УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006. Учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. М. Ооо Медицинское информационное агентство
 Скачать 4.2 Mb.
|
|
Глава 8. Рак кожи и меланома Показанием к комбинированному лечению являются следующие стадии: pT4NoMo, pT14Ni,2Mo. Полихимиотерапию, гормонотерапию, иммунотерапию применяют как компонент комплексного лечения у больных меланомой в следующих стадиях: любая ptnJAMQ, любая рТ, любая N,Mj, при вторичных меланомах. Вторичные меланомы — это рецидивы или метастазы меланомы после ранее проведенного лечения. Приоритетное значение в химиотерапии имеют дакарбазин и препараты платины. Из числа гормональных препаратов назначают тамоксифен, преднизолон, дексаметазон, из иммунопрепаратов — альфа-интерферон (инт-рон А), интерлейкин. Приводим в сокращенном виде Федеральные стандарты лечения меланомы кожи («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). М43.01.2.* МЕЛАНОМА КОЖИ СТАДИЯ I (рТ^0М0 или pT2N0M0) М43.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ М43.01.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступая от ее видимого края 3,0 см М43.02.2. МЕЛАНОМА КОЖИ СТАДИЯ II (pT3N0M0) М43.02.2.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ М43.02.2.2.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края не менее 3,0 см. В блок удаляемых тканей должна быть включена мышечная фасция М43.03.2. МЕЛАНОМА КОЖИ СТАДИЯ III (pT4N0M0, любая pTNi_2M0) М43.03.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ М43.03.2.2.1. Хирургический компонент М43.03.2.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края не менее 3,0 см вместе с подлежащей мышечной фасцией М43.03.2.2.1.2. Профилактическая регионарная лимфаденэктомия Примечания: 1. Производят при T4NoM0; 2. Выполняют при горизонтальных размерах опухоли более 3,5 см в диаметре, при наличии сателлитов, при IV-V уровнях инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по Кларку или при толщине ее более 4,0 мм по А. Бреслоу. М43.03.2.2.1.3. Профилактическая регионарная лимфаденэктомия единым блоком с первичной опухолью Примечание. Выполняют в случае расположения опухоли в зоне регионарного метастазирования М43.03.2.2.1.4. Лечебная регионарная лимфаденэктомия *КодМКБ-10. Часть П. Частная онкология М43.03.2.2.2. Лучевой компонент Примечание. Выполняют при кровоточащих местно-распространенных опухолях с использованием электронного пучка медицинского ускорителя. М43.03.2.2.2.1. Предоперационная лучевая терапия ♦ Разовая очаговая доза (РОД) — 5-6 Гр, 6-5 фракций, что с учетом ВДФ эквивалентно 50 Гр М43.03.2.2.3. Химиотерапевтический компонент М43.03.2.2.3.1. Послеоперационная химиотерапия Примечания: 1. Выполняют при Ni_2— 3 курса; 2. Продолжительность каждого курса 5-10 дней с интервалом между курсами 3 недели. М43.03.2.2.3. Иммунотерапевтический компонент М43.03.2.2.3.2.1. Реаферон/Роферон А; ИнтронА/ по 5 млн. ед. в/м, Зразав неделю в течение 6 месяцев Примечание. Лечение начинают с дозы в 1 млн ед. для определения переносимости препарата. М43.04.2. МЕЛАНОМА КОЖИ СТАДИЯ IV (любая рТ любая N Mt) М43.04.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ М43.04.2.2.1. Хирургический компонент М43.04.2.2.1.1. Возможно удаление первичной опухоли с санитарной целью, а также удаление одиночных отдаленных метастазов М43.04.2.2.2. Химиотерапевтический компонент М43.04.2.2.2.1. Проводят 4-6 курсов химиотерапии Продолжительность каждого курса 5-10 дней Интервал между курсами 3 недели М43.04.2.2.3. Иммунотерапевтический компонент М43.04.2.2.3.1. Реаферон по 5 млн ед. в/м 3 раза в неделю до возникновения рецидива М43.04.2.3. Химиотерапия в плане адъювантного и самостоятельного ле- чения Примечание. Выполняют при множественных метастазах в плане самостоятельного лечения М43.04.2.3.1. Дакарбазин 500 мг/м2 в/в ежедневно в течение 5 дней. Суммарная доза 2500 м/м2 М43.04.2.3.2. Винбластин 8,0 мг в/в в 1-й и 2-й дни Цисплатин 100 мг в/в в 5-й день с пре- и постгидратацией Дакарбазин 200 мг в/в ежедневно с 1-й по 10-й дни М43.04.2.3.3. СС NU 100 мг/м2 внутрь 1 раз в 6 недель Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15-й дни Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни Глава 8. Рак кожи и меланома М43.04.2.3.4. Винбластин 6 мг/м2 в/в в 1-й и 2-й дни Блеомицин 15 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й дни Цисплатин 50 мг/м2 в/в капельно в 5-й день с пре- и постгидратацией 8.2.10. Прогноз Прогноз при меланоме серьезен и зависит прежде всего от стадии заболевания, а также от формы роста, локализации опухоли. При I—П стадиях 5-летнее выздоровление отмечается в 97 % случаев, при III стадии — в 37 %; при IV стадии заболевания 1 год живут 10-25 % больных (ЧиссовВ. П., 2002). ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Каковы тенденции заболеваемости раком кожи в России? 2. Назовите факторы, способствующие возникновению рака кожи. 3. Какие заболевания и патологические состояния относятся к облигатному и факультативному раку кожи? 4. Охарактеризуйте гистологические разновидности рака кожи. 5. Приведите классификацию рака кожи по стадиям. 6. Какие клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака кожи вы знаете? 7. Как проводится обследование больных с подозрением на рак кожи? 8. Охарактеризуйте методы лечения рака кожи. 9. Назовите непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком кожи. 10. Назовите особенности эпидемиологии меланом. 11. Какие факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, вы знаете? 12. Назовите меры профилактики меланомы. 13. Охарактеризуйте особенности роста и метастазирования меланом. 14. Приведите классификацию меланомы по стадиям. 15. Охарактеризуйте клиническую картину меланомы. 16. Какие признаки малигнизации невусов вы знаете? 17. Какие методы специального обследования применяются при диагностике меланомы? 18. Определите показания, противопоказания и приведите методику забора материала для цитологического и гистологического исследований. 19. Как проводится лечение меланомы? 20. Назовите отдаленные результаты лечения меланомы. Глава 9 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 9.1. РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ 9.1.1. Заболеваемость В структуре всех злокачественных новообразований рак нижней губы составляет 1,5 %. В структуре онкологической заболеваемости рак губы находится на 8-9-м месте. Заболеваемость раком губы в России имеет тенденцию к снижению. Так, если в 1992 г. соответствующий интенсивный показатель составлял 4,56 на 100 ООО населения, то в 2001 г. — 3,37 на 100 000 населения, то есть снижение показателя составило 25,95 %. Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости раком губы в 2001 г. были в Курганской области — 6,75 на 100 000 населения, Оренбургской области — 6,62 на 100 000 населения, Кара чаево-Черкесии — 9,54 на 100 000 населения. У мужчин рак нижней губы встречается в 4 раза чаще, чем у женщин; у сельских жителей — в 2 раза чаще, чем у городского населения. По данным А. И. Пачеса, рак верхней губы встречается чаще у женщин, в основном в возрастной группе 60-70 лет. 9.1.2. Способствующие факторы. Облигатный и факультативный предрак Факторами, способствующими возникновению рака нижней губы, являются: ♦ многократная механическая, термическая, химическая травма (курение, алкоголь, горячая пища, острые края кариозных зубов и корней, неправильно сделанные зубные протезы, соединения мышьяка, висмута, ртути); ♦ неблагоприятные метеорологические условия (ветер, низкая температура воздуха, длительная инсоляция); ♦ врожденный прагматизм (часть нижней губы остается неприкрытой верхней); ♦ вирусная инфекция; ♦ профессиональные вредности. Глава 9. Опухоли головы и шеи Предраковые заболевания К облигатному предраку относят хейлит Манганотти, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак. Факультативным предраком являются кожный рог, папиллома, керато-акантома, лейкоплакия, гиперкератотическая и язвенная формы красного плоского лишая и красной волчанки, постлучевой стоматит, хейлит. Хейлит Манганотти проявляется одной или несколькими эрозиями ярко-красного цвета. Эрозии спонтанно эпителизируются, но спустя некоторое время появляются вновь. Иногда эрозии сохраняются в течение многих месяцев, без склонности к кровоточивости. Окружающие ткани красной каймы воспалены. Ограниченный гиперкератоз представляет собой участок ороговения полигональной формы с ровной поверхностью. Этот участок чаще погружен в слизистую оболочку красной каймы, но может и возвышаться. Его поверхность покрыта тонкими трудноснимаемыми чешуйками. Фоновые изменения отсутствуют. Бородавчатый