими заболеваниями сердца или других органов («у меня сердце не выдержит...»). Только выяснив причину страха, врач сможет найти способ успокоить пациента, вселить в него уверенность в благоприятном исходе операции. Важно объяснить, что прежний негативный опыт — это опыт другой болезни и другой операции. Например, можно сказать: «Врач-кардиолог считает, что резервы сердца достаточно высокие», «Предоперационное лечение снизит риск операции и наркоза», «Наркоз проводит опытный анестезиолог на современном уровне» и т.д. Если пациент не доверяет, а тем более боится хирурга, то кто-либо из медицинских работников может переубедить его, охарактеризовав доктора с положительной стороны («эффект третьего лица»). Если и это не удается, то лучше принять решение о смене оперирующего хирурга. «Врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу» («Этический кодекс российского врача», ст. 15, 1994). Для быстрого снятия предоперационного эмоционального напряжения, тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использованием антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, антиконвульсантов, реже — нейролептиков и ноотропных препаратов. Иногда причиной отказа больного от операции является реакция отрицания, при которой пациент не верит в наличие у него злокачественной опухоли. Зачастую это является проявлением естественной психологической защиты пациента от стрессорного воздействия негативной информации, связанной с угрозой жизни. Необходимо выяснить, что пациент думает о своем состоянии. Если больной считает себя здоровым или не принимает всерьез свое заболевание, необходимы ваши разъяснения. Нужно постепенно и аккуратно, давая некоторую «предупредительную» информацию, дать понять человеку серьезность его положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать и неизбежно проявит себя в будущем, что риск операции намного меньше, чем потенциальная опасность болезни. Если в подобном случае приходится говорить о наличии опухоли, то об этом может быть сказано как о серьезном предположении. Если больного никак не удается побудить к лечению, врач вынужден сказать ему правду о диагнозе (раздел «Как сообщать неприятные новости»). Закончить разговор нужно на позитивной ноте. Например, можно сказать: «Вы теперь поняли, что у вас непростое заболевание. Однако мы предлагаем вам специальное лечение, которое дает реальную надежду на хорошие результаты». При этом, если больной тяжело воспринимает информацию, можно привести доказательства того, что опухоль выявлена в ранней, подлежащей радикальному лечению стадии. Больные нередко отказываются от калечащих операций — с удалением конечности, молочной железы и др. Часть I. Общая онкология Нужно постараться вывести пациента на откровенный разговор, выяснить, что его пугает: «Вы боитесь операции, я вас понимаю. Но скажите, что вас больше всего страшит? » Часто непреодолимый психологический барьер связан не столько с самой операцией, сколько со страхом перед будущим, предстоящей физической, косметической и социальной неполноценностью, невозможностью адаптироваться к жизни, обслуживать себя, быть отвергнутыми друзьями и близкими, вызывать насмешку и злорадство у недоброжелателей и др. Порой страх вызвать насмешку или быть отвергнутым преобладает над страхом смерти. Даже диагноз «рак» иногда не пугает пациента настолько, чтобы согласиться на калечащую операцию, а лишь добавляет новые переживания. Лишь выяснив истинную причину страха, можно успокоить больного, найти нужные слова и аргументы в пользу лечения. Вы можете рассказать ему о наличии реабилитационных, косметических, социальных служб и др. Преодолеть страх помогает положительный пример других пациентов: они используют хороший протез, сделали косметическую операцию, научились скрывать от окружающих свой телесный дефект, нашли посильную работу, понимание окружающих, продолжают радоваться жизни со своей семьей и др. Если страх пациента вызван непониманием или равнодушием родственников, важно найти возможность встретиться с ними, объяснить важность их сочувствия и поддержки. 7.4.4. Лица, условно излеченные от рака В процессе лечения в онкологической клинике большинству больных становится известен (в той или иной степени) истинный диагноз. В случаях, когда лечащий врач не обсудил с пациентом эту тему в необходимом ему объеме, источником этой информации могут оказаться случайные лица (соседи по палате, средний и младший медперсонал и др.). Тогда мнение больного о диагнозе, результатах лечения и прогнозе может быть искаженным, зачастую пугающим. В послеоперационном периоде больной может отрицательно воспринять сообщение о необходимости проведения химиолучевой терапии. Это может снижать в глазах больного ценность оперативного вмешательства, уверенность в эффективности проводимого лечения. Роль врача: умение выслушать, объяснить, успокоить. После выписки из стационара даже после радикально проведенного лечения у больных часто наблюдается длительное астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Лечение рака не излечивает страх перед ним. Повышенная мнительность, онкофобия ведут к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак рецидива заболевания, появления метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трактуются как развитие болезни. С другой стороны, к предъявляемым больным жалобам необходимо относиться в высшей степени серьезно, так как высказываемые страхи могут быть Глава 7. Деонтология в онкологии обоснованны. Следует произвести тщательный осмотр, обследование пациента и при необходимости направить на консультацию к специалистам, не пропустить рецидива злокачественной опухоли или ее метастазирования. Подавленное состояние после лечения может приводить к «синдрому самоизоляции» и