УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 8. Рак кожи и меланома и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом. Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы (рис. 8.1 на вклейке). Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака. Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением (рис. 8.2, здесь и далее см. вклейку). Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть — распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага. На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей (рис. 8.3). Язва при базалиоме кожи округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообраз-ные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями. Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горли-на, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета. Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли. Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы Часть П. Частная онкология неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину (рис. 8.4). Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы плоскоклеточного рака кожи быстрый (рис. 8.5). Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани. Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания. В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов. 8.1.8. Методика обследования больных (осмотр, пальпация, биопсия) Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов. Осмотр патологических участков на коже следует проводить с применением увеличительной лупы. Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делаются на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла. Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики, так же как при любых хирургических вмешательствах. Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой рукой вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли.АЗьъТЧНЪ'ИёСь Глава 8. Рак кожи и меланома пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают в положении максимально оттянутого поршня, после чего извлекают иглу. В оттянутом состоянии поршня вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок. При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированнои ткани, не содержащей опухолевых клеток. Приводим Федеральные стандарты диагностики рака кожи («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С44.9.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий) С44.9.0О.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С44.9.00.1.1.1. Осмотр врача-онколога С44.9.00.1.1.2. Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов С44.9.00.1.1.3. Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мягких тканей С44.9.00.1.1.4. Забор цитологического материала с поверхности опухоли при наличии изъязвления эпидермиса над ней С44.9.00.1.1.5. Пункционная биопсия первичной опухоли при наличии эк-зофитного ее компонента С44.9.00.1.1.6. Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая субоперационно при отсутствии морфологической верификации диагноза С44.9.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определения ее толщины и глубины инвазии С44.9.00.1.1.8. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного лимфатического коллектора С44.9.00.1.1.9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства С44.9.00.1.1.10. Рентгенография органов грудной клетки С44.9.00.1.1.11. Консультация заведующего отделением С44.9.00.1.1.12. Консилиум онколога и радиолога С44.9.00.1.1.13. ЭКГ стандартная С44.9.00.1.1.14. Консультация терапевта С44.9.00.1.1.15. Консультация анестезиолога С44.9.00.1.1.16. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации) *Код МКБ-10. Часть П. Частная онкология С44.9.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ С44.9.00.1.2Л. Консультация гинеколога С44.9.00Л .2.2. Консультация специалистов (эндокринолога и др.) С44.9.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С44.9.00.1.3.1, С44.9.00.1.3.2, С44.9.00.1.3.3, С44.9.00.1.3.4, С44.9.00.1.3.5, выполняют до начала обследования. С44.9.00.1.3.1. Определение группы крови С44.9.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор С44.9.00.1.3.3. Реакция Вассермана С44.9.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ С44.9.00.1.3.5. Исследование крови на наличие австралийского антигена С44.9.00.1.3.6.1. Клинический анализ крови (не менее Зраз: до операции, после операции, перед выпиской) С44.9.00.1.3.6.2. Клинический анализ крови при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения С44.9.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до операции, после ore-рации, перед выпиской) С44.9.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии 1-2 раза в неделю на протяжении курса лечения С44.9.00.1.3.8. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее 2 раз): общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина, билирубин, калий, натрий, креатинин, АлАТ, АсАТ С44.9.00.1.3.9. Биохимическая коагулограмма С44.9.00.1.3.10. Исследование крови на сахар С44.9.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли или ее пунктата С44.9.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов С44.9.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала С44.9.00.1.3.14. Изготовление и полное патоморфологическое исследование операционного материала С44.9.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов 8.1.9. Лечение рака кожи При лечении рака кожи используются следующие методы: ♦ лучевой; ♦ хирургический; ♦ лекарственный; ♦ криодеструкция; ♦ лазерная коагуляция. Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли. Глава 8. Рак кожи и меланома Лучевое лечение применяют для лечения первичного опухолевого очага и регионарных метастазов. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Ti) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 5 0-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию в СОД 5 0-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию в СОД 3 0-40 Гр, как этап комбинированного лечения. Хирургическое лечение применяют для лечения первичного очага и регионарных метастазов. Его используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Тх, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, при раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размере первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы 0,5-1,0 см, а плоскоклеточного рака— 2-3 см. Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями, а большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняются операции лимфаденэктомии. Местная химиотерапия (0,5% омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая мази) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом. Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Ti; Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей. При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения, дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации весьма положительные результаты могут быть получены при использовании фотодинамической терапии (ФДТ) (рис. 8.6-8.9). Приводим в сокращенном варианте стандарты лечения рака кожи («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С44.9.01.2.* РАК КОЖИ СТАДИЯ I (TiN0Mo) С44.9.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.01.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2,0 см, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой, с пла *Код МКБ-10. Часть П. Частная онкология стикой раневого дефекта перемещенными кожными лоскутами или посредством свободной кожной пластики С44.9.01.2.2. КРИОТЕРАПИЯ С44.9.01.2.2.1. Криодеструкция опухоли, включая 2,0см видимой здоровой ткани в ее окружности С44.9.01.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.01.2.3 .1 .1 . Дистанционная лучевая терапия ♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 3 Гр ♦ 15 фракций ♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 45 Гр ♦ Продолжительность лечения 3 недели С44.9.02.2. РАК КОЖИ СТАДИЯ II (T2N0M0, T3N0M0) С44.9.10.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.02.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2,0 см, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой и мышечной фасцией, с пластикой раневого дефекта перемещенными кожными лоскутами или посредством свободной кожной пластики С44.9.02.2.2. КРИОТЕРАПИЯ С44.9.02.2.2.1. Криодеструкция опухоли, включая 2,0 см видимо здоровой ткани в ее окружности С44.9.02.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.02.2.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия (режим 1) ♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 2,5 Гр ♦ 20 фракций ♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 50 Гр ♦ Продолжительность лечения 4 недели С44.9.02.2.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия (режим 2) ♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 2,0 Гр ♦ 30 фракций ♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 60 Гр ♦ Продолжительность лечения 6 недель С44.9.03.2. РАК КОЖИ СТАДИЯ III (T4N0Mo, любая TNiM0) С44.9.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.03.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2,0 см, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой и мышечной фасцией, с пластикой раневого дефекта перемещенными кожными лоскутами или посредством свободной кожной пластики Глава 8. Рак кожи и меланома Примечание. Выполняют при Т23- С44.9.03.2.1.2. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 3,0 см, с резекцией пораженных экстрадермальных структур (мышцы, хрящ, кости) с пластикой раневого дефекта перемещенными кожными лоскутами или посредством свободной кожной пластики Примечание. Выполняют при Т4. С44.9.03.2.1.3. Лечебная регионарная лимфаденэктомия (операция Крайля, подмышечная лимфаденэктомия, операция Дюкена, под-вздошно-паховая лимфаденэктомия) Примечание. Выполняют при N1 С44.9.03.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.03.2.3ЛЛ. Дистанционная лучевая терапия ♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 2 Гр ♦ 35 фракций ♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 70 Гр ♦ Продолжительность лечения 7 недель С44.9.04.2. РАК КОЖИ СТАДИЯ IV (любая Т любая N Mi) С44.9.04.2Л. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.04.2.1Л. Возможно удаление первичной опухоли с санитарной целью и удаление одиночных отдаленных метастазов С44.9.04.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ С44.9.04.2.3 Л. Паллиативная лучевая терапия на первичную опухоль 8.110. Протоз Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера опухоли, наличия метастазов. При I—П стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи (Чис-совВ. И., 2002). 8.2. МЕЛАНОМА 8.2.1. Заболеваемость Меланома является сравнительно редкой злокачественной опухолью. Ее удельный вес в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет от 1 до 1,5 %. Заболеваемость меланомой в России за последнее десятилетие имеет тенденцию к росту: если в 1992 г. интенсивный показатель заболеваемости составлял 2,93 на 100 000 населения, то в 2001 г. он был равен 4,55 на 100 000 населения. Прирост показателя составил 54,6 %, а среднегодовой темп прироста— 4,96 % (Чиссов В. И. и др., 2003). Существуют геогра Часть П. Частная онкология фические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у лиц, проживающих в южных странах. Повышенная солнечная активность увеличивает риск возникновения меланомы кожи. В различных регионах мира ежегодный показатель заболеваемости колеблется от 5 до 30 на 100 ООО населения. Заболевают меланомой кожи, в основном, лица после 30 лет. 8.2.2. Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, меры профилактики их озлокачествления Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70 % больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ), которая приведена ниже, относятся к доброкачественным опухолям. A. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ (НЕВУСЫ) 1. Пограничный невус. 2. Сложный невус. 3. Внутридермальный невус. 4. Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус. 5. Невус из баллонообразных клеток. 6. Галоневус. 7. Гигантский пигментированный невус. 8. Фиброзная папула носа (инволюционный невус). 9. Голубой невус. 10. Клеточный голубой невус. Б. ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 1. Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона B. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ 1. Злокачественная меланома. 2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая меланотическое пятно Хатчинсона. 3. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса. 4. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментированного невуса. Г. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 1. Монгольское пятно. 2. Лентиго. 3. Эфелид. Пигментные невусы встречаются, по различным данным, у 25-5 0 % больных. Преимущественной их локализацией является область головы и шеи. К меланомо-опасным невусам относятся следующие (Пачес А. И., 1997): 1. Меланоз Дюбрейя (в 80 % случаев). |