предрак выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью, диаметром 4-10 мм. Цвет очага от бледно-розового до застойно-красного. Сверху узелок покрыт трудноудаляемыми серыми чешуйками и располагается на неизмененной красной кайме. Кератоакантома представляет собой опухоль полушаровидной, округлой формы, выступающую над поверхностью нижней губы. В центре имеется запа-дение, которое заполнено роговыми массами. Под роговыми массами имеется язва с ворсинчатым дном, которая никогда не кровоточит и не имеет отделяемого. Узел желто-коричневого или розового цвета, плотный, растет очень быстро. Самопроизвольно рассасывается через 3-6 месяцев. 9.1.3. Формы роста и пути метастазирования. Стадии. Гистологическое строение опухолей Рак нижней губы — злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы с вторичным поражением кожи и слизистой оболочки губы (рис. 9.1-9.5, здесь и далее см. вклейку). Имеет строение плоскоклеточного ороговевающего (см. рис. 9.1) или неороговевающего рака. Для плоскоклеточного ороговевающего рака характерны экзофитная форма роста, медленный рост, незначительная инфильтрация окружающих тканей, редкое метастазирование, позднее изъязвление. Для плоскоклеточного неороговевающего рака характерны эндофитная форма роста, раннее изъязвление, выраженная инфильтрация окружающих тканей, частое метастазирование, быстрый рост. Лимфогенное метастазирование происходит в 5-8 % случаев, в регионарные лимфатические узлы (рис. 9.7) — глубокие яремные, подчелюстные, подбородочные. Гематогенное метастазирование происходит в 2 % случаев, преимущественно в легкие. 9.1.4. Принципы диагностики При диагностике рака нижней губы используют данные опроса, осмотра, пальпации, морфологического исследования. Для уточнения распространенности Часть И. Частная онкология опухоли выполняют рентгенографию нижней челюсти, органов грудной клетки. Проводят ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи. Ци осмотре желательно пользоваться лупой. Пальпировать необходимо как саму опухоль, так и лимфатические узлы шеи. Выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба с опухолевой язвы, а также пункционного материала из метастатических лимфатических узлов. При отрицательном ответе цитологического исследования производят биопсию опухоли. Дифференциальную диагностику рака губы проводят с многочисленной группой заболеваний: ♦ лейкоплакией; ♦ гиперкератозом; ♦ хейлитом Манганотти; ♦ папилломой; ♦ туберкулезной язвой; ♦ сифилитической язвой. < < Для оценки качества диагностики и эффективности различных методов лечения придерживаются единой классификации. Ниже приведена Международная клиническая классификация рака губы по системе TNM (1997). Т — первичная опухоль ♦ Т0 — первичная опухоль не определяется. ♦ Ti — опухоль находится в пределах губы, 2 см или менее в наибольшем измерении. ♦ Т2 — опухоль находится в пределах губы, больше 2 см, но не больше 4 см в наибольшем измерении. ♦ Т3 — опухоль находится в пределах губы, больше 4 см в наибольшем измерении. ♦ Т4 — опухоль распространяется на соседние органы: кость, язык, кожа шеи. N — регионарные метастазы ♦ N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ♦ Ni — лимфатический узел на стороне поражения < 3 см. ♦ N2 — лимфатический узел на стороне поражения < 6 см. ♦ лимфатические узлы на стороне поражения < 6 см. ♦ лимфатические узлы с обеих сторон или на противоположной стороне < 6 см. ♦ N3 — лимфатические узлы > 6см. М — отдаленные метастазы ♦ М0 — нет признаков отдаленных метастазов; ♦ Mi — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям (см. таблицу) Глава 9. Опухоли головы и шеи
9.1.5. Клиника. Лечение. Отдаленные результаты Больные предъявляют жалобы на наличие язвы или уплотнения в области нижней губы, зуда, а в дальнейшем болей различной интенсивности, дефекта нижней губы, самопроизвольного истечения слюны, затруднения при приеме пищи. Отмечается отрицательная динамика клинических проявлений болезни — нарастание числа жалоб, увеличение размеров уплотнения или язвы и распространение их на нижнюю челюсть, щеку. Устранение способствующих факторов и противовоспалительные мероприятия неэффективны. Ранние формы рака нижней губы, в основном, протекают на фоне предраковых заболеваний. На красной кайме нижней губы можно видеть измененный участок, покрытый