глубокой депрессии, которые проявляются потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затруднением общения с семьей и окружающими. Для психологической поддержки больного в постгоспитальном периоде рекомендуется обеспечение доступности психотерапевта, работа в группе поддержки, усилия, направленные к «третьей действительности» (иррациональность, религия). В этот период важно понимающее окружение близких и друзей, помогающих ориентировать больного на здоровье и жизнь. В этот и последующие периоды у больного может возникать ложное чувство вины перед своими близкими, страх стать обузой для них. Участковый врач и районный онколог должны обсудить с родственниками больного оптимальную линию их поведения в этой ситуации, направленную на убеждение пациента в обратном. Например, может быть уместной фраза: «Дайте возможность вашим детям выразить любовь к вам, ухаживая за вами. Принимайте их любовь с радостью. Ведь это их благодарность за то, что вы сделали для них в детстве». В отношении лиц, перенесших радикальное лечение (III клиническая группа), желательно, чтобы родственники, с одной стороны, избегали чрезмерной опеки, но, с другой стороны, проявляли понимание и терпение, не допускали упреков в мнительности при наличии у больного жалоб. Важную роль в этот период играет социальная реабилитация пациента, адекватное решение вопроса о его трудоустройстве. После излечения от рака больные в течение некоторого времени нетрудоспособны, что часто оказывает дополнительное психотравмирующее влияние на пациентов, прежде занимающих активную жизненную позицию. Своевременный возврат к посильной трудовой деятельности в семье и на производстве нередко оказывает благотворное влияние на больного, убеждая его в реальности выздоровления. Представляет интерес зарубежный опыт работы групп поддержки больных (Великобритания, Канада, др.), которая ведется психологами, социальными работниками, многочисленными волонтерами (добровольцами), духовными работниками в онкологических клиниках, хосписах. Работают общественные организации: «Общество поддержки раковых больных», «Общество поддержки детей, больных лейкемией» и т.п. 7.4.5. Больные с распространеными формами злокачественных опухолей В настоящее время считается принципиальным положение о том, что инкурабельных больных, то есть не подлежащих лечению, быть не должно; каждый пациент имеет право на медицинскую помощь. С этим утверждением нельзя не согласиться. В то же время термин «инкурабельные больные» может нести несколько иной смысл — не подлежащие радикальному лечению. Иными словами, больные IV клинической группы, несмотря на невозможность радикального лечения, не должны быть лишены паллиативной или симптоматической терапии. Ее осуществляют как врачи-онкологи, так и врачи других специальностей. Часть I. Общая онкология Организуемые в России в последние годы кабинеты противоболевой терапии, отделения паллиативной помощи, хосписы являются специализированными подразделениями помощи этой категории пациентов. При их отсутствии больной может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Для большинства пациентов оптимальной является помощь на дому при условии адекватной симптоматической терапии (купирование боли, одышки и др.) с участием районного онколога и участкового терапевта. Деонтологические и этические аспекты помощи больным IV клинической группы находятся в неразрывной связи с понятием о паллиативной помощи. Как пишет А. В. Гнездилов (2002), термин «паллиативная помощь» используется давно, однако его границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так как он связан с философскими понятиями «жизни и смерти». Сами же философские толкования достаточно сильно разнятся. Поэтому наиболее адекватным является объяснение, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе означает обволакивание, облегчение. Выделяют понятия «паллиативное лечение» и «паллиативная помощь», четкой границы между которыми также не существует. Однако для удобства понимания и определения методических и практических подходов необходимы некоторые пояснения. Паллиативная терапия в онкологии подразумевает активные лечебные мероприятия в ситуациях, когда радикальное излечение невозможно. Методы паллиативной терапии (операция, луче- или химиотерапия, симптоматическая и противоболевая терапия) могут помочь увеличить длительность и улучшить качество жизни больного путем уменьшения массы опухоли, устранения осложнений и тягостных симптомов. Паллиативная помощь применительно к онкологическим больным должна рассматриваться как более широкое понятие, чем паллиативная терапия. Такая помощь оказывается пациенту в том случае, когда все методы специального лечения исчерпаны, болезнь прогрессирует и прогноз длительности жизни неблагоприятен. В этой ситуации главной целью становится поддержание максимально возможного уровня качества жизни инкурабельных больных и их семей, помощь в решении широкого круга проблем через устранение мучительных симптомов (паллиативная, противоболевая, симптоматическая терапия), уход и заботу о пациенте, оказание психологической, социальной и духовной поддержки больного и его семьи. Таким образом, паллиативная помощь приходит в период, когда смерть предстает перед человеком как естественный и необратимый финал. Поэтому она не ставит целью излечить или «продлить жизнь любой ценой», но включает комплекс мероприятий, поддерживающих качество жизни человека до последней минуты. «Если не можешь вылечить, то облегчи страдания; если не можешь облегчить, то раздели их...». С точки зрения паллиативной медицины, онкологических больных с генерализацией опухоли целесообразно условно делить на две последовательные группы. В первую группу включаются физически сохранные