серо-коричневой, трудно снимаемой коркой; при пальпации он плотный и безболезненный (см. рис. 9.3). При снятии корок, которое болезненно, определяются красные, поверхностные, кровоточащие, бугристые разрастания на плотном основании, внешне напоминающие бляшку. Впоследствии эти разрастания увеличиваются в размерах, сливаются, значительно выступают над поверхностью губы, приобретают вид плотного красного или коричневого крупнобугристого узла на плотном и широком основании, напоминая цветную капусту или бородавку. Поверхность узла местами изъязвлена. Опухолевая бляшка или узел могут подвергнуться некрозу и превратиться в язву. Раковая язва имеет неправильную форму, неровное дно. Края язвы приподняты, вывернуты. При пальпации края и основание язвы плотные, безболезненные. Вокруг язвы имеется инфильтрация, которая может быть выражена в различной степени. В поздних стадиях раковая язва или узел значительно инфильтрируются. Опухолевый инфильтрат местами представлен язвами или крупнобугристыми разрастаниями, местами покрыт неизмененной слизистой оболочкой или кожей, плотный, болезненный. Инфильтрат распространяется на щеку, подбородок, нижнюю челюсть и разрушает их (см. рис. 9.4). Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненные, плотные, подвижные. Прорастая в нижнюю челюсть, кожу, становятся неподвижными (см. рис. 9.5). Позднее превращаются в большие распадающиеся и кровоточащие инфильтраты. Нарушается питание и развивается истощение. В лечении рака нижней губы применяют следующие методы: ♦ криотерапия; ♦ лучевой; Часть П. Частная онкология ♦ хирургический, ♦ химиотерапия. Криодеструкция. Позволяет без применения хирургического, лучевого и химиотерапевтических методов лечения у больных с начальными стадиями заболевания рассчитывать на хорошие результаты лечения данного контингента больных. В последние десять лет активно применяется для лечения рака нижней губы фото динамическая терапия, которая может быть использована при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевая терапия. Перед лечением больные должны пройти санацию полости рта, удалить металлические протезы. Это уменьшит частоту лучевых осложнений. Лучевую терапию применяют как самостоятельный радикальный метод лечения первичной опухоли I—III стадии. При опухоли I—П стадии можно использовать близкофокусную рентгенотерапию, внутритканевую гамма-терапию, контактную аппликационную гамма-терапию, облучение электронами в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр. При опухоли III стадии используют сочетанную лучевую терапию: сначала проводят дистанционную гамма-терапию, а затем — близкофокусную рентгенотерапию. При лечении регионарных метастазов рака нижней губы применяют дистанционную гамма-терапию как этап комбинированного лечения или с паллиативной целью в СОД 3 0-40 Гр. Лучевое лечение регионарных метастазов проводится параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Хирургическое лечение. Может применяться у больных со всеми стадиями заболевания в качестве самостоятельного метода лечения и в комбинации с другими видами терапии (лучевое лечение, полихимиотерапия). При остаточных опухолях или рецидивах после лучевой терапии выполняют квадратную или трапециевидную резекцию нижней губы, отступя от края опухоли 1,5-2 см, с пластикой местными тканями. При местно-распространенном раке IV стадии выполняется комбинированная резекция нижней губы. При данной операции резекцию нижней губы дополняют резекцией щеки или нижней челюсти. Для закрытия послеоперационного дефекта выполняют пластику лобно-височным транспозиционным лоскутом. Оперативное лечение регионарных метастазов проводят после полной регрессии первичной опухоли. При отсутствии регионарных метастазов во II стадии с профилактической целью, а также при наличии подчелюстных метастазов выполняют операцию Ванаха. При подвижных, единичных, небольших размеров метастазах в глубокие яремные или надключичные лимфатические узлы выполняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При многочисленных или ограниченно подвижных, или больших размеров метастазах в глубокие яремные или надключичные лимфатические узлы выполняют операцию Крайля. Операция Ванаха заключается в удалении подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов с подчелюстными слюнными железами с обеих сторон. |