пациенты, которые, вопреки поздней стадии заболевания, способны вести достаточно активную жизнь. При адекватной паллиативной помощи (устранение боли, паллиативная Глава 7. Деонтология в онкологии химио- или лучевая терапия, хирургические манипуляции, уход, психокоррекция) наряду с улучшением показателей качества жизни часто наблюдается и увеличение ее длительности. Поэтому факт перевода пациента в IV клиническую группу не может быть основанием для отказа в лечении. Так, например, длительной ремиссии удается добиваться при паллиативном лечении гормонозависимых новообразований (рак молочной железы, предстательной железы и др.). По мере развития опухоли пациенты переходят во вторую группу — группу больных, находящихся в тяжелом или критическом состоянии. Прогноз длительности их жизни крайне неблагоприятен — может исчисляться неделями, днями, часами. Борьба за жизнь этих больных с проведением противоопухолевой и интенсивной терапии, реанимационных мероприятий теряет смысл и расценивается как «продление мук умирания». Поэтому в основе помощи этим больным лежит эффективный симптоматический контроль, резко возрастает роль психосоциальной и духовной поддержки больного и его родных. Понимание роли паллиативной помощи в жизни общества представляет чрезвычайную важность. «Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами. Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустима» («Этический кодекс российского врача», ст. 14. 1994). Однако организация системы помощи инкурабельным больным является на сегодняшний день не решенной до конца проблемой для России. Оптимальной моделью организации паллиативной помощи является современный английский хоспис. Но численность хосписов в России пока невысока. Это связано с тем, что уровень их деятельности во многом зависит от возможностей финансирования, поддержки государственных и коммерческих структур, участия в работе не только медицинских, но и социальных, духовных работников, волонтеров и общественных организаций. Альтернативой хоспису в России могут быть отделения паллиативной помощи, организуемые в онкологических и общесоматических стационарах. Неоценимый вклад в развитие паллиативной помощи в России вносят проф. Г. А. Новиков, д-ра мед. наук А. В. Гнездилов, В. В. Милли-онщикова, проф. Н. А. Осипова. Представляет интерес высказывание итальянского обозревателя С. Лорен-цетто: «Полное забвение тех, кто стоит на пороге смерти, — признак социального эгоизма, господства утилитарного, потребительского отношения к человеку в современном обществе. Долг общества — позаботиться об умирающих, облегчить их последние страдания и помочь им достойно покинуть этот мир». Философские основы паллиативной медицины Как самостоятельное направление паллиативная медицина оформилась не так давно, а в России лишь начинает формироваться. Философские основы помощи инкурабельным больным отличают ее от традиционной медицины: ♦ Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти при работе с инкурабельными больными; Часть I. Общая онкология ♦ Второй постулат паллиативной медицины порой трудно воспринимается большинством врачей: «Если смерть неизбежна, то нет необходимости тормозить умирание или ускорять его. Нужно ее принять. Интенсивная терапия и реанимация инкурабельного больного негуманны, так как лишь продляют муки умирания. Но именно сейчас особую важность приобретает забота о человеке, направленная на то, чтобы помочь избежать или смягчить страдания и боль, с достоинством пройти последний отрезок жизни»; ♦ Задачу максимально возможного сохранения уровня качества жизни пациента вопреки неминуемой смерти паллиативная медицина стремится решать всесторонне, рассматривая все многообразие медицинских, психологических, социальных и духовных проблем. Решить этот вопрос без участия и желаний самого больного невозможно, поэтому необходимо отводить время для индивидуальных бесед с пациентом, выявлять его проблемы, находить пути их решения; ♦ Врачи паллиативной медицины не учат жизни, как не имеют рецепта правильного и хорошего умирания. Принцип гуманности обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований; уважение к свободе каждого человека, такого, каков он есть. «Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные и политические взгляды. Личные предубеждения врача и иные непрофессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику и лечение» («Этический кодекс российского врача», ст. 4. 1994); ♦ Поддержание качества жизни должно помочь больному психологически и духовно «созреть» для ухода из жизни, пройдя определенные этапы психической адаптации, вплоть до так называемой стадии «принятия судьбы»; ♦ Особое отношение паллиативной медицины к смерти диктует следующее положение: психологический контакт с больным требует абсолютного доверия и искренности; ♦ Вопрос «правды о диагнозе и прогнозе заболевания» решается только индивидуально. Если больной действительно хочет знать правду, ему ее скажут. Однако основная проблема заключается в выборе психологических методов, которые позволили бы сказать пациенту правду, не сломав его психику; ♦ Важно не навязывать пациенту своих представлений о болезни и смерти и, по возможности, защитить его от возможного прессинга со стороны родственников. Служение прежде всего самому больному должно быть приоритетным во всех вопросах; ♦ Паллиативная помощь ориентирована не только на самого пациента, но и на его семью, так как семья больного также нуждается в психологической поддержке. Такое отношение близко к семейной медицине. А. В. Гнездилов (2002) подчеркивает, что комплексный подход к нуждам пациента ставит паллиативную медицину в разряд не просто прикладной науки, но, скорее, превращает ее в практическую философию. Обретение смысла жиз |